Аксиальная гпод что это за диагноз

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — это заболевание, характеризующееся патологическим перемещением в грудную клетку внутренних органов, которые в норме должны располагаться под диафрагмой. Речь идет об абдоминальном отделе пищевода, желудке или кишечнике (редко).

Заболевание чаще встречается у лиц пожилого возраста. Примечательно то, что ГПОД часто протекает без каких-либо клинических проявлений и иногда остается незамеченной. Клинические проявления ГПОД часто схожи с иными заболеваниями. Так, пациента часто лечат от гастрита или язвы желудка, забывая исключить грыжу. В условиях клиники ЦЭЛТ врачами-гастроэнтерологами проводятся все необходимые обследования для установления точного диагноза и адекватного лечения.

Причины заболевания

Грыжа может диагностироваться при рождении ребенка и носить врожденный характер. Патология развивается вследствие недоразвития (укорочения) пищевода и требует своевременной хирургической коррекции. Врожденная ГПОД – редкая патология.

Приобретенная грыжа развивается в связи с ослаблением связочного аппарата, в результате чего расширяется пищеводное отверстие диафрагмы. Это возникает в силу разных причин:

Классификация

Различные анатомические особенности ГПОД позволяют выделять следующие разновидности приобретенного заболевания:

Аксиальная грыжа — наиболее типичная ГПОД. Для данной разновидности характерным признаком является возможность самопроизвольного возврата внутренних органов обратно в брюшную полость при перемене положения тела. Нижний сегмент пищевода и кардиальный отдел желудка локализуются над диафрагмой при переедании и во время принятия горизонтального положения тела.

Но не любая грыжа может вправляться самостоятельно. Параэзофагеальная ГПОД часто становится ущемленной, что чревато серьезными последствиями для организма. От аксиальной грыжи ее отличает анатомически правильное расположение нижнего отдела пищевода и верхней части желудка под диафрагмой. В грудную клетку постепенно перемещается желудок, сначала фундальный его отдел, затем антральный. В редких случаях над диафрагмой оказывается весь орган, однако желудочно-пищеводный переход при этом продолжает сохранять свое расположение в брюшной полости.

Если же грыжевой мешок формируется, в том числе, и гастроэзофагеальным переходом, речь идет о смешанной ГПОД.

Отдельно выделяют врожденную ГПОД, при которой отмечается внутригрудное расположение желудка в связи с укороченным пищеводом.

Ориентируясь на рентгенологические признаки и размеры грыжевого выпячивания, выделяют 3 степени ГПОД:

Клиническая симптоматика

Половина случаев заболевания характеризуется отсутствием симптомов или же невыраженными клиническими проявлениями. Это касается ГПОД небольших размеров. Чем больше по величине грыжевое выпячивание, тем более выраженная симптоматика наблюдается.

Для заболевания характерен болевой синдром, однако его локализация может быть различной. Помимо эпигастральной области (область «солнечного сплетения»), болевые ощущения могут сосредотачиваться за грудиной с иррадиацией в спину и между лопатками (имитируя сердечный приступ) или маскировать болезнь под панкреатит (носить опоясывающий характер).

Какие же признаки болевого синдрома указывают на наличие ГПОД?

Симптомы, сопровождающие выраженный болевой синдром при ущемлении грыжи:

Иногда ГПОД является причиной нарушения ритма сердечной деятельности. Это надо учитывать при длительном и безуспешном лечении у кардиолога.

Частой спутницей ГПОД считается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая провоцирует появление нового симптомокомплекса, возникающего вследствие нарушения пищеварения:

Другие характерные для ГПОД клинические проявления:

Диагностика

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы включает в себя следующие инструментальные методы обследования:

Из лабораторных методов прибегают к исследованию кала на скрытую кровь, что выявляет скрытое кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

Своевременное обращение к врачу-гастроэнтерологу и точная диагностика позволяют предотвратить развитие осложнений в виде язвенной болезни, кровотечения, рубцового сужения и перфорации пищевода, ущемления грыжи, сердечной аритмии и рака.

Источник

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — симптомы, лечение, диета

В норме расположение органов под диафрагмой в брюшной полости не предусматривает их попадания в грудной отдел. Этому препятствуют анатомические особенности тела человека. Аномальное выпячивание отрезка пищевода, отдела желудка и петель кишечника носит название грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа обычно развивается после 40 лет, чаще встречается у женщин. Нередко заболевание долго не диагностируется, поскольку протекает бессимптомно или же пациент лечится по поводу других заболеваний пищеварительной системы — гастрита, язвы желудка, холецистита.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает врожденной или приобретенной. Врожденная форма является следствием нарушений внутриутробного развития и требует проведения операции в раннем возрасте.

Причинами приобретенной формы заболевания могут быть:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы развивается на фоне провоцирующих факторов, таких как беременность, тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, лишний вес, вздутие живота.

Половина случаев заболевания протекает бессимптомно. Иногда характер боли аналогичен дискомфорту при панкреатите или болевому синдрому при инфаркте миокарда.

Боль обычно возникает после физического труда, принятия пищи, при сильном кашле, резких наклонах. В положении лежа и после приема воды боль ощущается меньше.

К другим признакам патологии относятся:

Для грыжи также характерно нарушение проходимости еды по пищеводу, особенно если речь идет о холодной или горячей пище, а также при поспешном употреблении продуктов с плохим пережевыванием и заглатыванием воздуха.

Заболевание может иметь осложнения. Это анемия, эрозивный гастрит, язвы пищевода, желудочно-кишечное кровотечение. При попадании пищи в дыхательные пути грыжа осложняется трахеобронхитом, пневмонией.

Диагностика и лечение

Для определения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используются следующие диагностические методы:

Лечение включает осуществление медикаментозной терапии, коррекцию питания, выполнение упражнений лечебной гимнастики. Для каждого пациента разрабатывается индивидуальная схема лечения в зависимости от тяжести симптомов и степени выпячивания.

Применение лекарственной терапии направлено на купирование боли и воспаления, а также на нормализацию процесса пищеварения. Но кардинально решить проблему грыжи можно только с помощью хирургического вмешательства. Таким образом, препараты эффективны при грыжах небольших размеров и в ходе подготовки к проведению операции.

Важный этап лечения — это нейтрализация избыточного количества соляной кислоты в желудке. Для этого назначают антациды, ингибиторы протонного насоса и блокаторы рецепторов гистамина. Для восстановления правильного движения пищи по пищеводу в желудок необходим прием прокинетиков.

Эффект медикаментозного лечения подкрепляют выполнением комплекса лечебной гимнастики. Обучением пациента занимается инструктор ЛФК. Упражнения включают нерезкие повороты туловища, наклоны, умеренные махи ногами, поднятие и опускание рук. Все движения должны быть плавными и неторопливыми. Запрещены силовые упражнения со штангой или гантелями, качание пресса и любые интенсивные движения.

Если грыжа плохо поддается консервативному лечению, существует риск развития пневмонии, сужения пищевода и частых кровотечений, показано проведение операции. Для устранения пищеводной грыжи существует несколько видов хирургического лечения. Среди них лапароскопия — хирургические инструменты вводят через 5 проколов на передней брюшной стенке. Этот метод малотравматичен, не требует длительного восстановления и хорошо переносится пациентом. Через 2-3 дня он может выписаться домой.

Соблюдение специальной диеты — это важный метод лечения заболевания. Он позволяет снизить нагрузку на систему пищеварения, уменьшает газообразование, устраняет запоры и срыгивания, нормализует внутрибрюшное давление.

При организации и соблюдении диеты необходимо учитывать следующие важные моменты:

Полезные при грыже продукты — это бананы, запеченные яблоки, каши, приготовленные на воде, овощные перетертые супы, отварные или тушеные овощи (кроме капусты). В меню обязательно нужно включать нежирное мясо, отварное или приготовленное на пару. Из напитков полезны зеленый чай, травяные настои и отвары, минеральная вода без газа. Из сладостей разрешены зефир, пастила, кисели.

Диета при грыже пищевода не только помогает устранить неприятные симптомы, но и восстанавливает нормальное положение органов и при определенных условиях поможет обойтись без операции.

Прогноз и профилактика

После хирургического вмешательства работа системы пищеварения нормализуется, а осложнения развиваются исключительно редко. Если заболевание было выявлено на ранней стадии, возможен благоприятный результат лечения без операции.

Профилактика заболевания заключается в недопущении запоров и других признаков нарушения пищеварения, выполнении упражнений лечебной физкультуры, исключении тяжелых физических нагрузок и злоупотребления алкогольными напитками. Пациенты с диагностированной грыжей должны находиться под наблюдением у врача-гастроэнтеролога.

Источник

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа)

Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Нижний отдел пищевода, врачи называют его абдоминальным, в норме должен располагаться в животе, так же как и верхний (фундальный) отдел желудка.

На рисунке показана грыжа, при которой в грудную полость выпячивается верхний отдел желудка, причём абдоминальная часть пищевода и нижний пищеводный сфинктер (НПС), остаются в брюшной полости. Такая грыжа называется параззофагеальной.

Грыжу, при которой абдоминальная часть пищевода, НПС и верхняя часть желудка свободно проникают («скользят») в грудную полость называют аксиальной (осевой). Её иногда называют скользящей.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) у трети больных внешне ничем себя не проявляет и обнаруживается при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании.

В остальных случаях она проявляется жгучими или тупыми болями в нижней трети грудины или немного ниже. Эти боли могут иррадиировать в межлопаточное пространство или в область сердца.

Возможные осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Консервативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы направлено, в основном, на предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и купирование симптомов рефлюкс-эзофагита.

Для предупреждения ГЭР рекомендуют частое, дробное питание, ограничение объёма пищи и некоторых продуктов (животных жиров, шоколада, кофе, грубой клетчатки, газированных напитков, острых и пряных продуктов, свежего хлеба, мучных изделий и др.). После приёма пищи 3 часа не ложиться. Ужин лёгкий, не позднее чем за 2-3 часа до сна.

Следует полностью отказаться от курения и исключить ситуации, вызывающие повышение внутрибрюшного давления.

Для профилактики и лечения рефлюкс-эзофагита применяют средства, корректирующие моторику пищевода и желудка и секреторную активность желудка (антациды, прокинетики, ингибиторы протонной помпы и др.).

Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы назначают, в основном, при неэффективности консервативной терапии и при наличии серьёзных осложнений (пептической язвы, пищеводных кровотечений, стриктуры пищевода, пищевода Барретта и др).

Источник

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — это патологическое состояние, при котором содержимое брюшной полости выходит в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы [1].

Этиопатогенез

Концепция ГПОД или хиатальной грыжи была разработана в 1951 г. Allison, который впервые обнаружил, что существует связь между наличием ГПОД и эзофагитом [2]. Действительно, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ГПОД наблюдается множество схожих клинических симптомов, в том числе гастроэзофагеальный рефлюкс, который в случае ГПОД возникает из-за неадекватного сокращения волокон и молекулярных изменений в мышечных клетках диафрагмы, что, в свою очередь, препятствует работе нижнего пищеводного сфинктера и приводит к нарушению пищеводного клиренса [2].

Воздействие кислоты на пищевод индуцирует повреждение слизистой оболочки, а затем и трансмуральное повреждение, что может вызвать укорочение пищевода и тем самым сместить место пищеводно-желудочного перехода выше уровня пищеводного отверстия диафрагмы [2].

Еще одним важным фактором, который способствует развитию ГПОД, является нарушение работы фиксирующего аппарата пищевода. При частых рвотах, чрезмерном напряжении мышц передней брюшной стенки и повышенном внутрибрюшном давлении (ожирение, многоплодная беременность) может произойти ослабление френоэзофагеальной мембраны, дегенерация эластических тканей, расширение ножек диафрагмы с последующим формированием ГПОД.

Помимо перечисленных факторов, возникновению ГПОД способствуют:

Классификация ГПОД

Существует международная классификация хиатальных грыж. По ней различают четыре типа ГПОД.

Грыжи I типа — это скользящие грыжи пищевода, где гастроэзофагеальное соединение смещается над диафрагмой. Желудок остается в своем обычном продольном положении [7], дно желудка локализуется ниже пищеводно-желудочного перехода.

Грыжи II типа — это чистые параэзофагеальные грыжи. Гастроэзофагеальное соединение остается в нормальном анатомическом положении, но часть дна желудка проходит через пищеводное отверстие диафрагмы.

Грыжи III типа представляют собой комбинацию типов I и II, когда через пищеводное отверстие диафрагмы выходят пищеводно-желудочное соединение и дно желудка.

Грыжи IV типа характеризуются наличием анатомический структуры, отличной от желудка, выходящей из брюшной полости через пищеводное отверстие в средостение (сальник, толстая/тонкая кишка).

Более 95 % ГПОД относятся к I типу; при этом встречаются и самые тяжелые эпизоды ГЭРБ, в т. ч. пищевод Барретта.

Помимо перечисленных типов хиатальных грыж, в зарубежной литературе можно встретить термин «гигантская параэзофагеальная грыжа» (giant paraesophageal hernia, GPEH). Тем не менее, четкого определения этот термин не имеет: одни специалисты говорят о том, что GPEH можно считать хиатальную грыжу, через которую вышло > 30 % желудка, другие же пишут, что к GPEH относятся грыжи с выходом > 50 % желудка в средостение [5].

В России наибольшей популярностью пользуется анатомо-рентгенологическая классификация ГПОД [3]:

Клиника и диагностика ГПОД

Зачастую ГПОД протекает бессимптомно, потому нередко является случайной находкой во время рентгенологического или эндоскопического исследований.

В случае клинически значимой ГПОД могут наблюдаться как пищеводные (отрыжка, изжога, одинофагия, тошнота, рвота), так и экстрапищеводные симптомы (фарингит/ ларингит, осиплость голоса, загрудинные боли, разрушение зубной эмали и др.) [4].

Диагноз хиатальной грыжи устанавливается инструментально. К основным методам диагностики ГПОД относятся:

На обычной рентгенограмме органов грудной клетки можно увидеть:

Рентгеноскопия пищеводно-желудочного перехода с пероральным использованием контрастного вещества информативна с точки зрения визуализации собственно пищеводно-желудочного перехода и его локализации относительно диафрагмы.

КТ полезна в неотложной ситуации для пациентов с подозрением на заворот содержимого параэзофагеальной грыжи или странгуляционную непроходимость.

ЭГДС необходима для оценки состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также для определения расположения желудка относительно пищевода.

Пищеводная манометрия необходима для оценки диафрагмальных ножек и расположения нижнего пищеводного сфинктера. Вместе с манометрией также проводится pH-метрия для уточнения факта наличия ГЭРБ и оценки ее тяжести.

NB! Стандартом диагностики является сочетание ЭГДС с рентгеноскопией пищеводно-желудочного перехода. Последнее можно выполнять и с барием, и с водорастворимым контрастом, однако последнего в случае ГПОД лучше избегать, т. к. такие пациенты имеют повышенный риск аспирации с исходом в аспирационный пневмонит [3].

Лечение

При случайном выявлении хиатальной грыжи, т.е. при ее бессимптомном течении, никакого специфического лечения не требуется.

В ситуации, когда ГПОД выявляется на фоне существующего рефлюкс-эзофагита и умеренной ГЭРБ, необходимо консервативное лечение ГЭРБ, основу которого составляют изменение образа жизни и пищевых привычек, а также медикаментозная терапия (ингибиторы протонной помпы, антациды, опционально-эрадикационная терапия).

При наличии хиатальной грыжи в сочетании с ГЭРБ тяжелого течения, в т.ч. устойчивой к терапии, необходимо хирургическое лечение.

В случаях странгуляции грыжевого содержимого и/или явлений непроходимости — желудочной или кишечной — необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Аспекты хирургического лечения ГПОД

Оперативное устранение хиатальных грыж проводится под эндотрахеальным наркозом через лапароскопический доступ. Пациент находится в положении лежа на спине. В качестве профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) обязательно использование компрессионного трикотажа. Устанавливается мочевой катетер [2].

Первый (10 мм) троакар (А) устанавливается в околопупочной области выше и слева от пупка, примерно в 15 см от мечевидного отростка (рис.1) [4].

Рисунок 1 | Расположение троакаров. Зеленым цветом указываются троакары толщиной 5 мм, синим — троакары толщиной 10 и 12 мм.

Порт А отводится под лапароскоп (чаще всего — 30- или 45-градусная оптика), потому он должен быть расположен в описанном выше месте для полноценной визуализации верхнего этажа брюшной полости и средостения. Четыре других троакара устанавливаются под визуальным контролем со стороны брюшной полости в следующих местах:

Несмотря на существование различных типов ГПОД, основные оперативные приемы и этапы актуальны во всех случаях.

Основными этапами хирургического лечения ГПОД являются [4]:

После хирургического лечения также необходимо проведение консервативной терапии (ингибиторы протонной помпы, симптоматическая терапия), а также последующая модификация образа жизни и соблюдение диеты (стол №1 с последующим расширением). Только в этом случае после хирургического лечения может быть достигнут благоприятный исход [6].

В случае систематического нарушения диеты, частого переедания, гиподинамии есть вероятность рецидива хиатальной грыжи, для устранения которого потребуется повторное хирургическое вмешательство [5].

Источники:

Источник

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – смещение содержимого брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы вследствие его расширения [1].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К 44 Диафрагмальная грыжа
К 44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимость без гангрены
К 44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной
К 44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости и гангрены

Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
ГДЗ – гепатодуоденальная зона
ЭКГ – электрокардиограмма
ИФА – иммуноферментный анализ
РКИ – рандомизированные клинические испытания
ЭФГС – эндоскопическая фиброгастроскопия
КТ – компьютерная томография
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ПТИ – протромбиновый индекс
МНО – международное нормализационное отношение
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КФК – КВ креатин-фосфокиназа
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ИМ – инфаркт миокарда
МЕ – международные единицы
ИПП – ингибиторы протонной помпы
РГП – республиканское государственное предприятие
АО – акционерное общество
в/в – внутривенно
в/м – внутримышечно

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, гастроэнтерологи, врачи хирурги, врачи эндоскописты;

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [2]:

Выделяют три основные типа ГПОД:
1. Скользящая (аксиальная), встречается почти в 90% случаях, в этом случае кардия лежит выше пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с чем изменяется соотношение между пищеводом и желудком, и резко нарушается замыкательная функция кардии;
2. Параэзофагеальная грыжа, встречается приблизительно в 5% случаях, характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенный хиатус выходят дно и большая кривизна желудка;
3. Короткий пищевод, как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет собой или аномалию развития, или встречается в сочетании со скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода;

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез [5,6]:

Жалобы:
· изжога (упорная, мучительная) как после еды, так и натощак;
· боль в грудной клетке (жгучего характера) усиливающаяся при физической нагрузке и наклонах;
· чувство дискомфорта загрудиной;
· чувство нехватки воздуха;
· потеря веса;
· снижение аппетита;
· приступы кашля и удушья в ночное время;
· осиплость голоса к утру;
· отрыжка;
· икота.

Анамнез [6]:
· больной длительно находиться на учете у гастроэнтеролога с гастроэзофагеально-рефлюксной болезнью (ГЭРБ);
· возможно наличие у больного пищевода Баррета;
· постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов.

Физикальное обследование [7,8,9,10]: нет.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,6]:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· ЭКГ (для исключения сердечной патологии);
· рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (стоя и в горизонтальном положении, когда нижние конечности выше головного конца);
· эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [4,6]:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· анализ крови на онкомаркеры (при подозрении на онкопроцесс);
· эзофагоманометрия (для оценки состояния нижнего пищеводного сфинктера);
· суточная рН- метрия пищевода и желудка (для суточного мониторирования кислотности в пищеводе и желудке);
· ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· КТ органов грудной клетки и средостения (для уточнения размеров и распространения ГПОД);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· антропометрия (измерение роста и веса);
· физикальное обследование;
· рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (стоя и в горизонтальном положении);
· эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода;
Для проведения оперативного вмешательства:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);
· микрореакция на сифилис;
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
· коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);
· кровь на электролиты;
· ЭКГ (для исключения сердечной патологии);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· суточная рН- метрия пищевода и желудка;
· анализ крови на онкомаркеры(при подозрении на онкопроцесс);
· ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· КТ органов грудной клетки и средостения (для уточнения размеров и распространения ГПОД);

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование.

Инструментальные исследования [6,11,12]:

Таблица – 2. Характерные инструментальные признаки ГПОД.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [13]:

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика ГПОД

Признаки	ГПОД	Релаксация диафрагмы (Болезнь Пти)	ИБС
Анамнез заболевания	Из анамнеза больного известно: больной длительно находиться на учете у гастроэнтеролога с гастроэзофагеально-рефлюксной болезнью (ГЭРБ); возможно наличие у больного пищевода Баррета; постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов;

Осложнения

Осложнения ГПОД:
· Рефлюкс-эзофагит;
· Пептическая язва пищевода;
· Пептическая стриктура пищевода;
· Пищеводное кровотечение (острое или хроническое);
· Выпадение слизистой оболочки желудка в пищевод;
· Ущемление грыжи;
· Перфорация пищевода;

Лечение

· Консервативное лечение (симптоматическое) ГПОД направлено, в основном на предупреждение гастроэзофагельного рефлюкса (ГЭР) и купирование симптомов рефлюкс-эзофагита;
· Хирургическое лечение (патогенетическое) ГПОД направлено на восстановление нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка;

Цели лечения:

Цель консервативного лечения – устранение симптомов ГПОД.

Тактика лечения:
При выявлении ГПОД больному предлагается оперативное лечение, при отказе от которого, больному проводится консервативное лечение, которое является симптоматическим.

Немедикаментозное лечение:
Режим I, II, III.
Диета – стол № 2-3;

Медикаментозное лечение после оперативного вмешательства [13,14,15]:

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство:

Показания для плановых операций:
· наличие диагностированной ГПОД;
· наличие осложнений ГПОД;
· ГПОД больших размеров;

Противопоказания к операции [15]:
· легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
· острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Послеоперационные осложнения:
· дисфагия;
· гастростаз.

Индикаторы эффективности лечения:
· стойкое исчезновение клинических симптомов заболевания: изжога, икота, отрыжка, регургитация;
· улучшение качества жизни.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Омепразол (Omeprazole)

Ондансетрон (Ondansetron)

Прометазин (Promethazine)

Рабепразол (Rabeprazole)

Ранитидин (Ranitidine)

Фамотидин (Famotidine)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· пищеводное кровотечение;
· ущемление грыжи пищевода;
· перфорация пищевода;

Показания для плановой госпитализации:
· наличие диагностированной ГПОД для проведения планового оперативного вмешательства;
· наличие осложнений ГПОД.

Профилактика

Профилактические мероприятия [15].
· 1 – й день после операции только питье, мелкими глотками, небольшими порциями;
· до 2 – х недель после операции полужидкая и кашицеобразная пища полное исключение твердой пищи;
· до 1 месяца нужно принимать в отварном перетертом виде;
· исключить из рациона питания жирной, жареной, острой пищи.

Дальнейшее ведение:
· R-контроль с барием пищевода и желудка через 1 месяц после операции, через полгода, затем 1 раз в год;
· наблюдение у хирурга по месту жительства, в течение 1 года;
· наблюдение у гастроэнтеролога по месту жительства.

Информация

Источники и литература

Информация

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет;

Рецензенты: Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник