Аллергический бронхолегочный аспергиллез что

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз – это хроническое заболевание бронхолегочной системы, обусловленное поражением дыхательных путей грибами аспергиллами и характеризующееся развитием в бронхах аллергического воспалительного процесса. Аспергиллез, как правило, возникает у больных бронхиальной астмой, проявляется лихорадкой, кашлем со слизисто-гнойной мокротой, болями в грудной клетке, периодическими приступами удушья. Диагноз устанавливается с учетом данных клинического осмотра, анализов крови и мокроты, рентгенологического исследования легких, аллергологических проб. Лечение проводится с использованием глюкокортикоидов и противогрибковых препаратов.

МКБ-10

Общие сведения

Аллергический бронхолёгочный аспергиллез – это инфекционно-аллергический плесневый микоз, вызванный грибками аспергиллами (как правило, это Aspergillus fumigatus) и проявляющийся развитием дисбактериоза дыхательных путей, аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов и последующего фиброза легких. Заболевание возникает преимущественно у больных атопической бронхиальной астмой (90% всех случаев аспергиллеза), а также при муковисцидозе и у лиц с ослабленным иммунитетом.

Впервые заболевание было выявлено и описано в Великобритании в 1952 году среди больных бронхиальной астмой, у которых отмечалось длительное повышение температуры тела. В настоящее время аллергический бронхолегочный аспергиллез встречается чаще у людей в возрасте от 20 до 40 лет и диагностируется у 1-2% больных бронхиальной астмой. Поражение дыхательных путей грибами аспергиллами представляет особую опасность для лиц с врожденным и приобретенным иммунодефицитом.

Причины

Распространены аспергиллы повсеместно, споры грибов находятся в воздухе и летом, и зимой. Любимые места обитания этих микроорганизмов – влажная, заболоченная местность, почвы с богатым содержанием органических удобрений, скверы и парки с опавшими листьями, жилые и нежилые помещения с повышенной влажностью воздуха (санузлы, ванные комнаты, подвалы в старых домах), земля комнатных растений, клетки птиц, кондиционеры.

Основными факторами риска, облегчающими развитие аллергического бронхолегочного аспергиллеза, являются наследственная предрасположенность (наличие бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у родственников), длительный контакт с аспергиллами (работа на приусадебном участке, животноводческих фермах, мукомольных предприятиях), снижение защитных сил организма (первичный и вторичный иммунодефицит, хронические заболевания бронхолегочной системы, болезни крови, злокачественные новообразования и др.).

Патогенез

Споры грибов Aspergillus во время вдоха попадают в дыхательные пути, оседают на слизистой оболочке бронхов, прорастают и начинают свою жизнедеятельность. При этом происходит выброс протеолитических ферментов, повреждающих клетки эпителия бронхов. Реакция иммунной системы на антигены аспергилл вызывает образование медиаторов аллергии, синтез иммуноглобулинов E, A и G, развитие воспалительного процесса аллергической природы в бронхах.

Симптомы

Аллергический бронхолегочный аспергиллез в подавляющем большинстве случаев развивается у больных атопической бронхиальной астмой, чаще в осенне-весенний период, то есть в холодную сырую погоду. Болезнь начинается остро, с озноба, повышения температуры до 38-39 градусов, появления болей в грудной клетке, кашля со слизисто-гнойной мокротой, кровохарканья. При этом становятся более выраженными и симптомы бронхиальной астмы (чувство нехватки воздуха, повторяющиеся приступы удушья). Отмечаются признаки интоксикации организма: общая слабость, сонливость, бледность кожных покровов, отсутствие аппетита, снижение массы тела, длительное сохранение субфебрильной температуры и т. д.

При хроническом течении аллергического бронхолегочного аспергиллеза проявления болезни могут быть стертыми – без признаков интоксикации, с периодическим кашлем со слизистой мокротой, в которой могут быть коричневатые включения, небольшой одышкой при физических нагрузках, чувством нехватки воздуха. Если аспергиллез протекает на фоне иммунодефицита, в клинической картине будут присутствовать симптомы основного заболевания (острого лейкоза, туберкулеза легких, саркоидоза, обструктивной болезни легких, злокачественного новообразования конкретной локализации).

Диагностика

Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза устанавливает аллерголог-иммунолог и врач-пульмонолог на основании изучения анамнеза, клинической картины заболевания, данных лабораторных и инструментальных исследований, аллергологических проб:

Дифференциальная диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза проводится с туберкулезом легких, саркоидозом, хронической обструктивной болезнью легких, эозинофильными легочными поражениями другой этиологии.

Лечение бронхолегочного аспергиллеза

Основные направления лечения аспергиллеза с поражением бронхолегочной системы – противовоспалительная терапия, уменьшение сенсибилизации организма и снижение активности аспергилл.

В острый период заболевания назначаются системные глюкокортикостероидные гормоны на протяжении не менее шести месяцев (препарат выбора – преднизолон). Применение глюкокортикостероидов начинают в лечебных дозировках и продолжают до полного рассасывания инфильтратов и нормализации титров антител, после чего переходят на поддерживающий прием еще на протяжении 4-6 месяцев. После полного купирования воспалительного процесса, то есть в стадии ремиссии, начинают проводить противогрибковую терапию амфотерицином B или траконазолом в течение 4-8 недель.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от частоты и тяжести обострений аспергиллеза, сопутствующего фона. При частых обострениях и наличии других заболеваний в анамнезе существенно страдает качество жизни. Предупредить первичную инвазию позволяет соблюдение правил предосторожности при проведении сельхозработ. В первую очередь это касается лиц с бронхиальной астмой и иммудефицитами. Для профилактики рецидивов аллергического бронхолегочного аспергиллеза необходимо обеспечить максимальное снижение контакта с аспергиллами, а при наличии такой возможности – переезд в высокогорную местность с сухим климатом.

Источник

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABРA) is a chronic infectious allergic pulmonary disease caused by Aspergillus. Its pathogenesis originates in fungal antigen hypersensitivity which mainly manifests itself as types 1 and 3 allergic reactions. The disease runs as progressive bronсhial asthma, followed by endo- and peribronchial inflammation at the middle-sized bronchi. The fixation of immune complexes to the wall of the bronchi results in their damage and modifies the antigenic characterist ics of bronchial tissues. Chronic inflammation is attended by a productive connective tissue reaction, which causes pulmonary fibrosis. The natural history of the disease may be divided into 5 stages, which makes it possible to control the course of asthma and to use timely and justifiable management. It is necessary to make the most accurate diagnosis of ABPA in order to avoid errors in its diagnosis and therapy. Prednisolone is the drug of choice. The use of inhaled steroids is justifiable for successful control of brochial asthma. Antifungal agents may be given only upon remission to prevent deterioration due to massive fungal death.

А.В. Кулешов., А.Г. Чучалин
НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва

A.V. Kuleshov, A.G. Chuchalin
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

2. Неинвазивный аспергиллез:

3. Инвазивный легочный аспергиллез.

Обычно клиницисты начинают подозревать АБЛА при наличии у пациентов с астматической реакцией персистирующих легочных инфильтратов, наблюдаемых при рентгенографии грудной клетки, значительной эозинофилии периферической крови и уровня общего IgE более 1000 мг/мл. Порой наличие инфильтративных теней, фебрильной температуры тела, признаков дыхательной недостаточности заставляет вести диагностический поиск в сторону пневмонии, в связи с чем начинается активная антибиотикотерапия, не приводящая к улучшению состояния. Вот почему так важны ранняя диагностика АБЛА и своевременное начало специфического лечения.
Диагностические критерии АБЛА:

Иммунные и клеточные реакции при АБЛА

Рис.1. Колонии Aspergillus fumigаtus в виде «шара» в просвете бронха.

Рис.2. Препарат мокроты. Конидии гриба

Рис.3. Обзорная рентгенограмма больного Ш. Левосторонний «вуалевидный» инфильтрат.

Рис.4. Обзорная рентгенограмма больного Ш.
Правосторонний прикорневой инфильтрат.

Клинические признаки и течение

Источник

Аспергиллёз. Что это за болезнь?

Заболевание аспергиллез

А знаете ли Вы, что?

Группы риска для заражения аспергиллезом:

— больные сахарным диабетом, бронхиальной астмой
— птицеводы, животноводы, работники аптек, библиотек,
сборщики грибов и т. д.

не передается от человека к человеку

Заражение аспергилезом возможно:

— при ингаляции конидий (спор гриба)
— при попадании конидий на раневую поверхность
— с пищей

Симптомы аспергиллеза

Источники аспергилл

Вентиляционные, душевые системы, кондиционеры, ингаляторы, увлажнители воздуха, старые подушки и книги, строительно-ремонтные работы, почва комнатных растений, пищевые продукты (овощи, орехи, молотый черный перец, чай в пакетиках и пр.), гниющая трава, сено и др.

Аспергиллез легких и аспергиллез бронхопульмональный

Диагноз «аспергиллез бронхопульмональный» врач ставит на основании рентгенологического обследования, анализа крови и исследования патологического материала (мокроты), в отдельных случаях может понадобиться биопсия пораженных тканей.

Важно! Инфекционист и Оториноларинголог — специалисты к которым следует обращаться если у вас есть подозрения на аспергиллез

О лечении аспергиллеза

Аспергиллез, симптомы которого уже проявились, требует незамедлительного лечения. При обострениях заболевания эффективны бронходилататоры, антимикробные, противогрибковые средства и кортикостероиды. Схема лечения аспергиллеза индивидуальна и составляет от 7 дней до 12 месяцев.

В профилактике и лечении аспергиллеза важнейшую роль играет состояние иммунной системы!

галавит при аспергиллезе

Одним их наиболее надежных иммуномодуляторов на российском фармацевтическом рынке сегодня является Галавит. В ряде клинических испытаний Галавита при лечении различных инфекционных заболеваний не выявлено местных и общих побочных эффектов, а также аллергических реакций.

Галавит усиливает действие этиотропных препаратов, сокращает сроки лечения и значительно улучшает показатели иммунного ответа.

Источник

Аспергиллез

Описание

Это инфекционное заболевание, вызываемое плесневыми грибами рода Aspergillus. Он поражает чаще всего органы дыхания, однако гриб может прижиться в любом органе.

Патогенез. Споры гриба, проникая через дыхательные пути, оседают на слизистой оболочке гортани, в бронхах, легких и вызывают воспалительный процесс. Затем они попадают в глубь тканей и начинают быстро прорастать. Воспалительный процесс характеризуется местной клеточной инфильтрацией с наличием гигантских клеток и экссудативными явлениями, образованием узелков, или гранулем. В центре узелка можно обнаружить колонию гриба, состоящую из разветвленного мицелия.

Симптомы

Инкубационный период точно не установлен. Аспергиллы могут поражать любые органы и ткани.

К клиническим проявлениям можно отнести следующие формы:

Бронхолегочный аспергиллез может проявляться вначале как аспергиллезный бронхит или трахеобронхит. Вначале аспергиллы находятся в поверхностных слоях слизистой оболочки бронхов, затем процесс распространяется глубже, образуются поверхностные и более глубокие изъязвления. Заболевание протекает хронически, больного беспокоит общая слабость, кашель с выделением серого цвета мокроты, иногда с прожилками крови. В мокроте могут обнаруживаться комочки, в которых содержатся аспергиллы.

Процесс обычно прогрессирует, захватывает легкие, развивается аспергиллезная пневмония. Легочная форма микоза может быть острой и хронической. При острых формах повышается температура тела, лихорадка обычно неправильного типа, нередко отмечаются повторные ознобы, появляется кашель с обильной вязкой слизисто-гнойной или кровянистой мокротой.

У некоторых больных мокрота содержит зеленовато-серые комочки, в которых при микроскопии обнаруживаются скопления мицелия и спор гриба. Появляются одышка, боли в груди, ночные поты, нарастает слабость, похудание.

При выслушивании отмечаются мелкопузырчатые влажные хрипы, иногда шум трения плевры. В крови лейкоцитоз (до 20х10 9 /л), эозинофилия, СОЭ увеличена.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается воспалительная инфильтрация в виде овальных или округлых инфильтратов, склонных к распаду. Вокруг образующихся полостей виден широкий инфильтративный вал.

Хронические формы легочного аспергиллеза обычно вторичны и наслаиваются на различные поражения легких (бронхоэктазы, каверны, абсцессы). Клиническая картина складывается из симптомов основного заболевания и поражений, обусловленных аспергиллезной инфекцией.

Иногда больные отмечают запах плесени изо рта, в мокроте могут появиться зеленоватые комочки, состоящие из скоплений гриба. Рентгенологически характерным является заполнение полостей, возникающих в результате основного заболевания, своеобразной тенью в виде шара с воздушной прослойкой между тенью шара и стенками полости. Эта прослойка газа выявляется в виде своеобразной серповидной полости (“ореола”). Летальность при легочном аспергиллезе колеблется от 20 до 37%.

Септические (генерализованные) формы аспергиллеза развиваются на фонерезкого угнетения иммунитета (больные СПИДом и др.). Эта форма характеризуется гематогенным распространением аспергилл с образованием метастазов в различных органах и тканях. Могут наблюдаться поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, запах плесени изо рта, жидкий пенистый стул, содержащий большое количество аспергилл), абсцессы головного мозга, специфические увеиты, множественные поражения кожи в виде своеобразных узлов.

Наблюдаются и изменения органов дыхания, с которых обычно и начинается аспергиллезный сепсис. У больных СПИДом признаки аспергиллеза сочетаются с проявлениями основного заболевания и оппортунистических инфекций (пневмоцистоз, саркома Капоши, криптоспороидоз, кандидоз, генерализованная герпетическая инфекция и др.). На этом фоне аспергиллезный сепсис, или генерализованный аспергиллез, приводит к летальному исходу.

Аспергиллез ЛОР-органов проявляется в виде наружного и среднего отита, после операций на внутреннем ухе, аспергиллеза с поражением слизистой оболочки носа и придаточных полостей, аспергиллеза гортани. Может быть аспергиллезное поражение кожи и ногтей. Профессиональный аспергиллез может развиваться у лиц, имеющих контакт со спорами различных видов аспергиллов (ткацкие фабрики, шпагатно-прядильные, производство солода и др.). Аспергиллез чаще протекает у них в виде хронического бронхита, иногда с симптомами бронхоспазма.

Течение аспергиллеза у больных СПИДом. Аспергиллез является самым частым микозом, развивающимся на фоне иммунодефицита. Он возникает или в конце предСПИДа, чаще уже при развернутой клинической симптоматике СПИДа. Инфицирование наступает экзогенно воздушно-пылевым путем, что может происходить и во время пребывания в лечебном отделении. Заболевание развивается быстро, вначале в виде легочного аспергиллеза, который затем переходит в септическую (генерализованную) форму и сопровождается поражением многих органов и систем. Протекает тяжело.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании аспергиллеза учитываются эпидемиологические предпосылки (профессия, наличие болезней, ослабляющих иммунитет, и др.). Из поражений бронхов и легких диагностическое значение имеет длительное течение болезни, образование характерных инфильтратов с последующим распадом, характер мокроты, лейкоцитоз, эозинофилия.

Подтверждением диагноза служит выделение возбудителя (из мокроты, материала, взятого из бронхов, биоптатов пораженных органов). Из крови аспергиллы выделяются очень редко даже при генерализованных формах аспергиллеза. Диагностическое значение имеет появление антител к возбудителю, выявляемых при помощи серологических реакций (РСК и др.).

Кожные пробы со специфическим аспергиллезным антигеном можно использовать лишь при относительно доброкачественно протекающем микозе у лицс нормальной иммунной системой. Следует учитывать, что у ВИЧ-инфицированных уже в стадии предСПИДа реакции гиперчувствительности замедленного типа становятся отрицательными. По клиническим и рентгенологическим данным аспергиллез необходимо дифференцировать с другими микозами (нокардиоз, гистоплазмоз, кандидоз), а также с туберкулезом легких, абсцессами легких, новообразованиями, хроническим бронхитом.

Диагностика

Диагноз ставит миколог или инфекционист на основании клинической картины и данных анамнеза. Однако необходимо проконсультироваться и с оториноларингологом, чтобы исключить поражения лор-органов. Миколог обязательно должен выяснить, не работал ли пациент в местах с повышенной вероятностью заражения аспергиллезом, в каких условиях он живет, нет ли у него хронических заболеваний, ослабляющих иммунную систему, страдает ли он сахарным диабетом. Также необходимо знать, принимал ли пациент в последнее время антибиотики, если принимал, то какие и как долго.

При подозрении на аспергиллез берут на анализ мокроту и бронхоальвеолярный смыв. Проводят ее микроскопическое исследование и посев на питательную среду. Для выявления аспергиллов используют метод полимеразной цепной реакции и реакцию преципитации. Также берут кровь на общий и биохимический анализы крови, анализ на ВИЧ.

Для выяснения степени поражения легких делают рентгенографию грудной клетки.

Для получения бронхоальвеолярного смыва проводят бронхоскопию.

В некоторых случаях для микроскопии и посева требуется биоптат пораженного органа. В этом случае проводят его биопсию.

Аспергиллез дифференцируют с бронхитом, абсцессами легких, туберкулезом легких, раком легких.

Внимание! Объем диагностического обследования подбирается врачом для каждого пациента индивидуально!

Не занимайтесь самолеченем. При возникновении подозрений ли симптомов обяательно обратитесь к врачу!

Источник

Аллергический бронхолегочный аспергиллез что

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

В.С. Митрофанов
НИИ медицинской микологии им. П.Н.Кашкина Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Россия

Представлены обзор литературы и собственный опыт наблюдения 10 больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом (АБЛА), включая данные перфузионной сцинтиграфии, выявившие выраженные нарушения перфузии по субсегментарному типу.

Ключевые слова: Aspergillus, аллергический бронхолегочный аспергиллез, перфузионная сцинтиграфия

Allergic bronchopulmonary aspergillosis

V.S. Mitrofanov
Kashkin Research Institute of Medical mycology, Saint Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education, Russia

Review of literature and the own experience of management of 10 patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) are reported. Scintigraphic imaging in ABLA patients is performed. Several subsegmental disorder of pulmonary perfusion was revealed.

Key words: Aspergillus, allergic bronchopulmonary aspergillosis, perfusia, scintigramma

Гиперчувствительность к плесневым грибам рода Aspergillus проявляется в респираторной ткани тремя различными синдромами[1]:

Отмечено, что иммунологический и воспалительный ответ при атопической микогенной БА подобен ответу на другие ингалируемые антигены, такие, например, как домашняя пыль [2]. В связи с этим выделение атопической БА как клинической формы аспергиллеза легких представляется нецелесообразным.

Схожая ситуация складывается и при ЭАА. Хотя антигены грибов и являются нередким фактором, провоцирующим развитие ЭАА, установлено, что клиническая симптоматика, течение болезни, иммунологические нарушения и патоморфологические изменения, возникающие в легких при ЭАА вследствие воздействия самых различных этиологических факторов, не имеют принципиальных отличий [3]. Лечебная тактика в этих группах заболеваний также не зависит от выявления аллергии к антигенам грибов и выделение микотического компонента как триггер-фактора атопической БА или ЭАА необходимо, главным образом, для проведения элиминационных мероприятий. С другой стороны, некоторые патогенетические механизмы, наблюдаемые при атопической БА и ЭАА, проявляются в такой специфической форме как АБЛА.

Впервые классическое описание АБЛА сделано К.Хинсоном (Hinson K.W.F.) с соавт. в 1952 г.[4]. C тех пор выявление случаев АБЛА возрастает с каждым годом во всех странах. Нет сведений о встречаемости АБЛА в общей популяции. По выборочным данным, АБЛА отмечают в 1-6% всех случаев БА [5].

Известны следующие классические критерии АБЛА [6,7]:

Выявлена взаимосвязь АБЛА с сублокусами HLA-DR2 и HLA-DR5 [18]. Многие авторы отмечают повышенную частоту обнаружения АБЛА у больных муковисцидозом [19,20]. При исследовании больных муковисцидозом, у которых развился АБЛА, и в случаях семейного развития АБЛА обнаружено, что ген, регулирующий трансмембранную регуляцию при муковисцидозе, играет этиологическую роль и в формировании АБЛА [21]. Однако, при изучении данных 14.210 больных муковисцидозом, АБЛА выявили в 2% наблюдений, что ниже, чем было представлено ранее (от 5 до 15%) [22]. Эти результаты позволяют говорить о том, что муковисцидоз может являться лишь предрасполагающим фактором для развития АБЛА, учитывая наличие при этом заболевании множественных полостей, кист, вязкой мокроты и, как следствие, выраженных нарушений мукоцилиарного клиренса. Это приводит к колонизации дыхательных путей грибами рода А., которую выявляют у 60% больных муковисцидозом [23]. Очевидно, что генетический дефект, на фоне которого происходит запуск АБЛА, встречается у больных муковисцидозом не чаще, чем при БА.

Типичную рентгенологическую картину бронхиальных поражений при АБЛА нередко описывают как “трамвайные пути”, или тонкие параллельные линии, или цилиндрические тени, которые являются ответом на инфильтрацию, отек и фиброз стенки дыхательных путей. В случаях, когда присутствует полость, иногда обнаруживают округлые образования, и так называемый симптом “зубной пасты” или “указательного пальца”, когда один или многие бронхи наполнены содержимым. 79% больных имеют очевидные бронхоэктазы. Некоторые авторы считают, что центральные или проксимальные мешотчатые бронхоэктазы, особенно в верхних долях – всегда патогмоничный признак АБЛА. В некоторых случаях может случаться даже спонтанный пневмоторакс. С другой стороны, иногда АБЛА диагностируют у больных с нормальной рентгенограммой грудной клетки [6].

Роль бронхоскопии в диагностике АБЛА заключается главным образом в получении мокроты или бронхиальных смывов для микологического исследования, потому что каких-либо специфических изменений слизистой оболочки обнаружено не было [27].

П.А. Гринбергер (Greenberger P.A., 1986) с соавт. [28] выделили 5 стадий течения АБЛА (табл.1):

Таблица 1
Стадии аллергического бронхолегочного аспергиллеза

Практическая значимость выделения стадий АБЛА заключается в том, что наглядно показана зависимость лабораторных критериев диагноза от стадии заболевания и проводимого лечения.

Больных АБЛА в острой стадии обычно лечили системными кортикостероидами (КС), на фоне которых снижалось количество эозинофилов и титров антител как в периферической крови, так и в бронхоальвеолярной жидкости [5]. На этом фоне отмечали разрешение рентгенографических инфильтратов, уменьшение количества мокроты, снижение общего IgE (примерно на 35% за 2 мес.). Для лечения больных в острой стадии АБЛА (I и III) обычно назначали преднизолон в дозе 0,5 мг/ кг в день в течение 2 недель в один прием, затем переходили на прием через день в той же дозе и терапию продолжали от 2 до 3 мес. Длительность ежедневной терапии определяли данными рентгенологического исследования [29]. Считают, что когда снижение и отмена дозы КС невозможны, заболевание переходит в стадию гормонозависимой БА. При динамическом наблюдении больных АБЛА отмечено, что IgE обычно не приходит к нормальному уровню, и, следовательно, этот уровень не может быть контрольным для определения дозы и длительности лечения системными КС [28].

Учитывая, что удаление грибов из дыхательных путей может привести к уменьшению антигенной экспозиции и замедлению прогрессирования легочных повреждений, больным АБЛА проводили антифунгальную терапию различными препаратами. Д.К.Курье (Currie D.C., 1990) с соавт. [30] исследовали эффективность ингаляций с натамицином у больных с АБЛА, получающих терапию системными КС в тесте с плацебо. Больным вводили 5,0 мг натамицина или плацебо через небулайзер дважды в день в течение 1 года. Какого-либо положительного эффекта от ингаляций с натамицином отмечено не было.

Д.В.Деннинг (Denning D.W., 1991) с соавт. [31] для лечения АБЛА применяли итраконазол (ИК) в дозе 200 мг в сутки, который назначали на период от 1 до 6 мес. (средний срок 3,9 мес.), что привело к улучшению показателей легочной функции у больных, лечившихся 2 месяца и дольше. Средняя сывороточная концентрация ИК в данном исследовании составила 5,1 мкг/ мл.

Другие методы лечения, такие как специфическая внутрикожная гипосенсибилизация [32] и назначение кромогликата натрия (который, хотя и уменьшал астматические симптомы, но не предупреждал развития легочных инфильтратов) [33] не имели существенного успеха.

В настоящее время ведутся разработки по иммунотерапии АБЛА. Так, имеются данные по применению в эксперименте антител против интерлейкинов (IL) 4 и 5. Более эффективным было введение множественных доз антител против IL-4 [34].

ОБЪЕКТЫ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находились10 больных АБЛА. Характеристика больных по полу, возрасту и диагнозам до верификации диагноза АБЛА представлена в таблице 2.

Таблица 2
Характеристика больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом

У 2 больных в анамнезе отмечено неоднократное обильное кровохарканье (диагнозы: гистиоцитоз-Х?, идиопатический гемосидероз?). Все больные на ранних этапах заболевания и позднее, по поводу стойкой инфильтрации в легких, получали массивную антибактериальную терапию по поводу возможной острой бактериальной пневмонии или обострения хронической. Учитывая отсутствие эффекта от лечения антибактериальными препаратами, 6 больным из 10 в специализированных стационарах проводили длительную туберкулостатическую терапию по поводу предполагаемого инфильтративного туберкулеза легких.

Причиной для направления больных в микологическую клинику явилось обнаружение грибов рода Aspergillus в осадке промывных вод из бронхов – у 3 больных, рентгенологическая картина, напоминающая аспергиллему – у одного. Трое больных поступили для исключения кандидозного поражения в связи с обнаружением в мокроте дрожжеподобных грибов рода Candida.

Диагностика АБЛА представляла сложности у всех больных, даже во время обследования в специализированных пульмонологических учреждениях. Приводим описание наиболее показательного случая установления диагноза АБЛА у больного К.Х.

Таким образом, от направления больного в специализированное пульмонологическое учреждение до установления диагноза прошло почти 3 года. И только выделение грибов Aspergillus spp. в промывных водах из бронхов позволило предположить наличие аспергиллеза и затем провести специфическую диагностику. Рентгеновские снимки данного больного были консультированы в различных медицинских учреждениях, и ни в одном из диагноз АБЛА не был даже предположен.

Периодическую эозинофилию крови отмечали в анамнезе у всех больных АБЛА, однако на ранних этапах она либо не получала никакой трактовки, либо ее расценивали как проявление БА, лекарственной аллергии или гельминтоза.

Особый интерес представляли случаи, когда АБЛА протекал без клиники БА. Приводим одно наблюдение.

Бронхоскопию с исследованием бронхосмывов производили у всех 10 больных АБЛА. При этом каких-либо специфических изменений слизистой оболочки бронхов, которые были бы характерны только для АБЛА, не выявили. Бронхоскопическая картина соответствовала двухстороннему диффузному эндобронхиту, у отдельных больных отмечено поступление гнойного секрета из устьев долевых или сегментарных бронхов, деформации, гиперреактивность бронхов. Практически невозможно предполагать наличие АБЛА по данным бронхоскопии.

Перфузионную сцинтиграфию легких проводили 3 больным АБЛА. У этих больных была выявлена специфичность сцинтиграфической картины, выраженная в значительных нарушениях кровообращения по субсегментарному типу (СЦИНТГРАММА).

Существенные нарушения кровообращения отмечали также в зонах легких, где рентгенологически легочная ткань была интактна. Эти данные позволяют предполагать наличие васкулита у больных АБЛА. У одного больного с тяжелой формой заболевания это проявлялось также в виде носовых кровотечений и мышечных болей. Указанные особенности сцинтиграфической картины использовали для дифференциальной диагностики АБЛА в наиболее сложных случаях, например, с диссеминированными процессами в легких неясного генеза. С этой целью была проведено сцинтиграфическое исследование больным с эозинофильной пневмонией и больному с гистиоцитозом-Х, имевшему множественные аспергиллемы, высокий уровень общего и специфического IgE к A.fumigatus. В этих случаях выявлены диффузные нарушения кровообращения, отличные от изменений, полученных при АБЛА. Сравнительные данные сцинтиграфии приведены на рис. 3.

Внутрикожные пробы с антигенами грибов были проведены 4 больным АБЛА. Эти данные представлены в таблице 3.

Таблица 3
Данные кожного тестирования больных АБЛА
(тип реакции)

Таким образом, у больных АБЛА выявлена гиперчувствительность не только к A.fumigatus, но и к антигенам других грибов.

У больных АБЛА не было установлено существенных различий в уровне общих IgG, IgM, IgA по сравнению с нормальными показателями, однако выявлен умеренно выраженный относительный лимфоцитоз.

В терапии, проводимой больным АБЛА, можно было выделить следующие основные направления:

Учитывая, что в случаях массивной вегетации грибов в бронхиальном дереве существует определенный риск перехода колонизации в инвазивный процесс при длительной терапии системными КС, наряду с КС мы применяли нестероидные противовоспалительные препараты – производные индолуксусной кислоты (индометацин) у 4 больных АБЛА. У 2 больных лечение индометацином на фоне снижения дозы и отмены системных КС позволило достигнуть стойкой ремиссии и не сопровождалось интенсификацией приступов БА, а в двух случаях позволило снизить дозу системных КС. Наблюдение одного больного в течение трех лет позволяет говорить о целесообразности такого подхода. Больной амбулаторно по месту жительства получал противовоспалительную терапию индометацином в дозе 25 мг 3 раза в сутки в течение трех недель и 3% йодистый калий 4-5 столовых ложек в сутки в течение этого же срока. Основанием для проведения курса терапии являлось усиление одышки, появление кашля с мокротой, хрипов в легких (у больного были выявлены множественные кистозные бронхоэктазы). Целью такого курса лечения являлось снятие отека дыхательных путей, адекватная отхаркивающая терапия с антифунгальным эффектом и, как результат, предотвращение обострения АБЛА. Цель была достигнута, что подтверждено отсутствием отрицательной динамики показателей функции внешнего дыхания (ФВД) за время наблюдения. Преципитирующие антитела к A.fumigatus также не выявляли. Таким образом, исследование применения нестероидных противовоспалительных препаратов при АБЛА имеет перспективы и требует дальнейшего изучения.

Не отмечено существенного клинического эффекта от применения ингаляционных КС у 3 больных с обострением АБЛА, что, вероятно, было связано с выраженной обструкцией дыхательных путей и большим количеством мокроты у этих пациентов.

Хотя необходимость проведения антифунгальной терапии при АБЛА до сих пор дискутируется, несомненно, ошибочной тактикой представляется назначение антифунгальных препаратов, в частности, АТ-В в остром периоде АБЛА при наличии симптоматики тяжелой БА. Мы наблюдали резкое ухудшение течения заболевания у одного больного после внутривенного введения АТ-В: интенсификацию приступов удушья, нарастание интенсивности легочных инфильтратов, рецидивирование очагов инфильтрации в местах, где они отмечались ранее. Это, вероятно, было вызвано резким выбросом антигена вследствие разрушения грибов, возможным образованием при избытке антигена средних и мелких иммунных комплексов и их токсическим воздействием. Косвенно это подтверждено резким нарастанием титров преципитирующих антител к A.fumigatus. Кроме того, у этого больного появились носовые кровотечения, боли в икроножных мышцах. У обоих больных, получавших АТ-В, отмечали появление на теле мелкоточечной сыпи. Подобные симптомы у больного АБЛА описали также И.Е. Гембицкий с соавт.[35]. Назначение АТ-В внутривенно в наших случаях было обусловлено тем, что у этих больных в связи с прогрессирующим инфильтративным процессом на начальном этапе диагностики предполагали наличие инвазивного аспергилеза. В 7 случаях мы проводили антифунгальную терапию пероральными антимикотиками: амфоглюкамином и микогептином в дозе 400 000 ЕД в сутки (в два приема) в течение 14 дней. Одна больная получала ИК в дозе 200 мг/сутки 3 недели.

Полное удаление грибов из дыхательных путей у отдельных больных приводило к стойкой ремиссии. Примером является эффект лечения микогептином при обострении АБЛА у описанного выше больного В.К., не имевшего клиники БА, когда отмечали полное разрешение инфильтрации в легких с исходом в фиброз и стойкую ремиссию. В то же время при наличии больших бронхоэктазов не удавалось полностью достичь элиминации гриба из бронхов или это требовало повторных курсов лечения. Ингаляционное введение АТ-В, натриевой соли леворина не было эффективным в связи с сильным раздражающим действием и провоцированием приступов удушья.

Производные теофиллина (эуфиллин, теопек) применяли во всех случаях АБЛА для достижения максимальной обратимости бронхиальной обструкции. Все больные с клиникой БА для купирования приступов удушья использовали ингаляции с симпатомиметиками короткого действия. Отхаркивающие средства также применяли в терапии всех больных АБЛА, поскольку восстановление мукоцилиарного клиренса, уменьшение вязкости мокроты также способствует элиминации грибов из дыхательных путей.

Плазмаферез проводили одному больному с тяжелой формой АБЛА, с множественными инфильтратами в легких, тяжелым астматическим состоянием, высоким уровнем преципитирующих антител к A.fumigatus (ИФА 1:56000), отсутствии эффекта от применения массивных доз системных КС. Проведение курса плазмафереза привело к быстрому положительному клиническому эффекту: прекращению приступов удушья, улучшению лабораторных показателей. Нормализовалось количество эозинофилов в крови, СОЭ, снизились титры антител к A.fumigatus. Больной был выписан в стадии ремиссии с рекомендацией приема преднизолона в дозе 10 мг/сутки через день. Обострение процесса отмечали через 6 месяцев после самостоятельного прекращения больным приема КС. Повторное проведение курса плазмафереза вновь стабилизировало состояние больного на срок до 6 мес.

Диспансерное наблюдение за больными АБЛА (от 2 до 10 лет) показало, что основными лабораторными показателями, определяющими активность процесса при АБЛА, является эозинофилия периферической крови, нарастание уровня IgG к A. fumigatus. Такие показатели, как уровень общего IgE и IgE к A. fumigatus менее отражают динамику активности АБЛА. Хотя в ходе длительной терапии системными КС уровень общего IgE несколько снижался, но никогда не достигал нормальных показателей. Всем больным проводили динамическое рентгенологическое исследование. Важным аспектом диспансерного наблюдения являлось исследование в динамике данных ФВД; главным образом, ЖЕЛ, ОФВ1, что позволило оценить общую эффективность терапии в динамике, так как развитие фиброза и дыхательной недостаточности является главным фактором инвалидизации больных АБЛА.

АБЛА можно определить как хроническое воспалительное заболевание легких, обусловленное комбинированной аллергической реакцией I, III и IV типов в ответ постоянную экспозицию антигенов грибов рода Aspergillus, колонизирующих дыхательные пути. Формирование перибронхиальных инфильтратов, и, как следствие, бронхоэктазов и пневмофиброза определяет его клиническую картину.

Данные литературных источников и собственных наблюдений позволяют представить следующую схему формирования АБЛА (рис. 5).

Больные АБЛА являются атопиками, и имеют генетически детерминированный Т-клеточный ответ, ведущий к повышенному синтезу и освобождению IL-4 и 5. Вероятно, что определяющим фактором является гиперпродукция IL-4, что обусловливает развитие иммунного ответа по Тh2-типу и гиперпродукцию IgE. Однако, при наличии только этих нарушений АБЛА может и не развиться. Пусковым механизмом формирования АБЛА, вероятно, является острая респираторная инфекция (ОРЗ, грипп, пневмония, острый бронхит), отмеченные в анамнезе у всех больных АБЛА, и ингалирование спор грибов Aspergillus spp. в критическом количестве, фиксация и рост этих грибов на поврежденных участках дыхательных путей. Не исключено, что для развития процесса необходима предварительная сенсибилизация. В то же время сосудистые реакции у больных АБЛА, усиление инфильтрации в легких на фоне антифунгальной терапии в острый период, нарастание титров специфических IgG к A.fumigatus позволяют говорить о роли иммунных комплексов в формировании АБЛА. Именно повреждение сосудов легких иммунными комплексами, с нашей точки зрения, является важнейшим компонентом патогенеза АБЛА. Исследования легочного кровообращения у больных АБЛА подтверждают эти предположения. С учетом имеющихся данных литературы [10,36] представлена схема иммунных механизмов при АБЛА (рис. 6).

По результатам наших наблюдений можно сделать следующие выводы:

2). Бронхоэктазы при АБЛА могут не выявляться. Также не исключено, что в ряде случаев бронхоэктазы могут быть не следствием, а напротив, одним из основных факторов развития АБЛА, являясь местом колонизации грибов.

3). У ряда больных проведение кожных проб противопоказано. Выявление ГНТ также и к другим антигенам грибов, широкое введение методов определения специфических IgE, снижают их значение как обязательного клинического критерия АБЛА.

Следовательно, практическое значение имеют 5 диагностических критериев АБЛА:

При сцинтиграфическом исследовании больных АБЛА выявлены выраженные нарушения кровообращения легких по субсегментарному типу, что позволяет предположить важную роль иммунных комплексов в патогенезе АБЛА.

В целом можно выделить 3 группы заболеваний, при которых проводится дифференциальный диагноз с АБЛА (табл. 2).

Таблица 4
Группы заболеваний, при которых проводится дифференциальный диагноз с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом

В дифференциальной диагностике с первой группой заболеваний достаточно использования серологических критериев: высокого уровня общего IgE, выделения специфических IgG и IgE к A.fumigatus. При этом следует учитывать, что АБЛА можно рассматривать и как вариант течения микогенной инфекционно-зависимой БА. Эти данные применимы и для дифференциальной диагностики с заболеваниями, входящими во вторую и третью группы, однако следует учитывать, что больные в этих группах могут длительное время получать терапию системными КС, поэтому дифференциальный диагноз в этих случаях представляет более сложную задачу. В связи с этим целесообразно использовать дополнительные методики, такие как КТ и сцинтиграфия.

На рис.6 представлена взаимосвязь сходных с АБЛА синдромов, входящих в третью группу заболеваний (табл.2), и возможная роль в них АБЛА [37].

Хотя основной терапией АБЛА являлось назначение системных КС, возможно использование при АБЛА нестероидных противовоспалительных препаратов, что подтверждено их применением у 4 больных. С целью элиминации грибов из дыхательных путей проведение антифунгальной терапии целесообразно во всех случаях, однако, если больной имеет множественные инфильтраты и выраженные приступы удушья, антифунгальные препараты следует назначать по достижении фазы клинической ремиссии, поскольку в ходе антифунгальной терапии у больных с тяжелым течением АБЛА возможно усиление клинической симптоматики. Методы гравитационной хирургии крови (плазмаферез) представляются перспективным методом лечения для снятия обострения в тяжелых и среднетяжелых случаях АБЛА, особенно, когда применение системных КС не дает должного результата. Это подтверждено другими авторами [38].

Алгоритм терапии АБЛА (рис.)

Интерес представлял бы опыт применения в терапии АБЛА антилейкотриеновых препаратов (зафирлукаст, монтелукаст), однако нам не удалось найти в мировой литературе каких-либо данных об использовании их при этом заболевании.

Перспективными для лечения больных АБЛА могут быть также все новые разработки по иммунотерапии аллергических заболеваний, заключающихся в переводе иммунного ответа с Th2-типа на Th1(см. рис.6), такие, например, как вакцины Mycobacterium vaccae, способствующие выраженному синтезу гамма-интерферона; использование синтетических ДНК, воздействующих на рецепторы Т-клеток и вызывающих повышенный синтез IL-12; введение анти-IgE-антител; или других средств, направленных на подавление синтеза ИЛ- 4, 5 и 13 [39].

Диспансерному наблюдению подлежат все больные АБЛА, поскольку, даже при самом благоприятном течении, имеется риск рецидива заболевания. Лабораторный контроль за активностью микотического процесса включает исследование эозинофилии, и динамику IgG к A. fumigatus, поскольку высокий уровень общего IgE и специфические IgE A. fumigatus сохраняются в течение длительного времени. Некоторое снижение общего IgE в ходе терапии АБЛА может быть обусловлено проведением терапии системными КС, оказывающими подавляющее действие на иммуногенез.

Источник