Амниотическая и хориальная полости частично неслившиеся что это

Амниотическая и хориальная полости частично неслившиеся что это

Как уже было описано в соответствующей статье на сайте, амниотическая полость зародыша при постепенном обособлении эмбрионального тела от окружающей среды значительно увеличивается, пока, наконец, не произойдет примыкания амниона к внутренней поверхности хориона и сращения с ним. При этом также образуется окончательная пуповина (funiculus umbilicalis), которая входит в тело плода на малом круглом участке, расположенном на вентральной стороне тела (пупок, umbilicus), а на другой стороне прикрепляется к амниону в месте будущей плаценты, то есть в области хориона, тесно связанной с базальной отпадающей оболочкой.
Вся пуповина в процессе своего развития покрывается эктодермальным слоем амниотического эпителия. О его строении будет сказано ниже.

В результате сращения амниона с хорионом возникает единая плодовая оболочка (амниохорион). Амниотическая полость заполняется околоплодными водами, или амниотической жидкостью (liquor amnii), в которой свободно располагается эмбрион, а затем плод. Околоплодные воды как жидкий буфер предохраняют плод от возможных механических воздействий и одновременно являются фактором, препятствующим высыханию поверхности тела плода. От возможного воздействия околоплодной жидкости на плод кожа его защищена сыровидной смазкой (vernix caseosa), покрывающий всю поверхность его тела.

Теперь следует более подробно остановиться на развитии плаценты (детского места), которая возникает в результате тесной связи между васкуляризированным и снабженным ворсинками хорионом (chorion frondosum) и слизистой оболочкой матки в области базальной отпадающей оболочки. В этом месте функциональная часть слизистой значительно утолщена. В ней продолжается процесс расплавления эндометрия пролиферирующим плазмодием трофобласта (теперь уже хориальных ворсинок).

Вторично хориальные ворсинки, покрывающие поверхность данной области хориона, образованы как соединительнотканной (мезенхимной) стромой, так и цитотрофобластом. Кроме того, их поверхность покрыта плазмодиотрофобластом, который в данный период еще характеризуется значительной активностью и обусловливает расплавление слизистой в области базальной отпадающей оболочки как в ширину, так и в глубину. Между этими ворсинками хориона возникают сначала небольшие, впоследствии сливающиеся щели. В этой стадии (на первом лунном месяце беременности) трофобласт всасывает лишь разрушенные частицы ткани и вещества, происходящие из секрета маточных желез. Об этой стадии принято говорить как об гистиотрофной стадии питания.

В последующие месяцы (на втором и третьем) плазмодиотрофобласт ворсинок нарушает уже целость также эндотелия сосудов слизистой, которые обильно васкуляризуют слизистую ткань; таким образом, кровь из нарушенных артерий изливается в межворсинчатые (интервиллозные) пространства. Материнская кровь начинает омывать поверхность хориальных ворсинок, и из нее, благодаря деятельности плазмодиотрофобласта (резорбционного плазмодия), всасываются питательные вещества, необходимые для дальнейшего развития плода (гемотрофная стадия питания).

Источник

Возможности трансвагинальной эхографии в изучении эхоструктуры экстраэмбриональных образований плодного яйца

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

На основании сказанного можно сделать вывод, что размеры полости амниона и экзоцелома, их соотношение в зависимости от срока беременности уже в первом триместре, могут оказать нам неоценимую услугу в прогнозировании возможно неблагоприятного течения и исхода беременности. Следует отметить, что визуализация данных экстраэмбриональных образований возможна в некоторых случаях при использовании секторного датчика, а более отчетливо лишь при применении ТВ-датчика > 5 МГц. В ходе наших исследований (УЗ-сканер SA-4800 компании MEDISON, трансвагинальный датчик 6,5 МГц) было отмечено, что полость хориона (экзоцелом) отличается от амниотической неоднородностью своей эхоструктуры, т.е. содержит «нежную» мелкодисперсную взвесь (рис. 1-2). Некоторые авторы указанную взвесь расценивают как ультразвуковой маркер воспаления хориональной полости и оболочки (хорионит), редко выявляемую на эхограммах [1]. Мы позволим себе не согласиться с интерпретацией данной ультразвуковой картины:

Рис. 1. Эмбрион внутри амниотической полости. ТВ-сканирование.

Рис. 3. Схема экстраэмбриональных образований плодного яйца в первом триместре.

Суммируя сказанное, можно предположить, что в первом триместре «нежная» мелкодисперсная взвесь экзоцелома связана не с инфицированием, а с различием биохимического и клеточного состава содержимого полостей амниона и хориона.

Учитывая результаты исследований ряда авторов [1,3,4] и наших собственных, можно сделать вывод о практической значимости полученных нормограмм для прогнозирования возможного неблагоприятного течения и исхода беременности уже в первом триместре.

Закономерно возникает вопрос, имеется ли подобная зависимость при хромосомных аберрациях и фетопатиях вследствие антенатальных повреждающих факторов? Если да, то отношение полость амниона/плодное яйцо можно будет использовать как еще один маркер патологии плода в первом триместре беременности. И тогда выявление отклонений от нормограмм, особенно у беременных женщин, относящихся к группе риска по хромосомной патологии, позволит провести раннюю диагностику с помощью биопсии хориона и, в случае подтверждения заболевания, прервать беременность до 12 недель, тем самым значительно снизив отрицательное воздействие на психоэмоциональную сферу женщины и риск осложнений, которые не исключены при прерывании беременности на позднем сроке, а также уменьшив возможные экономические затраты, связанные с этой операцией и пребыванием женщины в стационаре.

Литература

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Источник

Амниотическая и хориальная полости частично неслившиеся что это

Омфалоцеле и гастрошизис отмечаются при аномалиях передней брюшной стенки плода. При омфалоцеле имеется срединно расположенный дефект пупочного кольца с выпячиванием через него в основание пуповины таких внутренних органов, как кишечник и печень. При ультразвуковом исследовании оно выглядит как образование, прилежащее к передней брюшной стенке плода и окруженное мембраной, к верхнему полюсу которого прикреплена пуповина.

Омфалоцеле часто сочетается с другими аномалиями (желудочно-кишечного тракта, сердца, почек). Было выявлено, что имеется различный по степени риск наличия анеуплоидии в зависимости от размеров омфалоцеле, когда оно небольшое и содержит только петли кишечника, по сравнению с большим, в котором помимо этого обнаруживаются части печени.

При гастрошизисе наблюдается выпадение в окружающую амниотическую жидкость петель кишечника и других органов брюшной полости через дефект передней стенки, который локализуется в правой параумбиликальной области. Пуповина нормально прикрепляется слева от имеющегося дефекта, поэтому при эхографии гастрошизис имеет вид образования неоднородной структуры, которое располагается непосредственно рядом с областью прикрепления пупочного канатика.

Выпавшие петли кишечника не прикрыты никакими оболочками и погружены в амниотическую жидкость. Более детально эти вопросы рассматриваются в наших дальшейших статьях, посвященной ультразвуковой диагностике пороков желудочно-кишечного тракта.

Последние исследования позволили предположить, что плоды с недостаточной спирализацией сосудов пуповины имеют более высокий риск аномалий кариотипа и другой патологии по сравнению с контрольной группой. Для оценки степени спирализации сосудов может использоваться цветовая допплерография, с помощью которой легко определяется количество оборотов артерий вокруг вены пуповины на единицу ее длины.

Развитие амниотической и хориальной оболочек

Дифференцировка клеток трофобласта от эмбриобласта происходит приблизительно на 5 день после зачатия. Впоследствии трофобласт дифференцируется на цитотрофобласт, представленный клетками, содержащими ядро, и симпластотрофобласт, представленный многоядерной структурой. Симпластотрофобласт секретирует хорионический гонадотропин (ХГ) и отвечает за протеолитическую активность инвазии в децидуальную оболочку.

Хорион, образующийся путем слияния трофобласта и экстраэмбриональной мезенихимы, формирует ворсинки, которые представляют собой основные функциональные элементы плаценты. При атрофии ворсинок в области соприкосновения с decidua capsulars образуется гладкий хорион, который затем становится хориальной оболочкой.

Оставшиеся ворсинки составляют ветвистый хорион, который затем формирует плодовую часть плаценты. Материнская часть плаценты образуется из decidua basalis. В первом триместре беременности ворсинчатый хорион, который указывает на место формирования будущей плаценты, при эхографии визуализируется в виде области утолщения гиперэхогенной ткани, окружающей плодное яйцо. Хориальная оболочка является мембраной, которая окружает плодовместилище, выстилая изнутри плодовую поверхность плаценты и плотно прикрепляясь к ней.

Данное свойство (плотность ее сращения с поверхностью плаценты) оказывается полезным при проведении биопсии ворсин хориона.

Бластоциста имплантируется в децидуализированный эндометрий приблизительно через неделю после оплодотворения яйцеклетки. Затем слой клеток разделяется, образуя экстрацеломическую оболочку и первичный желточный мешок. Одновременно формируется амниотическая полость. Эмбриональный диск располагается между желточным мешком и формирующейся амниотической полостью, поэтому при сканировании в режиме «реального времени» можно визуализировать сокращения сердца, когда сам эмбрион еще не виден. С развитием вторичного желточного мешка, первичный атрофируется. Желточный мешок и амниотическая полость располагаются по разные стороны относительно эмбриона. По мере увеличения амниотической полости эмбрион и брюшной стебелек оказываются заключены в нее. В конечном счете оболочки смыкаются (вент-ральнее относительно эмбриона) на стороне расположения желточного мешка, который при этом остается эстраамниально.

Первичный и затем вторичный желточный мешок формируется со стороны эмбриона, обращенной к ворсинчатому хориону, и прилежит к стенке плодного яйца в той области, где формируется брюшной стебелек и впоследствии образуется пуповина. Амниотическая полость формируется вблизи дорсальной поверхности эмбриона и затем полностью выполняет полость экстраэмбрионального целома.

По мере увеличения амниотической полости амниотические оболочки, расправляясь, постепенно окружают плод и пуповину. Вторичный желточный мешок, оставшийся экстраамниально, постепенно прижимается амниотической оболочкой к поверхности хориальной оболочки, и, наконец, подвергается инволюции к 12 нед беременности.

Амниотическая полость постепенно увеличивается в объеме, полностью выполняя хориальную полость (или, иначе, экстрамбрионального целома) к 12-14 нед. Спавшееся пространство экзоцеломиче-ской полости может сохраняться еще в течение нескольких недель. Полная адгезия амниотической оболочки к хориальной происходите 15-16 нед.

Поэтому выполнение амниоцентеза в сроки с 12 по 15 нед может оказаться технически сложным именно вследствие еще остутствующего плотного соединения оболочек между собой. В этих случаях кончик иглы оказывается не в состоянии проткнуть амниотическую оболочку, которая прогибается перед ним, что не позволяет проникнуть игле в амниотическую полость и получить образец жидкости для исследования.

Повышение разрешающей способности ультразвукового оборудования, которое стало доступным благодаря применению высокочастотных трансвагинальных датчиков и их свойству фокусировки в ближнем поле, значительно повысили наши возможности визуализации основных эхографических маркеров нормального развития маточной беременности на ранних сроках.

Первым из них является визуализация плодного яйца в виде гипоэхогенного округлого образования диаметром 2-3 мм в толще децидуализированного эндометрия. Такая картина может выявляться уже начиная с 5 нед 4 дней, считая с первого дня последней нормальной менстуации. Следующим маркером, который обнаруживается при нормальном развитии в 5-5,5 нед беременности, является вторичный желточный мешок. Тонкая мембрана амниотической оболочки выявляется при ультразвуковом исследовании с 7 до 16 нед. При этом эмбрион/плод определяется в амниотической полости, а желточный мешок располагается экстраамниально.

Источник

Не срослось.

При ультразвуковом исследовании беременности основное внимание матери приковано к плоду: все ли пальчики на месте? Как бьется сердце плода? Нормальный ли у него вес? Приветствуя такое щепетильное отношение к состоянию ребенка, отметим по своему опыту, что другими особенностями беременности будущие мамы интересуются гораздо меньше.

И напрасно. Только всестороннее и тщательное изучение не только плода, но и матки, оболочек плодного яйца, плаценты, пуповины, яичников дает исчерпывающую информацию и позволяют гораздо точнее определиться с прогнозом и лечебной тактикой.

Возьмем, к примеру, оболочки плодного яйца.

Оболочки, окружающие эмбрион, называют зародышевыми оболочками, и к ним относят амнион, хорион и плаценту. Иначе их называют экстраэмбриональными образованиями, т.е. образованиями вне плода.

Амнион – временный орган, обеспечивающий водную среду для развития зародыша.
Стенки аниотического пузырька окружают эмбрион тонкой полупрозрачной амниотической оболочкой, внутри которой и находится амниотическая жидкость. Основная функция амниотической оболочки – выработка околоплодных вод, обеспечивающих среду для развивающегося организма и предохраняющих его от механического повреждения. Эпителий амниона, обращенный не только выделяет околоплодные воды, но и принимает участие в обратном их всасывании. В амниотической жидкости поддерживаются до конца беременности необходимый состав и концентрация солей. Амнион выполняет также защитную функцию, предупреждая попадание в плод вредоносных агентов.

Хорион, или ворсинчатая оболочка, окружает снаружи амниотический мешок, в начале 3-й недели в ворсинки хориона врастают кровеносные капилляры и это совпадает с началом гематотрофного питания эмбриона. В дальнейшем хорион дифференцируется на собственно плаценту и гладкий хорион, что и формирует т.н. плодный пузырь. Плацента – внезародышевый орган, за счет которого устанавливается связь эмбриона с организмом матери. Плацента, являясь органом дыхания, питания, выделения, зашиты, выполняет и эндокринную функцию. Гормоны, синтезируемые плацентой, обеспечивают нормальное течение беременности.

Таким образом, эмбрион находится в двух оболочках: амниотической, а вокруг нее – в хориальной оболочке, внутри амниотической оболочки находится амниотическая жидкость, а между амнионом и хорионом находится экзоцеломическая жидкость.

Слияние (объединение, срастание) амниотической и хориальной оболочек в норме должно завершиться к 12 нед беременности.

Но срастается не у всех. Казалось бы, ну и ладно, нет слияния и не надо, сами же написали, что это внезародышевые образования, т.е. к эмбриону не относятся.

Так-то оно так, конечно, но задумайтесь, отчего же все-таки не срослось?

И ответ очевиден: в генетической программе, управляющей развитием эмбриона и беременности в целом, имеется какой-то сбой. К этому сбою могут привести и другие повреждающие факторы, например, грипп, урогенитальные инфекции, ОРВИ, гормональный дисбаланс.

Современная наука расценивает признак отсутствия объединения амниотической и хориальной оболочек к 12 неделе беременности как фактор риска хромосомных аномалий плода.

Даже в случае изолированности данного признака у 6% плодов выявляются хромосомные заболевания, а в случае ассоциированных с отсутствием объединения оболочек плодного яйца других маркеров риска патологии плода вероятность наличия хромосомной патологии возрастает до 48%.

Отмечено, что в случае выявления отсутствия объединения амниотической и хориальной оболочек к окончанию 1 триместра беременности у 40% плодов при тщательном УЗИ исследовании выявляются те или иные отклонения в развитии уже к 18 неделе беременности.

Однако, вполне возможен и благоприятный исход данного отклонения, когда спустя 1-3 недели при повторном исследовании уже обозначенное отклонение не выявляется.

Так как же быть? Ответ на этот вопрос (как и само выявление этого отклонения) дает качественно проведенная ультразвуковая диагностика первого триместра беременности.

Расширенный ультразвуковой скрининг беременности, проводимый нами, позволяет не только выявлять пресловутые изменения воротникового пространства и костной спинки носа, но и десятков других маркеров риска хромосомного заболевания плода, и в случае обнаружения отклонений в его развитии, предположить то или другое заболевание и наметить пути дальнейшей диагностики, разработать акушерскую тактику.

Ни в коем случае не игнорировать случаи несрастания амниотической и хориальной оболочек, особенно у беременных из группы риска по хромосомной патологии.

Фото из сбственной практики:

ФОТО 1: Беременность 12 нед. ТВИ. Здоровый плод. Амниотическая и хориальная оболочки сращены (стрелка), что является нормой данного срока беременности.

ФОТО 2: Беременность 12 нед. ТВИ. Синдром Дауна. Амниотическая (желтая стрелка) и хориальная (зеленая стрелка) оболочки разобщены, что является патологической особенностью данного срока беременности
ФОТО 3: Тот же случай. Другое УЗИ сечение наглядно демонстрирует отсутствие объединения оболочек плодного яйца.

Источник

Хориальной и амниотической полостей.

Продольное сканирование. Поперечное сканирование.

А1, В1, С1 – продольный, передне-задний и поперечный размеры (соответственно) хориальной полости.

А2, В2, С2 – продольный, передне-задний и поперечный размеры (соответственно) амниотической полости.

Dm – средний диаметр полостей, вычисляемый, как средне-арифметическое суммы значений продольного, передне-заднего и поперечного размеров.

Нормальное изменение соотношений размеров амниотической и хориальной полостей плодного яйца в процессе его развития не должно иметь клинических проявлений и сопровождаться осложнённым течением беременности.

Воздействие неблагоприятных факторов в ранние сроки гестационного периода вызывает изменение морфологии и функции амниона. В результате этого происходит либо замедленный рост амниотической полости и возникает избыточное экзоцеломическое пространство, способное сохраняться до 16-17 недель, либо ускоренное увеличение объёма полости амниона, что приводит к досрочной облитерации экзоцелома. Данные состояния, являются разновидностью бластопатий – первичных нарушений развития плодного яйца и эмбриона, составляющих большой процент среди причин раннего прерывания беременности. Выявлено сочетание нарушения роста амниотической полости с пороками развития и хромосомной патологией эмбриона. Указывается на значительную роль генитальной инфекции в патогенезе аномалий экстраэмбриональных образований.

Развитие эмбриона в 1 триместре должно поэтапно отражаться в протоколах ЭИ. При этом по мере прогрессирования беременности, доступными для визуализации становятся всё большее количество структур, подлежащих идентификации, относительно нормы:

— 4 недели: устанавливается наличие эмбриона, располагающегося по контуру желточного мешка; определяется «длина»;

— 5 недель: измеряются КТР и размер головки; регистрируется сердцебиение, определяется ЧСС – критерий нормы не менее 100 уд./мин.

— 6 недель: эмбрион визуализируется отдельно от желточного мешка; измерение КТР и размер головки; ЧСС – не менее 110 уд/мин;

— 7 недель: возможна отчетливая ви­зуализация головы и туловища; до 10 недель измерению подлежат КТР и БПР; ЧСС – не менее 130 уд/мин;

— 8 недель: начинают дифференцироваться конечности, может регистрироваться двигательная активность;

— 9 недель: доступна дифференциация частей туловища, конечностей, регистрация движений отчётливая; отмечается структуризация головного мозга; норма ЧСС – 150-170 уд./мин;

— 10 недель: дифференцируются отделы головного мозга, лицевые структуры, структуры сердца, желудок, мочевой пузырь, отделы конечностей; измеряются дополнительно длина носовой кости, толщина воротниковой зоны, длина бедренной кости; норма ЧСС до 14 недель – 140-160 уд./мин; становится отчётливой визуализация пуповины;

— 11 недель: доступна отчётливая симметричная дифференциация структур головного мозга, лицевых структур, позиция сердца, желудка, мочевого пузыря; дифференцируются пальцы на кистях и стопах; дополнительно измеряются внутренний межорбитальный размер и длина плечевой кости;

— 12-13 недель – доступны для измерения все фетометрические параметры.

Таким образом, поэтапная оценка и измерение структур эмбриона позволяет своевременно выявлять врождённые аномалии с первого триместра.

Особого внимания заслуживает применение 3-4-D сканирования – реконструкция объёмного изображения эмбриона, что даёт дополнительные возможности в диагностике значительного количества аномалий развития.

Необходимым в рамках ультразвукового скрининга в 11-14 недель беременности следует считать и определение особенностей маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики, однако достоверных диагностических критериев в научно-практической литературе не представлено.

Во II и III триместрах для оценки соответствия фетометрических показателей предполагаемому гестационному сроку и выявления синдрома задержки роста плода (СЗРП) обычно определяют: бипариетальный и лобно-затылочный размеры головки плода или ее окружность, межполушарный размер мозжечка, средний диаметр живота или его окружность, длину бедренной и плечевой костей, а так же длину стопы.

На основании фетометрических показателей возможно вычисление предполагаемой массы и длины плода.

Точность проводимых измерений является одним из наиболее важных факторов эффективной диагностики. Основой эхографической диагностики при уточнении срока беременности и выявлении СЗРП является сопоставление фетометрических показателей с нормативными для данного срока беременности.

Для диагностики СЗРП важно определить размеры головы плода, так как при отставании развития плода его головной мозг продолжает увеличиваться, несмотря на то что развитие других частей тела замедляется. Однако при очень длительной и выраженной гипоксии замедляется развитие и головного мозга плода.

Следует установить также и размеры живота плода. Это обусловлено тем, что при СЗРП происходит их отставание от соответствующих нормативов за счет уменьшения размеров печени и снижения толщины подкожножировой клетчатки.

Обязательным является измерение длины конечностей плода. Выраженное и длительное нарушение кровоснабжения плода сопровождается угнетением роста эпифизов костей плода, что приводит к уменьшению их длины.

Для повышения эффективности диагностики необходимо использовать дополнительные параметры при измерении головы плода, туловища плода, среднего диаметра грудной клетки, конечностей плода (длина лучевой и локтевой костей, ширина лопатки).

При выявлении несоответствия фетометрических показателей нормативным для данного срока беременности производят дополнительные измерения и вычисление соотношений между окружностью головы и окружностью живота. Одним из критериев диагностики асимметричной формы СЗРП считают соотношение длины бедренной кости к окружности живота, так как оно остается неизменным после 22-24 недель при нормальном течении беременности и составляет в среднем 22±2%.

Определение предполагаемой массы плода в диагностике СЗРП также имеет важное практическое значение. Расчет предполагаемой массы плода осуществляют на основании данных фетометрии. С этой целью предложено использование различных формул.

В частности, может быть использована формула, предложенная Демидовым В.Н. и соавт.: М (масса плода в граммах) = (средний размер сердца/средний размер головы) — (длина бедра/средний диаметр живота).

Эхографическим признаком симметричной формы СЗРП является пропорциональное уменьшение фетометрических параметров до уровня ниже индивидуальных колебаний для данного срока беременности. Важным условием для диагностики этой формы СЗРП является знание истинного срока беременности. При симметричной форме СЗРП соотношение длины бедренной кости к окружности живота и окружности головы к окружности живота остаются в пределах нормативных индивидуальных колебаний.

Для дифференциальной диагностики симметричной формы СЗРП с конституциональной особенностью развития плода, которое получило определение «плод с малой массой для данного срока беременности», проводят динамическое наблюдение для определения темпов роста плода.

Следует также учитывать, что СЗРП плода является одним из признаков имеющейся патологии.

Наличие нормальных темпов роста плода при малых его размерах, отсутствие признаков плацентарной недостаточности и предпосылок для ее развития свидетельствует о конституциональных особенностях развития плода, что не является признаком патологии.

При асимметричной форме СЗРП плода основным диагностическим признаком является отставание размеров туловища плода от нормативных показателей, характерных для данного срока беременности. Размеры головки и конечностей плода, как правило, соответствуют нормативным значениям. При этом происходит повышение соотношения длины бедренной кости к окружности живота и окружности головы к окружности живота.

При доношенной беременности на фоне длительного СЗРП может отмечаться снижение темпов роста головы плода и длины бедренной кости.

В этом случае рекомендуется определять предполагаемую массу и длину плода, а также производить расчет массо-ростового показателя с последующим сопоставлением полученных данных с нормативными показателями для данного срока беременности.

Иногда имеется непропорциональное отставание фетометрических показателей от нормативных значений. При этом наблюдается преимущественное отставание размеров туловища плода и, в меньшей степени, размеров головы и конечностей, что квалифицируется как «асимметричная смешанная форма СЗРП» и сопровождается наиболее высокой частотой неблагоприятных перинатальных исходов.

Одновременно проводят оценку анатомии плода для выявления аномалий его развития, маркеров этих аномалий или других видов поражений. При их обнаружении пациентку направляют для более углубленной диагностики на втором уровне обследования.

В оценке характера течения беременности существенное значение имеет определение объема околоплодных вод (ООВ), которое является неотъемлемой частью антенатального ультразвукового исследования и служит диагностическим тестом при выявлении беременных группы высокого риска по развитию различной патологии.

Источниками околоплодных вод являются ультрафильтрат плазмы крови матери, амниотические оболочки и почки плода, которые продуцируют 600-800 мл мочи в сутки (при доношенной беременности). Объем амниотической жидкости возрастает по мере развития беременности и к ее окончанию составляет 800-1000 мл. При доношенной беременности за 1 ч. происходит обмен 500-600 мл вод. Полный обмен осуществляется в течение 3 ч. Кроме амниона и хориона, в обмене околоплодных вод активное участие принимает плод, который способен заглатывать их в объеме до 20 мл в час.

Уменьшение околоплодных вод до 500 мл и менее (в конце беременности) считают маловодием, а увеличение более 1500 мл — многоводием.

К ведущим причинам уменьшения околоплодных вод относят нарушение функции плодных оболочек или частичный их разрыв.

Выделяют 3 клинико-морфологические формы маловодия.

• При инфекционном поражении околоплодных оболочек количество околоплодных вод уменьшается из-за некроза амниального эпителия и плаценты. Протеолитические ферменты, образующиеся в очагах воспаления, приводят к ослаблению эластичности оболочек, их повреждению и частичному разрыву.

• При атрофическом поражении децидуальной оболочки вследствие хронического эндометрита, а также в результате эндокринной патологии, приводящей к недостаточной децидуализации эндометрия, децидуальные клетки в недостаточном количестве продуцируют пролактин, влияющий на осмотические процессы в стенке амниона, что и приводит в конечном итоге к маловодию.

• Дизонтогенетическая форма маловодия наблюдается при гестозе и экстрагенитальных заболеваниях, приводящих к ФПН. В результате атрофии ворсин снижается резорбция воды и блокируется транспорт пролактина в амниотическую полость.

Причиной маловодия является также снижение продукции мочи почками плода. Уменьшению количества околоплодных вод сопутствуют агенезия почек, их двусторонняя мультикистозная дисплазия, обструкция мочевыводящих путей и др.

Уменьшение ООВ часто сочетается со ЗВУР плода и является неблагоприятным прогностическим признаком с точки зрения увеличения числа перинатальных потерь.

При целом ряде патологических состояний во время беременности имеет место и многоводие.

Причины, способствующие развитию многоводия:

• Изосерологическая несовместимость крови матери и плода, сахарный диабет, осложнения беременности, связанные с артериальной гипертензией (затруднение резорбции жидкости через плодные оболочки).

• Воспалительные процессы, особенно вызванные возбудителями урогенитальной инфекции.

• Пороки развития плода. При атрезии пищевода и тонкой кишки, пилоростенозе плод не заглатывает должного количества околоплодных вод. Анэнцефалия также приводит к нарушению глотательных движений плода в результате поражения ствола мозга. Транссудация жидкости через мозговую оболочку происходит в результате энцефалоцеле.

В процессе исследования фиксируют не только сам факт аномального количества околоплодных вод, но и степень выраженности этой патологии, несмотря на значительный элемент субъективности такой диагностики.

Оценка ООВ при эхографическом исследовании возможна путем определения среднего диаметра произвольно выбранных свободных пространств («карманов»), заполненных водами. ООВ считают нормальным, если средний диаметр «карманов» находится в пределах 2-8 см. Многоводие характеризуется величиной «карманов» более 8 см, а маловодие — менее 2 см. За выраженное маловодие принимают наличие свободного «кармана» размером менее 1 см.

Важным диагностическим критерием состояния плодово-плацентарного комплекса является определение структуры плаценты, в связи с тем, что ее компенсаторно-адаптационные возможности играют важную роль во взаимоотношениях между организмом матери и плода. Для каждого этапа развития плаценты характерны определенные адаптационные реакции, создающие оптимальные условия для развития плода.

Одним из эхографических показателей является оценка степени зрелости плаценты.

Этот показатель позволяет оценить структурные изменения в плаценте в III триместре беременности, которые могут носить физиологический характер и соответствовать сроку беременности или, наоборот, приобретают патологический характер.

На основании эхографической характеристики хориальной пластины, паренхимы плаценты и базального слоя в зависимости от срока беременности выделяют четыре степени зрелости плаценты: 0, I, II, III. При физиологическом течении беременности структурные изменения в плаценте происходят параллельно развитию и созреванию плода.

При 0 степени зрелости плаценты определяется прямая и ровная хориальная пластина. Паренхима плаценты гомогенная, пониженной эхоплотности. Базальный слой не идентифицируется. Чаще всего 0 степень выявляется с 20 до 30 нед. беременности.

Для I степени зрелости характерна слегка волнистая хориальная пластина с наличием линейных структур повышенной эхоплотности. В субхориальной зоне выявляются чередующиеся участки повышенной и пониженной звукопроводимости с нечеткими контурами

При II степени зрелости на хориальной пластине выявляются углубления, переходящие в перпендикулярные линейные уплотнения, не доходящие до базального слоя. Эхопроводимость паренхимы плаценты снижается, в ней определяются эхогенные включения в виде линий, точек и запятых, которые становятся более выраженными и многочисленными; вдоль базального слоя располагаются линейные эхо-генные зоны. II степень зрелости в большинстве наблюдений выявляется в срок 34-36 нед., и в некоторых случаях — до 40 нед.

Для III степени зрелости характерным является наличие углублений в хориальной пластине, переходящих в перпендикулярные линейные уплотнения, которые доходят до базального слоя. В паренхиме плаценты определяются округлые участки повышенной эхоплотности с эхоразрежением в центре, а также уплотнения неправильной формы, дающие акустическую тень. В области базального слоя визуализируются обширные, частично слившиеся эхопозитивные зоны. III степень зрелости характерна для срока доношенной беременности (38-40 нед.).

Наиболее часто при ФПН отмечается опережение степени зрелости плаценты гестационного срока. Такая ситуация может быть сопряжена с более частыми явлениями угрозы прерывания беременности, преждевременными родами, ЗВУР плода и другими нарушениями.

Заслуживает внимания и целый ряд других характеристик плаценты, которые могут иметь патологические признаки: характер дополнительных патологических включений в структуре плаценты, ее толщина и расположение.

При ультразвуковом сканировании обнаруживают картины кистозных изменений, признаками которых являются эхонегативные образования различной величины.

Отложение солей кальция на участках межворсинчатого фибриноида и в базальном слое относят к изменениям дистрофического характера. Ультразвуковая картина при этом характеризуется наличием включений повышенной акустической плотности различных размеров.

В качестве показателя функционального состояния фетоплацентарного комплекса целесообразно определять сердечную деятельность плода при помощи эхографического исследования для выявления частоты его сердцебиений и характера сердечного ритма. С этой целью проводят поперечное сканирование грудной клетки плода в масштабе реального времени, в режиме В/М с получением четырехкамерного среза сердца на уровне атриовентрикулярных клапанов.

При нормальном состоянии плода его сердцебиение имеет ритмичный характер, а частота ударов варьирует в пределах 110-160 уд./мин. О наличии гипоксии плода свидетельствуют брадикардия или тахикардия, а также единичные или периодические экстрасистолии.

Дыхательные движения плода (ДДП) — один из факторов, оказывающих влияние на гемодинамические процессы плода и плаценты. Определяют ДЦП при продольном и поперечном сканировании туловища плода в течение 30 мин в масштабе реального времени, в режиме В/М по характеру смещения грудной клетки и живота плода.

Источник