Азот в крови что это такое

АМК (азот мочевины крови). Анализ азота мочевины в крови.

1. Что такое анализ азота мочевины крови?

Анализ АМК позволяет выяснить содержание азота мочевины в крови, который получается из отходов организма. Мочевина – это результат распада белка. Мочевина производится в печени и выходит вместе с мочой.

Анализ азота мочевины в крови показывается здоровье наших почек. Если почки не способны удалять мочевину, то содержание азота мочевины в крови повышено. В результате сердечной недостаточности, обезвоживания или высокобелковой диеты уровень мочевины в крови также становиться высоким. Азот мочевины остаётся низким во втором и третьем триместре беременности. Кроме того, повреждение печени или её болезни могут снизить уровень мочевины в крови.

Зачем знать соотношение АМК и креатинина?

Анализ крови на мочевину может делаться одновременно с анализом на креатинин. Уровень креатинина в крови также является важным показателем здоровья почек. Соотношение азота мочевины крови и креатинина могут помочь доктору в постановке диагноза.

Почему делают анализ крови на мочевину?

Анализ азота мочевины делается для того, чтобы:

2. Как подготовиться и как проводится анализ?

Как подготовиться к анализу крови на мочевину?

Не ешьте мясо и другие продукты, богатые белком, за день до анализа.

Как проводится анализ крови на мочевину?

Уровень мочевины в крови измеряется после взятия крови из вены. Забор крови проводится по стандартной процедуре.

3. Каковы риски и что может повлиять на анализ?

Каковы риски анализа крови на мочевину?

Возможные риски могут быть связаны только с самим забором крови. В частности, появление синяков на месте пункции и воспаление вены (флебит). Тёплые компрессы по нескольку раз в день избавят вас от флебита. Если вы принимаете разжижающие кровь препараты, то возможно кровотечение в месте пункции.

Что может повлиять на анализ азота мочевины?

Причины, по которым уровень мочевины в крови может быть неверно измерен:

4. О чём стоит знать?

Анализ крови на мочевину может проводиться регулярно для тех пациентов, которые регулярно проходят диализ. Анализ азота мочевины в крови показывает, насколько успешен диализ.

Уровень гломерулярной фильтрации проверяется у пациентов с хроническими заболеваниями почек.

Источник

Остаточный азот

Научный редактор: М. Меркушева, ПСПбГМУ им. акад. Павлова, лечебное дело
Февраль, 2020.

Современные альтернативные тесты

Остаточный азот — это показатель биохимического анализа, который отражает суммарное количество безбелковых азотсодержащих соединений, остающихся в крови после ее фильтрации. Оценка данного критерия проводится комплексно, поскольку остаточный азот включает в себя достаточно большое количество активных компонентов. Результаты исследования позволяют получить наиболее полную информацию о состоянии здоровья человека, а в частности, о функциональной способности почек и печени.

Основные сведения

Половина небелкового азота крови приходится на мочевину, четверть составляют различные аминокислоты. Оставшуюся часть делят между собой эрготионеин (8%), креатин (5%), мочевая кислота (4%), креатинин (2,5%), аммиак и индикан (0,5%) и другие безбелковые азотистые вещества: полипептиды, нуклеотиды, нуклеозиды, билирубин, гистамин, холин и пр.

В организме здорового человека содержание остаточного азота крови относительно постоянно, т. е. колебания данного показателя незначительны и зависят, в основном, от количества поступающих с пищей белков. Существенные отклонения в анализе могут быть спровоцированы рядом причин, от банального нарушения питания до серьезной почечной/печеночной дисфункции.

Азотемия

Это состояние, характеризующееся повышением содержания остаточного азота в крови. В зависимости от вызвавших азотемию причин ее подразделяют на:

Ретенционная азотемия является следствием недостаточного выделения азотсодержащих веществ из организма с мочой при нормальном их поступлении в кровь. При почечной форме концентрация остаточного азота возрастает по причине угнетения (ослабления)экскреторной (очистительной) функции почек. При этом увеличение небелкового азота происходит только за счет мочевины, содержание которой практически удваивается (с 50% до 90%).

Ретенционная внепочечная азотемия развивается на фоне тяжелых нарушений кровообращения, гипотонии (снижение артериального давления) и уменьшения кровотока в почках. Также часто подобное состояние наблюдается при нарушении оттока мочи из почки.

Продукционная азотемия характеризуется избыточным поступлением в кровяное русло азотсодержащих веществ, что может быть результатом усиленного распада белковых компонентов тканей в очагах воспаления, при обширных ожогах, тяжелых ранениях, кахексии (истощение организма) и т. д.

Часто провоцирующие повышение остаточного азота крови причины сочетаются между собой, тогда специалисты говорят о смешанной форме азотемии.

Важные особенности

Мочевина

Является главным продуктом белкового обмена (в количественном отношении), при этом она в 18 раз менее токсична, чем другие азотистые вещества.

При нарушениях функции почек определяют 3 стадии азотемии:

В некоторых случаях для получения более полной информации используют метод вычисления отношения мочевины крови к остаточному азоту крови (в %). Расчет выполняют по формуле:

В норме данный показатель не превышает 48%. При почечной недостаточности значения могут достигать 90%, а при нарушении образования мочевины в печени снижаться до 45% и меньше.

Мочевая кислота

Является конечным продуктом обмена пуриновых оснований и считается одним из важнейших безбелковых азотсодержащих веществ.

Нормальные значения мочевой кислоты:

Гиперурикемия (повышение концентрации мочевой кислоты) рассматривается как основной симптом подагры. При этом показатель может превышать 0,5-0,9-1,1 ммоль/л.

Аминокислоты

В норме в крови всегда содержится некоторое количество свободных аминокислот. Частично они поступают извне с пищей, частично — являются продуктом распада белков. 1/5 свободных аминокислот составляют глутамин и глутаминовая кислота. Концентрация азота аминокислот в крови несколько отличается от количества содержащегося в эритроцитах компонета. Соотношение это варьируется в пределах от 1,52 до 1,82 и практически всегда стабильно. Изменяться эта цифра может только под воздействием каких-либо патологических факторов.

Показания

Выдают направление на анализ и интерпретируют результаты следующие специалисты: врач общей практики, терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог, нефролог, хирург, диетолог, эндокринолог, гинеколог и др.

Подготовка

Оценка показателя остаточного азота проводится в рамках биохимического анализа крови, подготовка к которому подробно описана здесь.

Остаточный азот в норме

Важно! Нормы могут различаться в зависимости от реактивов и оборудования, используемого в каждой конкретной лаборатории. Именно поэтому при интерпретации результатов необходимо пользоваться стандартами, принятыми в той лаборатории, где сдавался анализ. Также необходимо обращать внимание на единицы измерения.

Повышение значений

Задержка азотистых шлаков в организме:

Состояния, связанные с усилением распада белка:

Относительная гиперазотемия, вследствие потери воды:

Понижение значений

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

Источник

Азотемия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Одним из вариантов нефротоксических поражений является азотемия – это состояние, сопровождающееся нарушением почечной функции на фоне избыточного содержания в кровотоке азотных соединений. Если течение такой патологии тяжелое, то возможно быстрое развитие острой почечной недостаточности.

Если перевести название «азотемия» с латинского языка, то оно буквально означает «азот в кровотоке». Иногда это состояние называют уремией – то есть, «мочой в кровотоке», но эти понятия не совсем одинаковы: азотемия обычно является основой уремии.

Суть патологии заключается в том, что при распаде белка выделяются такие азотистые соединения, как мочевая кислота, мочевина, креатинин, аммиак, пурины и индикан. Присутствие таких продуктов в крови и обусловливает развитие азотемии.

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Интересно, что многие аспекты азотемии до сих пор остаются неясными. С учетом сказанного, азотемия довольно распространена, на нее приходится от 8% до 16% госпитализаций и, более того, она связана со значительно более высоким риском смерти. [1]

Азотемия является единственным достоверным критерием развития почечной недостаточности, в том числе и хронической её формы, при которой показатели сывороточного креатинина превышают 0,18 ммоль/литр, а мочевины – 8 ммоль/литр (норма – 0,12 ммоль/литр и 6 ммоль/литр соответственно). Об уремии говорят при понижении массы функционирующих нефронов менее 20-25% от необходимого количества, и при выраженной азотемии (уровень креатинина больше 0,45 ммоль/литр, при мочевине больше 25-30 ммоль/литр).

Частота первичного обнаружения азотемии составляет 5-20 случаев на сотню населения в год. Чаще всего патологию диагностируют у пациентов 45-65 лет. [2]

Причины азотемии

Кровь непрерывно фильтруется почками, что необходимо для выведения продуктов жизнедеятельности и поддержания электролитного равновесия в системе кровообращения. При уменьшении притока крови к почкам фильтрация притормаживается, что приводит к скоплению продуктов, которые должны выводиться из организма. Такое состояние может достигать уровня интоксикации.

Скопление азотистых соединений (к примеру, мочевины и креатинина) типично для состояния азотемии и способно значительно осложнить работу организма. Подобная патология провоцируется любыми нарушениями, ухудшающими почечное кровообращение – в том числе, недостаточной сердечной деятельностью, шоковым состоянием, обезвоживанием, сильной кровопотерей и пр. [3]

В целом, речь идет о таких причинах азотемии:

Азотемия может сочетаться и проявляться на фоне других патологий.

Факторы риска

Опасными факторами, имеющими значение в развитии азотемии, могут стать:

В группу риска развития азотемии входят пациенты с повышенным уровнем артериального давления, сахарным диабетом, ожирением, а также лица в возрасте старше 50 лет, с различными заболеваниями почек (в том числе семейными), курильщики. Людям, входящим в группу риска, рекомендуется регулярно посещать врача для профилактического осмотра и сдачи основных клинических анализов. [4]

Патогенез

Мочевина является финальным продуктом белкового распада в организме, образуется в печени. В ходе выведения мочевины почками происходит выведение остатков «лишнего» азота. Частично выводится потовыми железами (что обусловливает специфический «аромат» пота).

Мочевина позволяет сохранять влагу в организме, нормализует минеральный обмен. Однако избыток этого вещества вредит тканям и органам. Его уровень зависит от равновесия процессов выработки и выведения из организма. Понижение концентрации отмечается на фоне низкобелкового питания, голодания, а также при печеночных патологиях, химических интоксикациях (мышьяком, фосфоросодержащими веществами), во время беременности или гемодиализа.

Клинически значимой считается азотемия, вызванная такими причинами:

Азотемия вызывает увеличение присутствия в кровотоке мочевины, креатинина, мочевой кислоты, метилгуанидина, фосфатов и пр. Мочевина и креатинин прямо зависимы от степени дисфункции нефронов. Информация о токсичном воздействии креатинина отсутствует, а вот избыточное количество мочевины способно приводить к головной боли, апатии, миастении, артритам. С развитием хронической почечной недостаточности нарушается тубулярно-гломерулярный баланс, повышается белковый катаболизм. [5]

Симптомы азотемии

Клиническая картина при азотемии развивается по нарастающей прогрессии, в зависимости от поражения определенных органов и систем, а также от повышения уровня азотистых соединений в системе кровообращения.

Базовыми симптомами считаются такие:

На начальной стадии пациенты жалуются на появление слабости, утомляемость, апатию, ухудшение аппетита. Рано отмечаются признаки анемии, обусловленные кровопотерей, недостатком железа и сиженным образованием эритропоэтина. Со временем общая слабость и сонливость нарастают, появляется апатия (уремическая энцефалопатия), ослабление мышц с судорожными подергиваниями, возникает зуд кожи, парестезии, кровоточивость. Возможно развитие псевдоподагры. Симптоматика может нарастать стремительно или постепенно.

Картина тяжелой, необратимой при диализе, азотемии включает в себя выраженные диспептические явления (неукротимую рвоту, диарею, анорексию), стоматогингивит, хейлит, побледнение и пожелтение лица, сухость кожи. Значительно повышается артериальное давление, отмечается кардиомегалия, регинопатия, застойная сердечная недостаточность. Поражается костная система в виде остеопороза, остеомаляции. Неврологические симптомы представлены миопатиейи энцефалопатией.

У пациентов пожилого возраста нарастают признаки коронарного атеросклероза.

Первые признаки

Адекватное количество азота в кровотоке приравнивается к 18-40 мг/литр. Если это содержание по каким-либо причинам повышается, то говорят о развитии патологии, а именно – об азотемии.

Врачи говорят о таких основных признаках присутствия азота в крови:

Указанные признаки, как правило, сочетаются друг с другом и говорят о развитии почечной недостаточности. Если лечебные меры не будут приняты своевременно, то картина усугубляется, а шансы на излечение снижаются.

Изменения в полости рта при азотемии

На приеме у врача при осмотре пациентов с азотемией можно отметить такие симптомы:

Пациенты жалуются на сухость в ротовой полости, боль в деснах, кровоточивость, изменение вкусовых ощущений, появление металлического привкуса и неприятного запаха. У отдельных пациентов отмечается боль в языке или внутренней стороне щек. Частота указанных патологических признаков непостоянна. К примеру, сухость в ротовой полости выявляется в 20-30% случаев, кровоточивость десен – практически в каждом втором случае, нарушение вкуса – в 25% случаев, а уремический запах изо рта можно наблюдать практически у 80% пациентов.

Достаточно распространенным сопутствующим заболеванием при азотемии становится уремический стоматит. Патология развивается при повышении мочевины в сыворотке больше чем на 150 мг/мл, но полная картина появления нарушения пока не выяснена. Патологические элементы чаще обнаруживаются на внутренней поверхности языка и слизистой ротовой полости. Стоматит плохо реагирует на лечение до нормализации уровня мочевины в крови, после чего излечивается самостоятельно на протяжении нескольких недель.

Стадии

Течение хронической азотемии подразделяется на курабельную и терминальную стадии. Курабельная стадия полностью обратима при своевременном назначении лечения и устранении причины патологии. Если же речь идет о тяжелом случае, когда период анурии продолжается в течение нескольких суток, то летальный исход может наступить в результате гиперкалиемии, ацидоза, нарушения водно-электролитного обмена.

Терминальная стадия характеризуется выраженным снижением клубочковой фильтрации с нарушением адаптивных механизмов почек. Ухудшают ситуацию повышенное артериальное давление, перикардит, нарушение кровообращения.

В терминальной стадии резко возрастает риск гибели пациента. Для продления жизни больного используют регулярный диализ. Летальный исход может наступить в результате нарушений сердечно-сосудистой деятельности, гиперкалиемии, инфекционных осложнений, сепсиса, геморрагий, а также вследствие развития уремической комы.

Формы

Азотемия имеет несколько классификаций, зависящих от причинного фактора появления нарушения. Однако все виды азотемии при почечной недостаточности обладают несколькими общими характеристиками: для них типично понижение скорости почечной клубочковой фильтрации и повышение азота мочевины в кровотоке и уровня креатинина в сыворотке. Используют индекс отношения азота мочевины к креатинину: этот показатель необходим для оценки типа азотемии. Нормальным индексным показателем считается

Профилактика

Азотемия подчас бывает очень коварной, протекая бессимптомно вплоть до момента, когда патология приобретает тяжелое течение. Профилактическая диагностика и сдача обычных анализов крови и мочи смогут помочь своевременно обнаружить расстройства почечной функции и начать лечение ещё до развития необратимых последствий для организма. Известен ряд базовых правил профилактики, соблюдение которых поможет предупредить развитие азотемии.

Прогноз

Если причина азотемии устраняется быстро и полностью, то краткосрочный прогноз нарушения для пациентов, не страдающих другими заболеваниями, можно назвать благоприятным. Сывороточное содержание креатинина в большинстве случаев нормализуется (или почти нормализуется) на протяжении 1-3 недель. Для больных, имеющих сопутствующие патологии, даже на фоне мягкого течения острой почечной недостаточности прогноз ухудшается. [10]

Исход азотемии благоприятнее для пациентов, состояние которых не требует выполнения мероприятий по интенсивной терапии. Показатели смертности значительно возрастают:

Больные, выжившие после тяжелой азотемии и острой почечной недостаточности, обладают повышенным риском развития хронического поражения почек.

Положительное влияние на прогноз оказывает качественное лечение основного заболевания, которое привело к появлению азотемии. Устранение воспалительных процессов в системе мочевыведения снижает выраженность признаков почечной недостаточности.

Во избежание негативных последствий пациентам необходимо избегать переохлаждений, чрезмерных физических и стрессовых нагрузок. Больные нуждаются в облегченных бытовых и профессиональных условиях. После лечения целесообразным может стать продолжительный отдых.

При запоздалом обращении за медицинской помощью, при отсутствии лечения азотемия имеет неблагоприятный прогноз. Заболевание прогрессирует, приобретает хроническое течение, а позже присоединяются осложнения.

Источник

Мочевина повышена в крови: причины, что значит и о чем говорит

Если при анализе крови у пациента обнаруживается повышенный уровень мочевины (мочевой кислоты), диагностируют гиперурикемию. Это состояние может быть обусловлено физиологическими или патологическими факторами. Чтобы установить, какая причина спровоцировала рост мочевины, проводят комплексную диагностику. В случае необходимости, назначается медикаментозная терапия или разрабатываются мероприятия по коррекции образа жизни.

Что такое мочевина?

Мочевина представляет собой органическое соединение, содержащее в составе азот. Синтезируется в печеночной железе. Принадлежит к шлакам (азотистым метаболитам). Является продуктом обмена пуринов (азотсодержащих соединений), преимущественно поступающих в организм с пищей и требующихся клеткам для осуществления метаболизма.

Впервые мочевая кислота была обнаружена в составе урины и формирующихся в ней камней. Именно поэтому она получила такое название.

Умеренное количество мочевины приносит определенную пользу — способствует защите кровеносных сосудов, нормальной работе нервной системы, предупреждению неврологических и раковых заболеваний. Избытки этого вещества активно выводятся вместе с мочой.

Патологические причины гиперурикемии

Чаще всего повышенная концентрация мочевины у мужчин и женщин обусловлена нарушениями, возникающими со стороны почек. Такое явление развивается на фоне почечной азотемии, при которой мочевая кислота недостаточно выделяется с мочой. Также ее может спровоцировать сбой, происходящий в гемодинамике почек.

Высокий уровень мочевины выступает симптомом разнообразных инфекционных заболеваний — вирусной или бактериальной пневмонии, тяжелых форм гриппа, брюшного тифа, холеры, дизентерии, желтушного лептоспироза. Повышенная концентрация мочевой кислоты также наблюдается у пациентов со следующими патологиями:

Нарушению подвержены люди с различной степенью ожирения, включая начальную стадию, непроходимостью кишечника, обширными ожогами, синдромом Дауна. Гиперурикемия способна возникнуть в результате кровотечений в верхних отделах ЖКТ, спровоцированных язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки. Часто она наблюдается при отравлении свинцом (свинцовой нефропатии).

Физиологические факторы роста мочевины

Среди подобных факторов значатся:

Другие физиологические причины, приводящие к развитию гиперурикемии – существенное обезвоживание, соблюдение некоторых видов диет.
Если мочевая кислота возрастает на фоне перечисленных факторов, потребность в медикаментозном лечении часто отсутствует. Для нормализации такого показателя достаточно внести необходимые коррективы в повседневный уклад.

Если концентрация мочевины возрастает незначительно и обусловлена физиологическими явлениями, негативные симптомы могут отсутствовать. Иногда они проявляются незначительно и полностью исчезают после коррекции рациона, отказа от вредных привычек, отсутствии неумеренных нагрузок.

Значительное возрастание уровня мочевой кислоты провоцирует неприятную симптоматику, которая проявляется:

Возникновение подобных состояний требует обязательного обращения к специалисту для проведения тщательного медицинского обследования и назначения результативного лечебного курса.

Поставить пациенту определенный диагноз на основании одного только повышения мочевины невозможно. Чтобы выяснить причину, по которой возникла проблема, и разработать эффективные меры по ее устранению, требуется расширенная диагностика.

Обследование и лечение

Первым и основным специалистом, к которому стоит обратиться, является терапевт. Пациентам с высоким показателем мочевины в крови назначается комплексная диагностика. Обследование включает в себя осмотр суставов, изучение анамнеза, выявление имеющихся хронических патологий, уточнение разновидностей принимаемых препаратов.

Также предусмотрены другие процедуры:

При незначительном повышении уровня мочевины медикаменты чаще всего не назначаются. В подобных случаях показаны:

В остальных случаях пациентам могут потребоваться такие виды лекарственных препаратов как глюкокортикостероиды, НПВС, колхициновые алкалоиды, урикодепрессоры, ощелачивающие средства, селективные ингибиторы ксантиноксидазы.

Предупредить развитие гиперурикемии позволяют сбалансированный режим питания, снижение объема животной пищи, трезвый образ жизни, умеренные физические нагрузки. При наличии хронических заболеваний и почечных патологий следует регулярно проходить медицинские осмотры, сдавать все назначенные специалистами анализы.

Источник

Азот в крови что это такое

Мочевина – основной продукт распада белков. Она является той химической формой, в которой ненужный организму азот удаляется с мочой.

Накопление мочевины и других азотсодержащих соединений в крови вследствие почечной недостаточности приводит к уремии.

Диамид угольной кислоты, карбамид, мочевина в крови.

Синонимы английские

Urea nitrogen, Urea, Blood Urea Nitrogen (BUN), Urea, Plasma Urea.

УФ кинетический тест.

Ммоль/л (миллимоль на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Общая информация об исследовании

Мочевина – один из конечных продуктов белкового метаболизма, содержащий азот. Она продуцируется в печени, переносится кровью в почки, там фильтруется через сосудистый клубочек, а затем выделяется. Результат теста на мочевину в крови является показателем клубочковой продукции и экскреции мочи.

Метаболизированный азот находится в организме в виде аммиака, производимого из остатков распада и переработки белков. Аммиак в печени, соединяясь с углекислым газом, образует мочевину. Быстрое разрушение белков и повреждение почек стремительно поднимают уровень мочевины в крови (так же как и практически любая массивная гибель клеток).

Количество выделяемой мочевины находится в прямой зависимости от уровня потребляемого человеком белка, причинами повышения мочевины в крови являются лихорадочные состояния, осложнения диабета, усиленная гормональная функция надпочечников. Повышенный уровень мочевины – маркер снижения клубочковой фильтрации.

Мочевина – один из основных метаболитов крови, организм никак ее не использует, а только избавляется от нее. Так как этот процесс выделения непрерывный, определенное количество мочевины в норме всегда находится в крови.

Уровень мочевины следует трактовать неотрывно от показателей креатинина. Термин «уремия» применяется, когда уровень мочевины в крови поднимается выше 20 ммоль/л.

Азотемия, показателем которой также служит повышение концентрации мочевины, чаще всего является следствием неадекватной экскреции из-за заболеваний почек.

Уровень мочевины в крови снижается при многих заболеваниях печени. Это происходит из-за неспособности поврежденных клеток печени синтезировать мочевину, что, в свою очередь, ведет к повышению концентрации аммиака в крови и развитию печеночной энцефалопатии.

Почечная недостаточность проявляется при утрате клубочка способности фильтровать через себя метаболиты крови. Это может произойти внезапно (острая почечная недостаточность) в ответ на заболевание, введение лекарств, ядов, повреждение. Иногда это следствие хронических заболеваний почек (пиелонефрита, гломерулонефрита, амилоидоза, опухоли почек и др.) и других органов (диабета, гипертонической болезни и др.).

Анализ на мочевину обычно назначают в комбинации с тестом на уровень креатинина в крови.

Для чего используется исследование?

Когда назначается исследование?

Что означают результаты?

Возраст, пол

Референсные значения

Причины повышения уровня мочевины в крови:

Причины понижения уровня мочевины в крови:

Что может влиять на результат?

Кто назначает исследование?

Терапевт, уролог, нефролог, инфекционист, эндокринолог, гастроэнтеролог, гинеколог, кардиолог.

Источник