Что принимать для профилактики инсульта

Как предотвратить инсульт?

Ученый Дмитрий Напалков: семь правил помогают предотвратить инсульт

О мерах профилактики инсульта изданию «Собеседник» рассказал профессор кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Дмитрий Напалков.

Каждый год в мире регистрируется около 12 миллионов случаев инсульта. В России каждые полторы минуты у кого-то случается инсульт. Эта коварная болезнь может случиться с кем угодно независимо от возраста и генетики. Когда это происходит с близким или знакомым человеком, мы хватаемся за голову: ну ведь можно же было все предотвратить? Можно! Только для этого нужно соблюдать несколько важных условий.
У одного моего знакомого случился инсульт, когда тот находился в командировке. Работал целыми сутками без отдыха. Резко заболела голова, помутилось сознание так, что не мог выговорить и двух предложений. Коллеги вызвали скорую не сразу. Дали какую-то таблетку: «Отлежись, все пройдет». Через пару часов ситуация ухудшилась настолько, что откачать моего знакомого смогла только реанимация.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Дмитрий Напалков на наш вопрос – как предотвратить инсульт? – ответил вот что:

– Все хотят предостеречь себя от инсульта, но мало кто что-то делает для этого. Сердечно-сосудистые заболевания зависят преимущественно от образа жизни. Недостаток физической активности, нездоровое питание, наличие вредных привычек – очень серьезные факторы риска. Однако при серьезных нарушениях в работе сердца и сосудов одно только питание и физические нагрузки не помогут. Необходимо принимать лекарства по назначению врача. И быть очень внимательными! Например, известный антикоагулянт (антагонист витамина К), применяющийся для профилактики инсульта, налагает большие ограничения в питании: малина, зеленый чай, зеленые овощи, капуста, яйца и другие продукты, богатые витамином К, нежелательны. Однако наука на месте не стоит, и сейчас создано новое поколение препаратов – например на основе прямых ингибиторов тромбина. Они ограничений в диете не требуют.

Не стоит пренебрегать такими мерами, как: сокращение количества соли в рационе до 5 г в день (около половины чайной ложки), о тказ от продуктов с высоким содержанием холестерина.
Добавление в повседневный рацион фруктов, овощей, цельнозерновых и обезжиренных молочных продуктов, а также одной порции рыбы два-три раза в неделю.
Регулярно проходите осмотр у специалиста. Важна консультация не только терапевта, но и врача-невролога. Необходимо сделать УЗИ сосудов шеи и получить на руки карту здоровья.

Следите за кровяным давлением. Артериальная гипертония в несколько раз увеличивает риск развития инсульта. Поэтому желательно измерять уровень артериального давления хотя бы раз в неделю. Даже если вы хорошо себя чувствуете и у вас отсутствуют такие симптомы гипертонии, как головная боль, чувство усталости и нарушения сна, повышение показателей давления в состоянии покоя выше значения 140/90 мм рт. ст. – это уже повод обратиться к врачу.

Мировая практика показывает, что благодаря одному лишь контролю уровня артериального давления удается снизить риск инсульта на 50%.

Контролируйте свой вес. Неврологи сходятся во мнении, что снижение веса – одна из самых действенных мер в профилактике инсульта. Избыточная масса тела способствует развитию высокого артериального давления, возникновению диабета и создает повышенную нагрузку на сердечную мышцу.

Понятно, что уменьшить свой вес мы не сможем без правильного рациона питания. Стоит отказаться от жирной и тяжелой пищи, чтобы снизился уровень сахара и холестерина в крови. Для получения результата необходимо придерживаться диеты не менее 3–4 месяцев.

Будьте активны. Гиподинамия, или слишком низкий уровень физической активности, – это бич нашего времени. Поэтому важно делать физические упражнения продолжительностью свыше 30 минут не менее 5 раз в неделю.

Для профилактики инсульта лучше всего подходит аэробная нагрузка – это повторяющиеся упражнения, при которых увеличивается поступление кислорода в организм. Лучше всего физические упражнения подберет вам врач с учетом возраста и имеющихся заболеваний.

Ну а эти правила доступны каждому: пользуйтесь лестницей вместо лифта, лучше вый­дите на одну остановку раньше и пройдитесь пешком, найдите время, чтобы прогуляться в обеденный перерыв.

Лечите диабет. У тех, кто страдает сахарным диабетом существенно возрастает риск возникновения инсульта. Больные с сахарным диабетом переносят инсульт значительно тяжелее, чем все остальные. Это связано с тем, что из-за атеросклероза многие артерии неспособны перемещать кислород. И увы, прогноз инсульта при сахарном диабете в большинстве случаев будет значительно хуже.

Меньше употребляйте алкоголя. До недавнего времени взаимосвязь между потреблением алкоголя и инсультом оставалась под вопросом, но сегодня сомнений не осталось: алкоголь значительно повышает риск развития инсульта.

Откажитесь от курения. У курящих людей инсульт случается в 2–3 раза чаще, чем у некурящих. Вывод: чем больше вы курите, тем выше риск инсульта! К тому же большое значение имеет возраст курильщика: у курящих мужчин и женщин в возрасте до 55 лет курение является главным фактором риска развития инсульта.

В поврежденной сосудистой стенке развивается атеросклероз (утолщение стенки и уменьшение просвета), а это повышает риск образования тромба в сосудах мозга. Курение влияет на свойства особых клеток крови – тромбоцитов, в результате повышается риск образования тромбов в крупных артериях, несущих кровь к мозгу и сердцу. И еще курение повышает артериальное давление, являющееся одним из важнейших факторов риска развития инсульта.

Кстати! Изучение тысяч пациентов в течение 35 лет (Nurses’ Health Study) показало, что обычное питание европейца, включающее большое количество мяса, яиц, жареной и соленой пищи, очищенный хлеб, жирные молочные продукты, сладкие десерты и чипсы, увеличивает риск инсульта на 58%. В то время как употребление продуктов из цельных зерен, фруктов, овощей и рыбы снижает этот риск на 30%.

Источник

Профилактика инсульта

Посттравматический дефект речи, снижение функции восприятия, ухудшение зрения или частичный паралич – это основные осложнения, возникающие при остром нарушении мозгового кровообращения. Избежать таких последствий можно, если ответственно относиться к образу жизни и проводить профилактику инсульта, которая включает медикаментозные и народные методы.

Причины инсульта

Первичная и вторичная профилактика инсульта заключается в исключении факторов, провоцирующих развитие патологического процесса:

Профилактика ишемического инсульта — как избежать

Главная цель профилактики ишемического инсульта – полное исключение или сведение к минимуму количества провоцирующих причин:

На развитие патологии влияют факторы, не подлежащие корректировки:

Профилактика инсульта головного мозга у мужчин

Профилактика инсульта состоит из комплекса мероприятий по организации здорового образа жизни:

Особое внимание профилактике инсульта должны уделять лица из группы риска с:

Профилактика инсульта головного мозга у женщин

Инсульт у женщин может наблюдаться уже в возрасте 25-30 лет. Заболевание у женской половины протекает с осложнениями, а восстановление происходит медленнее, чем у мужчин. К факторам риска у женщин добавляются период беременности и прием оральных контрацептивов.
Еще одна особенность, которая может спровоцировать инсульт у женщин — климакс. После репродуктивного возраста работа организма перестраивается, снижается скорость обмена веществ, начинают беспокоить проблемы с сердцем и сосудами. Чтобы избежать инсульта, женщинам после климакса, а еще лучше не дожидаясь его, нужно поменять свой образ жизни и привычки:

Кроме того, интеллектуальная деятельность улучшает работу мозга. Решение кроссвордов и ребусов, изучение иностранных языков и чего-либо нового тонизируют сосуды головного мозга и улучшает проводимость нейронов.

Профилактика инсульта у беременных

Для профилактики инсульта во время беременности соблюдайте следующие рекомендации:

Первичная профилактика инсульта головного мозга

Хронические стрессы, перекусы «на ходу», неблагоприятная экологическая обстановка приводят к снижению работы сосудов, что снижает кровоснабжения головного мозга. При наличии одного из провоцирующего фактора, специалистом составляется индивидуальная программа профилактики геморрагического инсульта.

Контроль артериального давления

Длительное и устойчивое повышение артериального давления – основная причина развития острого нарушения кровообращения в головном мозге. Поэтому пациентам, относящимся к группе риска, рекомендуется вести контроль показателей давления, не реже одного раза в неделю. А гипертоникам следует ежедневно записывать значения, измеряя давление в одно и то же время.

При повышении значений свыше 140/90 мм рт. ст., рекомендуется обратиться к доктору для назначения медикаментов, способных понизить эти показатели. Регулярное употребление антигипертензивных средств и соблюдение указаний специалиста является первичной профилактикой инсульта.

Диетическое питание

Лучшая профилактика инсульта – это соблюдение рациональности в питании и исключение вредных продуктов. DASH-диета (рекомендованная при гипертонии) подразумевает сокращение количества употребляемой соли и животных жиров. Разрешенная норма соли в сутки – 5 гр., а животных жиров – 25–30 гр. Из рациона следует исключить:

А также ограничить употребление сливочного масла, мяса (жаренного и жирных сортов), яиц. При наличии лишнего веса, снизить количество употребляемых калорий и выполнять несложные физические упражнения.

Физические нагрузки

Малоподвижный образ жизни провоцирует развитие заболеваний скелетно-мышечной и сердечно-сосудистой системы. Поэтому средством профилактики инсульта считается умеренная и регулярная физическая активность. Рекомендуемая продолжительность тренировки – 30 минут, 4–5 раз в неделю.

Занятия аэробикой подойдут в качестве профилактики инсульта у женщин и мужчин. При выполнении аэробных упражнений организм насыщается кислородом улучшается метаболизм в тканях.

Пациентам с гипертонией или остеохондрозом рекомендуется избегать силовых тренировок. В этом случае подойдут упражнения, повышающие выносливость организма:

Вторичная профилактика инсульта

Вторичная профилактика инсульта состоит из комплексной медикаментозной терапии:

Для пациентов, перенесших операцию, после гемморрагического инсульта в профилактических целях назначают:

Кроме того, к методам вторичной профилактики добавляют:

Профилактика инсульта народными средствами

Травяные настои способствую лечению атеросклеротического поражения сосудов головного мозга. Но Профилактика инсульта народными методами будет успешной, если сочетать ее с сбалансированным питанием и физическими нагрузками.

Травяной чай

Для профилактики ишемического инсульта головного мозга рекомендуется ежедневно употреблять травяной чай, содержащий:

Столовую ложку компонентов, взятых в равных пропорциях, залейте двумя стаканами кипятка и настаивайте 1–2 часа. Принимайте по 100–150 мл перед утренним и вечерним приемом пищи. Этот лекарственный напиток выводит из организма лишнюю жидкость, способствует разжижению крови и снимает отечность ног.

Настойка на сосновых шишках для профилактики инсульта

Для приготовления средства понадобятся зеленые шишки сосны.

Курс профилактики сосновыми шишками длится месяц, после нужно сделать перерыв на 8 недель.

Средства, регулирующие артериальное давление

Средства, укрепляющие стенки сосудов

Вторичная профилактика повторного инсульта

Пациентам, перенесшим острое нарушение кровообращения в головном мозге, следует с повышенным вниманием относиться к профилактике и симптомам инсульта. Соблюдение указаний врача и ответственный подход к здоровью, помогает снизить вероятность повторного развития патологического процесса.

Профилактика повторного инсульта головного мозга у женщин и мужчин заключается в постоянном контроле артериального давления и обращении за помощью даже при незначительном ухудшении самочувствия.

Реабилитационный период включает посещение консультаций психотерапевта, мануального специалиста и занятия ЛФК. К профилактике осложнений инсульта добавляют регулярный прием церебропротекторов и антикоагулянтов.

Источник

Первичная профилактика ишемического инсульта: антитромботическая терапия

Статья посвящена первичной профилактике ишемического инсульта. Выделены направления превентивного лечения больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ассоциированными с атеросклерозом, определены критерии индивидуального прогноза и осно

The article describes primary prevention of ischemic stroke. The directions of the preventive treatment of the patients suffering from atherosclerosis-associated cardiovascular diseases are highlighted. The criteria for the individual forecast and the reasons for prescribing thrombocyte antiaggregants, were defined.

Сосудистые заболевания головного мозга являются актуальной медицинской и социальной проблемой. В структуре общей смертности цереброваскулярные заболевания занимают 21,4% [1, 2]. Смертность от инсульта увеличилась более чем на 30% за последние 10 лет [1]. Инсульт во всем мире ежегодно поражает от 5,6 до 6,6 млн человек и уносит 4,6 млн жизней. Каждые 1,5 мин в России у кого-то впервые развивается инсульт [2]. Помимо высокой летальности, инсульт приводит к стойким нарушениям трудоспособности — от 15 до 30% больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), остаются стойкими инвалидами [2].

Принято считать, что вероятность СС-событий определяется влиянием на состояние здоровья человека следующих важнейших ФР: возраст, пол, уровень холестерина, сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ), курение. Основанием для этих предположений стали результаты самого продолжительного научного исследования по определению влияния ФР на течение ASCVD — Framingham Heart Study [4]. В последующем была разработана удобная для практического применения шкала SCORE (System for Cardiac Operative Risk Evaluation), которая применяется для оценки 10-летнего риска смерти или СС-события от болезней системы кровообращения, ассоциированных с атеросклерозом [5]. Оценки популяционных рисков для индивидуального прогнозирования использованы и в последних рекомендациях Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology, ACC)/Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association, AHA) (2013) [4]. По результатам обширного статистического анализа возрастных, этнических и других особенностей, наличия или отсутствия ФР, уточнены популяционные риски сосудистых катастроф (инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть). Некоторые из этих данных представляют значительный интерес для стратегий первичной профилактики инсульта. Например, установлено, что 10-летний риск СС-событий для белого мужчины 44–79 лет, некурящего, не страдающего АГ, дислипидемией и сахарным диабетом, составляет 5,3% (2,1% для белой женщины). Эта точка может служить основанием для оценки риска (низкий, умеренный, высокий) с применением шкалы SCORE. По этой шкале степень риска может достигать 20% в зависимости от влияния важнейших ФР, таких как курение и АГ в сочетании с высоким уровнем сывороточного холестерина. Новые рекомендации определяют умеренный риск СС-событий как равный или превышающий 7,5% в течение 10 лет. Эта величина (граница низкого и умеренного риска) служит основанием для принятия решения о превентивном лечении (назначение антитромботических средств, статинов и других лекарств). Одновременно рекомендации последних лет обращают внимание врачей на необходимость оценки индивидуального годового риска СС-событий [3]. Это новое положение возникло не случайно: зработка индивидуальных профилактических программ является основой современной системы предупреждения сосудистых катастроф [2, 6, 7]. Необходимость оценки абсолютного годового риска стала очевидной после обобщения результатов многочисленных рандомизированных клинических испытаний (РКИ), которые продемонстрировали существенные отличия риска СС-событий у больных с клиническими проявлениями ASCVD от популяционных рисков [8]. Например, годовой риск кардиоэмболического инсульта (КЭИ) у больного, страдающего фибрилляцией предсердий (ФП), как правило, превышает 5%, а популяционный 10-летний риск в соответствующей возрастной группе не превышает 6–7% [9]. Очевидно, что популяционный риск, рассчитанный с учетом наиболее значимых ФР, оставляет за пределами анализа важнейшие клинические синдромы и патологические процессы, часто определяющие течение заболевания. Как объяснить такие различия? Популяционные риски не могут учитывать поведение патологического процесса, действие факторов декомпенсации (стресс, интоксикации, инфекции) и других обстоятельств жизни больного. Популяционные исследования не могут учитывать такие клинические детали, как ультразвуковые характеристики атеросклеротических бляшек или суточный профиль артериального давления. Поэтому из популяции необходимо выделять пациентов высокого риска — относительно немногочисленную группу больных с высоким индивидуальным риском СС-событий. В условиях реальной клинической практики оценка состояния больных определяется на основании детального обследования системы крово­обращения, которое позволяет выявить важнейшие патологические процессы, оказывающие непосредственное влияние на течение и исход заболевания. Сопоставление клинических признаков ASCVD с результатами РКИ привело к созданию «пятипроцентной» прогностической шкалы, в которой каждый из четырех важнейших репрезентативных синдромов (гиперкоагуляция, артериальная гипертензия, аритмия, стеноз магистральных артерий) увеличивал индивидуальный годовой риск ишемического инсульта на 5% [6, 7]. Идентификация и коррекция этих синдромов определяет индивидуальную тактику ведения больного с высоким риском СС-событий, в то числе для больных, не переносивших ранее инфаркта или инсульта.

Первичная профилактика инсульта — это система мер, направленных на предупреждение первого СС-события. В рамках первичной профилактики целесообразны и оправданы все способы воздействия на сферу жизни человека, снижающие негативное влияние традиционных ФР [3]. Известно, что наиболее эффективным способом коррекции ФР является изменение образа жизни [1, 6, 8, 9]. Формула «снижение массы тела + отказ от курения табака + физическая активность > лекарств» является аксиомой. Но изменения образа жизни + регулярная обоснованная превентивная лекарственная терапия = дополнительные 8–10 лет жизни.

В превентивной кардионеврологии сложились три основных направления лекарственной терапии: применение антигипертензивных средств, лечение статинами и антитромботическая терапия [6, 7]. Антитромботическая терапия представляется важнейшим из них, поскольку патогенез ишемических инсультов непосредственно связан с внутрисосудистым тромбообразованием. На современном уровне обследования больных вполне реальным стало прогнозирование патогенетического подтипа будущего ишемического инсульта. В настоящее время принято выделять атеротромботический (АТИ), кардиоэмболический (КЭИ), лакунарный (ЛИ) и криптогенный (КИ) ишемический инсульт [10]. Нередко клинические обстоятельства позволяют предполагать возможность развития гемодинамического (ГИ) и микроциркуляторного (МИ) ишемического инсульта. Несмотря на существенные различия в патогенезе ишемических инсультов тромботическая окклюзия крупных, средних или мелких артерий является важным механизмом церебральной ишемии в большинстве случаев острых нарушений мозгового кровообращения (если на начальном этапе, то во время развития патологического процесса). Этот факт во многом объясняет высокий превентивный потенциал антитромботической терапии.

Антитромботическая терапия — это способы и методы применения антикоагулянтов или тромбоцитарных антиагрегантов с целью предупреждения внутрисосудистого тромбообразования и связанных с этим сердечно-сосудистых осложнений в течении ASCVD. К таким осложнениям можно отнести ишемический инсульт, инфаркт миокарда, транзиторные ишемические атаки, тромбозы периферических артерий и вен, системные тромбоэмболии. В клинической практике широкое применение нашли антикоагулянты прямого действия (гепарин и его низкомолекулярные формы), антикоагулянты — антагонисты витамина К (чаще используется варфарин) и новые пероральные антикоагулянты (НПАК) — дабигатран, ривароксабан, апиксабан и др. Тромбоцитарные антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (АСК), дипиридамол, клопидогрел. Существуют и другие антитромботические средства различных фармакологических групп, но наиболее полные сведения об эффективности и безопасности в программах предупреждения первого инсульта, полученные в рамках РКИ, установлены только для АСК, клопидогрела, дипиридамола и оральных антикоагулянтов.

Как выбрать эффективную и безопасную тактику ведения больного с высоким риском ишемического инсульта? В соответствии с современной тенденцией персонификации лечения для этого недостаточно общих сведений о возрасте больного и неизбежного присутствия атеросклероза. Антитромботическая терапия не может быть частью популяционной стратегии, она всегда индивидуальна и основывается на предположениях о вероятности и характере СС-событий.

Протокол ведения больных «Инсульт» (2010) с целью первичной профилактики кардиоэмболического инсульта предлагает применение антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий. При невозможности использования антикоагулянтов сохраняется возможность назначения АСК. АСК рекомендована больным, страдающим ишемической болезнью сердца, пациентам с клиническими признаками атеросклероза периферических артерий (перемежающаяся хромота). При наличии противопоказаний к АСК допустимо применение клопидогрела (75 мг/сутки) [11]. Таким образом, данный протокол предлагает осторожный, индивидуальный подход к назначению антитромботических средств, за исключением опасности КЭИ, где антикоагулянты рекомендованы однозначно. Между тем среди врачей и пациентов распространено и другое мнение — назначение АСК в качестве антитромботического средства поголовно всем пациентам, достигшим пожилого возраста. Не существует никаких доказательств эффективности подобной тактики. Тактика превентивного лечения определяется особенностями гемодинамики больного, состоянием гемостаза, годовым риском инсульта и другими факторами, сопутствующими заболеваниями, возможностью осложнений и т. д. Один из важных аргументов, склоняющих врача к проведению настойчивой или даже агрессивной антитромботической терапии, — реальная возможность развития атеротромботического ишемического инсульта у больных с атеросклеротическим стенозом магистральных артерий головного мозга. Клинические наблюдения последних лет позволяют утверждать, что атеросклеротический стеноз артерий головного мозга является важнейшей, самой частой причиной ишемического инсульта. Годовой риск ишемического инсульта у больных со стенозом одной из магистральных артерий головного мозга более 70% превышает 18%, менее 70% — от 7–8% [12]. Внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов исследования открыло клиницистам истинную картину распространенности атеросклеротических повреждений магистральных артерий головного мозга. Клинически значимые атеросклеротические сужения сонных артерий иногда обнаруживаются и в относительно молодом возрасте, но чаще после 65 лет. В возрасте 70–75 лет у 5–7% больных стенозы внутренних сонных артерий превышают 60% диаметра сосуда [7]. Само существование в просвете артерии атеросклеротических бляшек, их эволюция, активация и разрушение способствуют локальным тромбозам и опасным артерио-артериальным тромбоэмболиям. Эти обстоятельства стимулируют исследователей и практических врачей к поискам новых решений проблемы. Нередко вектор поиска эффективных методов предупреждения тромбоза артерий головного мозга возвращается к опыту прошлых поколений. В других исследованиях для предупреждения первого ишемического инсульта используются новейшие высокотехнологичные методы лечения, в том числе оперативные вмешательства. Варфарин с этой целью применяли еще до эпохи Аспирина — в клинике братьев Мейо в 1955 г. антикоагулянты использовали для предупреждения тромбозов у больных с признаками недостаточности кровообращения в системе позвоночных артерий [13]. В 1990 г. многоцентровое когортное исследование показало эффективность Варфарина у больных с ангиографически подтвержденными грубыми стенозами внутричерепных артерий [12]. Однако в 1995 исследование WASID продемонстрировало одинаковую эффективность Варфарина и АСК в отношении предупреждения инсульта у больных с атеросклеротическими стенозами внутричерепных артерий [14]. Предпочтения специалистов в определении тактики ведения больных с экстра- и интракарниальными стенозами окончательно склонились в пользу тромбоцитарных антиагрегантов после внедрения в клиническую практику интервенционных методов лечения (стентирование, ангиопластика). Комбинация статинов с двумя антиагрегантами (клопидогрел и АСК) оказалась эффективной в отношении предупреждения рестенозов и тромбозов. Комбинированная антиагрегантная терапия может быть оправдана не только после реконструктивных вмешательств на сосудах головного мозга. Повторные транзиторные ишемические атаки, перенесенные ранее СС-события, в том числе коронарные, могут стать веским основанием для более активного ведения больного. Но первичная профилактика ишемического инсульта должна быть более осторожной с учетом значительной вероятности кровотечений при применении двух тромбоцитарных антиагрегантов. Несмотря на неоднократные попытки найти замену Аспирину (АСК) в превентивных программах, различные формы АСК сохраняют лидирующее положение в клинической практике. Наиболее убедительные данные о результатах применения АСК у больных, имеющих факторы риска, но не переносивших ранее СС-событий, приводятся в исследовании ESPS Group (1987) [15]. Этим исследованием установлено снижение относительного риска ишемического инсульта на 16% при применении с профилактической целью АСК. Эффективность АСК в отношении всех СС-событий оказалась выше: снижение относительного риска инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти — на 34%.

Соблазн увеличить превентивный потенциал антитромботической терапии за счет комбинации лекарств различных фармакологических групп появился после внедрения в клиническую практику новых активных тромбоцитарных антиагрегантов (клопидогрел). Первое крупное сравнительное исследование (PRORESS) продемонстрировало не убедительные преимущества комбинаций АСК с клопидогрелем и АСК с дипиридамолом медленного высвобождения в отношении повторного ишемического инсульта. Последняя попытка сравнить АСК с комбинацией «АСК + клопидогрел» была сделана корейскими исследователями в 2013 году — преимуществ комбинации препаратов установлено не было [16].

Итак, АСК — единственный тромбоцитарный антиагрегант, который имеет доказательную базу для применения в программах первичной профилактики ишемического инсульта. Новые рекомендации научного центра неврологии РАМН (2014) закрепляют эту возможность и конкретизируют ее: «Использование АСК для профилактики всех сердечно-сосудистых событий рекомендуется для лиц, у которых 10-летний кардиоваскулярный риск, оцененный с помощью шкалы SCORE, составляет ≥ 5%. АСК в небольших дозировках (75–150 мг в день) может быть полезна для профилактики первого инсульта у женщин и первого инфаркта миокарда у мужчин, у которых сердечно-сосудистый риск превышает вероятность кровотечений» [2]. Существуют и некоторые возрастные предпочтения для назначения АСК в профилактических целях: для мужчин это 55 лет, для женщин — 65.

АСК может быть назначена для предупреждения всех патогенетических подтипов ишемического инсульта. Но, при наличии источников кардиогенной эмболии, у больных с ФП эффективнее и безопаснее назначение пероральных антикоагулянтов (варфарин, дабигатран, ривароксабан и др.) [2, 9].

Очевидные преимущества АСК — простота в использовании, доступность, многолетний опыт изучения. Недостатки — нежелательные лекарственные реакции и увеличение вероятности кровотечений. Возможность кровотечений при назначении адекватных доз антиагрегантов и антикоагулянтов — очевидное свидетельство эффективности лечения. При назначении средств, оказывающих влияние на гемостаз, всегда необходимо учитывать соотношение пользы и вреда. Самые значимые из нежелательных лекарственных реакций АСК связаны с развитием гастропатии. Вызванные приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) гастропатия (НПВС-гастропатия) и энтеропатия (повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связанное с применением нестероидных противовоспалительных средств), угрожают примерно 25% больных, имеющих такие ФР, как язвенная болезнь в анамнезе, возраст более 65 лет [17]. Развитие большинства нежелательных лекарственных реакций связано с раздражающим действием АСК на слизистые оболочки и подавлением синтеза простагландинов, обладающих цитопротективными свойствами [17]. Однако снижение концентрации эндогенных простагландинов — не единственный механизм формирования желудочных повреждений. У больных, принимающих АСК и другие НПВС, нарушается защитный слизистый барьер, вместе со снижением рН желудочного содержимого.

Итак, антитромботическая терапия играет важную роль в современной системе профилактики инсульта. Организация эффективной первичной профилактики сосудистых катастроф является важнейшей задачей, поскольку более 70% всех инсультов являются первичными. Современные отечественные и зарубежные рекомендации по предупреждению инсульта предлагают научно обоснованные, наиболее безопасные и эффективные методы превентивного лечения. Основой антитромботической терапии у больных, имеющих ФР, не переносивших транзиторных ишемических атак, инфаркта или инсульта, остается АСК. Назначение АСК для длительного приема показано пациентам старше 55 лет, имеющим хотя бы умеренный риск развития ОНМК. Выбор лекарственной формы АСК зависит, прежде всего, от особенностей клинической картины заболевания и целей назначения антитромботической терапии. Прием препаратов АСК препятствует развитию всех патогенетических подтипов ишемического инсульта, но у больных с фибрилляцией предсердий, с опасностью кардиоэмболического инсульта, более высокую эффективность демонстрируют оральные антикоагулянты.

Литература

Е. А. Широков, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Источник