эндометриоз код мкб 10 у взрослых

Генитальный эндометриоз

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «1» марта 2019 года
Протокол №56

Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и дисгормональное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию за пределами полости матки [1,2].

Название протокола: Генитальный эндометриоз

Код (коды) по МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения:

Пользователи протокола: акушер-гинекологи, хирурги, эндоскописты, гинекологи-эндокринологи, урологи, онкологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).

2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

Внутренний эндометриоз (Аденомиоз) в свою очередь классифицируется на:
Стадия 1 – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
Стадия 2- патологический процесс переходит на мышечные слои;
Стадия 3 – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
Стадия 4 – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Эндометриоз ректовагинальной перегородки классифицируется на:
Стадия 1 – эндометриоидные очаги распологаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
Стадия 2 – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенки влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
Стадия 3 – Распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;
Стадия 4 – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брющину прямокишечно – маточного пространства с образование спаечного процесса в области придатков матки.

NB! Истинную степень тяжести заболевания определяют клинической картиной, которая характеризует течение ее конкретного варианта.

Диагностика

ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии 1

Источник

Эндометриоз

Общая информация

Краткое описание

Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (1,2,5).

Название протокола: Эндометриоз
Код протокола

Код (коды) по МКБ-10:
N80 Эндометриоз
N80.0 –Эндометриоз матки (аденомиоз)
N80.1– Эндометриоз яичника
N80.2– Эндометриоз маточной трубы
N80.3– Эндометриоз тазовой брюшины
N80.4– Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
N80.5– Эндометриоз кишечника
N80.6– Эндометриоз кожного рубца
N80.8– Другой эндометриоз
N80.9– Эндометриоз неуточненный

Дата разработки протокола: 2013 год.

Категория пациентов:
— С хронической тазовой болью
— Боли перед менструацией сопровождающиеся рвотой, тошнотой, являющиеся поводом для подозрения на аппендицит
— Боль во время полового акта
— С дисменореей
— С нерегулярными и болезненными менструациями
— Нерегулярные, обильные менструации
— Коричневые выделения до менструации и/или после менструации в течении 2-3 дней
— Отсутствие беременности при ее планировании

Пользователь протокола: Врач акушер-гинеколог стационара и поликлиники, хирурги, врачи общей практики.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация: (1,2,3,4)

По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).
2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения.(8,9)

Таблица 1. Классификация Американского общества фертильности от 1996г.(R-AFS)

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные

1. Жалобы
2. Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
3. УЗИ органов малого таза (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
4. Кольпоскопия (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
5. Гистероскопия на 5-7 день менструального цикла

Дополнительные диагностические мероприятия применяются при подозрении на глубокую инвазивную форму заболевания (т.е. поражение кишечника или мочевого пузыря) могут потребоваться вспомогательные тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия, ректальная ультрасонография и МРТ. (11,13).

NB! Общее убеждение, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно подвергнуть сомнению, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность (1,13).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Из анамнеза следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (III-A).

Основные жалобы

1. Болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла;
Боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих:
— болезненная менструация (дисменорея);
— болезненные половые контакты (диспареуния);
— болезненное мочеиспускание (дизурия);
— болезненная дефекация (дисхезия);
— боли в пояснице или внизу живота;
— хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжающаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
Для характеристики тяжести/интенсивности боли в большинстве клинических исследований используются стандартные методы, которые редко применяются в клинической практике, например, визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale (VAS), представляющая градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) (1,8,9).

2. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений.

3. Бесплодия.

4. Атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурию (инвазия в кишечник или мочевой пузырь). Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.

Врачу на заметку! Симптомы бывают разнообразными, однако вышеуказанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза. Врач должен знать об атипичных картинах. (I)

Физикальные исследования:
— При специальном гинекологическом осмотре необходима визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать (III). (1,2,3)
— Ректовагинальное исследование при подозрении на распространенные формы эндометриоза (III). (1,2,8,9)

Лабораторные не специфичны
— Структурно-оптическое исследование плазмы крови на эндометриоз как неинвазивный метод для диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии (IIIC) (10,11).
— Нет необходимости в рутинном определении СА 125 для диагностики эндометриоза (IID).
На сегодняшний день ни один из биомаркеров не утверждены как неинвазивный тест на эндометриоз.

Инструментальные исследования

1. УЗИ первая линия диагностики при подозрении на эндометриоз. (1,2,3,4)
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, поданным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75% (8,9,12).

Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников является:
— относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см;
— расположение сзади или сбоку от матки;
— наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
— двойной контур образования.

Сонографические признаки аденомиоза:
— увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%);
— преимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
— наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
— обнаружение в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
— появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
— выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%);

2. МРТ высоко чувствительный метод диагностики при эндометриоидных кистах и аденомиозе. Чувствительность 88%, специфичность 91% (8,9,12).

3. Гистероскопия для диагностики аденомиоза.

4. Кольпоскопия для диагностики эндометриоза шейки матки.

5. УЗИ ректальным датчиком при ретроцервикальном эндометриозе (8,9,12).

6. Лапароскопия – золотой стандарт диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать и провести гистологическое исследование (1,13).

7. При распространенных формах эндометриоза (например, распространение на кишечник или мочевой пузырь) рекомендуется проведение дополнительных методов диагностики, таких как колоноскопия, цистоскопия, уретероскопия, внутривенная урография (1).

Источник

Эндометриоз (N80)

Эндометриоз грудной клетки

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Эндометриоз (эндометриоидная болезнь)

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диагноз эндометриоз устанавливают на основе биопсии, полученной путем лапароскопии. Лечение включает назначение противовоспалительных препаратов, препаратов для подавления овариальной функции и подавления роста эндометрия. При тяжелом течении болезни, если не планируется рождение ребенка, выполняют гистерэктомию с удалением яичников.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

В структуре гинекологических заболеваний эндометриоз занимает третье место после воспалительных заболеваний половых органов и миомы матки. Она диагностируется у 2-10% женщин, впервые обратившихся к гинекологу и у 30% больных, нуждающихся в гинекологических операциях. При применении лапароскопии очаги эндометриоза выявляются у 20-50% женщин, страдающих бесплодием неясного генеза.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Причины эндометриоза

В настоящее время нет четко сформулированной теории возникновения эндометриоидных гетеротопий. Основные концепции возникновения эндометриоза (эндометриоидной болезни):

Большинством исследователей считается, что эндометриоз развивается вследствие трансплантации жизнеспособных клеток эндометрия, забрасываемых через маточные трубы во время менструации, в брюшную полость. Их приживление и рост очагов эндометриоза происходят при изменении иммунологического статуса организма.

Развитие эндометриоза (эндометриоидной болезни) определяется целым рядом патогенетических факторов.

Ведущие патогенетические факторы:

Дополнительные патогенетические факторы:

По мере прогрессирования заболевания и в процессе проводимого лечения значимость патогенетических факторов может изменяться.

[23], [24], [25], [26]

Патогенез

Наиболее широкое распространение получила гипотеза о транспортировке клеток эндометрия из полости матки и имплантации их в других органах. Ретроградный поток менструальной ткани через маточные трубы может способствовать транспортировке клеток эндометрия интраабдоминально; лимфатическая и кровеносная системы также могут способствовать транспортировке эндометрия к отдаленным участкам (например, плевральная полость).

Существует гипотеза целомической метаплазии: преобразование целомического эпителия в железы, напоминающие эндометрий.

Микроскопически эндометриоиз состоит из желез и стромы, идентичной эндометрию. Эти ткани содержат эстрогены и рецепторы прогестерона и таким образом растут, дифференцируются и кровоточат в ответ на гормональные изменения в течение менструального цикла.

Эндометриоз чаще встречается у родственников первого порядка пациенток с эндометриозом. Предполагается, что наследственность является фактором риска развития этого заболевания. Увеличение случаев эндометриоза отмечается у нерожавших, малорожавших, а также у женщин с укороченным менструальным циклом ( 8 дней) и у пациенток с пороками развития мюллерова протока.

Эндометриоз встречается приблизительно у 10-15 % женщин в возрасте 25-44 лет с активными менструациями. Средний возраст пациенток, страдающих эндометриозом, составляет 27 лет, но это заболевание может встречаться и у подростков.

Приблизительно 25-50 % бесплодных женщин страдают эндометриозом. У пациенток с тяжелыми формами заболевания, с наличием спаечного процесса органов малого таза и нарушением анатомии органов таза высока вероятность бесплодия, потому что ухудшается работа механизмов захвата яйцеклетки и трубного транспорта. Некоторые пациентки с минимальными проявлениями эндометриоза и нормальной анатомией органов малого таза также страдают бесплодием. У этих пациенток может быть снижена фертильность за счет нарушения лютеиновой фазы цикла или наличия синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула; увеличивается продукция перитонеальных простагландинов или усиливается перитонеальная макрофагальная активность (приводящая к фагоцитозу), или эндометрий является невосприимчивым.

Потенциальными защитными факторами являются многократные беременности, использование микродозированных оральных противозачаточных средств (в непрерывном или циклическом режиме), регулярная гимнастика (особенно если начата в возрасте младше 15 лет и с продолжительностью 7 ч в неделю).

Эндометриоз обычно ограничен перитонеальными или серозными поверхностями органов брюшной полости, наиболее часто яичниками, широкими связками, маточнопрямокишечным пространством и крестцовоматочными связками. Реже встречается эндометриоиз на серозной поверхности тонкой и толстой кишки, мочеточников, мочевого пузыря, влагалища, шейки матки, в области послеоперационных рубцов, плевре и перикарде. Кровотечение из перитонеальных эндометриоидных очагов способствует развитию воспалительного процесса, сопровождаемому отложением фибрина, формированием спаек. Все это приводит к анатомическим нарушениям органов малого таза и брюшной полости.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Симптомы эндометриоза

Правильно оцененные жалобы, детально уточненный анамнез и анализ данных объективного обследования у больных с эндометриозом (эндометриоидной болезнью) позволяют врачу поставить предварительный диагноз и выработать верный алгоритм дифференциально-диагностического поиска.

Особенности симптомов эндометриоза

Жалобы. Среди большого количества жалоб ведущими у больных с эндометриоза являются:

Боли. Степень выраженности болевого синдрома зависит от:

В начальный период боль носит циклический характер. По мере прогрессирования эндометриоза цикличность болей нарушается, они становятся постоянными и изнурительными, интенсивность их нарастает. Затем тазовые боли приобретают хронический характер; нарастает астенизация, нарушается или теряется трудоспособность. В таких случаях следует считать, что у больной развился стойкий болевой синдром. Боли могут быть постоянными, иррадиировать в поясничную область, крестец, копчик, задний проход, промежность. Взаимосвязь между интенсивностью болевого синдрома и степенью тяжести эндометриоза не установлена.

[40], [41]

Нарушения менструальной функции

Характер нарушений менструальной функции во многом зависит от расположения очагов эндометриоза, степени поражения гениталий и тазовых органов. Наиболее частыми являются:

Нарушение функции тазовых органов

Нарушения функции мочевого пузыря или прямой кишки (гематурия, вздутие живота, задержка стула, примесь крови в кале) при поражении эндометриозом (эндометриоидной болезнью) этих органов.

Нарушение репродуктивной функции

Бесплодие: первичное, вторичное, невынашивание беременности. Установлено, что 30-40% женщин с эндометриозом страдают бесплодием.

История заболевания. В истории заболевания необходимо выяснить, когда было первое обращение больной к врачу, с чем оно было связано (боли, нарушение менструальной функции, бесплодие, нарушения функции смежных органов), какие изменения при этом были обнаружены.

Результаты инструментального исследования и проведенного лечения. Особое внимание следует уделять применению гормональных препаратов (наименование, длительность применения, переносимость), влияние их на характер изменений менструальной функции (цикличность, длительность, болезненность). Применение иммуномодуляторов, физиобальнеотерапии (вид, длительность лечения, эффект) и других методов лечения.

Семейный анамнез и наследственность. Нарушения менструальной и генеративной функций у ближайших родственников, а также наличие у них эндометриоза позволяет предположить генетическую обусловленность этих заболевания.

Перенесенные заболевания. Прежде всего, необходимо выяснить перенесенные гинекологические заболевания (острые и хронические аднекситы), акушерские и гинекологические операции, при которых производилось вскрытие полости матки (консервативная миомэктомия, реконструктивно-пластические операции по поводу пороков развития матки, кесарево сечение, ушивание перфорационных отверстий на матке, внематочная беременность и др.). Особое внимание следует уделить операциям на шейке матки (диатермохирургические, криохирургические манипуляции). Если в анамнезе есть указание на перенесенную операцию на яичниках, то следует уточнить объем вмешательства и результат гистологического исследования удаленного препарата.

Из экстрагенитальных заболеваний внимания заслуживают болезни печени, острые и хронические инфекционные заболевания (частые их обострения, свидетельствующие о несостоятельности иммунной системы),

Менструальная функция. Возраст наступления менархе, регулярность, продолжительность и болезненность (время появления, локализация, продолжительность, иррадиация) месячных. Следует определить характер выделений из половых путей до и после менструации. Обильные и продолжительные менструации, носящие характер мено- и метроррагии характерны для аденомиоза или миомы матки.

Детородная функция. При наличии беременностей необходимо выяснить их течение и исход, осложнения во время беременности и родового акта (слабость родовой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и др.). Если больная страдает бесплодием, то следует выяснить его длительность, результаты проведенного исследования (ГСГ, лапароскопии и др.).

Симптомы эндометриоза при различной локализации имплантов

Боли в нижней части живота и в области малого таза

Боли в пояснично-крестцовой области

Тенезмы и ректальные кровотечения, связанные с менструальным циклом

Диарея, обструкция толстой кишки

Гематурия и боли, связанные с менструальным циклом

Стадии

Другая система классификации основывается на наличии тазовой боли. Степень оценки болевого порога различная, поэтому существующие системы классификации требуют доработки.

Симптомы эндометриоза (эндометриоидной болезни) зависят во многом от локализации эндометриоидных гетеротопий.

Классификация стадирования эндометриоза (эндометриоидной болезни) [Земм К]

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:

Классификация эндометриоза Американского общества фертильности (R-AFS, 1985).

Аденомиоз может быть диффузным и очаговым (узловым).

Классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) диффузной формы (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1998):

Классификация эндометриоидных кист яичников

Классификация эндометриоза ректовагинальной перегородки.

[42], [43], [44], [45], [46], [47]

Диагностика эндометриоза

Диагноз ставится на основании типичных симптомов заболевания. Диагноз должен быть подтвержден биопсией, которую выполняют при лапароскопии, иногда путем лапаротомии, при влагалищном осмотре, сигмоидоскопии или цистоскопии. При диагностике эндометриоза в биопсийном материале должны определяться внутриматочные железы и строма. Эндометриоз имеет следующие макроскопические признаки: наличие прозрачных, красных, коричневых, черных имплантов, размеры которых изменяются в течение менструального цикла; наиболее типичной областью эндометриоза является тазовая брюшина, на которой определяется пунктуация красных, синих или багряно-коричневых зерен размерами более 5 мм.

Эндометриоидные ходы можно выявить с помощью ультрасонографии, пассажа бария по кишечнику, внутривенной урографии, КТ, МРТ, но полученные данные не являются определенными и адекватными для постановки диагноза. На современном уровне проводятся серологические исследования маркеров эндометриоза (например, серологического антигена рака 125 [>35 единиц/мл], антиэндометриоидных антител), которые могут помочь в постановке диагноза, но эти данные требуют дальнейшей обработки. Женщины, которые имеют эндометриоз дожны обязательно обследоваться на бесплодие.

Объективное обследовнаие больных

Учитывая циклическое изменение состояния больных, усиление проявлений эндометриоза (эндометриоидной болезни) во вторую фазу менструального цикла, целесообразно проводить объективное обследование пациенток именно в этот период.

Осмотр. Рост, масса тела, тип телосложения и конституция. Окраска кожных покровов. Наличие и состояние рубцов на передней брюшной стенке, состояние пупочного кольца. Форма и степень развития молочных желез.

Гинекологический осмотр для выявления эндометриоидных гетеротопий целесообразно проводить во второй фазе менструального цикла за 3–5 дней до ожидаемых месячных. Обследование начинается с осмотра промежности (рубцы, инфильтраты, изъязвления и т. д.).

При осмотре влагалища следует обратить внимание на область заднего свода (полипозные разрастания, инфильтрация). При осмотре шейки матки могут быть выявлены участки, подозрительные на эндометриоз (узелковые или мелкокистозные разрастания, хорошо видимые накануне или во время месячных). При пальпации матки определяется ее форма, размеры, подвижность, болезненность, следует оценить состояние перешейка (инфильтрация, болезненность при поражении его эндометриоидной болезнью) и заднего свода влагалища (инфильтрация при эндометриозе). При пальпации области придатков матки определяется их величина, подвижность, болезненность, консистенция. Оценивается состояние крестцово-маточных связок (утолщены, напряжены, болезненны при поражении их эндометриоидными гетеротопиями).

Кольпоскопия. Проводится всем пациенткам. При данном исследовании могут быть выявлены очаги эцдометриоза на шейке матки.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Тесты функциональной диагностики

Для эндометриоидной болезни характерны монофазная кривая (отсутствие овуляции) ректальной температуры или медленный подъем температуры во II фазе, что свидетельствует о недостаточности функции желтого тела. Возможно также и наличие двухфазной кривой, свидетельствующей об овуляции.

Лучевые методы исследования

Рентгенологические методы. Гистеросальпингографию проводить целесообразнее в I фазу менструального цикла. Дта аденомиоза характерно наличие законтурных тканей, однако этот признак не является постоянным. Выделительная урография позволяет выявить вовлечение в процесс мочевых путей (мочеточники, мочевой пузырь).

Ирригоскопия проводится при подозрении на распространение эндометриоза на нижние отделы толстой кишки. При этом определяется сужение просвета кишки или ее деформация. Дефекты наполнения имеют ровные и четкие контуры.

Рентгенологическое обследование органов грудной клетки проводится при подозрении на торакальные формы эндометриоза (легких, плевры, диафрагмы). Рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника выполняют при проведении дифференциальной диагностики.

Ультразвуковое исследование. Метод позволяет установить наличие эндометриоидных кист яичников. Характерна неравномерная консистенция содержимого кисты, тесная связь с маткой. Позадишеечный эндометриоз представляется в виде однородного плотного инфильтрата, накануне или во время менструации – ячеистого строения. Дтя аденомиоза характерна разряженность структуры миометрия, однако этот признак непостоянен.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Методы способствуют определению не только явных локализаций гетеротопий, но и более мелких очагов поражения половой сферы. МРТ один из наиболее точных методов установления локализации очагов эндометриоза (эндометриоидной болезни) по разности плотности исследуемых тканей.

Инвазивные методы диагностики эндометриоза (эндометриоидной болезни)

Лапароскопия. Метод является наиболее информативным для диагностики генитального эндометриоза. «Малые формы» эндометриоза определяются в виде глазков диаметром 1-5 мм, возвышающихся над поверхностью брюшины, ярко-красного, темно-коричневого цветов. Наиболее частой локализацией эндометриоидных гетеротопий является брюшина, покрывающая крестцово-маточные связки и прямокишечно-маточное углубление. Эндометриоидные кисты определяются в виде округлых образований с толстой капсулой, темно-коричневым содержимым, с обширными спайками. Проходимость труб определяют путем введения красящего вещества через матку.

Гистероскопия. При подозрении на эндометриоз матки (аденомиоз) гистероскопия проводится в I фазу цикла. При этом на фоне тонкой слизистой оболочки могут быть видны устья эндометриоидных ходов округлой, овальной и щелевидной формы, темно-красного или синюшного цвета, из которых изливается кровь.

Гистоморфологические исследования

Исследованию подвергаются любые части удаленного органа с целью верификации и обнаружения характерных для эндометриоза патоморфологических исследований.

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику генитального эндометриоза проводят с:

К кому обратиться?

Лечение эндометриоза

Показания к госпитализации

При распространенных формах заболевания и высоком риске рецидивирования современный подход к лечению больных эндометриозом заключается в комбинации хирургического метода и гормональной терапии.

При выборе метода лечения эндометриоза необходимо учитывать следующие факторы:

Основными методами лечения эндометриоза явлаются:

Хирургическое лечение

Объем хирургического лечения при эндометриозе определяется ее клинической формой и стадией распространения патологического процесса.

Показания к операции:

Эндометриоз умеренного и тяжелого течения лечится наиболее эффективно с абляцией или иссечением как можно большего количества участков эндометриоза, при этом репродуктивный потенциал сохраняется. Показаниями для хирургического лечения являются наличие ограниченных разрастаний эндометриоиза, значительных спаек в области малого таза, непроходимость маточных труб, наличие изнуряющих болей в малом тазу и желание пациентки сохранить репродуктивную функцию.

Эндометриоз также лечится с помощью микрохирургических методов для предотвращения спаечного процесса. Применяется лапароскопия для удаления очагов поражения; перитонеальные или яичниковые эндометриоидные гетеротопии могут быть удалены путем электрокаутеризации или вапоризации и иссечением с помощью лазера. После этого лечения фертильность восстанавливается у 40-70 % и обратно пропорциональна тяжести эндометриоза. Если резекция выполнена не полностью, то назначение оральных противозачаточных средств или агонистов ГнРГ может увеличить коэффициент плодовитости. Лапароскопическая резекция крестцово-маточных связок с электрокаутеризацией или иссечением с помощью лазера может уменьшить тазовые боли. Некоторым пациенткам необходимо выполнить пресакральную неврэктомию.

Гистерэктомию выполняют пациенткам, которые имеют эндометриоз и тазовые боли изнуряющего характера, и пациенткам, которые выполнили функцию деторождения. После удаления матки и обоих яичников в послеоперационном периоде могут быть назначены эстрогены или, если сохранилось значительное количество эндометриоидной ткани, назначение эстрогенов может быть отсрочено на 46 мес; в течение этого интервала необходимы супрессивные препараты. Совместно с эстрогенами можно назначить пролонгированный прогестин (например, медроксипрогестерона ацетат 2,5 мг внутрь 1 раз в день), потому что чистый эстроген может привести к разрастанию и гиперплазии остаточной эндометриальнои ткани и к раку эндометрия.

Консервативное (гормональное и вспомогательное) лечение

Выбор препаратов и методика их применения зависят от возраста больной, локализации и степени распространения эндометриоза, переносимости лекарственных средств, наличия сопутствующей гинекологической и соматической патологии.

При появлении выраженных побочных явлений, связанных с развитием гипоэстрогенного эффекта (приливы жара, повышенная потливость, сердцебиение, нервозность, урогенитальные расстройства и др.), показано проведение возвратной терапии препаратами для заместительной гормональной терапии (например, тиболон по 1 таблетке в день в непрерывном режиме в течение 3–6 мес).

Для проведения гормонального лечения эндометриоза в настоящее время применяют следующие группы препаратов:

При выборе препарата и метода проведения гормональной терапии необходимо учитывать:

Наличие или отсутствие противопоказаний к использованию гормональных препаратов в консервативной терапии, которыми являются:

* Исключение для монофазных эстроген-гестагеновых препаратов.

** Исключение для гестагенов.

Проведение гормональной терапии направлено на создание эффекта «мнимой беременности» или «терапевтической аменореи». Наступление беременности в процессе лечения эндометриоза является показанием к отмене гормональных препаратов и проведению мероприятий, направленных на ее сохранение. Во время гормональной терапии должна проводиться профилактика поражения печени, ЖКТ, почек. Контрольные обследования не реже 1 раза в 3 месяца.

Критериями эффективности проводимой терапии являются:

Эндометриоз начинают лечить с назначения нестероидных противовоспалительных средств. Дифференцированное лечение должно проводиться индивидуально с учетом возраста пациентки, симптомов заболевания, желания сохранить репродуктивную функцию. Препаратами выбора являются средства для подавления функции яичников, роста и активности эндометриоза. Эффективна консервативная хирургическая резекция как можно большего количества эндометриоидных разрастаний; выполняются щадящие операции и назначаются препараты. При тяжелом течении препаратами для подавления функции яичников и подавления роста эндометриальной ткани являются оральные контрацептивы, применяемые в непрерывном режиме, агонисты ГнРГи даназол. Агонисты ГнРГ временно подавляют продукцию эстрогенов, однако лечение должно продолжаться не более 6 мес, потому что более длительное использование может привести к потере костной массы. Если лечение длится более 4-6 мес, к этой терапии добавляется ежедневное применение низкодозированных оральных контрацептивов. Даназол является синтетическим андрогеном и антигонадотропином, ингибирует овуляцию. Однако андрогенные неблагоприятные эффекты препарата ограничивают его использование. После применения даназола или агонистов ГнРГ назначаются оральные противозачаточные средства в циклическом или непрерывном режиме; они также могут замедлить прогрессирование болезни и обеспечить контрацептивный эффект для женщин, которые не желают беременеть в будущем. После фармакотерапии пациенток, которые страдают на эндометриоз коэффициенты фертильности восстанавливаются у 40-60 %. Улучшается ли репродуктивная функция при лечении минимального или легкого эндометриоза, неясно.

[56], [57], [58], [59], [60], [61]

Вспомогательное (синдромальное) лечение

Проведение синдромального лечения эндометриоидной болезни направлено на уменьшение боли, кровопотери и др. и включает использование средств:

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

Комбинированное лечение

Существовавшее десятилетиями представление о том, что больные эндометриозом подлежат преимущественно радикапьному хирургическому лечению, сменилось тенденцией к комбинированной терапии этого контингента больных. Данная тактика подразумевает проведение оперативного лечения (по показаниям) на принципах минимизации хирургической травмы в комплексе с гормональной коррекцией и различными видами вспомогательной терапии.

Ведущая роль в комбинированной терапии генитального эндометриоза принадлежит хирургическому лечению. На первом этапе производятся эндохирургические вмешательства, причем лапароскопия позволяет производить объективный отбор больных для лапаротомии на более ранних стадиях поражения соседних органов, удалить наиболее пораженные участки, произвести криодеструкцию ложа удаленного инфильтрата и мелких очагов эндометриоза.

После выполнения операций по поводу эндометриоза (особенно органосохраняюших, нерадикальных, а также при распространенном процессе и сочетанной форме) показана адъювантная гормономодулируюшая терапия в течение 6–12 мес. Выбор гормональных препаратов и длительность лечения после операции должны проводиться дифференцированно для каждой больной с учетом степени распространенности заболевания, сопутствующей соматической патологии, состояния иммунной системы.

[70], [71], [72]

Источник