Как восстановиться после приема преднизолона

Гродненская областная детская клиническая больница

Диета при приеме глюкокортикостероидов

Гормоны, называемые глюкокортикостероидами (кортикостероидами, глюкокортикоидами), и в норме образуются в организме человека клетками надпочечников. Они влияют на разнообразные обменные процессы, их эффекты многогранны. При определенных заболеваниях аутоиммунного характера, нефротическом синдроме, заболеваниях крови для получения лечебного эффекта нужен продолжительный прием глюкокортикостероидов.

Существуют натуральные и синтетические лекарства (триамцинолон, бетаметазон, метилпреднизолон, гидрокортизон, дексаметазон и др.), которые с успехом применяются при лечении различной патологии. Препараты оказывают ожидаемый противовоспалительный, противоаллергический эффект. Однако, к сожалению, создают предпосылки для значимых сдвигов в обменных процессах.

После завершения лечения гормонами большинство из перечисленных эффектов бесследно исчезает.

Диетические рекомендации

При назначении глюкокортикостероидов, как правило, врач сообщает своим пациентам обо всех возможных негативных последствиях гормонального лечения и советует пересмотреть диетические привычки. Правильная коррекция питания помогает повлиять на нежелательные терапевтические действия глюкокортикостероидов.

При продолжительной глюкокортикостероидной терапии диета соблюдается на все время их приема и предполагает:

Врач-педиатр, заведующий 5 отделением УЗ «Гродненская областная детская клиническая больница» Кизелевич А.И.

Источник

Преднизолон — что необходимо знать при приеме данного препарата

Чаще всего в немедицинских кругах его называют стероидом или глюкокортикоидом, многие думают что это очень опасный препарат и с большой неохотой соглашаются на лечение с приемом данного препарата.

Но при определенных заболеваниях именно преднизолон считается обязательным и необходимым препаратом первого выбора при лечении заболевания (например нефротический синдром про который вы сможете прочитать тут).

Речь пойдет не о самом препарате и при каких заболеваниях его надо назначать, а наш информационных блок о том, что обычно забывают врачи когда назначают преднизолон. Обычно дети приходят на консультацию на фоне приема преднизолона в сочетании с аспаркамом. Поверьте, гипокалиемия (снижение уровня калия в крови) в связи с чем назначают аспаркам не самое частое осложнение при назначении преднизолона.

В нашей практике отделения почти 90% пациентов получающие данный препарат наблюдаются с диагнозом нефротический синдром.

Преднизолон назначается на долгий срок (полный курс терапии до момента отмены препарата может продлиться 6-12 месяцев), необходимо назначать дополнительные препараты, чтобы предотвратить побочные эффекты преднизолона. Это:

На что еще необходимо обращать внимание:

Данная информация подготовлена сотрудником отделения (врачом педиатром) в ознакомительных целях. Необходимо обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.

Если у вас возникли вопросы по данной теме или у вас есть предложения, мы рады ответить на вопросы и принять ваши предложения.

Источник

Глюкокортикоиды: мифы и правда

Одни их боятся, другие не представляют себе жизни без них. Все это о глюкокортикостероидах. Глюкокортикостероиды (ГКС) — это стероидные гормоны, которые вырабатываются в коре надпочечников.

Контролирует выработку и уровень этих гормонов система, в которую входят структуры головного мозга: гипоталамус, гипофиз и сами надпочечники. Главным является гипоталамус, он чувствителен к количеству гидрокортизона в плазме крови и стрессу. Если уровень гидрокортизона в крови низкий или случился стресс (напряжение, повреждение, вторжение инфекции) гипоталамус вырабатывает специальное вещество, которое активирует гипофиз. Гипофиз, в свою очередь, выделяет в кровь адренокортикотропный гормон. Он уже действует на надпочечники и стимулирует их на продукцию глюкокортикостероидных гормонов. Когда уровень этих веществ в крови поднимается до нужной концентрации, гипоталамус прекращает стимулировать эту цепочку. Также работу гипофиза и надпочечников могут стимулировать провоспалительные цитокины. Наличие большого количества ГКС угнетает их производство. Так в упрощенном виде происходит взаимодействие и регуляция синтеза глюкокортикостероидов в организме. Надпочечники активно вырабатывают гормоны утром с 6-8 часов, а вечером и ночью их активность минимальна.

На клеточном уровне глюкокортикостероиды попадают в клетку и повышают скорость производства белков с противовоспалительным действием. Эффект проявляется не сразу, а через несколько часов, так как на синтез этих веществ требуется время.

Действие в организме

Противовоспалительное

Гормоны коры надпочечников оказывают противовоспалительное действие, так как влияют на многие звенья этого процесса. Они угнетают синтез веществ способствующих развитию реакции воспаления и наоборот стимулируют образование противовоспалительных элементов. Уменьшают капиллярную проницаемость, что снижает образование отека. Снижают образование рубцовой ткани в зоне воспаления. Уменьшают выраженность немедленных аллергических реакций.

Действие ГКС настолько широкое, что может использоваться при любом типе воспаления. Например, при аллергиях, травмах, инфекциях. Да, это не уберет причину проблемы, но может сдержать симптомы, иногда разрушительные для организма.

Подавление иммунитета

Четко определить черту, когда противовоспалительное действие перейдет в подавление иммунитета нельзя. Вмешательство в иммунные механизмы приводит к разрегулированности иммунитета. Какие-то процессы угнетаются, другие и вовсе блокируются. Это оказывается полезным при аутоиммунных заболеваниях, трансплантации органов и тканей.

Обмен веществ

Глюкокортикостероиды могут ускорять и замедлять образование ферментов, играющих роль в обмене веществ.

Углеводный обмен. Способствуют откладыванию гликогена в печени. Ткани становятся менее чувствительны к глюкозе отчего повышается уровень сахара в крови. Тормозится действие инсулина.

Белковый обмен. Усиливают распад белка и снижают его продукцию. Это преобладает в коже, костях, мышцах. Проявиться это может похудением, мышечной слабостью, истончением кожи, стриями, кровоизлияниями. Снижение синтеза белка становится одной из причин замедления регенеративных процессов. У детей замедляется рост.

Водно-солевой обмен. В почках задержка ионов натрия вызывает постепенное увеличение объема циркулирующей крови и повышение артериального давления. Возникает дефицит калия.

В почках задержка ионов натрия вызывает постепенное увеличение объема циркулирующей крови и повышение артериального давления.

Кальций. ГКС снижают всасывание кальция из желудочно-кишечного тракта и повышают его выведение почками, что может вызвать гипокальциемию и гиперкальциурию. При длительном назначении ГКС нарушение обмена кальция вместе с распадом белкового компонента в костной ткани приводит к развитию остеопороза.

Кровь

Применение ГКС снижает в крови количество эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов. Содержание эритроцитов, ретикулоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов возрастает. Так действует даже однократное введение с достижением эффекта через 4-6 часов. Восстановление исходного состояния происходит через 24 ч. При продолжительном приеме изменения в крови могут оставаться до 1-4 недель.

Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

Так как прием ГКС угнетает производство собственных гормонов, может развиться недостаточность функции коры надпочечников. А проявится она при резкой отмене препарата. Риск возникает уже после 2 недель приема.

Противострессовое действие

Говоря про стрессовое воздействие, имеется в виду повреждение организма (травма, инфекция), которое может нарушить его баланс. ГКС повышают устойчивость организма к стрессу. В условиях тяжелого стресса уровень кортизола может увеличиться более чем в 10 раз. Это нужно, чтобы избыточная воспалительная реакция не привела к фатальным последствиям и была под контролем. Сами цитокины, которые вырабатываются при воспалении стимулируют выработку гормонов надпочечниками, которые ограничивают степень воспаления. Так множество связанных путей регуляции помогают организму поддерживать баланс и выживать в сложных условиях.

Действие на другие гормоны

Глюкокортикостероиды могут оказывать влияние на организм, усиливая действие других гормонов. Так воздействие малых доз ГКС способствует расщеплению жира, оказывает тонизирующее действие на сердечно-сосудистую систему. В результате происходит нормализация сосудистого тонуса, повышается сократимость миокарда и уменьшается проницаемость капилляров. Наоборот, нехватка естественных ГКС характеризуется низким сердечным выбросом, расширением артериол и слабой реакцией на адреналин.

Виды препаратов

На группы эту группу гормонов можно разделить по скорости выведения из организма:

Гормоны также отличаются по выраженности глюкокортикоидных и минералкортикоидных свойств и по силе воздействия на систему регуляции гипоталамус-гипофиз-надпочечники.

Применение

Глюкокортикостероиды применяются врачами только если это необходимо.

Эти лекарства используются в анестезиологической и реаниматологической практике. Внутривенное введение ГКС во время анестезии поддерживает показатели гемодинамики. При тяжелых нарушениях кровообращения препараты способствуют увеличению тканевой перфузии и венозного оттока, нормализацию периферического сопротивления и сердечного выброса, стабилизацию клеточных и лизосомальных мембран.

При тяжелых аллергических реакциях внутривенное введение адекватных доз ГКС оказывает терапевтический эффект, однако начало действия ГКС при этом отсрочено. Так, основные эффекты гидрокортизона развиваются только спустя 2-8 ч после его введения.

Глюкокортикостероиды оказывают выраженный эффект при надпочечниковой недостаточности, развившейся до и во время оперативных вмешательств. Для проведения заместительной терапии используют гидрокортизон, кортизон и преднизолон.

Введение длительно действующих ГКС практикуется для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей, что снижает риск осложнений и смерти на 40-50%.

Формы препаратов

Выпускаются различные формы гормональных препаратов. Это сделано не только для удобства применения, но и позволяет получить нужный эффект. Таблетированные формы используются для лечения системных заболеваний, аллергий.

Мази ( Синафлан ), гели используются в дерматологии для лечения кожных заболеваний, аллергий.

Нежелательные эффекты

Нежелательные эффекты связаны с длительностью лечения и дозой. Чаще при длительном использовании более 2 недель и высоких дозах. При этом высокие дозы гормонов в течение 1-5 дней обычно не вызывают развития нежелательных явлений. Проведение заместительной терапии считается безопасным, так как используют очень низкие дозы ГКС.

Нежелательные эффекты:

1. На начальных этапах приема:

2. При сочетании приема ГКС и других препаратов, болезней:

3. Возможные при применении на длительный срок с большими дозами:

4. Поздние и развивающиеся постепенно (связанные с накоплением):

Резкое прекращение краткосрочной (в течение 7-10 дней) терапии ГКС не сопровождается развитием острой надпочечниковой недостаточности, хотя некоторое подавление синтеза кортизола все же происходит. Более длительная терапия ГКС (дольше 10-14 дней) требует постепенной отмены препаратов.

Прием синтетических препаратов с длительным сроком действия вызывают нежелательные эффекты. Резкое прекращение приема гормонов может привести к острой надпочечниковой недостаточности. Восстановление работы надпочечников может занять от нескольких месяцев до полутора лет.

Противопоказания

Глюкокортикостероиды не следует применять без рекомендации врача.

Абсолютных противопоказаний нет, если польза больше, чем риск. Особенно в условиях неотложных ситуаций и краткосрочного применения. При длительном лечении относительными противопоказаниями могут быть:

Без глюкокортикостероидов сегодня в медицине не обойтись. Так как действие их очень разнообразно, врач должен подобрать препарат, подходящий именно в вашем случае.

Источник

Как восстановиться после приема преднизолона

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) — группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект ферментов стероидогенеза коры надпочечников. Описаны дефекты большинства ферментов, участвующих в процессе синтеза стероидных гормонов (рис. 1). Рисунок 1. Биосинтез стероидных гормонов (схема) [по 1]. В 90—95% случаев развитие заболевания обусловлено дефектом гена, кодирующего 21-гидроксилазу [2—4]. Следствием такого дефекта является усиление синтеза стероидов, которые непосредственно предшествуют ферментативному блоку (17-гидроксилированных производных прогестерона и прегненолона) и андрогенов, путь биосинтеза которых не заблокирован. В зависимости от степени потери активности 21-гидроксилазы выделяют 3 основные формы заболевания: сольтеряющая (дефицит кортизола и альдостерона), простая вирильная (дефицит кортизола) и неклассическая (стертая клиническая картина, нередко после наступления пубертата). Распространенность классических форм заболевания в большинстве популяций составляет от 1:10 000 до 1:18 000 [5—7]. Распространенность неклассической формы выше — от 1:40 до 1:300 в зависимости от популяции [8].

Лечение больных с классическими формами ВДКН сводится к пожизненному применению глюкокортикоидов (ГК) и минералокортикоидов (в случае сольтеряющей формы) для предотвращения надпочечниковой недостаточности и нормализации повышенного уровня предшественников андрогенов [4, 9].

Основные принципы лечения и оценки его эффективности

В настоящее время не существует единых алгоритмов ведения взрослых больных с ВДКН [10]. В отличие от детей у взрослых нет необходимости в применении короткодействующих кортикостероидов, поэтому для улучшения приверженности к лечению после закрытия зон роста рекомендуется переход на длительно действующие препараты: преднизолон (5—7,5 мг/сут в 2 приема) или дексаметазон (0,25—0,5 мг/сут в 1 или 2 приема). Более интенсивные схемы лечения нередко требуются для восстановления фертильности и при обнаружении опухолей яичек из остаточной надпочечниковой ткани [11].

Для оценки эффективности глюкокортикоидной терапии в настоящее время наиболее часто в мире используются 3 показателя: 17-оксипрогестерон (17-ОПГ), тестостерон и андростендион, которые необходимо исследовать до 9 ч утра. Считается нецелесообразным полное подавление уровня 17-ОПГ, так как при этом возникают побочные эффекты кортикостероидной терапии. Поэтому был предложен целевой уровень 17-ОПГ, превышающий норму (300—1000 нг/дл), при этом уровни андростендиона и тестостерона должны находиться в пределах нормы, соответствующей полу и возрасту [10, 12].

При необходимости применения минералокортикоидной терапии в случае сольтеряющей формы заболевания обычно используется флудрокортизон в дозе, поддерживающей уровень активности ренина плазмы на верхней границе нормы или слегка повышенном (до 2 раз). Для взрослых среднетерапевтическая доза препарата составляет 50—150 мкг/сут в 1—2 приема. Следует помнить, что с увеличением возраста снижается выраженность сольтеряющих эпизодов [13] и появляется тенденция к повышению артериального давления (АД). Это обусловливает необходимость постепенного снижения дозы минералокортикоидов и систематического контроля АД.

В отличие от первичной надпочечниковой недостаточности, при которой прием ГК осуществляется в дозах, максимально приближенных к физиологическим, при ВДКН для достижения подавления продукции предшественников андрогенов надпочечниками необходимо добиваться подавления продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ), что достигается лишь с помощью повышенных доз ГК. Таким образом, при классической форме ВДКН основной тактикой лечения считается подбор такой терапии, которая позволит нивелировать нежелательные эффекты гиперандрогении, с одной стороны, и не допустить развитие гиперкортицизма, — с другой (рис. 2). Рисунок 2. Стратегия лечения больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников [по 12].

С учетом пожизненного приема ГК возникает необходимость оценки отдаленных последствий и осложнений кортикостероидной терапии. Первые мировые исследования, посвященные этой проблеме, касались преимущественно влияния на минеральную плотность костной ткани (МПКТ), в более поздних работах оценивался риск развития сердечно-сосудистых осложнений. До сих пор открытыми остаются вопросы женской фертильности, а также ведения беременных с ВДКН. И, наконец, мужчины с простой вирильной формой ВДКН нередко исчезают из поля зрения эндокринологов, поэтому имеется очень мало информации об их дальнейшем состоянии здоровья [14].

Данный обзор литературы посвящен ключевым клиническим вопросам лечения и наблюдения взрослых пациентов с ВДКН.

Ожирение. Увеличение массы жировой ткани и наличие абдоминального ожирения — важные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Причины избыточного увеличения массы тела при ВДКН не вполне ясны, однако в литературе обсуждается действие нескольких факторов: глюкокортикоидная терапия, особенно в супрафизиологических дозах [15]; адреномедуллярная дисфункция, которая проявляется в снижении выработки катехоламинов [16—17], что является следствием внутриутробной патологии развития мозгового слоя надпочечников из-за низкого уровня ГК в ткани надпочечников [17—18]; гипогонадизм у мужчин и гиперандрогения у женщин [19]; нарушение лептиновой оси [20] — описаны как повышенные [16], так и пониженные уровни лептина [21] при ВДКН, а также выявлено снижение уровня растворимых лептиновых рецепторов в сыворотке крови [20].

Индекс массы тела (ИМТ) — наиболее простой клинический параметр ожирения, поэтому он оценивался во многих исследованиях [14, 22—33]. По данным большинства из них, хотя и не всех [14, 32, 33], отмечалось увеличение ИМТ у пациентов с ВДКН, не зависящее от формы, длительности лечения, дозы ГК и уровня 17-ОПГ. Ряд исследований [23, 27] отметили клинически значимые различия между распределением жировой клетчатки у пациентов с ВДКН по сравнению с группой контроля. Другие же [26] подобных различий не наблюдали или описывали увеличение жировой массы только у пациентов с ВДКН мужского пола, но не у женщин [14, 15].

Противоречивость результатов может быть связана с тем, что использовались различные параметры, например, относительная масса тела у N. Stikkelbroeck и соавт. [23], отношение жировой и тощей массы тела у F. Cameron и соавт. [32] и процентное содержание жира у Р. Christiansen и соавт. [15]. Подобные результаты достаточно трудно сравнивать, поэтому необходимы дальнейшие исследования со стандартизированным подходом.

В исследованиях детей с ВДКН [25, 30], помимо повышения ИМТ за счет увеличения жировой массы, было выявлено раннее наступление «весового рикошета» (adiposity rebound) в возрасте 1,74 года. «Весовым рикошетом» в педиатрии называют наблюдаемое у детей в возрасте около 5—6 лет постепенное увеличение ИМТ, которое сменяет отмечавшееся в предшествующие годы снижение. Раннее наступление «весового рикошета» является значимым фактором риска развития ожирения у детей старшего возраста и у взрослых [34].

Таким образом, ВДКН ассоциирована с большим риском развития ожирения как у детей, так и у взрослых, что может приводить к метаболическим нарушениям и увеличению риска развития ССЗ.

Инсулинорезистентность (ИР) является не только одним из механизмов возникновения сахарного диабета, но и независимым фактором риска развития атеросклероза и ССЗ. При ВДКН существует ряд факторов, способствующих возникновению нарушений углеводного обмена. ГК, применяемые для лечения гиперандрогении, снижают чувствительность к инсулину [35], у пациенток с недостаточной компенсацией собственно гиперандрогения также может приводить к ИР. У мужчин ИР, возможно, ассоциирована с гипогонадизмом. Именно поэтому проблема ИР при ВДКН является предметом активного изучения. Наиболее часто для оценки чувствительности к инсулину использовался индекс НОМА или пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ). В большинстве работ [16, 20—22, 24, 31, 36—39] у пациентов с ВДКН обнаружена тенденция к развитию гиперинсулинемии и ИР, ряд исследований в ходе проведения ПГТТ выявили нарушение толерантности к глюкозе, преимущественно в возрастной группе старше 30 лет [24, 26]. Более того, было показано, что у женщин с ВДКН чаще встречается гестационный диабет [26].

Большинство исследований [21, 36—39], изучающих чувствительность к инсулину, включали только женщин с ВДКН. В тех же исследованиях [16, 21, 24, 31], которые включали как мужчин, так и женщин, различия между ними по чувствительности к инсулину не обсуждались. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования по изучению ИР у мужчин; кроме того, остается открытым вопрос о возможной связи между гипогонадизмом и ИР.

Таким образом, у пациентов с ВДКН имеются предпосылки для развития ожирения, ИР и нарушений углеводного обмена, что обусловливает необходимость периодического обследования для раннего выявления риска развития ССЗ. Сроки и частота подобного обследования в данный момент активно обсуждаются.

Артериальная гипертензия (АГ) нередко сопутствует длительной кортикостероидной терапии и является одним из основных факторов риска развития ССЗ. Ниже представлены данные 7 исследований, посвященных изменениям АД при классической форме ВДКН [26, 40—45]. В 2 исследованиях [26, 44] изучались особенности АД только у взрослых пациентов, в 4 [40—41,43, 45] — у детей и взрослых моложе 30 лет, и в одном [42] — только у детей. У молодых лиц с ВДКН имеется тенденция к увеличению частоты развития АГ [40, 41, 43, 45], повышение АД отмечается преимущественно в ночное время, а также отсутствует физиологическое ночное снижение АД [40]. Было также показано, что уровень АД у пациентов с ВДКН коррелирует с ИМТ и толщиной кожной складки [43, 45]. Однако в одном исследовании [26] не выявлено большей распространенности АГ при ВДКН ни в группе моложе 30 лет, ни в старшей возрастной группе, хотя в последней были несколько пациентов, получающих антигипертензивную терапию. В связи с противоречивостью результатов исследований требуется дальнейшее изучение данного вопроса, а также необходима оценка распространенности АГ у пациентов в старшей возрастной группе.

Избыток ГК, как, например, при синдроме Кушинга, может приводить к повышению АД [46]. Поэтому назначение супрафизиологических доз ГК может играть роль в развитии АГ у пациентов с ВДКН [47].

Еще одним механизмом повышения АД при ВДКН может быть лечение избыточными дозами минералокортикоидов или неоправданное назначение минералокортикоидов при вирильной форме. Однако, судя по результатам проведенных исследований [40, 41, 43, 45], этот механизм играет меньшую роль, так как не отмечено корреляции между уровнем АД и активностью ренина плазмы (АРП) при ВДКН.

Толщина комплекса интима-медиа. Увеличение толщины внутренней (интима) и средней (медиа) оболочек сосудистой стенки артерий является признаком атеросклероза и повышенного риска развития ССЗ [48, 49]. Учитывая нередкое развитие при ВДКН сочетания таких метаболических нарушений, как ожирение, ИР и АГ, Р. Sartorato и соавт. [44] определили толщину интимы и медии абдоминальной аорты, общих сонных артерий и общих бедренных артерий методом допплеровской эхоскопии у взрослых пациентов с ВДКН. Были получены значительно более высокие показатели толщины комплекса интима-медиа по сравнению с таковыми в группе контроля, которые не коррелировали с уровнем глюкозы и ИРИ натощак, общей дозой ГК, 17-ОПГ или андростендиона. Был сделан вывод, что у пациентов с ВДКН возможен повышенный риск развития атеросклероза сосудов независимо от степени компенсации, а это обусловливает необходимость дальнейших наблюдений для исследования данного феномена и выявления возможных причин [44].

Дислипидемия. По результатам исследований [24, 26, 36, 44, 50] липидного состава крови у пациентов с ВДКН оказалось, что изменения в нем не являются прогностически неблагоприятными. В большинстве исследований были выявлены нормальные показатели липидного обмена. В одном исследовании [26] была даже показана тенденция к повышению уровня липопротеинов высокой плотности, что считается протективным фактором. В исследованиях у детей [50] были получены сходные результаты.

Таким образом, по всей видимости, дислипидемия не является важным фактором риска развития ССЗ у взрослых пациентов с ВДКН. Так как ожирение и ИР, часто встречающиеся при ВДКН, обычно ассоциированы с дислипидемией, удивляет то, что у пациентов данной категории не выявлены изменения в липидном спектре крови [24, 26, 36, 44]. Возможным объяснением может служить превалирование в исследовании пациентов молодого возраста. Поэтому необходимо дальнейшее изучение этих показателей в старших возрастных группах пациентов с ВДКН.

Нарушения костного метаболизма при ВДКН. Одним из наиболее значимых осложнений длительного применения ГК является развитие остеопороза [18]. Показано, что на фоне лечения ГК повышается риск переломов у пациентов с бронхиальной астмой [51], снижается МПК у пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью [52]. Это происходит за счет уменьшения активности остеобластов, что отражается в снижении маркеров костеобразования, в частности остеокальцина [53, 54]. Однако при ВДКН данные по влиянию терапии ГК на МПКТ не столь однозначны.

В ряде исследований [7, 15, 33, 54—56] по данным денситометрии не выявлено существенных различий по МПКТ между пациентами с ВДКН и группой контроля. Однако в других работах [6, 24, 27, 29, 32, 57—59] обнаружено снижение МПКТ по Z-критерию во всех или только в определенных группах пациентов с ВДКН. При этом пациенты с остеопенией обычно получают бóльшие дозы ГК, чем пациенты с нормальной МПКТ [24]. Возможно, это связано с избыточным подавлением уровня андрогенов, оказывающих анаболический эффект на рост кости [60]. Кроме того, показано, что в снижении МПКТ играет роль дефицит витамина D, выявленный у 44% пациентов [24]. При сравнении МПКТ у пациентов с разным ИМТ выявлено, что избыточная масса тела может оказывать защитное действие, предотвращая развитие остеопороза [24].

При оценке маркеров костеобразования и костной резорбции было выявлено снижение скорости костного обмена, при этом отмечена отрицательная корреляция между уровнем остеокальцина и МПКТ [54, 55]. Обнаружено также повышение активности костной щелочной фосфатазы и С-концевого телопептида коллагена I типа (β-cross laps) у пациентов с ВДКН по сравнению с группой контроля. Однако данные показатели не коррелировали с дозой ГК на момент обследования и средней дозой за последние 7 лет [59].

Таким образом, у пациентов с ВДКН необходимо периодически оценивать риск развития остеопороза. Вопрос о том, с какой частотой необходимо проводить обследование, в каждом случае решается индивидуально в зависимости от того, насколько значимые изменения выявлены при первой денситометрии. С учетом довольно высокой распространенности дефицита витамина D при ВДКН необходимо его систематическое определение и при необходимости дополнительное назначение препаратов кальция и витамина D. У женщин в позднем репродуктивном периоде и перименопаузе в отсутствие необходимости восстановления фертильности рекомендуется рассматривать вопрос о снижении дозы ГК до минимально эффективной.

Репродуктивная функция у женщин с ВДКН. У женщин с ВДКН нарушения функции репродуктивной системы начинаются еще в подростковом возрасте. На них влияют несколько факторов: гиперпродукция андрогенов и прогестерона надпочечниками, гиперандрогения яичникового генеза, нейроэндокринные факторы, неадекватно проведенная феминизирующая пластика и психологические факторы.

У большинства пациенток, не получающих или получающих неадекватную заместительную терапию, менструации не начинаются до тех пор, пока не подобрана адекватная доза кортикостероидных препаратов [5, 61—63]. Это связано с тем, что при ВДКН нарушается физиологический ритм секреции гонадотропинов. Повышение уровня надпочечниковых андрогенов может ингибировать секрецию гонадотропинов по механизму отрицательной обратной связи.

Дальнейшее функционирование репродуктивной системы после начала менструаций также напрямую зависит от эффективности лечения. У женщин с ВДКН в целом отмечено снижение фертильности, особенно при сольтеряющей форме [64—66]. Недавно в исследованиях было показано, что при простой вирильной форме ВДКН фертильность составляет 80%, а при сольтеряющей — 60% [64, 65, 67, 68]. Нерегулярные менструации от олиго- до аменореи часто встречаются у женщин с ВДКН и отмечаются в 64—68% случаев при сольтеряющей и в 55—75% при простой вирильной форме [66, 67]. Нередко при обследовании таких женщин выявляются ультразвуковые признаки поликистозных яичников [69, 70]. Самое большое исследование по этому вопросу [70] включали 77 женщин с ВДКН, из которых у 74% были обнаружены признаки поликистозных яичников. При ВДКН это может быть результатом порочного круга, инициирующегося многими факторами, такими как инсулинорезистентность, ожирение, гиперандрогения и т.д. [71].

Еще одной из причин снижения фертильности при ВДКН является неадекватно проведенная феминизирующая пластика. Характер хирургического вмешательства и особенно время проведения вагинопластики до сих пор активно обсуждаются специалистами [72, 73]. Если раньше достаточно часто применялось одномоментное хирургическое вмешательство в возрасте до 1 года, то в настоящее время по рекомендациям Британской ассоциации детских хирургов [73] предпочтительно проведение двухэтапной пластики. Первый этап выполнятся по достижении компенсации основного заболевания (желательно до 3-летнего возраста) и включает тотальную или субтотальную резекцию гипертрофированного клитора и полное или частичное рассечение урогенитального синуса. При этом рекомендуется избегать операции в случае мягкой и умеренной клиторомегалии для сохранения сенситивных зон. Второй этап — формирование преддверия входа во влагалище (интроитопластика) — предпочтительно проводить в пубертатном периоде.

Помимо этого снижение фертильности может быть объяснено некоторыми психологическими факторами. Избыток андрогенов в пренатальном периоде влияет на развитие мозга. Показано, что девочки с классической формой ВДКН проявляют больше мужских черт характера в играх, а также агрессию в конфликтных ситуациях и т.д. [9], однако половая идентификация и ориентация не отличаются от общей популяции [14, 66, 74].

Репродуктивная функция у мужчин с ВДКН. Считается, что по сравнению с женщинами с ВДКН у мужчин функция гонад страдает реже [75]. Нередко в поле зрения взрослых эндокринологов остаются лишь мужчины с сольтеряющей формой ВДКН, тогда как лечение пациентов с вирильной формой заканчивается сразу после достижения конечного роста. Однако очевидно, что во многих случаях для сохранения фертильности необходимы длительное наблюдение и лечение [14].

По всей видимости, нарушение фертильности у мужчин с ВДКН может возникать по двум механизмам. Прежде всего неконтролируемая секреция надпочечниковых андрогенов приводит к увеличению ароматизации их в эстрогены, которые по механизму обратной связи ингибируют выработку гонадотропинов гипофизом [76]. Вторым механизмом, приводящим к нарушению фертильности, является формирование так называемых опухолей яичек из остаточной надпочечниковой ткани (TART — testicular adrenal rest tumors). Несмотря на то что такие образования встречаются в основном у некомпенсированных пациентов с ВДКН, они могут встречаться и при адекватном лечении заболевания, преимущественно при сольтеряющей форме [77, 78]. Считается, что эти «опухоли» возникают из эктопически расположенной ткани надпочечников, которая способна вырабатывать 11β-гидроксистероиды и является АКТГ-зависимой [79].

Наиболее предпочтительный метод лечения TART — интенсификация глюкокортикоидной терапии, что приводит к уменьшению размера «опухоли» и улучшению показателей спермограммы. Если размер «опухоли» на фоне адекватной дозы ГК не уменьшается или если для его уменьшения требуются супрафизиологические дозы препаратов, приводящие к побочным эффектам, рассматривается вопрос о хирургическом лечении [80].

Таким образом, вопрос о нарушении фертильности у мужчин с ВДКН нуждается в дальнейшем изучении. В настоящее время считается, что всем мужчинам с ВДКН желательно проводить ультразвуковое исследование тестикул, которое (в отсутствие патологии) затем должно повторяться 1 раз в 3—5 лет [32].

Заключение

В настоящее время в Российской Федерации отсутствуют данные о наблюдении за взрослыми пациентами с ВДКН. Наряду с этим существуют проблемы преемственности в ведении таких пациентов. Поэтому необходимы разработка программы динамического наблюдения за взрослыми пациентами с ВДКН и оптимизация схем лечения, что позволит улучшить качество жизни таких пациентов.

Источник