Как выглядит анкета для вакцинации
Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)
Добровольное информированное согласие пациента
на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)
(фамилия, имя, отчество)
Анкета пациента (оборотная сторона)
Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19
Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне
Болеете ли Вы сейчас?
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?
ЧДД, ЧСС, АД, Сатурация
Сердце (нужное подчеркнуть)
Тоны: ясные, приглушены, глухие.
Ритм: правильный, аритмичный
Болели ли Вы COVID-19 (если да, то когда)
Последние 14 дней отмечались ли у Вас:
Легкие (нужное подчеркнуть)
Дыхание везикулярное, жесткое Хрипы: нет (сухие, рассеянные, влажные, крепитирующие)
Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть)
Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)
Прививка от гриппа?/Пневмококка?
Реакция на предыдущие вакцины (описать)
Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки?
Если «да», указать дату __/__/____
Аллергические реакции (нужное подчеркнуть)
Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз):
— болезнь, вызванная ВИЧ
Были ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас хронические заболевания?
Указать какие ____________
Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации
Продолжительность приема (в днях)
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?
Кормите ли Вы в настоящее время грудью?
Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты?
Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)
Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)
Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
— о смысле и цели вакцинации.
— на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических),
— мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
— о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;
— я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.
Анкета пациента (оборотная сторона)
Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне