Как выглядит грыжа у щенков
Пупочная грыжа у щенка: причины, виды и способы терапии
Самая распространенная патология брюшной полости, встречающаяся как у породных, так и беспородных животных – это врожденная пупочная грыжа у щенка. Бытует мнение, что возникновение пупочной грыжи зависит от течения родов и способа перерезания пуповины.На делефактор риска сугубо генетический.
Почему у щенков образуется пупочная грыжа?
В процессе внутриутробного развитиященок получает питание и кислород посредством пуповины, которая прикреплена к плаценте. В предродовой периодплацента прекращает питать малышей, однакоснабжение кислородом и кровью продолжается до окончания процесса изгнания. Как только щенок двинулся по родовым путям, его организм начинает готовиться к раскрытию легких и сокращению брюшной стенки. Место крепления пуповины к животику называется пупочным кольцом. К моменту рождениякольцо значительно уменьшается в размерах и должно закрыться полностью в первые сутки жизни.
Низкий тонус брюшной стенки или неправильная форма пупочного кольца – основная причина образования грыжи. Определить дефект очень просто – на животике малыша визуально заметен округлый, выпуклый участок кожи. Нужно отметить, что пупочная грыжа у новорожденного щенка может бесследно «испариться» через несколько суток.Однаковозможен и «обратный сценарий» – появление дефекта у подросшей или взрослой собаки.
Виды пупочной грыжи у щенков
Пупочная грыжа может быть:
Размер образования зависит от тонуса грыжевых ворот.«Безобидный бугорок» может вырасти до размера спелого помидора после легкой травмы, запора, вздутия живота, сильного приступа рвоты, беременности или затяжных родов. Сравните фото и делайте выводы сами.Наша рекомендация – сразу покажите питомца ветеринару, а уж врач точно определит есть ли риски усугубления положения.
Почему пупочные грыжи опасны?
Важно! После начала некротического процесса у хозяина остаются минуты, чтобы доставить щенка в клинику, где собака сразу попадет на операционный стол.
Небольшиежировые грыжи не приносят дискомфорта собаке и требуют лечения, если затронут вопрос экстерьера. Обычноради эстетикижировые пупочные грыжи удаляются плановопосле двух первичных прививок или комплексно с другими процедурами.
В качестве профилактикищенкам рекомендуется делать массаж животика после еды. Пока малышей кормит мама, она вылизывает животы щенков после каждого кормления.После отлучения и переезда в новый дом«родительские обязанности» лягут на вас. Следите за активностью щенка, перенапряжение брюшной стенки во время игр может спровоцировать появление пупочной грыжи.
Удаление и лечение пупочной грыжи у щенка
Хозяева, не заметившие пупочную грыжу у питомца, обычноузнают об особенности малыша на плановом осмотре у ветеринара. Каждый владелец переживает дилемму интересов и какое-то время не может определиться что делать дальше. Единственный гарантированный метод лечения – это несложная операция, но какой владелец захочет подвергать подопечного оперативным процедурам, если нет прямой угрозы жизни и здоровью?
Существует альтернатива – лечение без операции!Однако, это имеет смысл, если щенок еще мал и при пальпации ветеринар может вправить грыжевой мешок. На животе малыша фиксируется монета или жесткая пластина, вдавливающая вправленную грыжу. Гарантий, что пупочное кольцо закроется, ветеринар вам не даст, но если «время терпит», метод стоит попробовать.
Не стоит сильно переживать по поводу операции, по сути, процедура занимает меньше часа и не несет угрозы осложнений. При плановом удалении пупочной грыжи, собака обездвиживается и вся процедура проходит под местным наркозом. Если обращение к ветеринару связано с ущемлением грыжевого мешка, алгоритм операции следующий:
Щенок, перенесший удаление пупочной грыжи, нуждается в послеоперационном уходе. Заранее изготовьте или купите бандаж, а как лечить малыша и ускорить заживление швавам расскажет ветеринар. Чаще всего, животным назначается курс антибиотиков, иммуностимуляторов, обезболивающих и препаратов, восстанавливающих микрофлору кишечника.
Пупочная грыжа у щенка: лечение и причины
Пупочная грыжа – это выпадение органов брюшной полости через незажившее естественное отверстие. В норме пупочное кольцо стягивается в процессе родов до 1 недели жизни при отсыхании пупочного канатика, но иногда этого не происходит и формируется грыжевое кольцо и грыжевой мешок (подкожный). В него выпадает сальник, часть кишечной петли.
Пупочная грыжа: факторы риска и причины
Чаще всего – это генетически наследуемая патология и врожденная особенность организма новорожденного щенка. Если грыжевое кольцо увеличено в размере, деформировано, то оно сжимается не полностью. При генетической предрасположенности щенки из одного помета могут родиться с подобным дефектом.
Важно знать! К пупочной грыже может привести чрезмерное перенапряжение мышц брюшины или избыточное внутрибрюшное давление.
Клиническая картина: на что нужно обратить внимание?
Грыжу любого генеза легко заметить самостоятельно. Если у щенка в области пупка мало шерсти, грыжа будет выпирать и заметна визуально. При хорошей «шерстистости» грыжу можно заметить при поглаживании пуза.
Само новообразование зависит от размеров грыжевого отверстия и характера содержимого. В запущенных случаях и, если в просвет выпадает целая кишечная петля, грыжа «вырастает» до размеров куриного яйца.
При пальпации сама грыжа мягкой консистенции, при надавливании пальцем на вершину содержимое легко вправляется назад, в абдоминальную полость. Иногда кончиком пальца можно проникнуть и нащупать само грыжевое отверстие.
Если грыжа не более булавочной головки, в нее не выпадает содержимое и дискомфорта щенку не приносит.
Если при пальпации содержимое грыжи напряженное, щенок испытывает боль, сильное беспокойство, значит, произошло ущемление сальника или части кишечника. В таком случае помощь ветеринарного врача ВЦ «РосВет» должна быть незамедлительной.
Опасность ущемления содержимого грыжевого мешка в том, что нарушается нормальное кровообращение. Функции органов (сальник, кишечник) выпадают, работа ЖКТ изменяется, возможно, при сильном ущемлении развитие некроза.
Лечение патологии у щенков
Консервативный тип терапии малоэффективен и врачи ВЦ «РосВет» его не используют. В приоритете хирургические методики, которые позволят вправить содержимое грыжи назад в брюшную полость и зашить отверстие, чтобы ликвидировать возможность повторного выпадения.
При благоприятном течении патологию оперируют планово, но при ущемлении или угрозе ущемления – только экстренно, ждать, когда начнутся необратимые последствия нельзя.
При тяжелом течении, выпадении значительной части кишечника, сальника и формировании очагов некроза, возможно, потребуется удалять часть ЖКТ, поэтому период восстановления собаки будет до 4-5 месяцев. И это с условием выполнения заводчиком всех рекомендаций лечащего врача.
Если Вы заметили, что у новорожденного или приобретенного щенка есть выпуклость в области пупка – не медлите! Обязательно позвоните в ВЦ «РосВет» по телефону: +7 (495) 256-11-11, круглосуточно. Запишите питомца на прием к ветеринарному врачу-хирургу и исключите вовремя необратимые последствия, угрожающие при грыже здоровью и жизни собаки.
Пупочная грыжа у собаки или у щенка на животе: диагностика и что делать
В статье я расскажу о видах грыж, почему она может появиться у щенка на животе и что делать. Перечислю симптомы болезни. Расскажу о лечении и уходе за больным питомцем.
Почему появляется пупочная грыжа у щенка
Грыжа — это выпадение части органа через пупочное отверстие. У многих животных проявляется, как врожденный дефект на пупке. У матери в утробе щенок получает питательные вещества через пуповину, в процессе родов пупочное кольцо сжимается и закрывается в течение суток после рождения.
Щенки, у которых сжатия не происходит из-за низкого тонуса брюшной стенки или неправильной формы брюшного кольца страдают впоследствии грыжей.
Не всегда пупочная грыжа может быть врожденным дефектом.
У взрослых собак она может возникнуть по ряду причин.
Причины возникновения пупочной у щенка или взрослой собаки:
Какие животные входят в группу риска
Собаки, имеющие слабую конституцию, ведущие активный образ жизни подвержены возникновению пупочной.
Питомцы в возрасте находятся в группе риска возникновения грыжи из-за ослабленной мускулатуры.
Пупочная может возникнуть у пса после проведения полостной операции на кишечник.
Игривые и слишком активные щенки могут получить грыжу, если перенапрягут живот в процессе баловства.
Виды грыжи
Пупочная грыжа подразделяется на несколько видов:
По способу лечения подразделяется на два вида:
Симптомы болезни
Симптомов, по которым можно заметить, что у щенка заболевание много. Самым верным из них является шишка на животе при визуальном осмотре.
С ущемленной грыжей щенок проявляет беспокойство, скулит, испытывает боль при прикосновении к больному месту.
Если часть внутреннего органа уже защемлена грыжевым кольцом, собаку рвет, она поносит, теряет интерес к еде и играм, мучается от острой боли в животе.
Диагностика
Диагностировать у собаки шишку и ее вид может только опытный ветеринар. Заметив у щенка на животе припухлость необходимо немедленно обратиться в клинику.
Паховая грыжа
Момент, когда шишка уже развилась или привела к защемлению определить можно по тому, как ведет себя животное. Пес начинает скулить, не дает притронуться к шишке, сидит или лежит в неестественном положении, поносит, рвет. При защемленной может начаться разложение тканей, собака испытывает боль, пульс учащается, а температура тела повышается. Единственным правильным выходом будет обращение в ветеринарную клинику.
В случае ущемления нельзя давать питомцу жаропонижающее или противовоспалительное.
Схема лечения
О продолжительности и алгоритме лечения следует судить по виду грыжи и возрасту собаки.
При шишке на животе обратиться к врачу на предмет обследования обязательно.
Врач определяет степень развитости и вид болезни у животного путем осмотра или УЗИ.
Лечение вправляемой маленьких размеров может допустить невмешательство хирурга только у очень маленьких щенков. В случае если шишка незначительна и вдавливается пальцем, врач выписывает специальный бандаж для питомца, который сожмет живот и не допустит выпадения. Такое лечение поможет лишь в том случае, если врач уверен в том, что кольцо стянется само собой.
В случае с ущемленной грыжей без операции питомцу не выжить.
Операция длится недолго и сложной не является, однако, делается под общим наркозом.
Уход за больным животным
После операции ветеринар назначает противовоспалительные антибиотики, легкие обезболивающие в виде уколов. Реабилитация после удаления проходит быстро.
Ускорить заживление шва можно специальными мазями, которые обеззараживают, снимают отек и воспаление.
В некоторых случаях назначают приём иммуностимуляторов для быстрейшего восстановления здоровья
Рецидива болезни после операции быть не может. Однако в профилактических целях лучше регулярно посещать ветеринара для осмотра.
В рацион питания на время лечения и реабилитации собаки необходимо включить ряд витаминов и препараты, поддерживающие микрофлору кишечника.
Чем опасна для собак
Защемленная грыжа приводит к летальному исходу, а вправить ее в домашних условиях невозможно. При защемлении усиливается давление в животе, нарушается кровоток, происходит отмирание и гниение тканей внутренних органов. Процесс гниения провоцирует попадание в кровь болезнетворных бактерий и заражение крови.
Грыжесечение у собаки
Профилактика
Достойную профилактику обеспечит правильное питание и достаточное количество витаминов в ежедневном рационе собаки. Рекомендуется делать легкий массаж животика щенку после еды. Массаж должен происходить круговыми движениями без надавливания.
Плановый осмотр ветеринара поможет обнаружить и при необходимости вылечить грыжу щенка или взрослой собаки.
Так как грыжа чаще всего является наследственным заболеванием, сучкам и кабелям с патологией лучше не размножаться. Операцию по удалению нужно произвести вместе со стерилизацией или кастрацией. Внимательное отношение и забота о здоровье питомца – залог долго и счастливой жизни собаки.
Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии
Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.
Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).
Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).
Группа
Препараты
Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП
Диклофенак
Кетопрофен (Кетонал ®)
Кеторолак (Кеторол ®)
75 мг (150 мг суточная), в/м
50 мг (200 мг), в/м
30 мг (90 мг), в/м
Неопиоидные анальгетики, прочие
1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные
5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые
100 мг (400 мг), в/в, в/м
Лидокаин 2%
Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5%
Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%
(800 мг суточная) *
(400 мг суточная) *
(670 мг суточная) *
*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.
Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:
— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;
— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;
— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома.
Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).
Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.
Хирургическое вмешательство
Продолжительность обезболивания, часы
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости
Операции на тазобедренном суставе
Операции на конечностях
Лапароскопические операции среднего объема
Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.
1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.
2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:
а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.
б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное
3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:
а) нестероидные противоспалительные препараты
б) ацетаминофен (парацетамол)
4. Методы регионарной анестезии:
а) эпидуральное введение опиоидов;
б) нестероидные противовоспалительные препараты;
5. Нефармакологические методы:
6. Сочетанное использование представленных методов
Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.
Опиоидные анальгетики.
Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).
С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.
Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.
Препарат
Дозировка и пути введения
Относительная анальгетическая активность
Побочные эффекты
Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала
Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.
Неопиоидные анальгетики.
Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).
Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.
Класс
Препараты
Особенности терапии
Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов
Применяется как адъювант при введении опиоидов.
Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания
При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты
Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.
Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз
Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС
Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики
Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.
Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины
Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.
Сонливость, головокружение, психические расстройства
Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.
Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.
Парацетамол.
Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.
Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.
Местные анестетики.
Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.
Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.
Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).
С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.
Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.
В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.
Мультимодальная периоперационная анальгезия.
Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).
Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.