мукополисахаридоз код по мкб 10 у детей
Мукополисахаридоз II типа у детей
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
Клинические рекомендации: Мукополисахаридоз II типа у детей
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностика
Диагноз МПС II устанавливается на основании совокупности клинических данных, результатов лабораторного исследования и молекулярно-генетического анализа 3.
— нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Основные физикальные проявления в зависимости от возраста дебюта МПСII может варьировать (Приложение Г1).
• Рекомендован контроль общего клинического анализа крови, мочи.
• Рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) головного мозга.
Лечение
Комментарии: целесообразность обусловлена частыми респираторными инфекциями.
Медицинская реабилитация
Проводится в комплексе реабилитационных мероприятий. Коррекционно-педагогическое воздействие определяется в зависимости от тяжести и длительности течения болезни, структуры нарушений здоровья, степени недоразвития познавательной деятельности, типа эмоционального реагирования, особенностей поведения ребенка. Включение коррекционно-педагогического сопровождения в комплекс восстановительных мероприятий обеспечивает дополнительную оценку динамики психического развития как одного из важных показателей состояния здоровья, повышает эффективность терапевтических вмешательств, снижает экономическое бремя данной патологии за счет социализации пациентов и сохранения психологического потенциала трудоспособных членов семьи.
Прогноз
Продолжительность жизни составляет примерно от 10 до 15 лет. Как правило, причиной смерти являются сердечные и респираторные осложнения. При этом у ряда пациентов описаны случаи более продолжительной жизни: до 50-60 лет.
| Вид медицинской помощи | Специализированная медицинская помощь |
| Условия оказания медицинской помощи | Стационарно / в дневном стационаре |
| Форма оказания медицинской помощи | Плановая |
Профилактика
Мукополисахаридоз I типа у детей
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
Клинические рекомендации: Мукополисахаридоз I типа у детей
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
• Мукополисахаридоз I типа (болезнь Гурлер). Шейный гиперлордоз. Правосторонний грудной сколиоз II-III степени. Килевидная деформация грудной клетки. Множественные контрактуры верхних и нижних конечностей. Вальгусная деформация нижних конечностей с вершиной на уровне коленных суставов. Плосковальгусная деформация стоп II степени. Кардиомиопатия вторичная. Миксоматоз створок митрального клапана, недостаточность митрального клапана 2 степени, недостаточность аортального клапана. НК I-IIA ст. Дисфункция синусового узла Экзофтальм, помутнение роговицы средней степени. Гиперметропия слабой степени. Птоз 1 ст. Темповая задержка речевого развития. Синдром запястного канала. Дизартрия. Пупочная грыжа.
Таблица 1 – Классификация (номенклатура) МПС
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Клиническая картина
Cимптомы, течение
При сдавлении спинного мозга, вызванного утолщением его оболочек или нестабильностью атлантоаксиального сустава, отмечают: нарушение походки, мышечную слабость, неуклюжесть при сохранных моторных навыках и дисфункцию мочевого пузыря.
Карпальный тоннельный синдром – частая нейропатия сдавления у пациентов в возрасте от 5 до 10 лет и взрослых. При отсутствии лечения может привести к необратимой контрактуре дистальных межфаланговых суставов, а также к нарушению или потере чувствительности первых трех пальцев и парезу мышц тенара. К сожалению, пациенты редко сообщают о болевых ощущениях, пока не происходит потеря функции.
Органы дыхания: частые респираторные заболевания в виде ринитов, отитов. Накопление ГАГ в миндалинах, надгортаннике, а также в трахее приводит к утолщению и сужению дыхательных путей и развитию обструктивного апноэ.
Желудочно-кишечная система: гепатоспленомегалия, пахово-мошоночные и пупочные грыжи.
Диагностика
Диагноз МПС I устанавливается на основании совокупности клинических данных, результатов лабораторного исследования и молекулярно-генетического анализа. Частота применения методов при первоначальной оценке и дальнейшем наблюдении приведена в Приложении Г2 1.
Мукополисахаридоз III типа у детей
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
Клинические рекомендации: Мукополисахаридоз III типа у детей
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
| МПС | Тип | Синдром | Ген | Ферментный дефект | Хромосомная локализация | OMIM |
| I | МПС I H | Гурлер | IDUA | Дефицит альфа-L-идуронидазы | 4p16.3 | 607014 |
| МПС I H/S | Гурлер-Шейе | 607015 | ||||
| МПС I S | Шейе | 607016 | ||||
| II | МПС II | Хантера | IDS | Дефицит или отсутствие идуронат-2-сульфатазы |
Этиология и патогенез
Выделяют четыре клинически неразличимых подтипа, характеризующихся разными биохимическими дефектами (табл.1).
Эпидемиология
Частота 1 на 80 000 новорожденных. Является третьим по частоте встречаемости среди всех известных в настоящее время мукополисахаридозов.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностика
Диагноз МПС III устанавливается на основании совокупности клинических данных, результатов лабораторного исследования и молекулярно-генетического анализа (Приложение Г1) 4.
Выраженность клинических проявлений в зависимости от возраста дебюта различных подтипов МПС III (Приложение Г2).
• Рекомендован контроль общего клинического анализа крови, мочи.
Лечение
Пациенты должны получать симптоматическую терапию в соответствии с выявленными нарушениями и жалобами 1.
• Рекомендовано проведение вакцинации пациентов помимо календарных прививок, дополнительно против пневмококковой, гемофильной инфекций, менингококковой; целесообразность обусловлена частыми респираторными инфекциями.
Медицинская реабилитация
Реабилитационные курсы (массаж, ЛФК, физиопроцедуры, психолого–педагогическая помощь) желательно проводить в условиях дневного стационара проводится с частотой 3-4 раза в год, длительность – определяется тяжестью состояния и ответом на проводимые мероприятия.
Проводится в комплексе реабилитационных мероприятий. Коррекционно-педагогическое воздействие определяется в зависимости от тяжести и длительности течения болезни, структуры нарушений здоровья, степени недоразвития познавательной деятельности, типа эмоционального реагирования, особенностей поведения ребенка. Включение коррекционно-педагогического сопровождения в комплекс восстановительных мероприятий обеспечивает дополнительную оценку динамики психического развития как одного из важных показателей состояния здоровья, повышает эффективность терапевтических вмешательств, снижает экономическое бремя данной патологии за счет социализации пациентов и сохранения психологического потенциала трудоспособных членов семьи.
Прогноз
Больные умирают, не достигая возраста 30 лет, часто вследствие возникших инфекций нижних дыхательных путей.
| Вид медицинской помощи | Специализированная медицинская помощь |
| Условия оказания медицинской помощи | Стационарно / в дневном стационаре |
| Форма оказания медицинской помощи | Плановая |
Профилактика
Семьям с больными детьми рекомендуется медико-генетическое консультирование с целью разъяснения генетического риска. Как и при других аутосомно-рецессивных заболеваниях при МПС тип III, для каждой беременности риск рождения ребенка составляет 25%. В семьях, где есть больной ребенок, существует возможность проведения пренатальной и преимплантационной диагностики. С этой целью генетик рекомендует родителям соответствующие диагностические лаборатории и медицинские центры.
Пренатальная диагностика возможна путем измерения активности ферментов в биоптате ворсин хориона на 9-11 неделе беременности и/или определения спектра ГАГ в амниотической жидкости на 20-22 неделе беременности. Для семей с известным генотипом возможно проведение ДНК-диагностики.
Мукополисахаридоз VI типа у детей
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
Клинические рекомендации: Мукополисахаридоз VI типа у детей
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
• Мукополисахаридоз VI типа (синдром Марото-Лами). Органическое поражение головного мозга, внутренняя гидроцефалия в стадии компенсации, состояние после наложения вентрикулоперитонеального шунта от 2007г. Слепота вследствие тотального помутнения роговицы обоих глаз и частичной атрофии зрительных нервов. Расходящееся косоглазие. Диспраксия походки и мелкой моторики рук. Сужение позвоночного канала в шейном отделе, компрессия спинного мозга в шейном отделе. Вторичная кардиомиопатия. Недостаточность митрального и аортального клапана. НК 2А степени. Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени. Деформация позвоночника. Деформация грудной клетки. Сгибательные контрактуры локтевых и коленных суставов. Деформация лучезапястных суставов. Плоскостопие комбинированное 2 ст. Аденоиды 2-3 степени. Гипоплазия зубной эмали. Пупочная грыжа.
| МПС | Тип | Синдром | Ген | Ферментный дефект | Хромосомная локализация | OMIM |
| I | МПС I H | Гурлер | IDUA | Дефицит альфа-L-идуронидазы | 4p16.3 | 607014 |
| МПС I H/S | Гурлер-Шейе | 607015 | ||||
| МПС I S | Шейе | 607016 | ||||
| II | МПС II | Хантера | IDS | Xq28 | 309900 | |
| III | МПС IIIА | Санфилиппо | SGSH | Дефицит гепаран-N-сульфатазы | 17q25.3 | 252900 |
| МПС IIIВ | NAGLU | 17q21.2 | 252920 | |||
| МПС IIIС | HGSNAT | Дефицит гепаран-α-глюкозаминид N-ацетилтрансферазы | 8p11.21 | 252930 | ||
| МПС IIID | GNS | Дефицит N-ацетилглюкозамин-6- сульфатазы | 12q14 | 252940 | ||
| IV | МПС IVА | Моркио | GALNS | Дефицит галактозамин-6-сульфатазы | 16q24/3 | 253000 |
| МПС IVВ | GLB1 | Дефицит β-галактозидазы | 3p21.33 | 253010 | ||
| VI | МПС VI | Марото-Лами | ARSB | Дефицит N-ацетилгалактозамин-4-сульфатазы | 5q14.1 | 253200 |
| VII | МПС VII | Слая | GUSB | Дефицит β-глюкуронидазы | 7q21.11 | 253220 |
| IX | МПС IX | Недостаточность гиалуронидазы | HYAL1 | Дефицит гиалуронидазы | 3p21.31 | 601492 |
В настоящее время выделяют 3 клинических формы Мукополисахаридоза VI типа (синдрома Марото-Лами): при тяжелой форме дебют заболевания происходит в возрасте 1-3 года, при среднетяжелой проявления начинают беспокоить с 6 лет, при легкой – после 20 лет. Однако это разделение в достаточной степени условно и заболевание представляет континуум клинических фенотипов, отличающихся по своей тяжести и скорости прогрессирования.
Этиология и патогенез
Эпидемиология
МПС VI типа встречается с популяционной частотой 1:300 000.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностика
Диагноз МПС VI устанавливается на основании совокупности клинических данных, результатов лабораторного исследования и молекулярно-генетического анализа 5.
— нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Выраженность физикальных проявлений в зависимости от возраста дебюта МПС VI может варьировать (Приложение Г1).
Комментарии: выявление мутаций в гене ARSB, кодирующем арилсульфатазу В.
Инструментальная диагностика
Лечение
• Рекомендовано проведение вакцинации пациентов против пневмококковой, гемофильной инфекций и другие вакцины, целесообразность обусловлена частыми респираторными инфекциями.
• Рекомендуется рассмотреть проведение хирургического вмешательства при торпидных к консервативной терапии рецидивирующих отитах.
Медицинская реабилитация
Прогноз
Профилактика
Пренатальная диагностика возможна путем измерения активности арилсульфатазы В в биоптате ворсин хориона на 9-11 неделе беременности и/или определения спектра ГАГ в амниотической жидкости на 20-22 неделе беременности. Для семей с известным генотипом возможно проведение ДНК-диагностики.
Информация
Источники и литература
Информация
• Ферментная заместительная терапия
Ферментная заместительная терапия – лечение, заключающееся в пожизненном введении препарата (рекомбинантного энзима) пациентам с врожденным дефектом метаболизма.
| Вид медицинской помощи | Специализированная медицинская помощь |
| Условия оказания медицинской помощи | Стационарно / в дневном стационаре |
| Форма оказания медицинской помощи | Плановая |
Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.
Приложение Б. Алгоритм ведения пациента с МПС VI типа
Дети с легкой формой мукополисахаридоза, как правило, полностью не отличаются в поведении от здоровых детей. Время от времени они могут быть несдержанными от расстройства, когда их физические ограничения делают жизнь трудной. Надо всячески поощрять проявлениям их самостоятельности.
Приложение Г1. Выраженность клинических проявлений в зависимости от возраста дебюта МПС VI. 
Приложение Г2. Тактика ведения детей с МПС VI типа
КУР рассчитывается делением интеллектуального возраста на хронологический и умножением на 100 для получения целого числа. Средний коэффициент умственного развития для любого возраста считается равным 100.
Приложение Г3. Алгоритм диагностики МПС VI типа
Мукополисахаридозы у детей
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Мукополисахаридозы у детей.
Код протокола:
Код МКБ-10:
Е76.0 – мукополисахаридоз I типа
Е76.1 – мукополисахаридоз II типа
Е76.2 – другие мукополисахаридозы
Е76.3 – мукополисахаридоз неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе:
| DS – дерматансульфат HS – гепарансульфат KS – кератансульфат ГАГ – гликозаминогликаны КТ – компьютерная томограмма ЛФК – лечебная физкультура МПС – Мукополисахаридоз МРТ – магнитно-резонансная томограмма РЭГ – реоэнцефалография СМЖ – спинномозговая жидкость Т3 – трийодтиронин Т4 – тироксин ТТГ – тиреотропный гормон УЗИ – ультразвуковое исследование ФЗТ – ферментозаместительная терапия ЭМГ – электромиография ЭНМГ – электронейромиография ЭРГ – электроретинография ЭЭГ – электроэнцефалография |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: педиатр, врач общей практики, генетик, невропатолог, кардиолог, пульмонолог, стоматолог, анестезиолог, хирург, гастроэнтеролог, эндокринолог, ортопед, психиатр, логопед, психолог, оториноларинголог, сурдолог, офтальмолог, врач ЛФК, физиотерапевт.
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, кальций, калий, натрий, холестерин, глюкоза);
· ЭКГ;
· УЗИ глаз;
· УЗИ органов брюшной полости, почек.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· рентгенограмма органов грудной клетки;
· ЭЭГ;
· КТ головного мозга.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· анализ активности лизосомных ферментов в лейкоцитах крови или культуре фибробластов (только для верификации диагноза);
· определение экскреции ГАГ в моче;
· коагулограмма;
· биохимический анализ крови (общий белок, СРБ, АЛТ, АСТ, кальций, калий, натрий, щелочная фосфатаза, сывороточное железо, фосфор, мочевина, креатинин, диастаза, КФК, ЛДГ);
· рентгенограмма органов грудной клетки;
· ЭКГ;
· ЭхоКГ;
· комплексное УЗИ органов брюшной полости;
· 6 минутный тест ходьбы;
· тест 3-х минутного восхождения по ступеням.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· молекулярная диагностика генетических мутаций;
· определение уровней ТТГ, Т3, Т4;
· МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника;
· КТ головного мозга;
· КТ шейного отдела позвоночника;
· КТ грудного отдела позвоночника;
· КТ поясничного отдела позвоночника;
· пульсоксиметрия;
· аудиограмма;
· визометрия (определение остроты зрения);
· биомикроскопия глаза;
· офтальмоскопия (осмотр глазного дна);
· определение внутриглазного давления (тонометрия);
· отоскопия;
· ЭМГ;
· ЭНМГ;
· доплерография вертебральных сосудов;
· доплерография почечных сосудов;
· доплерография сосудов брюшной полости;
· суточный мониторинг ЭКГ и АД;
· спирометрия;
· рентгенограмма шейного отдела позвоночника;
· рентгенография костей и суставов в 2-хпроекциях;
· ночной кардиореспираторный мониторинг;
· полисомнография.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ;
· пульсоксиметрия.
Диагностические критерии постановки диагноза:
| Тип МПС | Эпоним | Типа наследованияи локализация гена | Продукт накопления | Ферментативный дефект | Клинические проявления |
| I | Синдром Гурлер IH | Аутососмно-рецессивный, 4р16.3 | Дерматансульфат: гепарансульфат (3:1) | α-L-идуронидаза | Грубые черты лица или «гаргоилизм», низкий рост, грубая, толстая кожа, дорзолюбальный горб («кошачья спина») отставанием в психическом развитии (при легкой форме интеллект сохранен), гепатоспленомегалия, пупочная и паховая грыжи, шумное дыхание, обструкция верхних дыхательных путей, ночное апноэ, поражение сердечно-сосудистой системы (клапанного аппарата), множественными дизостозами. Изменение кисти в виде «когтистой лапы», короткие и утолщенные пальцы. Сгибательные и разгибательные контрактуры во всех группах суставов. Туннельный синдром карпальной области. При тяжелой форме синдрома Гурлер дети умирают в возрасте 6–10 лет от сердечной и легочной декомпенсации. При легкой форме доживают в среднем до 30 лет. |
| Синдром Гурлер-Шейе IHS | |||||
| Синдром Шейе IS | |||||
| II | Синдром Хантер | Х сцепленный, Xq28 | Дерматансульфат, гепарансульфат(1:1) | идуронатсульфатаза | Как правило, болеют только мальчики. Характерен висцеральный фенотип, с более выраженным поражением слуха и зрения, снижением интеллекта. Гепатоспленомегалия, пупочная и паховая грыжи, шумное дыхание, обструкция верхних дыхательных путей, ночное апноэ, поражение сердечно-сосудистой системы (клапанного аппарата). Нет помутнения роговицы. Нет дорзолюбального горба. Туннельный синдром карпальной области. Изменение кисти в виде «когтистой лапы», короткие и утолщенные пальцы. Сгибательные и разгибательные контрактуры во всех группах суставов. Прогрессирующая глухота. Гирсутизм. Тугоухость. Живут до 30–40 лет. |
| III A | Синдром Санфилиппо А | Аутососмно-рецессивный17q25.3 | Гепарансульфат М.б.+ ДС | гепаран N-сульфатаза | Выраженная ретардация интеллекта, макроцефалия, агрессивное поведение. Относительно слабые скелетные изменения. Гепатоспленомегалия появляется в школьном возрасте. Густые, жесткие волосы, сросшиеся брови, нарушение осанки – гиперлордоз. Тугоухость кондуктивная или смешанная. Клинически типы не могут быть дифференцированы. Чаще встречаются типы А и В. Тип D – самый редкий. Тяжелое течение характерно для типа А, тип С самый мягкий. Продолжительность жизни до 30 лет. |
| III B | Синдром Санфилиппо В | 17q21.2Аутососмно-рецессивный | a-N-ацетилглюкозаминидаза, | ||
| III C | Синдром Санфилиппо С | Аутососмно-рецессивный8p11.21 | ацетилтрансфераза | ||
| III D | Синдром Санфилиппо D | Аутососмно-рецессивный12q14.3 | N-ацетилглюкозамин-6-cульфатаза, | ||
| IV A | Синдром Моркио А | Аутососмно-рецессивный16q24.3 | Кератансульфат | М-ацетилгалактозамин-6-сульфатсульфатаза | Нормальный интеллект. Меньшая степень поражения ЦНС. Выраженная деформация скелета. Поражение суставов в виде их разболтанности и гипермобильности. Прогрессирующая вальгусная деформация коленных суставов, килевидная деформация грудной клетки, укорочение туловища. Помутнение роговицы. Первые клинические признаки появляются на 2–3 году жизни. Умирают в возрасте 20–35 лет. |
| IV B | Синдром Моркио В | Аутососмно-рецессивный3p22.3 | β-галактозидаза, | ||
| VI | Синдром Марото-Лами | Аутососмно-рецессивный5q11-q13 | Дерматансульфат | Арилсульфатаза, | Висцеральный фенотип: грубые черты лица, низкий рост, гепатоспленомегалия, пупочные и паховые грыжи, грубая, толстая кожа, шумное дыхание, обструкция верхних дыхательных путей, ночное апноэ, поражение сердечно-сосудистой системы (клапанный аппарат), прогрессирующая гидроцефалия, потеря зрения, неврологическая клиника, связанная со сдавлением спинномозгового канала. Изменение кисти в виде «когтистой лапы», короткие и утолщенные пальцы. Сгибательные и разгибательные контрактуры во всех группах суставов. Туннельный синдром карпальной области. Частые бронхиты, синуситы. Интеллект сохранен. |
| VII | Синдром Слай | Аутососмно-рецессивный7q21.3-q22.1 | Хондроитинсульфат | β-глюкуронидаза | Висцеральный фенотип: низкий рост, гепатоспленомегалия, пупочные и паховые грыжи, обструкция верхних дыхательных путей, поражение сердечно-сосудистой системы. Снижение интеллекта. Помутнение роговицы. |
| IX | Синдром Натовикс | Аутососмно-рецессивный3p21.31 | Гиалуронан | Гиалуронидаза 1 | Низкий рост, расщепление неба, частые отиты, появлением мягких узелков вокруг суставов, с периодически появляющейся болезненным отеком суставов. Интеллект сохранен |
Жалобы на:
· отставание в росте;
· грубые черты лица;
· увеличение размеров головы;
· деформация скелета;
· скованность в суставах;
· частые инфекции верхних дыхательных путей,
· шумное дыхание; апноэ во сне;
· пупочная, паховая грыжи;
· снижение зрения, слуха;
· нарушения понимания речи, сна,
· судороги.
Анамнез: Дети, как правило, рождаются «нормальными». Характерен большой вес при рождении. Однако приблизительно в возрасте 3–5 месяцев появляется ринит, позже – рецидивирующие инфекции, отставание в росте, увеличение головы, иногда – паховые и пупочные грыжи. В возрасте 6–8 месяцев черты лица становятся грубыми, развивается поражение позвоночника. В 9–12 месяцев появляется комплекс типичных клинических проявлений, которые постепенно прогрессируют. Лицо приобретает характерные гротескные черты – большой нос с запавшей переносицей, пухлые губы, маленькие зубы с широкими зубными промежутками, позднее прорезывание зубов, макроглоссия. Внешний вид пациента характеризуется отставанием в росте (при быстром прогрессировании заболевания 90-100 см, максимальный рост до 150 см), диспропорциональным телосложением, с укорочением туловища. Возможна глухота, пупочная грыжа, паховая грыжа, уплотнение и утолщение кожи, грубые волосы, умеренный гирсутизм. На поздних стадиях возможно развитие глухоты, слепоты, деменции [3,4,5].
Физикальное обследование: грубые черты лица («башенный» череп, вывернутые ноздри, запавшая переносица, толстые губы), большой язык, короткая шея, сгибательные контрактуры верхних и нижних конечностей, широкие ладони и стопы, кисть по типу «когтистой лапы», задержка роста и диспропорциональное строение скелета, билатеральная деформация стопы по типу pes varus. Уплотнение кожи, много монголовидных пятен. Гепатоспленомегалия, деформации позвоночника (кифозы, сколиозы), килевидная грудная клетка, «веслообразные» ребра, пупочная и пахово-мошоночные грыжи. Расширение границ относительной сердечной тупости. Псевдоэкзофтальм, помутнение роговицы [4,5].
Центральная нервная система: интеллект при различных типах может быть от нормального до полной деменции, высок риск развития миелопатии шейного отдела позвоночника. Возможно развитие компрессии спинного мозга вследствие утолщения его оболочек или нестабильностью атлантоаксиального сустава (сопровождаются нарушением походки, мышечной слабостью, неуклюжестью при сохранных моторных навыках и дисфункцией мочевого пузыря), а также вследствие сопутствующих нарушений опорно-двигательного аппарата.
Тяжелые формы болезни сопровождаются открытой (сообщающейся) гидроцефалией, нарушениями резорбции спинномозговой жидкости, которые также вносят вклад в развитие неврологических нарушений.
Признаки гидроцефалии зачастую появляются медленно и незаметно, и могут заключаться в изменении поведения, возникновении головной боли, нарушений зрения.
Могут наблюдаться судороги, что требует проведения оценки неврологического статуса. При прогрессировании заболевания часто отмечаются генерализованные тонико-клонические пароксизмы.
Карпальный туннельный синдром – нейропатия сдавления срединного нерва у пациентов с различными видами МПС. При отсутствии лечения может привести к необратимой контрактуре дистальных межфаланговых суставов, а также к нарушению или потере чувствительности первых 3 пальцев и к парезу мышц тенара.
У пациентов возможны признаки псевдобульбарного или бульбарного параличей. Симптомы дебютируют с редких поперхиваний твердой пищей, которые развиваются постепенно и, в конечном итоге, приводят к грубому нарушению функции глотания или полному ее исчезновению. Нарушения глотания отмечаются при среднетяжелом и тяжелом течении МПС и, в основном, связаны с нарушением функционирования стволовых отделов головного мозга. Отсутствие правильной регуляции акта глотания приводит к забросу пищи, слюны в трахею и бронхиальное дерево с последующим развитием вторичной инфекции в виде рецидивирующих аспирационных бронхитов и пневмоний. Это усугубляет дыхательные нарушения, являющиеся следствием отложения мукополисахаридов в верхних и нижних дыхательных путях [6,7].
Костные изменения приводят к снижению подвижности нижней челюсти, что ограничивает способность открывать рот и жевать. У каждого пациента с МПС есть клиника прогрессирующего поражения костно-суставной системы. Пациенты с МПС I, II, VI и VII имеют клинику прогрессивного поражения суставов вплоть до их деструкции. У пациентов с МПС III вовлечение в патологический процесс суставов не является сильно выраженным. Для МПС IV характерна повышенная подвижность и разболтанность суставов. Клинические проявления поражения костной системы: низкий рост, прогрессирующие деформации скелета, приводящие к искривлению позвоночника, деформация длинных трубчатых костей, макроцефалия, дисплазия тазобедренных суставов, деформация грудной клетки и дисморвизм лица. [8].
Сердечно-сосудистая система — кардиомиопатия, поражение клапанного аппарата в виде недостаточности и/или стеноза аортального и митрального клапанов, гипертрофия всех стенок сердца, прогрессирующий стеноз коронарных артерий с возможным риском развития ишемии миокарда. Нарушение проводящей системы сердца, аритмии, АВ блокады. Возможное развитие артериальной и легочной гипертензии [9,10,11,12].
Органы зрения: помутнение роговицы, связанное с ее утолщением и увеличением (мегалокорнеа), светобоязнь, ретинопатия, изменения диска зрительного нерва, внутриглазная гипертензия, глаукома. Поражение зрения является частым среди детей с МПС и встречается почти при всех типах. Характерно глаукома, повышение внутриглазного давления, отек зрительного нерва с последующей его атрофией [13]
Органы дыхания: в анамнезе пациентов с МПС частые респираторные инфекции (риниты, отиты). Гипертрофия миндалин и аденоидов, увеличение языка, утолщение надгортанника и голосовых связок, обусловливают развитие дыхательных нарушений разной степени тяжести, включая обструктивное апноэ сна. Особенности деформаций грудной клетки (жесткая грудная клетка в сочетании с кифосколиозом и поясничным лордозом) способствует развитию рестриктивных дыхательных нарушений [14,15].
Желудочно-кишечная система: синдром раздраженного кишечника, гепатоспленомегалия [2].
Лабораторные исследования:
ОАК: анемия, лейкопения, у 50% больных в лейкоцитах можно обнаружить зернистость Альдера.При окраске по Маю – Грюнвальду – Гимзе эта азурофильная зернистость окрашивается в фиолетовый цвет. По величине она превышает зернистость эозинофилов. Зернистость Альдера рассматривают как результат генерализованного отложения в клетках мукополисахаридов.
Биохимический анализ крови: Гиперхолестеринемия, умеренное повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) (42 Ед/л), аспартатаминотрансферазы (АСТ) (49 Ед/л);
Определение уровня экскреции ГАГ в моче путем электрофореза: повышение уровня ГАГ в моче.
Инструментальные исследования:
ЭхоКГ: вторичная дилятационная, гипертрофическая кардиомиопатия. Поражение клапанного аппарата сердца: клапаны утолщены, отмеачется ограничение их подвижности, что приводит к недостаточности и/или стенозу. Чаще всего поражается аортальный и митральный клапаны.
Рентгенография опорно-двигательного аппарата: «рыбьи» позвонки, позвонки имеют кубовидную форму, их контуры закруглены, в переходном отделе выявляется скошенность передневерхних углов, углообразный кифоз, утолщение и укорочение отростков. Множественный дизостоз, грубая деформация скелета, овальная форма позвонков, coха valga, кортикальное утончение длинных костей, грудной кифоз, поясничный лордоз, дисплазия головки бедренной кости и вертлужной впадины.
Рентгенография костей кисти: свидетельствует о недоразвитии ногтевых фаланг, укорочении и расширении пястных костей, проксимальных и средних фаланг
Рентгенография органов грудной клетки: увеличение КТИ, застойные пневмонии, хронические бронхиты. Определяется утолщение передних и истончение задних отделов ребер, сопровождающиеся их лопатовидной или саблевидной деформацией, укорочение и деформация ключиц, уменьшение и смещение головок плечевых костей.
УЗИ органов брюшной полости: гепатоспленомегалия.
МРТ головного мозга, позвоночника, пазух: гидроцефалии (смешанная, окклюзионная, поражение серого и белого вещества головного мозга, расширение периваскулярного пространства Вирхово-Робина, атрофические изменения головного мозга, лейкодистрофией, утолщением оболочек мозга. Диффузный гиперостоз костей свода и основания черепа, субатрофии вещества головного мозга. Признаки гайморита, фронтита, этмоидита. Утолщенные кости черепа с выпячиванием лобного бугра.
МРТ шейного отдела позвоночника: Признаки множественных диспластических изменений позвоночника. Стеноз на уровне краниовертебрального соединения за счет дисплазии С1 и С2 позвонков, сужения большого затылочного отверстия. [16,17].
Компьютерная томография головного мозга: прогрессирующая гидроцефалия, атрофические изменения коры головного мозга с расширением субарахноидального пространства, кистозные образования, расширение желудочков мозга [16].
Доплерография вертебральных сосудов: в бассейне церебральных артерий признаки вазоконстрикции.
Спирография: нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу с преобладанием инспираторного компонента.
ЭМГ: снижение амплитуды двигательных потенциалов, спонтанная двигательная активность не характерна.
Электрофизиологическое исследование глаз: снижение зрительно вызванных потенциалов, нарушение ЭРГ.
УЗИ глаз: Отек, набухание и увеличение в диаметре зрительного нерва, атрофии зрительного нерва, аномалии хрусталика (катаракта), глаукома, отслойка сетчатки, повышение внутриглазного давления.
Ночной кардиореспираторный мониторинг: для получения максимально полной информации о функционировании сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время сна
Полисомнография: регистрируются параметры: храп, дыхательный поток, дыхательные движения брюшной стенки и грудной клетки, сатурация кислорода, положение тела, электроэнцефалограмма, электрокардиограмма, электромиограмма, электроокулограмма, движения ног, видеозапись сна, приступы ночного апноэ.
Электронейромиография: для выявления туннельного (карпального) синдрома.
Дифференциальный диагноз
Лечение
· коррекция сердечно-сосудистой недостаточности;
· улучшение проходимости верхних дыхательных путей;
· улучшение показателей внешнего дыхания;
· уменьшение размеров печени, селезенки;
· снижение ГАГ в моче;
· улучшение качества жизни ребенка;
· активизация психического развития;
· пополнения пассивного и активного словарного запаса;
· коррекция поведения;
· повышение эмоционального тонуса, настроения ребенка;
· обучение навыкам самообслуживания;
· социальная адаптация.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим в зависимости от тяжести и формы заболевания: от общего до постельного.
Диета стол №15.
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Для купирования отечного синдрома, сообщающейся гидроцефалии, артериальной гипертензии:
· фуросемид 40мг по 1мг/кг 2 раза в день- курс 5-7 дней;
· спиронолактон 40мг 1-3 мг/кг 2 раза в день курс 10 дней;
· каптоприл 25 мг 0,1 мг/кг/разовая 3 раза в день – курс 10 дней;
· винпоцетин, 5 мг – с 3 летнего возраста по 2,5 мг 3 раза, курс 7-15 дней;
При судорожном синдроме:
· карбамазепин 0,2гр таблетках 20мг/кг 1 раз в день курс в зависимости от тяжести течения заболевания;
При острых воспалительных процессах с преобладанием экссудативных явлений (отек слизистой оболочки гортани):
· преднизолон 5мг по 0,5-1 мг/кг 2 раза в день – курс 10 дней.
Для снятия симптомов бронхообструкции:
· эуфиллин 10мл – 2.4% 7-10 мг/кг в сутки в 4 приема, курс 5 дней;
· сальбутамол аэрозоль, р-р для ингаляций небула содержит2,5 мг- по 2,5 мг, максимально до 5 мг ингаляционно через небулайзер х 4 раза в день курс 5-7 дней.
При сердечно-сосудистой недостаточности в комплексной терапии калия магния аспарагинат по 250-500 мл – 1раза в день в/в кап курс 5-7 дней;
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Длительность курса лечения – пожизненно.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Для купирования отечного синдрома, сообщающейся гидроцефалии, артериальной гипертензии:
· фуросемид 40мг по 1мг/кг 2 раза в день- курс 5-7 дней;
· спиронолактон 40мг 1-3 мг/кг 2 раза в день курс 10 дней;
· каптоприл 25 мг по 0,1 мг/кг/разовая доза 3 раза в день – курс 10 дней;
· винпоцетин, 5 мг – с 3 летнего возраста по 2,5 мг 3 раза, курс 7-15 дней.
При судорожном синдроме:
· карбамазепим 0,2гр тб 20мг/кг 1 раз в день курс в зависимости от тяжести течения заболевания.
При острых воспалительных процессах с преобладанием экссудативных явлений (отек слизистой оболочки гортани):
· преднизолон 5мг по 0,5-1 мг/кг 2 раза в день – курс 10 дней.
Для снятия симптомов бронхообструкции:
· эуфиллин 10мл – 2.4% 7-10 мг/кг в сутки в 4 приема, курс 5 дней;
· сальбутамол аэрозоль, р-р для ингаляций небула содержит2,5 мг- по 2,5 мг, максимально до 5 мг ингаляционно через небулайзер х 4 раза в день курс 5-7 дней.
При сердечно-сосудистой недостаточности в комплексной терапии калия магния аспарагинат по 250-500 мл – 1раза в день в/в кап курс 5-7 дней.
По показаниям при наличии железодефицитной анемии:
· актиферрин р-р 30мл – по 5 мл 1-2 раза в день для детей дошкольного возраста, дети школьного возраста по 5 мо 2-3 раза в день, курс 8-12 нед.
Рецидивирующие респираторные заболевания уха., горла, носа, верхних дыхательных путей:
· цефазолин 0,5гр, 1,0 гр – 20-50мг/кг 2-3 раза в день в/м курс 7-10 дней;
· цефтриаксон амп 1000мг – 50-80мг/кг 1 раза в день в/м курс 7-10 дней.
Для профилактики грибковой инфекции после антибактериальной терапии:
· флуконазол 100мг – первый день 6 мг/кг, второй и последующие дни 3 мг/кг, курс 3-5 дней.
При функциональных и органических поражениях нервной системы, сопровождающихся повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью и нарушением сна:
· глицин, 0,1 – по 1 таб. 2-3 раза в день курс 7-14 дней. Успокаивающее действие – микстура Павлова раствор 200мл/флакон – по 1 ч/л 3 раза в день курс 7-10 дней.
Когнитивные нарушения при органических поражениях головного мозга и невротических расстройствах:
· гопантеновая кислота, 0,25.
Антигипоксическое, антиамнетическое, антиэпилептическое действие:
· ноофен, 0,25 – 0,1-0,2 гр 2-3 раза в день курс 7-14 дней.
Антиглаукомный препарат:
· тимолола малеат 0,5% глазные капли – местное гипотензивное средство – по 1 капле 2 раза в день курс 1 мес.
Местное гипотензивное средство:
· бринзоламид глазные капли – по 1 капле 2раза в день курс 1 мес.;
· бримонидин глазные капли – по 1 капле 2 раза в день курс 1 мес.
Регенерирующее действие на роговицу и слизистую глаза:
· декспантенол глазной гель – по 1 капле 2 раза в день курс 1 мес.
Стимулирует процессы регенерации и репарации при катарактах и дистрофических заболеваниях роговицы:
· таурин 4% глазные капли – по 1 капле 2 раза в день курс 1 мес.
Увлажняющие офтальмологические препараты:
· р-р гиалуроновой кислоты 0,15% глазные капли – по 1 капле 2 раза в день курс 1 мес.;
· натрия гиалуронат 0,1% глазные капли – по 1 капле 2 раза в день курс 1 мес.;
· полидрония хлорид 0,001% глазные капли – по 1 капле 2 раза в день курс 1 мес.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной медицинской помощи:
· кислородотерапия;
· противосудорожное.
Проводятся в условиях дневного стационара 3-4 раза в год
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
· магнитотерапия;
· ударно-волновая терапия;
· термотерапия;
· методы биологической обратной связи;
· лечебная физкультура;
· массаж;
· психолого-педагогическая помощь.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводятся.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· артроскопия;
· декомпрессия спинного мозга;
· декомпрессия нервных стволов;
· хирургическая коррекция сердечно-сосудистой недостаточности (замена клапанов);
· хирургическая замена коленного или тазобедренного сустава;
· вентрикулоперитонеальное шунтирование;
· аденоидэктомия;
· тонзилэктомия;
· трахестомия при выраженной обструкции верхних дыхательных путей и ночном апноэ;
· грыжесечение.
Дальнейшее ведение:
· регулярные занятия с логопедом, дефектологом, психологом;
· социальная адаптация ребенка;
· оформление в специализированный детский сад;
· прохождение медико-педагогической комиссии для решения вопроса об обучении ребенка;
· наблюдение генетика в семьях ребенка больного МПС.
Индикаторы эффективности лечения:
· снижение уровней глюкозаминогликанов (ГАГ) в моче;
· повышения выносливости к физической нагрузке;
· увеличение объема движений в суставах;
· снижения частоты респираторных инфекций;
· исчезновение храпа;
· улучшение ЭхоКГ показателей со стороны сердца;
· улучшение внимания, памяти, работоспособности;
· пополнение пассивного и активного запаса слов;
· повышение эмоционального и психического тонуса.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амброксол (Ambroxol) |
| Аминофенилмасляная кислота (Aminophenylbutyric acid) |
| Аминофиллин (Aminophylline) |
| Бримонидин (Brimonidine) |
| Бринзоламид (Brinzolamide) |
| Винпоцетин (Vinpocetine) |
| Галсульфаза (Galsulfase) |
| Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate) |
| Гиалуроновая кислота (Hyaluronic acid) |
| Глицин (Glycine) |
| Гопантеновая кислота (Hopantenic acid) |
| Декспантенол (Dexpanthenol) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Железа сульфат (Ferric sulfate) |
| Идурсульфаза (Idursulfase) |
| Калия аспарагинат (Potassium aspartate) |
| Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate) |
| Каптоприл (Captopril) |
| Карбамазепин (Carbamazepine) |
| Ларонидаза (Laronidase) |
| Магния аспарагинат (Magnesium aspartate) |
| Пиридоксин (Pyridoxine) |
| Полидрония хлорид (Polidronium chloride) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Сальбутамол (Salbutamol) |
| Серин (Serine) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Таурин (Taurine) |
| Тиамин (Thiamin) |
| Тимолол (Timolol) |
| Тиоридазин (Thioridazine) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фолиевая кислота (Folic acid) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлорпротиксен (Chlorprothixene) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цианокобаламин (Cyanocobalamin) |
| Элосульфаза альфа (Elosulfase alfa) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для плановой госпитализации:
· комплексное обследование в связи с наличием мультисистемных поражений (сердечно-сосудистая, костно-суставная, легочная, центральная и периферическая нервные системы, ЛОР-органы, желудочно-кишечный тракт, органы зрения);
· динамический контроль;
· оценка эффективности ФЗТ.
Показания для экстренной госпитализации:
· выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточности;
· судорожный синдром;
· бульбарный синдром;
· нарушение глотания;
· нарушение двигательной активности.
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков:
1) Шарипова Майра Набимуратовна – доктор медицинских наук, заместитель директора по науке РГП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
2) Адамова Гаухар Сармантаевна – кандидат медицинских наук, врач отделения сложной соматической патологии РГП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
3) Мухамбетова Гульнар Амирзаевна – кандидат медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
4) Абильдинова Гульшара Жусуповна – доктор медицинских наук, врач – генетик АО «Национальный научный центр материнства и детства».
5) Сатбаева Эльмира Маратовна – доцент кафедры общей фармакологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» клинический фармаколог.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты: Скосарев Иван Александрович – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующий кафедрой детских болезней №1.
Условия пересмотра клинического протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.