Аденоматозная гиперплазия предстательной железы что это значит
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, аденома)
ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, аденома простаты) – это доброкачественное разрастание тканей железы, увеличение её в объёме. Разросшаяся железа сдавливает проходящий через неё мочеиспускательный канал, вызывая нарушения мочеиспускания – это основной симптом заболевания.
Возможные осложнения ДГПЖ
Исследование пациентов с раком предстательной железы показало, что в 80% случаев развитие злокачественного процесса происходило на фоне длительно существовавшей доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Диагностика ДГПЖ
Диагноз ДГПЖ устанавливает врач-уролог на основании жалоб, анамнеза, врачебного урологического осмотра пациента и результатов обследования. Важное значение имеет точная информация о частоте мочеиспусканий и его объёме в течение суток (с указанием времени).
Признаки гиперплазии простаты
Анализы и исследования
Общие клинические анализы крови и мочи
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин) – исключение/оценка почечной недостаточности
Определение уровня простат-специфического антигена (ПСА) в крови (маркёра воспаления и рака предстательной железы). ПСА при доброкачественной гиперплазии предстательной железы исследуется регулярно. Имеет значение уровень и темп нарастания ПСА.
Биопсия предстательной железы (при повышенном ПСА) для исключения/подтверждения рака простаты
Урофлоуметрия (измерение скорости потока мочи). Двукратная при выявлении отклонений.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящей системы, предстательной железы – трансабдоминальное и трансректальное (ТРУЗИ), в том числе исследование объёма остаточной мочи. Позволяет выявить/исключить мочекаменную болезнь, расширение чашечно-лоханочного аппарата, опухоли мочевыделителной системы, дивертикулы мочевого пузыря, оценить размеры, форму предстательной железы.
Эхопризнаки ДГПЖ (выявляемые при УЗИ)
Обзорная урография, экскреторная, ретроградная урография – рентгенологическое исследование мочевыделительной системы – почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, в том числе с применением рентген-контрастного вещества. Оценка функции, строения мочевыводящей системы, положения почек и др.
Стадии ДГПЖ
ДГПЖ 3 – стадия декомпенсации – невозможность опорожнить переполненный мочевой пузырь, так как его растянутая мышца-детрузор уже не способна к сокращению. В то же время происходит капельное подтекание мочи. Она самопроизвольно выдавливается по каплям из мочевого пузыря в уретру за счёт постоянного поступления из почек. Возникает реальная угроза острой задержки мочи – невозможности опорожнения мочевого пузыря при непреодолимом желании помочиться. Эта ситуация требует экстренной хирургической помощи.
Лечение ДГПЖ
Консервативное
Используется комбинированная фармакотерапия, которая подбирается индивидуально и корректируется по ходу лечения наблюдающим пациента урологом.
Хирургическое
При неэффективности консервативной терапии, прогрессировании ДГПЖ, выраженных расстройствах мочевыделения, нарастании объёма остаточной мочи, развитии осложнений (камнеобразования, гематурии – эритроцитов в моче, почечной недостаточности и др.) необходима операция.
В Клиническом госпитале на Яузе практикуется современный метод хирургического лечения аденомы предстательной железы – эндоскопическая лазерная вапоризация, при которой доступ к предстательной железе осуществляется через уретру, а избыточная ткань железы выпаривается лазером.
Морфологическая характеристика ткани гиперплазии предстательной железы при хроническом простатите
ВВЕДЕНИЕ
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – широко распространенное полиэтиологическое заболевание среди стареющих мужчин, связанное с доброкачественным увеличением предстательной железы (ПЖ), характеризуется разрастанием периуретральной железистой ткани, обуславливающим обструкцию нижних мочевых путей [1].
Широкую распространенность ДГПЖ подчеркивает тот факт, что при гистологическом анализе ткани ПЖ гиперплазия регистрируется у 40% мужчин в возрасте 50 лет, более 50% – у мужчин 60 лет, и 90% – в возрасте 80 лет. Поэтому распространенность и клинические проявления ДГПЖ варьируют от 11,3% в возрастной группе 40–49 лет, 10 –15% среди мужчин после 50 лет, до 81,4% среди мужчин в возрасте 80 лет [2].
Немаловажное значение в запуске пролиферативных процессов в ткани ПЖ и их прогрессировании имеют инфекционно-воспалительные процессы в ткани [3, 4]. Ухудшение кровоснабжения гиперплазированной ПЖ ведет к развитию неспецифического воспалительного процесса, который по современным представлениям может играть важную патогенетическую роль в развитии хронического простатита [4, 5], что, в свою очередь, ведет к прогрессированию ДГПЖ и снижению эффективности медикаментозной терапии 5.
Хроническое воспаление ПЖ традиционно считалось заболеванием молодых мужчин, однако среди пациентов старшего возраста данная нозология довольно широко распространена [8]. Так, у мужчин в возрасте до 50 лет частота подтвержденного простатита всего только в два раза выше, чем у мужчин старше 50 лет [9, 10]. При этом среди мужчин старшей возрастной группы достаточно часто простатит сочетается с ДГПЖ. Результаты обширного исследования показали, что 57,2% больных хроническим простатитом имели ГПЖ, а 38,7% пациентов с ДГПЖ – хронический простатит [11]. При исследовании биоптатов гиперплазированной ПЖ гистологические признаки хронического простатита выявили в 81% случаев, из них в 80% признаки воспаления были умеренными, а в 20% – сильно выраженными [12]. По данным G. Gandaglia и соавт. у 40-70% пациентов с ДГПЖ выявляется хронический простатит, который приводит к развитию симптомов нарушения функции мочевых путей (СНМП) [13].
Ряд исследователей указывает на роль воспаления в увеличении ПЖ и развитии ДГПЖ. Наличие хронического воспаления в ткани ПЖ приводит значительному ухудшению течения метаболических процессов в железе и ускоряет процессы пролиферации в ткани железы, что ведет к прогрессивному ее росту [14, 15, 16]. Во многом это связано с секреторной активностью клеток воспаления, инфильтрирующих гиперплазированную ПЖ, в частности Т-лимфоцитов [17]. Часто при гистологическом исследовании биоптата или удаленной ПЖ в гиперплазированной ткани железы выявляют гистиолимфоцитарную инфильтрацию. Некоторые представители лимфоцитарного звена характеризуются способностью стимулировать клеточную пролиферацию за счет секреции комплекса провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкинов 6, 8, 21, а также факторов роста, в том числе фактор роста фибробластов. Показано, что при наличии инфекционно-воспалительного процесса в ПЖ продукция этих факторов значительно возрастает, что может существенно ускорять процессы пролиферации в ткани ПЖ [16, 18, 19].
Доказана связь между воспалением ПЖ, выявленным при гистологическом исследовании, и увеличением ее объема, а также усилением тяжести СНМП вплоть до развития острой задержки мочи [3, 20, 21].
В связи с этим мы посчитали целесообразным провести сравнительный анализ морфологических изменений гиперплазированной ткани ПЖ при хроническом простатите при различных методах хирургического лечения ДГПЖ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Морфологическое исследование проводилось на материале, полученном при резекции ПЖ у больных с ДГПЖ. Материал получен от 276 пациентов. Пациенты были разделены на три группы: I группа (n=50) – больные, которым хирургическое лечение проводилось в объеме чрезпузырной аденоэктомии, II группа (n=76) – пациенты, которым выполнялась трансуретральная резекция ПЖ (ТУР ПЖ) и III группа (n=150) – мужчины, которым выполнялась энуклеация ПЖ с использованием гольмиевого лазера. Все три группы в зависимости от результатов гистологического исследования затем были разделены на подгруппы по наличию или отсутствию хронического воспаления в железе.
Фрагменты удаленной ткани ПЖ фиксировались нейтральным 10% формалином. Проводка выполнялась в автоматическом режиме на тканевом процессоре Donatello фирмы DIAPATH.
Из залитых в парафин по стандартной методике парафиновых блоков изготавливались парафиновые срезы толщиной 5 микрон и окрашивались гематоксилином и эозином в гистостейнере LST94 Linear Slide Stainer фирмы HESTION. Микроскопическое исследование проводилось с использованием светового микроскопа «Axioskop 40» фирмы ZEISS (окуляр х 10, объективы х 5, х 10, х 20, х 40, 100). Проводилась оценка общего состояния ткани железы, размера железы, состояния ацинарного эпителия, изменений стромы, наличия и степени выраженности воспалительных инфильтратов, их клеточного состава.
При микроскопическом исследовании резецированной ткани шейки мочевого пузыря, проведенной и окрашенной аналогичным образом, оценивалось состояние уротелия, стромального и железистого компонентов, воспалительной инфильтрации.
С целью определения морфологических изменений в воспаленной ткани гиперплазированной ПЖ и их влияния на результаты оперативного лечения при использовании различных методов операций мы провели анализ удаленной ткани железы, а также в случае развития осложнений, потребовавших повторных вмешательств, ткани уретры и шейки мочевого пузыря.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Морфология резецированной предстательной железы
При анализе морфологической картины резецированной гиперплазированной ткани ПЖ, если гиперплазия ПЖ сочеталась с хроническим бактериальным воспалением, регистрировалась выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация ткани ПЖ. При гистологическом анализе обнаруживалось, что ПЖ деформированы и (или) частично разрушены клетками воспалительного инфильтрата. Отмечались лимфо-гистиоцитарные инфильтраты вокруг измененных ацинусов. Практически у всех исследованных пациентов фиксировалась деформация ПЖ (рис. 1).
Рис.1. Лимфоплазмоцитарный инфильтрат вокруг предстательной железы. Окр. гематоксилином и эозином. Увеличение 100
Fig. 1. Lymphoplasmacytic infiltrate around the prostate. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 100
На этом фоне отмечались очаги фиброза и склероза стромы. Мозаичность инфекционно-воспалительных инфильтратов и склеротических изменений существенно отягощало состояние микроциркуляторного русла. Кроме того, фиксировалось преобладание рубцовых процессов в ткани ПЖ, с общим выраженным нарушением анатомического строения долек органа (рис. 2).
Рис. 2. Склеротические процессы в ткани ПЖ с выраженным нарушением анатомического строения долек органа на фоне хронического воспаления. Окр. гематоксилином и эозином. Увеличение 100
Fig. 2. Sclerotic processes in the prostate tissue with a pronounced violation of the anatomical structure of the lobules of the organ against the background of chronic inflammation. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 100
Также на фоне склеротических изменений и хронического воспаления отмечалось нарушение сосудистой архитектоники органа, а в некоторых участках на фоне выраженного воспаления – ее полное отсутствие. Ишемизированная ткань, в сочетании с хроническим воспалением, возможно, является причиной таких грозных осложнений, как склероз шейки мочевого пузыря. При этом на фоне фрагментации капиллярной сети встречались бессосудистые зоны. Чаще всего данной фрагментации и редукции подвержены сосуды микроциркуляторного русла с малым диаметром, которые отвечают за питание ткани ПЖ. Вследствие поражения питающих капилляров усугубляется развитие как фиброза ткани ПЖ, так и нарушение гемодинамики органа, которая имеет главенствующее значение не только в патогенезе гиперплазии ПЖ, но и существенно влияет, на результаты ее хирургического лечения (рис. 3).
Рис.3. Хроническое воспаление и гиперплазия ткани предстательной железы. Фрагментации капиллярной сети и бессосудистые зоны. Окр. гематоксилином и эозином. Увеличение 200
Fig. 3. Chronic inflammation and hyperplasia of the prostate tissue. Fragmentation of the capillary network and avascular zones. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 200
Таким образом, у большинства пациентов с ДГПЖ при гистологическом исследовании отмечается лимфоплазмоцитарная реакция разной степени выраженности, которая вызывает анатомические нарушения, ухудшение микроциркуляции в органе, особенно при длительно существующем воспалительном процессе, способствующем склерозированию органа и обеднению сосудистого русла, что существенно повышает риск развития послеоперационных осложнений, требующих длительной консервативной терапии, а иногда и повторных оперативных вмешательств. Эти изменения могут иметь различную степень негативного влияния при использовании разных методов оперативного лечения.
Гистологическое изучение материала ткани ПЖ, полученной при трансуретральной резекции, выполненной по поводу развившихся осложнений после чрезпузырной аденомэктомии на фоне хронического воспаления, показало, что в ней выявляли массивные воспалительные инфильтраты с развитием грануляционной ткани. При этом отмечалось наличие развитие хронического продуктивного воспаления, развивающегося вокруг ацинусов и протоков. Также отмечалась гистоструктурная перестройка ткани ПЖ, с преобладанием склеротических и дегенеративно-дистрофических изменений (рис. 4).
Рис. 4. Резко выраженное хроническое воспаление с развитием грануляционной ткани, отек и склероз стромы после чрезпузырной аденомэктомии у пациента с ДГПЖ, ассоциированной с хроническим бактериальным простатитом. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100
Fig. 4. Severe chronic inflammation with the development of granulation tissue, edema and sclerosis of the stroma after transvesical adenomectomy in a patient with BPH associated with chronic bacterial prostatitis. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 100
Морфологические изменения предстательной железы после чрезпузырной аденомэктимии
При морфологическом исследовании резецированной ткани ПЖ после чрезпузырной аденомэктомии на фоне хронического воспаления отмечается кистозное расширение сохранившейся ткани ПЖ в периферической зоне, атрофия ацинарного эпителия и очаговая плоскоклеточная метаплазия, выраженный склероз стромы, выраженное хроническое воспаление и полнокровие (рис. 5).
Рис. 5. Кистозное расширение оставшейся ткани ПЖ в периферической зоне, очаговая плоскоклеточная метаплазия эпителия. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 200
Fig. 5. Cystic expansion of the remaining prostate tissue in the peripheral zone, focal squamous metaplasia of the epithelium. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 200
В ткани железы отмечается железистая и стромальная гиперплазия, плоскоклеточная, уротелиальная и базальноклеточная метаплазия с его частичной десквамацией, склероз стромы, лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы (рис. 6).
Рис. 6. Чрезпузырная аденомэктомия при гиперплазии ПЖ, ассоциированной с хроническим бактериальным простатитом. Изменения в области простатической части уретры. Хроническое воспаление. Гиперплазия, плоскоклеточная метаплазия и десквамация уротелия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.
Fig. 6. Transvesical adenomectomy for prostatic hyperplasia associated with chronic bacterial prostatitis. Changes in the area of the prostatic urethra. Chronic inflammation. Hyperplasia, squamous cell metaplasia and desquamation of the urothelium. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 200
Таким образом, на фоне сочетанного состояния гиперплазии ПЖ и хронического воспаления морфологическая картина характеризуется пестротой и варьирует от острого гнойного воспаления с большим количеством воспалительных инфильтратов, микроабсцессов до выраженного хронического лимфоплазмоцитарного воспаления вокруг ацинусов; а выполняемая чрезпузырная аденомэктомия, даже на фоне проводимой сочетанной антибактериальной терапии, способствует отеку и склерозу ткани ПЖ, нарушению гемодинамики и архитектоники органа. Данные обстоятельства снижают доступность воздействия противовоспалительных и антибактериальных фармакопрепаратов при их назначении таким больным. Кроме того, эта ситуация способствует развитию инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Морфологические изменения предстательной железы после ТУР ПЖ
При анализе резецированной ткани после ТУР ПЖ на фоне сопутствующего хронического воспаления, в области операции выявляли зону коагуляционного некроза с геморрагической инфильтрацией в сочетании с воспалительной инфильтрацией стромы, что, возможно, является предпосылкой развития в послеоперационном периоде склероза шейки мочевого пузыря (рис. 7).
Рис. 7. Край резекции ПЖ при проведении ТУР ПЖ у пациента с ДГПЖ в сочетании с хроническим простатитом. Зона коагуляционного некроза и воспалительная инфильтрация по краю резекции. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.
Fig.7. Edge of prostate resection during TUR prostate in a patient with BPH in combination with chronic prostatitis. The area of coagulation necrosis and inflammatory infiltration along the resection margin. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 200
Кроме того, в резецированной ткани отмечались эктазия просвета сосудов, полнокровие, отек стромы, и, самое важное, дезорганизация коллагена (рис. 8)
Рис. 8. Ткань ПЖ после ТУР гиперплазированной ПЖ с сопутствующим хроническим простатитом. Эктазия просвета сосудов, полнокровие, отек стромы, дезорганизация коллагена. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200
Fig. 8. Prostate tissue after TUR of hyperplastic prostate with concomitant chronic prostatitis. Ectasia of the lumen of blood vessels, plethora, edema of the stroma, disorganization of collagen. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 200
Коагуляционные тромбы в просвете сосудов микроциркуляторного русла вызывают ишемию ткани ПЖ. Коагуляционный некроз и ишемия ткани в сочетании с хроническим воспалительным процессом приводит в дальнейшем к фиброзной трансформации. Степень фиброза может варьировать от умеренной до резко выраженной и находится в прямой зависимости от степени ишемии и коагуляционного некроза (рис. 9).
Рис. 9. Трансуретральная резекция ПЖ. Выраженный фиброз стромы, полнокровие, гипертрофия мышечных волокон и элементы хронического воспаления. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 100
Fig. 9. Transurethral resection of the prostate. Severe stromal fibrosis, plethora, hypertrophy of muscle fibers and elements of chronic inflammation. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 100
При оценке резецированной ткани ПЖ, когда ДГПЖ не сопровождалась воспалительным процессом, признаки нарушения процессов микроциркуляции в ткани железы в виде эктазии просвета сосудов, стаза эритроцитов и формирования тромбов, были выражены меньше, чем в предыдущей группе. Коагуляционные тромбы в просвете сосудов микроциркуляторного русла обнаруживались преимущественно в зоне оперативного вмешательства (рис. 10).
Рис. 10. Край резекции ПЖ после трансуретральной резекции гиперплазированной ПЖ. Коагуляционный некроз, геморрагическая инфильтрация и тромбы в сосудах в крае резекции простаты. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 200
Fig. 10. Prostate resection margin after transurethral resection of the hyperplastic prostate. Coagulation necrosis, hemorrhagic infiltration and blood clots in the vessels at the edge of the prostate resection. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 200
Однако после трансуретральной резекции в ПЖ, даже при отсутствии фонового инфекционно-воспалительного процесса в ткани ПЖ, на фоне коагуляционного некроза отмечаются признаки асептического воспаления. Данное обстоятельство, при сочетании с нарушенной гемодинамикой, превалировании в ткани ПЖ стромального компартмента и снижении удельного веса железистой ткани также может служить предпосылкой и для развития склероза шейки мочевого пузыря (рис. 11).
Рис. 11. Край резекции ПЖ при ТУР гиперплазированной ПЖ без хронического воспаления. Преобладание стромального компонента, коагуляционный некроз по краю резекции. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 200
Fig. 11. The edge of prostate resection during transurethral resection of the hyperplastic prostate without chronic inflammation. The predominance of the stromal component, coagulation necrosis along the edge of the resection. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 200
Морфологические изменения после лазерной энуклеации предстательной железы
Наиболее благоприятная морфологическая картина регистрируется при лазерной энуклеации гиперплазированной ткани ПЖ. При оценке удаленной ткани на фоне хронического воспаления ПЖ отмечались гипертрофия мышечных волокон и умеренные склеротические изменения. Кроме того, была выявлена умеренная гипертрофия мышечных волокон в ткани шейки мочевого пузыря, межмышечный склероз, полнокровие, десквамация уротелия. Признаки воспаления были минимальные. При этом не отмечали наличия коагуляционного некроза и нарушения микроциркуляторного русла. На наш взгляд, к важным факторам благоприятного прогноза можно отнести также отсутствие большого количества тромбов, способствующих развитию ишемии ткани железы, в просвете сосудов микроциркуляторного русла. Поэтому процессы миграции в этой зоне клеток фиброблатического звена минимальны (рис. 12).
Рис. 12. Лазерная энуклеация ткани ПЖ у пациента с сопутствующим хроническим простатитом. Склеротические изменения. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 100
Fig. 12. Laser enucleation of prostate in a patient with concomitant chronic prostatitis. Sclerotic changes. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 100
При наличии в ткани ПЖ только гиперплазии, без инфекционно-воспалительной реакции, дистрофические процессы минимальны. Практически в резецированной ткани не отмечали воспалительных изменений, нарушения микроциркуляции, ишемии ткани и процессов склерозирования. Отмечалась умеренная гипертрофия мышечных волокон в ткани шейки мочевого пузыря и незначительный межмышечный склероз (рис. 13).
Рис. 13. Лазерная энуклеация ПЖ. Гипертрофия мышечных волокон в ткани шейки мочевого пузыря, межмышечный склероз. Признаки воспаления минимальные. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 200.
Fig. 13. Laser enucleation of the prostate. Hypertrophy of muscle fibers in the tissue of the bladder neck, intermuscular sclerosis. The signs of inflammation are minimal. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 200
ОБСУЖДЕНИЕ
У большинства пациентов с ДГПЖ при гистологическом исследовании отмечается лимфоплазмоцитарная реакция разной степени выраженности, которая вызывает анатомические нарушения, ухудшение микроциркуляции в органе, особенно при длительно существующем воспалительном процессе, способствующем склерозированию органа и обеднению сосудистого русла, что существенно повышает риск развития послеоперационных осложнений, требующих длительной консервативной терапии, а иногда и повторных оперативных вмешательств. Эти изменения могут иметь различную степень негативного влияния при использовании разных методов оперативного лечения. Также на фоне склеротических изменений и хронического воспаления отмечалось нарушение сосудистой архитектоники органа, а в некоторых участках на фоне выраженного воспаления – ее полное отсутствие. Ишемизированная ткань, в сочетании с хроническим воспалением, является причиной таких осложнений, как склероз шейки мочевого пузыря. При этом на фоне фрагментации капиллярной сети встречались бессосудистые зоны. Чаще всего данной фрагментации и редукции подвержены сосуды микроциркуляторного русла с малым диаметром, которые отвечают за питание ткани ПЖ. Наиболее благоприятная морфологическая картина регистрируется при лазерной энуклеации гиперплазированной ткани ПЖ. При оценке удаленной ткани на фоне хронического воспаления ПЖ отмечались гипертрофия мышечных волокон и умеренные склеротические изменения. Кроме того, была выявлена умеренная гипертрофия мышечных волокон в ткани шейки мочевого пузыря, межмышечный склероз, полнокровие, десквамация уротелия. Признаки воспаления были минимальные.
ВЫВОДЫ
На фоне хронического инфекционно-воспалительного процесса и грубого рубцового процесса в ПЖ нарушается анатомия органа, а также архитектоника сосудов, что может приводить к снижению эффективности хирургического лечения. При сравнительном исследовании морфологической характеристики ПЖ при различных типах оперативных вмешательств, выявлено, что наименее выраженные изменения были выявлены после лазерной энуклеации гиперплазии предстательной железы.