Алиментарная диспепсия у грудничка что это

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста: роль диетотерапии

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют одну из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни [1].

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют одну из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни [1]. Отличительной особенностью данных состояний является появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, инфекций или опухолей) и метаболических отклонений. При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, а также состав кишечной микробиоты и активность иммунной системы [2–4]. Причины функциональных расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта.

В соответствии с Римскими критериями III, предложенными Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств в 2006 г. [5], к функциональным нарушениям ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни относят:

У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев жизни, наиболее часто встречаются такие состояния, как срыгивания, кишечные колики и функциональные запоры. Более чем у половины детей они наблюдаются в различных комбинациях, реже — как один изолированный симптом. Поскольку причины, приводящие к функциональным нарушениям, оказывают влияние на различные процессы в ЖКТ, сочетание симптомов у одного ребенка представляется вполне закономерным. Так, после перенесенной гипоксии могут возникнуть вегетовисцеральные нарушения с изменением моторики по гипер- или гипотоническому типу и нарушения активности регуляторных пептидов, приводящие одновременно к срыгиваниям (в результате спазма или зияния сфинктеров), коликам (нарушения моторики ЖКТ при повышенном газообразовании) и запорам (гипотоническим или вследствие спазма кишки). Клиническую картину усугубляют симптомы, связанные с нарушением переваривания нутриентов, обусловленным снижением ферментативной активности пораженного энтероцита, и приводящие к изменению микробиоценоза кишечника [6].

Причины функциональных нарушений ЖКТ можно разделить на две группы: связанные с матерью и связанные с ребенком.

К первой группе причин относятся:

Причины, связанные с ребенком, заключаются в:

Частыми и наиболее серьезными причинами, приводящими к возникновению срыгиваний, колик и нарушений характера стула, являются перенесенная гипоксия (вегетовисцеральные проявления церебральной ишемии), частичная лактазная недостаточность и гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Нередко в той или иной степени выраженности они наблюдаются у одного ребенка, поскольку последствиями гипоксии являются снижение активности ферментов и повышение проницаемости тонкой кишки.

Под срыгиваниями (регургитацией) понимают самопроизвольный заброс желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость.

Частота синдрома срыгиваний у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, составляет от 18% до 50% [7, 8]. Преимущественно срыгивания отмечаются в первые 4–5 месяцев жизни, значительно реже наблюдаются в возрасте 6–7 месяцев, после введения более густой пищи — продуктов прикорма, практически исчезая к концу первого года жизни, когда ребенок значительную часть времени проводит в вертикальном положении (сидя или стоя).

Степень выраженности синдрома срыгиваний, согласно рекомендациям группы экспертов ESPGHAN, предложено оценивать по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема регургитаций (табл. 1).

Нечастые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, поскольку они не вызывают изменений в состоянии здоровья детей. У детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов) нередко отмечаются осложнения, такие как эзофагит, отставание в физическом развитии, железодефицитная анемия, заболевания ЛОР-органов. Клиническими проявлениями эзофагита являются снижение аппетита, дисфагия и осиплость голоса.

Следующим, часто встречающимся функциональным расстройством ЖКТ у детей грудного возраста являются кишечные колики — это эпизоды болезненного плача и беспокойства ребенка, которые занимают не менее 3 часов в день, возникают не реже 3 раз в неделю. Обычно их дебют приходится на 2–3 недели жизни, достигают кульминации на втором месяце, постепенно исчезая после 3–4 месяцев. Наиболее типичное время для кишечных колик — вечерние часы. Приступы плача возникают и заканчиваются внезапно, без каких-либо внешних провоцирующих причин [9].

Частота кишечных колик, по разным данным, составляет от 20% до 70% [9, 10]. Несмотря на длительный период изучения, этиология кишечных колик остается не вполне ясной.

Для кишечных колик характерен резкий болезненный плач, сопровождающийся покраснением лица, ребенок принимает вынужденное положение, прижав ножки к животу, возникают трудности с отхождением газов и стула. Заметное облегчение наступает после дефекации.

Эпизоды кишечных колик вызывают серьезное беспокойство родителей, даже если аппетит ребенка не нарушен, он имеет нормальные показатели весовой кривой, хорошо растет и развивается.

Кишечные колики практически с одинаковой частотой встречаются как на естественном, так и на искусственном вскармливании. Отмечено, что чем меньше масса тела при рождении и гестационный возраст ребенка, тем выше риск развития данного состояния.

В последние годы большое внимание уделяется роли микрофлоры кишечника в возникновении колик. Так, у детей с данными функциональными расстройствами выявляются изменения состава кишечной микробиоты, характеризующиеся увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов и снижением защитной флоры — бифидобактерий и особенно лактобацилл [11, 12]. Повышенный рост протеолитической анаэробной микрофлоры сопровождается продукцией газов, обладающих потенциальной цитотоксичностью. У детей с выраженными кишечными коликами нередко повышается уровень воспалительного белка — кальпротектина [13].

Функциональные запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20–35% детей первого года жизни [14, 15].

Под запорами понимают увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физио­логической нормой более 36 часов и/или систематически неполное опорожнение кишечника.

Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев происходит от 7 до 1 акта дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет от 3 до 1 опорожнения кишечника. К расстройствам дефекации у младенцев также относятся дисхезия — болезненная дефекация, обусловленная диссинергией мышц дна малого таза, и функциональная задержка стула, для которой характерно увеличение интервалов между актами дефекации, сочетающихся с калом мягкой консистенции, большого диаметра и объема.

В механизме развития запоров у грудных детей велика роль дискинезии толстой кишки. Наиболее частой причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения.

Отсутствие четко очерченной границы между функциональными нарушениями и патологическими состояниями, а также наличие отдаленных последствий (хронические воспалительные гастроэнтерологические заболевания, хронические запоры, аллергические заболевания, расстройства сна, нарушения в психоэмоциональной сфере и др.) диктуют необходимость внимательного подхода к диагностике и терапии данных состояний.

Лечение детей грудного возраста с функциональными нарушениями ЖКТ является комплексным [3, 16] и включает ряд последовательных этапов, которыми являются:

Наличие срыгиваний диктует необходимость использования симптоматической позиционной (постуральной) терапии — изменение положения тела ребенка, направленного на уменьшение степени рефлюкса и способствующего очищению пищевода от желудочного содержимого, тем самым снижается риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормить ребенка следует в положении сидя, при положении тела младенца под углом 45–60°. После кормления рекомендуется удерживание ребенка в вертикальном положении, причем достаточно продолжительно, до отхождения воздуха, не менее 20–30 минут. Постуральное лечение необходимо проводить не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

Ведущая роль в лечении функциональных нарушений ЖКТ у детей принадлежит лечебному питанию. Назначение диетотерапии, прежде всего, зависит от вида вскармливания ребенка.

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Из питания матери исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сладкие: кондитерские изделия, чай с молоком, виноград, творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки) и богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия).

По мнению ряда авторов, функциональные расстройства ЖКТ могут возникать в результате пищевой непереносимости, чаще всего аллергии к белкам коровьего молока. В таких случаях матери назначается гипоаллергенная диета, из ее рациона исключаются цельное коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллергизирующим потенциалом.

В процессе организации диетотерапии необходимо исключить перекорм ребенка, особенно при свободном вскармливании.

При отсутствии эффекта от выше­описанных мероприятий, при упорных срыгиваниях используют «загустители» (например, Био-рисовый отвар), которые разводят грудным молоком и дают с ложечки перед кормлением грудью.

Необходимо помнить, что даже выраженные функциональные расстройства ЖКТ не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Сохранение симптоматики является показанием к дополнительному углубленному обследованию ребенка.

При искусственном вскармливании необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочной смеси, соответствующей функциональным особенностям его пищеварительной системы, а также ее объем. Целесообразно введение в рацион адаптированных молочных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками, а также кисломолочных смесей: Агуша кисломолочная 1 и 2, NAN Кисломолочный 1 и 2, Нутрилон кисломолочный, Нутрилак кисломолочный. При отсутствии эффекта используются продукты, специально созданные для детей с функциональными нарушениями ЖКТ: NAN Комфорт, Нутрилон Комфорт 1 и 2, Фрисовом 1 и 2, Хумана АР и др.

Если нарушения обусловлены лактазной недостаточностью, ребенку постепенно вводят безлактозные смеси. При пищевой аллергии могут быть рекомендованы специализированные продукты на основе высокогидролизованного молочного белка. Поскольку одной из причин срыгиваний, колик и нарушений характера стула являются неврологические нарушения вследствие перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы, диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением, которое назначается детским неврологом.

Как при искусственном, так и при естественном вскармливании между кормлениями целесообразно предлагать ребенку детскую питьевую воду, особенно при склонности к запорам.

Особого внимания заслуживают дети с синдромом срыгиваний. При отсутствии эффекта от использования стандартных молочных смесей целесообразно назначать антирефлюксные продукты (АР-смеси), вязкость которых повышается за счет введения в их состав специализированных загустителей [17, 18]. С этой целью используются два вида полисахаридов:

КРД, безусловно, является интересным компонентом в составе продуктов детского питания, и на ее свойствах хотелось бы остановиться подробнее. Основным физиологически активным компонентом КРД является полисахарид — галактоманнан. Он относится к группе пищевых волокон и выполняет две взаимосвязанные функции. В полости желудка КРД обеспечивает более вязкую консистенцию смеси и препятствует возникновению срыгиваний. Вместе с тем КРД относится к нерасщепляемым, но ферментируемым пищевым волокнам, что и придает этому соединению классические пребиотические свойства.

Под термином «нерасщепляемые пищевые волокна» понимается их устойчивость к воздействию панкреатической амилазы и дисахидаз тонкой кишки. Понятие «ферментируемые пищевые волокна» отражает их активную ферментацию полезной микрофлорой толстой кишки, прежде всего — бифидобактериями. В результате такой ферментации происходит ряд важных для организма физиологических эффектов, а именно:

Положительное влияние КРД на состав кишечной микрофлоры у детей первого года жизни описано в ряде исследований [19]. Это является одним из важных аспектов применения современных АР-смесей в педиатрической практике.

Смеси, включающие КРД (камедь), обладают доказанным клиническим эффектом и при функциональных запорах. Увеличение объема кишечного содержимого за счет развития полезной кишечной микрофлоры, изменение рН среды в кислую сторону и увлажнение химуса способствуют усилению перистальтики кишечника. Примером таких смесей являются Фрисовом 1 и Фрисовом 2. Первая предназначена для детей с рождения до 6 месяцев, вторая — с 6 до 12 месяцев [20]. Эти смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью, до достижения стойкого терапевтического эффекта.

Другая группа АР-смесей — продукты, включающие в качестве загустителя крахмалы, которые действуют только в верхних отделах ЖКТ, причем положительный эффект наступает при использовании их в полном объеме. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1–3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к разжиженному. Среди продуктов этой группы выделяется смесь NAN Антирефлюкс, обладающая двойной защитой против срыгиваний: за счет загустителя (картофельного крахмала), увеличивающего вязкость желудочного содержимого и умеренно гидролизованного белка, повышающего скорость опорожнения желудка и дополнительно профилактирующего запоры.

В настоящее время на Российском потребительском рынке появилась обновленная антирефлюксная смесь Хумана АР, в состав которой одновременно введены камедь рожкового дерева (0,5 г) и крахмал (0,3 г), что позволяет усилить функциональное действие продукта.

Несмотря на то, что АР-смеси являются полноценными по составу и призваны обеспечить физиологические потребности ребенка в пищевых веществах и энергии, согласно международным рекомендациям они относятся к группе продуктов детского питания «для специального медицинского назначения» (Food for special medical purpose). Поэтому продукты данной группы следует использовать строго при наличии клинических показаний, по рекомендации врача и под медицинским контролем. Продолжительность применения АР-смесей должна определяться индивидуально и может быть достаточно длительной, около 2–3 месяцев. Перевод на адаптированную молочную смесь осуществляется после достижения стойкого терапевтического эффекта.

Литература

*НЦЗД РАМН, **РМАПО, Москва

Источник

Алиментарная диспепсия

Алиментарная диспепсия – острое нарушение пищеварения, которое диагностируют детям до 12 месяцев жизни; развивается из-за дефектов питания: быстрого перехода на искусственное вскармливание, перекорма, беспорядочного кормления, быстрого введения прикорма.

Виды диспепсии у детей:

Бродильная алиментарная диспепсия у детей развивается от нехватки панкреатической амилазы и как следствие транзиторной энзимопатии. Гнилостная алиментарная диспепсия становится результатом бактериального расщепления пищевых веществ, в основном белка. Стеаторея является реакцией на такие металлы как магний, кальций, натрий и калий.

Что провоцирует / Причины Алиментарной диспепсии:

Алиментарная диспепсия у младенцев развивается как следствие нарушения характера, режима и качества питания. Среди причин называют долговременное несбалансированное питание, которое ведет к дефициту (нехватке) необходимых организму грудничка ингредиентов: витаминов, белков, жиров, микроэлементов и т.д. Рассматриваемое детское заболевание может быть вызвано излишней пищевой нагрузкой белками или углеводами, в особенности при наличии факторов, которые тормозят секреторную функцию пищеварительных желез: переохлаждение, перегревание и пр.

Патогенез (что происходит?) во время Алиментарной диспепсии:

Слизистая оболочка тонкой кишки быстро обновляется, теряя полезные вещества вместе с отмирающими клетками. Эпителий тонкой кишки обновляется за 2-3 суток. Потому кишка остро реагирует на нехватку определенных веществ. Для нормальной структуры слизистой оболочки нужен большой ассортимент питательных продуктов – он увеличивается с возрастом ребенка.

В патогенезе важную роль внешнесекреторная функция поджелудочной железы и желчеотделения. В тонкую кишку поступает недорасщепленная пища, что негативно отражается на выделении энзимов. Эти условия приводят к нарушению двигательной функции тонкой кишки. Бактерии мигрируют по кишечнику. Начинаются процессы брожения и гниения.

Образуются токсичные продукты расщепления пищевых веществ в большом количестве: скатол, индол, аммиак, сероводород, и т.д. Они раздражают рецепторы слизистой оболочки кишечника, влияют на его моторику, вызывают понос. Ускоренный пассаж пищевых масс препятствует нормальному перевариванию. При данном заболевании образуются известковые соли, которые «убивают» бифидобактерии, нормально обитающие в микрофлоре здорового кишечника.

Процессы пищеварения нарушаются еще больше. Как следствие – появляется диарея, которая ведет, в свою очередь, к синдрому нарушенного всасывания. Слизистая оболочка тонкой кишки истончается, снижается переваривание и всасывание белков и жиров. Бактерии еще больше заселяют тонкую кишку. Возникают структурная перестройка тонкой кишки — уплощение эпителия ее слизистой оболочки и изменения щеточной каймы, которые считаются наиболее характерными, атрофия ворсинок.

Симптомы Алиментарной диспепсии:

У ребенка при алиментарной диспепсии возникает 1-2-разовая рвота, беспокойства, малыш срыгивает, возникает метеоризм. Стул от 6 до 8 раз в сутки, что не является нормой.

Некоторые исследователи выделяют помимо выше перечисленных видов алиментарной диспепсии также жировую диспепсию. Возникают такие симптомы как обильный понос, полифекалия, появление светлого, «жирного» кала нейтральной или щелочной реакции.

Исследование кала (копрограмма) показывает много капель нейтрального жира, особенно кристаллов жирных кислот и их нерастворимых солей — мыл. В клинической практике нередко встречается смешанный тип алиментарной диспепсии в связи с вовлечением в патологический процесс наряду с кишечником других отделов пищеварительного тракта.

Диагностика Алиментарной диспепсии:

Для диагностики алиментарной диспепсии необходимо собрать анамнез. Врач должен иметь представление о характере и режиме питания маленького пациента. Доктор оценивает симптомы, проводит макро- и микроскопическое исследование каловых масс. Не используются для диагностики рассматриваемого заболевания рентгенография и эндоскопический метод.

Дифференцируют алиментарную диспепсию от болезней, при которых проявляется клиническая симптоматика нарушений пищеварения: хронического энтерита, атрофического гастрита, хронического панкреатита.

Лечение Алиментарной диспепсии:

Основное лечение алиментарной диспепсии – диета. Ее цель – устранить ненормальное заселение верхнего отдела кишечника бактериями и ликвидировать усиленное брожение, которое негативно отражается на кишечнике грудничка. Самый простой путь – лишить малыша на 6-12 часов пищи, а далее назначить легко перевариваемую пищу.

Схема лечения

Первые сутки

Лишить малыша грудного молока на 6-12 часов, давать ему в этот период лишь слегка подсахаренный чай объемом 200-300 мл. После этого дать грудь 2-3 раза, чтобы за раз малыш принял 75-100 мл материнского молока.

Вторые сутки

Назначить грудное молоко 4-5 раз в сутки, за один прием – объем 100 мл. Дополнительно давать подслащенный чай.

С третьих по пятые сутки

Постепенно прикладывать ребенка к груди на всё большее время, пока прием молока за раз не достигнет 150-175 мл. Обязательно проводить контрольные взвешивания.

Если улучшений стула не наблюдается, можно временно заменить часть грудного молока пахтаньем или белковым молоком (по 75-100 мл на прием). Эффективна добавка к грудному молоку препарата плазмона – доза от 5 до 10 грамм за 24 часа.

Те же принципы касаются лечения малышей, которых вскармливают искусственно. Ребенку 6-12 часов дают только чай. Из рациона исключают смеси, в которых много жиров и углеводов. Кормят малыша концентрированным (10%) рисовым отваром в количестве 100-150 мл на прием.

Начиная со второго дня часть рисового отвара постепенно заменяется половинным молоком с отваром. Если эффекта не наступает, назначают пахтанье: сначала 3 раза в день, потом 5-6 раз, количество в сутки от 600 до 800 мл. Долго держать ребенка на одном пахтанье невыгодно, и нужно постепенно переводить его на смеси, более полноценные в смысле содержания жира.

Такой же эффект, как пахтанье, дают подкисленные смеси. Алиментарную диспепсию лечат также белковым молоком. Его принимают в начале 2-3 раза в день, а потом доводят общий объем до 800 мл в сутки с прибавлением сахара от 2 до 8-10%. Белковое молоко дают малышу максимум 3-4 недели.

Врачи могут назначить для лечения также кефир или ацидофильное молоко. Схема лечения:

Первые сутки

Чайная диета на 6-12 часов, объем чая при этом 200-300 мл. Затем дают концентрированный рисовый отвар, 3-4 раза по 100-150 мл.

Вторые сутки

Дают малышу концентрированный рисовый отвар по 125-150 мл 3-4 раза в сутки и 2 раза пахтанье или кефир.

Третьи сутки

Ребенка кормят концентрированным отваром 2 раза в сутки и 3 раза пахтаньем, кефиром или белковым молоком с 2% сахара по 125 мл на прием

Четвертые сутки

Грудничка кормят пахтаньем, кефиром или белковым молоком 4-5 раз в сутки по 125-150 мл и концентрированным рисовым отваром 1-2 раза за 24 часа.

Пятые сутки

Дают малышу кефир, пахтанье или белковое молоко с 3% сахара 5 раз в сутки по 150 мл. По мере того, как стул возвращается к норме, в рацион вводят жир. Лучше всего его добавлять к пахтанью. Аналогично пахтанью действуют подкисленные соляной или молочной кислотой смеси № 2 и 3, а также кефир и ацидофильное молоко, потому что и они приводят к одной цели – останавливают бактериальное брожение и улучшают ферментативную работу желудка младенца. Как лечебное средство применяется иногда смесь молока с отваром и известковой водой – все части смешиваются в равной пропорции. Отлично связывает воду и регулирует кишечную перистальтику агар-агар. Потому советуют обогащать молочные смеси агар-агаром в количестве 1%.

Диетотерапия при наличии дистрофии проводится более осторожно, особенно при искусственном вскармливании. Если у ребенка тяжелая дистрофия, его сначала некоторое время держат на грудном молоке, а уже потом добавляют смеси. Лучше в таких случаях не разводить молоко отваром и водой. Лечение проводят пахтаньем или белковым молоком. Следят за тем, чтобы у ребенка не было недоедания. Постепенно увеличиваются количество жиров и углеводов в рационе. Весовая кривая улучшается постепенно, мгновенного эффекта не ждите. При парентеральных диспепсиях необходимо временно уменьшить количество пищи, исключить жирные смеси, назначить кислые смеси и в дальнейшем проводить лечение, как указано выше. Поносы прекратятся, когда инфекционный процесс будет подавлен.

При диспепсиях на почве недоедания ребенку увеличиваются количество калорий. К основному питанию добавляют белковое молоко, ларозан, что влияет на прибавку в весе.

При острой диспепсии, которая вызвана перекормом грудничка, сначала дают касторовое масло по 1 ч.л., чтобы вывести из кишечника патологические продукты. Если есть сильная рвота, делают промывание желудка. Чтобы успокоить боли в животе, применяют согревающие компрессы на живот. Для отхождения газов иногда применяют специальную газоотводную трубку или дают малышу ветрогонную воду, ромашковый или мятный чай по 1 чайной ложке.

Чтобы успокоить ребенка (ведь одним из симптомов алиментарной диспепсии является именно беспокойство), советуют теплые ванны, теплые обертывания, прием валерианы. Если стул долго остается жидким вследствие раздражения толстой кишки, полезно назначение карболена, гидрата окиси алюминия, таннальбина.

Профилактика Алиментарной диспепсии:

Профилактика алиментарной диспепсии у детей, которые находятся на грудном вскармливании, достигается простым урегулированием кормления, устранением неправильностей, постепенным и своевременным приучением к прикорму, запрещением отнятия от груди в жаркие летние месяцы.
Если ребенка вскармливают искусственно, нужно следить за правильностью стерилизации молочных смесей, обращать внимание на правильность их хранения в прохладном месте, на избегание перекорма и односторонности кормления. На время летней жары избегают перекорма и смесей с большим количеством жиров. Летом малышу полезны легкоусвояемые смеси.

Следует в целях профилактики улучшить гигиенические условия, принять меры против перегревания ребенка, чаще проветривать комнату, делать прохладные обливания, чаще гулять. Необходимо усилить санитарно-просветительную работу с матерями.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Алиментарная диспепсия:

Источник