Аллергический персистирующий ринит что это у детей
Cовременная концепция лечения аллергического ринита у детей
Аллергический ринит — воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, обусловленное аллергическими реакциями и характеризующееся одним или несколькими следующими симптомами — заложенность носа, ринорея, чиханье, зуд в полости носа. Эпидемиологическ
Аллергический ринит — воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, обусловленное аллергическими реакциями и характеризующееся одним или несколькими следующими симптомами — заложенность носа, ринорея, чиханье, зуд в полости носа.
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о росте распространенности аллергических ринитов. Частота заболеваемости аллергическим ринитом среди детей достигает 40% [27].
Симптомы аллергического ринита возникают в среднем в возрасте 10 лет. Однако в проспективном эпидемиологическом исследовании, проведенном в Аризоне (Tyeson Children’s Respiratory Study), у 42% детей с аллергическим ринитом он был диагностирован врачом в первые 6 лет жизни. Более того, у половины из этих детей симптомы развились в течение первого года жизни [28]. Фактически у 80% людей, страдающих аллергическим ринитом, он проявляется до 20-летнего возраста.
Аллергический ринит в большинстве случаев представляет собой воспалительный процесс слизистой оболочки полости носа, распространяющийся и на придаточные пазухи, поэтому термин «риносинусит», вероятно, следует считать более адекватным.
Заслуживает внимания социально-экономическая значимость аллергического риносинусита. Так, ежегодные затраты, связанные с диагностикой и лечением больных с аллергическим ринитом, составляют в Европе 1,5-2 млрд евро, в США — 5,6 млрд долларов. Количество пропущенных вследствие заболеваемости аллергическим ринитом школьных дней в США превышает 2 млн в год [21].
При оценке социально-экономического значения заболевания учитывается сочетание аллергического ринита с другими заболеваниями (бронхиальная астма, синусит, средний отит, полипоз носа и др.). Аллергический ринит как самостоятельное заболевание или ассоциированный с сопутствующими нарушениями влияет на качество жизни: снижается успеваемость и работоспособность, нарушается сон [24, 26].
С учетом времени контакта с аллергеном выделяют сезонный, круглогодичный и профессиональный аллергический ринит [6].
Основным этиологическим фактором сезонного аллергического ринита является пыльца растений, симптомы заболевания манифестируют в период их пыления. В России наиболее значимы аллергены пыльцы деревьев, злаковых трав и сорных трав. Соответственно, можно выделить 3 основных пика манифестации симптомов сезонного аллергического ринита.
Кроме того, аллергический ринит может быть обусловлен пищевыми и плесневыми аллергенами. В этих случаях обострение заболевания ассоциируется с употреблением пищевых аллергенов и сезоном спорообразования.
Круглогодичный аллергический ринит связан с гиперчувствительностью к аллергенам клещей домашней пыли, тараканов, эпидермиса животных и т. д.
В 2001 г. группа экспертов ВОЗ (программа ARIA) предложила альтернативную классификацию аллергических ринитов, разработанную с учетом длительности сохранения симптомов и тяжести клинического течения заболевания. Данная классификация предполагает выделение «интермиттирующего» и «персистирующего» ринита на основании длительности сохранения симптомов. Кроме того, с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни выделяют легкий и среднетяжелый/тяжелый ринит.
Несмотря на определенные различия в классификации и подходах к лечению больных с аллергическим ринитом, в этих документах общим является принцип дифференцированного подхода к выбору терапии, в зависимости от степени тяжести заболевания. Эти протоколы рекомендуют проведение элиминационных мероприятий, осуществление фармакологического контроля и специфической иммунотерапии у больных с аллергическим ринитом. В детской практике, согласно представленным программам, предлагается придерживаться тех же подходов к лечению аллергического ринита, что и у взрослых. Однако, в связи с отсутствием клинических испытаний у детей младших возрастных групп, существуют определенные сложности в назначении некоторых препаратов.
Элиминационные мероприятия являются базисными при терапии аллергического ринита. Так, при персистирующем аллергическом рините, ассоциированном с бытовой сенсибилизацией, предложены следующие мероприятия:
Ряд исследователей наряду с вышеперечисленными позициями рекомендуют:
Несмотря на то что мероприятия по снижению содержания клещей в домашней пыли являются, как правило, успешными, в настоящее время нет достаточных доказательств их клинической эффективности у больных с аллергическим ринитом [23].
Больным, страдающим гиперчувствительностью к пыльцевым аллергенам, в сезон пыления рекомендовано:
Детям с выявленной гиперчувствительностью к пищевым аллергенам не показаны продукты, содержащие причинно-значимые аллергены.
Аллергические риниты, индуцированные пищевыми продуктами, значительно чаще отмечаются у детей, чем у взрослых. Аллергический ринит, связанный с пищевой аллергией, редко является изолированным и, как правило, сочетается с атопическим дерматитом [12].
Фармакотерапия аллергического ринита основана на ступенчатом подходе и использовании лекарственных препаратов следующих групп: системных и локальных Н1-блокаторов, «стабилизаторов мембран» тучных клеток, деконгестантов, интраназальных кортикостероидов.
Н1-блокаторы в терапии аллергических ринитов являются препаратами первой линии. Принципиально выделение седативных (1 поколение) и неседативных (II поколение) антигистаминных препаратов. Неседативные антигистаминные препараты (эриус, кларитин, зиртек, телфаст) высокоселективны к Н1-рецепторам. В связи с этим они лишены ряда побочных эффектов, которыми обладают их предшественники, — сонливость, возбуждение, бессонница, шум в ушах, сухость во рту. Необходимо подчеркнуть, что приблизительно у 10% больных отмечается седация при использовании антигистаминных препаратов II поколения.
Антигистаминные препараты II поколения оказывают и определенный противовоспалительный эффект. Так, in vitro показано, что Н1-блокаторы снижают высвобождение провоспалительных медиатров из тучных клеток и базофилов, уменьшают хемотаксис и активацию эффекторных клеток, в особенности эозинофилов, снижают экспрессию молекул адгезии, индуцируемую иммунологическими и неиммунологическими стимулами. Предполагается, что антивоспалительная активность Н1-блокаторов связана с их способностью влиять на активацию генов, отвечающих за экспрессию и синтез провоспалительных медиаторов [4].
При длительном применении неседативных антигистаминных препаратов их эффективность практически не снижается. Все это служит обоснованием для широкого использования неседативных антигистаминных препаратов у детей, страдающих аллергическим ринитом.
Необходимо отметить, что такие антигистаминные препараты II поколения, как терфенадин и астемизол, могут вызывать удлинение интервала Q-T и при значительной передозировке индуцировать желудочковую аритмию. В настоящее время применение терфенадина и астемизола запрещено.
Местные антигистаминные препараты, выпускаемые в виде эндоназального аэрозоля, достаточно эффективны при нетяжелых формах как интермиттирующего, так и круглогодичного аллергического ринита. Кроме того, они могут быть полезны и при наличии вазомоторного ринита. Среди побочных эффектов местных антигистаминных препаратов отмечено жжение в носу и изменение вкуса (горький или металлический привкус). Данная группа препаратов не имеет принципиальных преимуществ над системными Н1-блокаторами и, вероятно, должна назначаться при легких формах аллергического ринита и конъюнктивита.
Деконгестанты стимулируют a-адренергические рецепторы и вызывают вазоконстрикцию, что приводит к снижению гиперемии, отека, заложенности носа. Эти препараты назначаются коротким курсом до 5–7 дней. Длительное или частое использование адреномиметиков в виде назальных капель или спрея приводит к развитию эффекта «рикошета», при котором усиливается отечность слизистой полости носа.
Кромогликаты и недокромил натрия способствуют стабилизации мембран тучных клеток, угнетают их дегрануляцию. Учитывая механизм действия и клиническую эффективность кромонов, их используют превентивно. Действие препаратов развивается через 2–4 нед после начала применения. Стандартная дозировка для детей старше 6 лет: 1 ингаляция в каждую ноздрю, 3–4 раза в сутки. Необходимость частого приема использования препаратов может способствовать снижению комплайенса. При персистирующем рините длительность применения кромонов варьирует от 2 до 6 мес. Побочные реакции на кромоны редки и включают в себя локальное раздражение, чихание, неприятные вкусовые ощущения.
Отсутствие отчетливой положительной динамики от применения антигистаминных препаратов и наличие заложенности носа у детей с аллергическим ринитом являются обоснованием применения интраназальных кортикостероидов.
Местные кортикостероиды (беклометазон, будесонид, мометазон, флутиказон) показаны при среднетяжелом/тяжелом аллергическом рините. Клинический эффект от большинства интраназальных кортикостероидов развивается в течение первых нескольких дней с момента начала их использования. Для достижения максимального эффекта препарата обычно требуется от 3 до 7 дней. В эти сроки и надо оценивать эффективность интраназальных кортикостероидов. При тяжелом аллергическом рините длительность использования местных кортикостероидов может достигать нескольких месяцев.
Среди побочных эффектов назальных кортикостероидов наиболее часто (5–10%) встречаются местное раздражение слизистой, жжение, чихание [15]. Редко, при неправильной технике распыления кортикостероидов — на назальную перегородку, возникают назальные кровотечения. Среди инфекционных осложнений терапии назальными кортикостероидами описаны риниты и фарингиты, обусловленные Candida albicans. Аллергические реакции, проявляющиеся в виде отека лица, сыпи, зуда и связанные с применением местных кортикостероидов, наблюдаются исключительно редко [18].
При интраназальном применении спрея дексаметазона было отмечено подавление функций симпато-адреналовой системы. Риск супрессии симпато-адреналовой системы при использовании современных местных кортикостероидов минимален. Это было продемонстрировано в клинических исследованиях у детей при назначении мометазона фуроата или флутиказона пропионата в больших дозах и после длительного использования [1, 7, 14].
Влияние назальных кортикостероидов на рост ребенка изучалось в ряде плацебо-контролируемых исследований. Негативный эффект интраназального беклометазона (168 мг 2 раза в сутки) был показан в исследовании Skoner DP et al. [25]. Так, дети, получавшие беклометазон, выросли в среднем на 5 см, а в плацебо-группе на 5,9 см (p
Что такое аллергический ринит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Столяровой Елены Александровны, аллерголога со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Аллергический ринит (АР) — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием причинно-значимого аллергена. Проявляется зудом, чиханием, ринореей (обильными выделениями из носа), заложенностью носа и иногда конъюнктивитом. Чаще симптомы появляются при контакте с пыльцой растений, пылью, шерстью животных или другими аллергенами.
Распространённость аллергического ринита
Рост урбанизации, изменение климата и повышение уровня жизни создали условия для высоких аллергенных нагрузок и увеличения числа аллергических заболеваний.
Причины аллергического ринита
Причиной аллергического ринита являются различные аллергены. Чаще всего аллергенами являются:
Факторами риска аллергического ринита является:
Симптомы аллергического ринита
Симптомы аллергического ринита у детей и взрослых одинаковы:
Часто больных аллергическим ринитом можно разделить на две группы: у одних преобладает чихание и зуд носа, другие в основном страдают от заложенности носа и насморка. Хотя возможны и смешанные варианты.
У пациента не всегда имеются все признаки аллергического ринита.
Патогенез аллергического ринита
При действии причинно-значимого аллергена на организм развивается иммунопатологическая реакция 1 типа, проявляющаяся образованием и фиксацией на тучных клетках и базофилах специфических иммуноглобулинов класса Е (IgE). Повторная встреча с аллергеном приводит к иммуноглобулин Е-зависимой активации тучных клеток в слизистой оболочке дыхательных путей, что вызывает высвобождение воспалительных медиаторов из гранул тучных клеток и базофилов. Эти медиаторы приводят к расширению сосудов, отёку и утолщению слизистой оболочки дыхательных путей, усиливают секрецию слизи.
Первая фаза — это немедленный, острый ответ на аллерген. Эта фаза развивается в течение нескольких минут после воздействия аллергена. Происходит связывание аллергена со специфическими IgE, фиксированными на тучных клетках, что приводит к активации этих клеток и высвобождению из них медиаторов воспаления (таких как гистамин, триптаза, химаза, фактор активации тромбоцитов и др). Медиаторы воспаления воздействуют на нейрорецепторы и в результате происходит повышение сосудистой проницаемости, гиперсекреция слизи, сокращение гладкой мускулатуры, возникновение острых симптомов аллергических болезней: чихание, отёк слизистой носа и зуд носа.
Классификация и стадии развития аллергического ринита
В рекомендациях рабочей группы по изучению аллергического ринита и его влияния на астму (ARIA) [13] предложена классификация аллергического ринита, которая базируется на оценке влияний аллергического ринита на качество жизни больных:
По степени тяжести:
Однако у этой классификации аллергического ринита есть слабые места. Например, в ряде стран мира пыльца есть круглый год (странах Средиземноморья, Индии и др). Аллергия на клещей также может давать пики обострений не круглогодично, а только в сезон их максимального размножения — осенью-весной.
Аллергический ринит имеет две стадии:
Практически все больные с лёгким течением аллергического ринита считают, что с этим можно жить и без назначения лекарств и наблюдения у врача.
Осложнения аллергического ринита
Своевременно не выявленный аллергический ринит часто осложняется. Возможные осложнения:
Аллергический ринит и аденоиды
Аллергический ринит может привести к постоянному отёку и увеличению размеров носовых раковин и миндалин (гипертрофии). Это вызывает постоянную некупируемую заложенность носа, головную боль, частые инфекции придаточных пазух носа и среднего уха, апноэ во сне, развитие аномалий прикуса зубов (постоянное дыхание через рот приводит к деформации лицевого скелета). Эта проблема может потребовать хирургического лечения.
Бронхиальная астма
Диагностика аллергического ринита
1. Оценка жалоб пациента. Можно предложить пациенту заполнить визуальную аналоговую шкалу оценки симптомов (ВАШ). Эта шкала отражает влияние болезни на самочувствие пациента. Шкала представляет собой линию длиной 10 см (можно использовать обычную линейку) с расположенными на ней двумя крайними точками, где 0 — полное отсутствие жалоб на аллергический ринит, а 10 — максимально выраженные симптомы аллергического ринита. Каждый симптом оценивается отдельно по шкале от 0 до 10:
2. Сбор аллергологического анамнеза:
3. Осмотр. Выявление заложенности носа, ринореи, гнусавости, кашля, частого раздражения и покраснения кожи вокруг носа от постоянного высмаркивания. При проведении передней риноскопии наблюдается синюшность слизистых носа и обильные пенистые выделения.
4. Лабораторное обследование:
5. Провокационные пробы — эндоназальные провокационные пробы (ЭПП). В полость носа вводится раствор подозреваемого аллергена, после чего оценивается реакция на него.
6. Кожный тест (кожно-скарификационные пробы, прик-тесты). Это один из самых специфичных и простых в исполнении методов диагностики аллергических заболеваний. К кожным аллергологическим тестам относят прик-тест (от англ. prick — «укол»), внутрикожный и аппликационный. Прик-тест стали проводить вместо скарификационного теста. Он не имеет ограничений по возрасту, однако его не используют ранее 6 месяцев жизни в связи с низкой реактивностью кожи. Для проведения теста капли аллергенов (бытовых, пищевых, пыльцевых, эпидермальных и пр.) наносятся на кожу предплечья или спины. Обязательно используются два контрольных раствора: гистамина (положительный контроль) и 0,9 % натрия хлорид (отрицательный контроль). Далее через капли специальным прибором — приком — аллерген вносится на 1 мм вглубь кожи и уже через 10-15 минут можно по реакции кожи понять, есть ли у пациента та или иная сенсибилизация. Положительным ответом в прик-тесте считается наличие волдыря 3 мм и более.
Как отличить аллергический ринит от вазомоторного
При вазомоторном рините сосуды носа становятся крайне чувствительными и расширяются, что приводит к отёку, заложенности носа и нарушению носового дыхания. В отличие от аллергического ринита, развитие вазомоторного ринита не связано с каким-либо аллергеном.
Чаще всего к нему приводит:
Характерные для аллергического ринита симптомы: зуд в носу, частое чихание, обильные водянистые выделения из носа, зуд, покраснение и отёк глаз — при вазомоторном рините встречаются значительно реже.
Лечение аллергического ринита
Как лечить аллергический ринит
Лечение пациентов, страдающих аллергическим ринитом, должно назначаться с учётом индивидуальных особенностей организма. Оно будет включать в себя:
1. Антигистаминные препараты системного и местного действия. Направлены на подавление действия свободного гистамина. Выбор между пероральным (через рот) и интраназальным (через нос) антигистаминными препаратами (азеластин, левокабастин) зависит от предпочтений пациента, доступности и цены препаратов. Эти препараты эффективно и быстро снижают количество выделений из носа, заложенность и зуд носа.
Не рекомендуются антигистаминные препараты 1 поколения в связи с седативным эффектом, негативным влиянием на когнитивные функции, астму и другие сопутствующие заболевания. Примером седативных антигистаминных препаратов 1 поколения являются: «Димедрол», «Тавегил», «Пипольфен», «Прималин», «Супрастин», «Фенистил», «Атаракс», «Перитол», «Фенкарол», «Бикарфен».
Базовой терапией аллергического ринита являются антигистаминные препараты 2 поколения: «Кларитин», «Зиртек», «Телфаст», «Кестин», «Семпрекс», «Аллергодил», «Опатанол», «Эриус», «Ксизал», «Рупафин», лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин, фексофенадин.
2. Стабилизаторы мембран тучных клеток системного и местного действия. Это препараты, которые тормозят высвобождение из тучных клеток медиаторов воспаления — гистамина и др. К таким средствам относятся кромоны (кромогликат натрия и недокромил натрия). Это топические интраназальные формы, они безопасны, но оказывают не столь выраженный и длительный эффект. Чаще используются для терапии аллергического конъюнктивита и лёгких форм аллергического ринита.
3. Деконгестанты. Интраназальные сосудосуживающие спреи и капли применяются для снятия отёка слизистой (осксиметазолин, ксилометазолин). Используются только для облегчения симптомов заложенности носа, применяются коротким курсом (не более 3-7 дней). Деконгестанты не купируют аллергическое воспаление, поэтому при прекращении их приёма жалобы могут возобновиться.
6. Антилейкотриеновые препараты (антагонисты рецепторов лейкотриена — монтелукаст) уменьшают воспалительные процессы, которые имеют инфекционную или аллергическую причину. Это перспективные препараты, особенно показаны при сочетании аллергического ринита с бронхообструктивным компонентом и бронхиальной астмой. Обладают высоким профилем безопасности и эффективности. Могут быть использованы с двухлетнего возраста. Применяются курсами не менее 1-3 месяцев.
В будущем лечение аллергического ринита возможно будет связано с влиянием на воспалительный ответ — цитокины (пептидные молекулы, передающие сигналы с одной клетки на другую, побуждая её развить воспаление или наоборот его прекратить). Например, возможно применение моноклональных антител к цитокинам и их рецепторам, а также противовоспалительных цитокинов, ингибиторов цитокинов и пр. [24]
8. Хирургическое лечение аллергического ринита. Операцию проводят только при наличии у пациента сопутствующей патологии, например синусита и кисты околоносовой пазухи.
Лечение аллергического ринита у детей
Отличия в лечении указаны в инструкции к лекарственным препаратам, например Назонекс разрешён только с двух лет, Зиртек — с шести месяцев. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) в России может проводиться только с пяти лет.
Народная медицина при лечении ринита
Физиотерапия при рините
Электрофорез, фонофорез, лазерное лечение, точечный массаж не входят в клинические рекомендации по лечению аллергического ринита.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при аллергическом рините зависит от множества факторов: индивидуального состояния иммунной системы пациента, условий окружающей среды, своевременности диагностики и адекватности проводимой терапии. Однако, как правило, прогноз благоприятный. При соблюдении рекомендаций по созданию гипоаллергенного режима и регулярном приёме назначенной врачом терапии уменьшаются клинические проявления заболевания, его возможные осложнения, а также снижается риск расширения спектра сенсибилизации.
При своевременном начале лечения облегчение может наступать достаточно быстро — обычно в течение нескольких часов. Если на фоне проводимой терапии в течение нескольких дней нет желаемого эффекта, необходимо выяснить, верно ли поставлен диагноз, правильно ли подобраны лекарства и дозировка, правильно ли пациент выполняет все рекомендации.
Профилактика аллергического ринита включает в себя:
