Аллергоанамнез не отягощен что это значит
Обследование пациентов с аллергиями различного характера, сезонными поллинозами, диагностика и профилактическая терапия, особенно в период ожидаемой аллергизации.
Аллергия – это общая или местная реакция организма на контакт с определенными веществами. Она развивается на фоне гиперчувствительности иммунной системы после повторного контакта с аллергеном. По прогнозам Всемирной организации здравохранения XXI век станет веком аллергии, ведь на нее уже сейчас жалуется каждый пятый житель нашей планеты.
Пациенты, страдающие бронхиальной астмой, реагируют главным образом на частицы домашней пыли, содержащей хитин микроскопических клещей.
К легким реакциям гиперчувствительности относят поллинозы (сезонный аллергический риноконъюнктивит или «сенная лихорадка») и луговой дерматит. Аллергеном в данном случае является пыльца различных растений, поэтому характерные симптомы проявляются у значительного числа людей в период цветения.
Симптомы аллергии
Характерными местными проявлениями аллергических реакций являются:
Системная реакция (анафилаксия) характеризуется появлением отеков, высыпаний на коже, бронхоспазмом и падением артериального давления. При прогрессировании процесса в отсутствие адекватной помощи возможно развитие комы. Не исключен летальный исход.
Диагностика аллергии
На сегодняшний день разработан целый ряд методов диагностики гиперчувствительности. Выявление аллергена – залог успешной индивидуальной терапии и возможность снизить риск развития повторных аллергических реакций.
Сложность обнаружения аллергена бывает обусловлена так называемыми перекрестными реакциями. Кроме того, нередко имеют место «псевдоаллергии», обусловленные наличием хронических очагов инфекции, нарушениями метаболизма и патологиями со стороны иммунной или эндокринной системы.
Методы диагностики аллергии подразделяются на:
К числу наиболее простых, дешевых и надежных методов относятся кожные пробы.
Варианты кожных проб:
Элиминационный метод выявления первичного фактора основан на последовательном исключении продуктов из рациона и отмене фармакологических препаратов.
Провокационное тестирование предполагает введение человеку небольших доз вероятного аллергена под постоянным контролем врача.
Биорезонансное исследование (метод Фолля) – это инновационная методика с применением особого оборудования, считывающего данные с биологически активных точек организма.
Обратите внимание: Результаты любых тестов могут расцениваться как достоверные в течение 6 месяцев от момента постановки проб!
Аллергопробы у детей
Диагностика аллергии у детей необходима для составления плана лечения и определения схемы приема лекарственных препаратов. Малышам, не достигшим 5-летнего возраста, тесты in vivo не проводятся в связи с несовершенством иммунной системы ребенка. У малышей до 5 лет берут кровь из вены. Ее исследуют на предмет наличия специфических иммуноглобулинов – антител Ig E.
Технология in vitro позволяет в ходе одного исследования проверить более двух сотен различных веществ. Несомненным преимуществом методики является полное отсутствие противопоказаний. С её помощью можно оценить риск появления гиперчувствительности у детей с отягощенным семейным аллергологическим анамнезом.
Показанием для аллергопроб могут стать проявления бронхиальной астмы, атопического дерматита, а также патологические реакции со стороны пищеварительной и дыхательной системы.
Постановка проб исключается при острых инфекциях, в период обострения хронических болезней и аллергии, при общем тяжелом состоянии, а также во время или сразу после лечения кортикостероидными гормонами.
Перед тестированием ребенок обязательно проходит осмотр у педиатра. Врачи исследуют данные лабораторных анализов крови (общего и биохимического) и мочи.
Кожные пробы
Для постановки кожного теста обычно выбирается участок с внутренней стороны предплечья на 3 см выше запястья. Если на поверхности уже имеются высыпания, пробу проводят в интактной области (например, на спине).
В набор для теста входят:
После укола или нанесения царапины на поврежденную область наносят предполагаемый аллерген. Результат теста считается положительным, если развилась гиперемия и отечность кожи на участке диаметром более 2 мм. Оценка проводится спустя сутки или двое при хорошем искусственном освещении. В ходе постановки одной пробы можно проверить до двух десятков предполагаемых аллергенов.
Обратите внимание: Важное условие для постановки проб – временная отмена антигистаминных препаратов, которые могут исказить результаты.
Диагностика пищевой аллергии
Метод выявления антител (иммуноглобулинов) IgG используют, главным образом, для диагностики пищевой аллергии у маленьких пациентов. В список продуктов, способных вызвать реакцию гиперчувствительности у ребенка, входят многие фрукты и овощи, молочные продукты, орехи, яйца, мясо птицы, рыба и морепродукты.
Для выявления пищевой аллергии используются:
Обратите внимание: Элиминационная диета нередко является только вторым этапом исследования после постановки скарификационных проб.
Метод «пищевой провокации» заключается в том, что ассистент помещает предполагаемый продукт-аллерген в капсулу и маскирует его другой пищей. О характере содержимого, которое съедает исследуемый, не знают ни сам пациент, ни специалист-аллерголог, что гарантирует объективность оценки результата.
Выявление лекарственной аллергии
О данной разновидности гиперчувствительности можно говорить, если:
Для выявления препарата-аллергена применяются:
Диагностика поллинозов
Диагноз «поллиноз» ставится на основании подробного анамнеза (в т. ч. семейного), данных осмотра терапевта, офтальмолога и отоларинголога, а также данных дополнительных исследований.
Врач подробно изучает анамнез и выясняет, нет ли у обследуемого близких родственников, страдающих сезонной аллергией. Затем оценивается состояние слизистых оболочек и кожных покровов, и выявляется наличие выделений из глаз и слезотечения. Обращается особое внимание на присутствие симптома «аллергического салюта», при котором пациент постоянно потирает кончик носа.
Если присутствуют признаки нарушения функции дыхания (удушья), необходимо исследование емкости легких и проходимости дыхательных путей.
Проводится цитологическое исследование отделяемого из носа с целью выявления повышенного количества клеток-эозинофилов. Возможная эозинофилия, свидетельствующая об аллергии, также определяется в ходе лабораторного исследования крови.
При диагностике поллинозов наиболее информативными и достоверными считаются следующие исследования:
Лечение и профилактика аллергии
Ведущую роль в профилактике и лечении гиперчувствительности является исключение контакта пациента с установленным аллергеном. При поллинозах и реакции на домашнюю пыль в жилых помещениях целесообразно установить систему очистки воздуха, оснащенную сменными угольными фильтрами.
Для уменьшения выраженности или полной ликвидации аллергии практикуется иммунотерапия. Суть гипосенсибилизации заключается в введении больному постепенно увеличиваемых доз определенного антигена. Методика способствует увеличению выработки блокирующих антител IgG. Эти иммуноглобулины способны связывать аллерген до его вступления в реакцию с IgE. Данная разновидность лечения сопряжена с повышенным риском анафилаксии.
Другой иммунотерапевтический метод заключается в том, что человеку внутривенно вводят моноклональные антитела. Эти анти- IgE связывают свободные иммуноглобулины на поверхности В-лимфоцитов. Курсовое лечение проводится на протяжении нескольких месяцев с постепенным увеличением дозировки. Аллерголог в ходе еженедельных обследований пациента, устанавливает оптимальную терапевтическую дозировку. Такая терапия позволяет снизить выраженность симптомов или полностью устранить аллергию.
Для блокады синтеза и высвобождения медиаторов аллергии применяются:
Для предупреждения аллергии иногда практикуется терапия небольшими и постепенно увеличивающимися дозами гистамина, помогающая выработать устойчивость организма к этому медиатору.
К средствам вторичной профилактики сенной лихорадки и осложнений поллинозов относятся:
Подбор того или иного метода диагностики, лечения и профилактики – задача врача-аллерголога. Не занимайтесь самолечением! Обращайтесь к специалисту при первом же подозрении на аллергию!
Невнимание к аллергоанамнезу пациента может стоить свободы
На своей странице в социальных сетях я уже несколько раз затрагивал вопросы юридических рисков, которые несет врач в случае развития у пациента аллергической реакции. И вот к этой теме приходится обращаться снова.
Недавний трагический случай с пациентом, обратившимся в травмпункт Москвы с просьбой провести вакцинацию от столбняка и затем умершим от анафилактического шока заставляет еще раз задуматься о необходимости серьезного отношения к юридической стороне проведения медицинских вмешательств. Эта рекомендация касается всех без исключения медицинских вмешательств — пусть даже они на первый взгляд кажутся незначительными и неопасными. Нужно помнить о том, что отечественное законодательство рассматривает медицину как потенциально выскокорисковую сферу деятельности и поэтому старается как можно более тщательно её регулировать. Нормы в сфере здравоохранения достаточно строги и их нарушения, как правило, легко позволяют привлечь нарушителя к ответственности, вплоть до уголовной. В тоже время, подобная зарегулированность имеет и противоположную сторону — заранее проявленное внимание к законодательным предписаниям в некоторых случаях позволяет убедительно доказать отсутствие состава правонарушения (как, будем надеяться, и произойдет в упомянутом выше случае со смертью пациента после вакцинации).
К содержанию информированного добровольного согласия нельзя относиться легкомысленно
Наверное все знают, что практически каждое медицинское вмешательство должно сопровождаться подписанием информированного добровольного согласия пациента (конечно, есть исключения, когда такое согласие может не подписываться, но сегодня мы не будем рассматривать эти случаи). К сожалению, очень многие медицинские работники предпочитают использовать форму согласия, утвержденную Минздравом. Как юрист я вынужден отметить, что эта форма включает в себя лишь минимальный набор сведений и в случае возникновения юридических претензий к врачу не сможет защитить его.
В случаях, если руководитель медицинской организации действительно хочет защитить своих работников, форма и содержание информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство должны разрабатываться индивидуально, с учетом специфики этого медицинского вмешательства, показаний и противопоказаний к его применению, цели и ожидаемых результатов, возможных осложнений и побочных явлений. Итогом должен стать сложный медико-юридический документ, подробно фиксирующий, что именно рассказал медицинский работник пациенту перед началом вмешательства, и о чем пациент проинформировал врача со своей стороны.
В частности, при очень многих медицинских вмешательствах, способных осложниться аллергическими реакциями (в том числе перед вакцинациями, проведением любого вида анестезии, да и вообще практически перед любым парентеральным введением лекарственных средств и т.д.), врач обязан подробно расспросить пациента о его аллергоанамнезе и предупредить о возможности аллергических реакций. Вся эта информация должна быть подробно изложена в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство.
Непредвиденные аллергические реакции и судебная практика
Хотелось бы отметить, что суды занимают устойчивую позицию, согласно которой медицинский работник перед парентеральным введением лекарственных обязан провести детальный и глубокий сбор анамнеза пациента. В частности, врач должен установить наличие или отсутствие в анамнезе пациента любых аллергических реакций, не ограничиваясь реакциями на лекарственные препараты. Выяснению также подлежит наличие аллергии на пищевые продукты, животных, пыльцу растений, определенные химические вещества, не являющиеся лекарствами (краска для волос и т.д.). Такую позицию можно проследить в апелляционном определении Санкт – Петербургского городского суда от 05.02.2015 № 33-1362/2015, Апелляционном определении Ростовского областного суда от 12.01.2016 № 33-35/2016 и многих других.
Подобная судебная практика совсем не случайна и является своеобразной интерпретацией некоторых правовых актов. Так, например, согласно ГОСТ Р 52623.4-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств» (утвержденному Приказом Росстандарта от 31 марта 2015 г. № 200-ст) подготовка к выполнению процедуры выполнения подкожного, внутрикожного, внутримышечного или внутривенного введения лекарственных препаратов в частности включает в себя обязанность медицинского работника «убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата и его переносимость».
Кроме того, если мы говорим, скажем, о противопоказаниях к вакцинации, то во внимание следует принимать Методические указания «МУ 3.3.1.1095-02. 3.3.1. Вакцинопрофилактика. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ. В соответствии с ними, в некоторых случаях противопоказаниями к плановой вакцинации могут стать некоторые виды пищевой аллергии (например, тяжелые формы аллергических реакций на яичный белок для живой коревой вакцины и живой паротитной вакцины, аллергическая реакция на пекарские дрожжи для вакцины против вирусного гепатита В и т. д.).
Сбор аллергического анамнеза прямо предусмотрен законодательством
Суды в своих решениях часто также ссылаются на то, что сбор аллергоанамнеза входит в трудовые функции врача. И действительно, например, Профессиональный стандарт врача-педиатра, утвержденный Приказом Минтруда от 27 марта 2017 г. № 306н, предполагает наличие у последнего знаний «медицинских показаний и противопоказаний к применению вакцин, возможные реакции и осложнения при применении вакцин». В трудовые функции врача-стоматолога, согласно Профессиональному стандарту «Врач-стоматолог», утвержденному Приказом Минтруда России от 10.05.2016 № 227н входят Трудовые действия: «Подбор вида местной анестезии/обезболивания»; «Оценка возможных осложнений, вызванных применением местной анестезии». От врача-стоматолога также требуются знания «групп лекарственных препаратов, их фармакокинетики, фармакодинамики, совместимости лекарственных препаратов», «особенностей фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов у пациентов пожилого, старческого возраста»,«методики выполнения реанимационных мероприятий».
В трудовые функции врача-отоларинголога, согласно Профессиональному стандарту «Врач-уролог», утвержденному Приказом Минтруда России от 14.03.2018 № 137н входят:
И это только отдельные примеры. Похожие требования, касающиеся предотвращения нежелательных реакций, встречаются в профессиональных стандартах практически всех медицинских специальностей.
Не стоит забывать и о клинических рекомендациях. Хотелось бы напомнить, что с 1 января 2022 года клинические рекомендации станут обязательными к применению на основании ФЗ от 25.12.2018 № 489-ФЗ (именно им и внесены основные изменения в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», посвященные клиническим рекомендациям). В случае, если в тех или иных Клинических рекомендациях прямо указано на необходимость сбора аллергоанамнеза, врач обязан собрать его. Доказательством того, что эти действия выполнены служит не только запись в медицинской карте, но и соответствующий раздел в информированном добровольном согласии пациента.
Так, например, Клинические рекомендации «Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция у детей» предполагают сбор обязательный сбор аллергического анамнеза при любом виде менингококковой инфекции (даже при амбулаторном лечении менингококкового назофарингита). Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «кариес зубов», утвержденные Стоматологической Ассоциацией России 30 сентября 2014 года и актуализированные 02 августа 2018 года также предполагают обязательное выяснение аллергического анамнеза. Соответственно, стоматолог должен быть готовым к тому, что у его пациента может развиться аллергическая реакция на местный анестетик и позаботиться о том, чтобы иметь письменное доказательство того, что им были выполнены требования Клинических рекомендаций и собран соответствующий анамнез.
Базовые рекомендации по отображению аллергоанамнеза в информированном добровольном согласии
Сведения об аллергоанамнезе должны быть не просто собраны, но и зафиксированы в информированном добровольном согласии. В случае если пациента необходимо направить на аллергопробы (лабораторные) об этом также указывается в информированном добровольном согласии. Если пациент настаивает на проведении медицинского вмешательства, несмотря на наличие относительных противопоказаний (таких как, например, невозможность без дополнительных лабораторных исследований исключить аллергическую реакцию на используемый препарат), мы рекомендуем дополнительно указать в письменном информированном добровольном согласии:
В случае, который мы упоминали в начале статьи (с вакцинацией от столбняка в травмпункте) по имеющимся сведениям информированное добровольное согласие было оформлено правильно — в частности, в нем было указано, что пациент был проинформирован о рисках проведения вакцинации с аллергическим заболеванием в анамнезе.
Пренебрежение к составлению подробного информированного добровольного согласия может привести не только к гражданско-правовой, но и к уголовной ответственности. Причем специфика отечественного юридического законодательства такова, что привлечение к уголовной ответственности возможно даже в случае, если с пациентом ничего не произошло.
Особенности уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ
Если в анамнезе пациента имелись противопоказания к проведению медицинского вмешательства, привлечение к уголовной ответственности возможно даже если само вмешательство прошло благополучно, без осложнений и побочных явлений, а наличие противопоказаний не повлияло на его исход. Подобная парадоксальная, на первый взгляд, ситуация объясняется особенностью состава преступления, предусмотренного частью 1 статьи 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». Указанный состав преступления предусматривает уголовную ответственность даже в тех случаях, когда в результате небезопасных действий или небезопасного бездействия медицинского работника вред жизни или здоровью пациента так и не был причинен. Наверное, излишне говорить о том, что непроведение аллергопроб при наличии в анамнезе пациента сведений об аллергии, может расцениваться как небезопасное бездействие. А ведь наказание по этой статье может предусматривать лишение свободы на срок до двух лет!
До начала эпидемии коронавируса правоохранительные органы активно использовали данный состав преступления для уголовного преследования медицинских работников. Количество уголовных дел, возбуждаемых по статье 238 УК РФ, неуклонно возрастало. Однако в настоящее время, количество уголовных дел возбужденных в отношении медицинских работников немного снизилось. К сожалению это, скорее всего, временное явление, связанное с необходимостью перед лицом пандемии признать важность и незаменимость работы врачей и медицинских работников. Совсем не исключено, что после угасания эпидемии, преследования врачей за «оказание небезопасных медицинских услуг возобновятся».
В связи с этим роль правильно составленного информированного добровольного согласия сложно переоценить. В частности, хотелось бы напомнить, что согласно статье 5 Уголовного кодекса РФ, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. Объективное вменение, то есть уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается.
В случае если на руках у врача есть информированное добровольное согласие пациента, где указано, что он был предупрежден о противопоказаниях к медицинскому вмешательству (в том числе аллергии) и лично сообщил врачу о том, что у него отсутствует аллергический анамнез, появляются веские основания для того, чтобы заявлять об отсутствии в действиях врача любого состава преступления.
«Все лгут» И пациенты тоже
Как говорил небезызвестный доктор Грегори Хаус «все лгут». И действительно, многие пациенты или прямо скрывают от врача факты об аллергических реакциях в прошлом, или просто забывают рассказать об этом врачу, а добровольное согласие подписывают не читая. Однако врач с точки зрения закона вовсе не обязан подозревать в каждом пациенте лжеца (а с точки зрения этики — даже наоборот, должен стремиться к взаимодоверительным отношениям с пациентами). И если пациент утверждает об отсутствии аллергии, то в обычной ситуации врач не обязан ставить его слова под сомнения. Точно так же, если пациент подписал информированное добровольное согласие, то «по умолчанию» следует предполагать, что пациент прочитал его перед подписанием.
Теперь вернемся к уголовному праву. В соответствии с частью 1 статьи 28 Уголовного кодекса РФ, деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.
Таким образом, если в информированном добровольном согласии пациент собственноручно подписал, что ознакомлен с перечнем противопоказаний, одним из которых является наличие аллергических реакций и ответственно заявляет, что подобные противопоказания у него отсутствуют, врач не может и не должен предвидеть наступление аллергических реакций у пациента. Как у же было сказано выше, в большинстве случаев это исключает уголовную ответственность.
Следует отметить, что всё написанное относится не только к аллергическим реакциям, но и любым заболеваниям/состояниям пациента, которые могут рассматриваться как противопоказания и тем или иным способом негативно повлиять на результаты медицинского вмешательства. Приведу пример. Прием антикоагулянтов может рассматриваться как противопоказание к любому традиционному хирургическому вмешательству, выполняемому с помощью скальпеля — включая такие как «незначительные» как удаление вросшего ногтя, вскрытие фурункула и т.д. Поэтому перед проведением таких медицинских вмешательств следует не только внимательно расспрашивать пациента, но и вносить полученные соответствующие сведения в информированное добровольное согласие.
Объединение юридических и медицинских подходов — основа обеспечения юридической безопасности медицинского работника
Важен и тот момент, что форма информированного добровольного согласия должна составляться квалифицированным юристом в сфере медицинского права. Многие медицинские работники думают, что могут сами «быстро составить» её, тем более значительную часть такого документа занимают медицинские формулировки. К сожалению попытка обойтись при составлении добровольного согласия на медицинское вмешательство без юриста способна привести к очень печальным последствиям. Медицинская и юридическая терминология имеют значительные различия, грамматические обороты и клише используемые в медицине неприменимы в юриспруденции — и наоборот.
Основная задача правильно составленного информированного добровольного согласия не просто переписать перечень противопоказаний и побочных явлений из медицинской литературы (иначе это может даже усугубить положение — выйдет, что врач знал о том, что у пациента имеется противопоказание, но всё равно провел вмешательство), а доказать, что пациент был проинформирован о возможном риске, но все равно настаивал на проведении вмешательства. Одновременно с этим необходимо обосновать, что противопоказание не было абсолютным (о том, как юридически правильно поступать в случае обнаружения у пациента абсолютных противопоказаний будет рассказано в отдельной статье) и врач, в данной ситуации действовал в условиях обоснованного риска.
Последнее — это не просто красивое словосочетание, а вполне конкретная юридическая формулировка, содержащаяся в Уголовном кодексе и освобождающая от уголовной ответственности. В соответствии с частью 1 статьи 41 Уголовного кодекса РФ, не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Полагаю, вряд ли кто-то будет всерьез спорить с тем, что излечение пациента — это общественно полезная цель.
Таким образом, для того, чтобы случайная аллергическая реакция (кровотечение, инфицирование послеоперационной раны и т. д.) не стали поводом для уголовного преследования, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство должно составляться как можно более ответственно и тщательно — с вниманием как к юридической стороне вопроса, так и к медицинской.
Заключение
Среди медицинских работников распространено мнение, что в случае возникновения у пациентов осложнений или побочных явления (а тем более если они привели к внезапной смерти пациента) врач изначально находится в уязвимом положении и ему остается лишь оправдываться перед следователем. Уверяю, что это не так. Правильное и своевременное оформление медицинской документации (среди которой информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство занимает одну из ключевых позиций) способно надежно оградить врача от уголовного преследования. Наш уголовный процесс действительно имеет обвинительный уклон, точно так же практически у любого пациента могут возникнуть те или иные непредвиденные осложнения. Но это не значит, что врач беззащитен. Если заняться обеспечением своей юридической безопасности заранее, не дожидаясь проявления осложнений (или, тем более — визита правоохранителей), то вероятность благоприятного исхода значительно повышается. И пример с правильно оформленными документами перед проведением вакцинации (с которого мы и начали сегодняшнюю статью) еще раз подтверждает, что юридически корректное оформление медицинской документации может сломать печальную (но, увы, жизненную) практику, когда жизнь и судьбу врача готовы принести в жертву ради нескольких цифр в графе «раскрываемость».