ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
С РАСШИРЕННЫМ СПЕКТРОМ АКТИВНОСТИ

РИБАВИРИН

Виразол, Ребетол

Обладает широким спектром активности в отношении многих ДНК- и РНК-содержащих вирусов и высокой токсичностью. Механизм противовирусного действия до конца не выяснен.

Спектр активности

Клиническое значение имеет активность против респираторно-синцитиального вируса, а также вирусов, вызывающих лихорадку Ласса, геморрагическую лихорадку с почечным синдромом и гепатит С (в комбинации с интерфероном-альфа).

Фармакокинетика

Нежелательные реакции

Показания

Противопоказания

Предупреждение

Из-за его тератогенного действия противопоказан при беременности и представляет опасность в случае беременности у медперсонала.

Всем женщинам, получающим рибавирин (и в том случае, если их партнеры получают его), следует предохраняться от беременности во время всего курса терапии, а также на протяжении 4 месяцев после окончания лечения. Тест на беременность необходимо повторять ежемесячно, а также в течение 4 месяцев после окончания лечения. Если в этот период возникает беременность, необходимо предупредить пациентку о высоком риске тератогенного эффекта.

В целях «защиты» медперсонала ингаляционное введение рибавирина допускается только с использованием специального небулайзера.

Перед применением рибавирина необходимо обязательное серологическое подтверждение наличия РСВ-инфекции, а также определение HCV РНК методом полимеразной цепной реакции (у пациентов с гепатитом С).

Дозировка

Взрослые

При гепатите С: внутрь 1,0-1,2 г в сутки в течение 12 месяцев.

Новорожденные и дети

Форма выпуска

Флаконы по 6,0 г порошка для приготовления раствора для инфузий; капсулы по 0,2 г.

ЛАМИВУДИН

Зеффикс, Эпивир ТриТиСи

Активен против ретровирусов и вируса гепатита В.

Фармакодинамика

В клетках, пораженных вирусом, активируется, превращаясь в ламивудин трифосфат, который ингибирует ДНК-полимеразу вируса гепатита В и обратную транскриптазу ВИЧ. Отмечены случаи развития резистентности вируса гепатита В.

Фармакокинетика

Нежелательные реакции

Как правило, хорошо переносится. В редких случаях вызывает лактацидоз и гепатомегалию со стеатозом, которые, возможно, связаны с нарушением функции митохондрий.

Показания

Предупреждение

При монотерапии может довольно быстро развиваться резистентность к ламивудину как вируса гепатита В, так и ВИЧ, если имеет место двойное инфицирование.

Дозировка

Взрослые

Форма выпуска

ИНТЕРФЕРОНЫ

По структуре и биологическим свойствам интерфероны подразделяются на три вида: α, β, γ. По способу получения выделяют лейкоцитарные, лимфобластоидные и рекомбинантные интерфероны. Наиболее широко как противовирусные препараты используются рекомбинантные интерфероны альфа. В последние годы разработаны пегилированные интерфероны (пегинтерфероны), получаемые путём присоединения полиэтиленгликоля и обладающие более высоким периодом полувыведения и клинической эффективностью.

ИНТЕРФЕРОН-АЛЬФА: ОБЩИЕ СВОЙСТВА

Фармакокинетика

Нежелательные реакции

Нежелательные реакции рекомбинантных интерферонов-альфа являются дозозависимыми.

Ранние (чаще на первой неделе лечения).

Поздние (на 2-6 неделе терапии, нередко бывают причиной отмены интерферона).

Лекарственные взаимодействия

Интерферон альфа ингибирует микросомальные ферменты печени (цитохром Р-450), поэтому может нарушать метаболизм многих препаратов (теофиллина и др.), повышая их концентрацию в крови.

Показания

Противопоказания

Дозировка

Взрослые

Хронический гепатит В

По 5 млн МЕ ежедневно или по 10 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев.

При плохой переносимости переходить на режим малых доз по 3 млн МЕ 3 раза в неделю в течении 3-6 месяцев.

Хронический гепатит С

1) Интерферон альфа + рибавирин. При массе тела ≤75 кг интерферон альфа 3 млн МЕ 3 раза в неделю, рибавирин 1 г/сут (2 капсулы утром + 3 капсулы вечером). При массе тела >75 кг интерферон альфа 3 млн МЕ 3 раза в неделю, рибавирин 1,2 г/сут (3 капсулы утром + 3 капсулы вечером).

2) Пегинтерферон альфа-2b + рибавирин. При массе тела 85 кг пегинтерферон альфа-2b 1,5 мгк/кг 1 раз в неделю, рибавирн 1,2 г/сут.

Дети старше 1 года

ПРЕПАРАТЫ ИНТЕРФЕРОНА АЛЬФА

Рекомбинантные интерфероны

Все коммерческие препараты этой группы представляют собой рекомбинантную форму человеческого α₂-интерферона, поэтому их фармакологическое действие сходно. В зависимости от содержания аминокислот выделяют инетрферон альфа-2а и интерферон альфа-2b, которые существенно не отличаются по клинической эффективности и безопасности.

ИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2а

Роферон-А, Реаферон

Формы выпуска

Флаконы и ампулы по 3, 9 и 18 млн МЕ (Роферон-А) и ампулы по 1 млн МЕ (Реаферон) порошка для приготовления раствора для инъекций.

ИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2b

Интрон-А, Реальдирон

Формы выпуска

Флаконы по 1, 3, 5 и 10 млн МЕ (Интрон-А) и ампулы по 1, 3 и 6 млн МЕ (Реальдирон) порошка для приготовления раствора для инъекций.

ПЕГИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2b

ПегИнтрон

Соединение интерферона альфа-2b с полиэтиленгликолем (Пегилированый интерферон альфа-2b). Обладает пролонгированым эффектом и более высокой терапевтической активностью. Назначается 1 раз в неделю. Рекомендован для лечения гепатита С у лиц, имеющих противопоказания к рибавирину, а также в случае отмены рибавирина вследствие развития анемии.

Формы выпуска

Флаконы по 50, 80 и 100 мкг порошка для приготовления раствора для инъекций.

Адрес этой страницы: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0403.shtml

Дата последнего изменения: 24.05.2004 18:56

Источник

Обзор фармакологических особенностей интерфероновых препаратов в условиях потенциального риска 3-й волны пандемии инфекции COVID-19

Известно, что в процессе биологической эволюции природа наградила организм человека великолепным механизмом противостояния вирусным атакам, который реализован в системе цитокиновых белков – интерферонов…

Эра интерферонов началась в 1957 году, когда англичанин Айзекс и швейцарец Линдеман во время экспериментальных опытов открыли явление вирусной интерференции: зараженные вирусами клетки производили особый белок, который ингибировал рост этих вирусов и защищал интактные клетки от вирусной агрессии. С этого времени человечество вступило в эру интерферона, иными словами приобрело мощное естественное средство в борьбе с вирусными инфекциями. Уже в 1961 году английский вирусолог Тирелл впервые испытал на себе и своих сотрудниках интраназальный интерферон. И что поразительно, предварительное закапывание в нос раствора интерферона и последующее заражение вирусом Коксаки вызвало лишь легкое недомогание, но никак не заболевание, без всяких побочных явлений 3.

Уже через 5 лет после открытия, ВОЗ определила интерферон как «белок, способный препятствовать заражению здоровых/незараженных клеток». В международной классификации лекарственных средств интерферону альфа-2b, который используется в большинстве препаратов на основе интерферона присвоен код L03AB05 [5].

В настоящее время в мировой научной медико-биологической литературе наблюдается настоящий «бум» публикаций, посвященных терапевтическим возможностям интерферонов при лечении инфекции COVID-19. Так, например китайские авторы лечили COVID-19 либо распыленным препаратом интерферона-а2в, либо комбинацией его в сочетании с умифеновиром (Арбидол). Данная терапия значительно сокращала продолжительность обнаруживаемого вируса в верхних дыхательных путях и параллельно снижала продолжительность повышенного уровня в крови маркеров воспаления, в частности IL-6 [6].

Также в Китае, авторы, на основе национальных рекомендаций по лечению COVID-19 рекомендуют вводить пациентам вводить 5 млн. МЕ интерферона-α путем вдыхания паров два раза в день в комбинации с рибавирином [7].

Американские исследователи доказали, что EC50 (полумаксимальная эффективная концентрация) при лечении вирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2 интерфероном-α составляет 1,35 МЕ/мл [8].

Комбинация препарата интерферона I типа с лопинавиром/ритонавиром, рибавирином или ремдесивиром может повысить его эффективность, поскольку эффективность таких комбинаций наблюдается in vitro и у других коронавирусов [10].

В ряде обзорных и проблемных статей 2020 года, иностранные авторы приводят убедительные доказательства необходимости и целесообразности применения препаратов интерферона при терапии COVID-19.

Таким образом, на сегодняшний день можно с уверенностью сказать, что интерферонотерапия новой коронавирусной инфекции заняла прочное место в арсенале клиницистов многих стран мира [11,12].

Более того, Временные методические рекомендации Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19» (Версия 10 от 08.02.2021) рекомендуют использовать препараты интерферона- α в свечах, особенно с антиоксидантами.

Важно иметь ввиду, что в инструкциях всех рассматриваемых противовирусных препаратов есть показания – ОРВИ. Как известно, инфекция COVID-19 также является по сути ОРВИ, поэтому применение данных препаратов против коронавирусных агентов этио-патогенетически оправдано.

Препарат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием, применяется в схемах лечении ОРВИ и COVID-19 [15].

Препарат ВИФЕРОН обладает выраженными противовирусными и иммуномодулирующими свойствами, а витамины С и Е в его составе обеспечивают антиоксидантный, противовоспалительный, мембраностимулирующий и регенеративный эффекты. Препарат в указанных лекарственных формах практически лишен побочных эффектов и может применятся у детей с первых дней жизни, беременных и пациентов различных возрастных категорий [17].

Анализируя эффективность тех или иных интерфероновых препаратов, следует отметить, что выбор лекарственной формы имеет важное значение. Так, исследованиями, проведенными учеными МГУ было доказано, что действующее вещество в гелевых субстанциях и композициях фармакологических препаратов, легко преодолевают эпителиальные барьеры слизистых оболочек, поскольку обладая гидрофильными свойствами, гелевая лекарственная форма выделяет действующее вещество из своей композиции в течение 5 часов [18].

Учитывая риск наступления 3-й волны пандемии, представляется целесообразным применение препаратов интерферонового ряда в качестве средств активной профилактики инфекции COVID-19.

Источник

Препараты Лайфферон и Реаферон-ЕС в лечении хронического вирусного гепатита С

Высокой практической значимостью обладают работы по изучению сравнительной эффективности схемы золотого стандарта лечения гепатита С препаратами интерферона альфа и рибавирина. Препарат Лайфферон, благодаря отсутствию в его составе человеческого альбумина, обладает низкой иммуногенностью и лучшим профилем безопасности.

Материалы и методы исследования

На базе кафедры инфекционных болезней факультета повышения квалификации Сибирского государственного факультета (СибГМУ) под наблюдением находился 41 пациент ХВГ С в возрасте от 23 до 52 лет: основная группа (n = 21) получала Лайфферон, группа сравнения (n = 20) — Реаферон-ЕС. Препараты вводились внутримышечно по 3 млн МЕ 3 раза в неделю в сочетании с рибавирином (Рибапег) — 1000–1200 мг/сутки в течение 48 недель.

В основной группе 1-й генотип HCV встречался в 52% случаев, не 1-й генотип — в 48%, в группе сравнения — в 55% и 45% случаев соответственно. Низкая степень активности ХВГ С подтверждена у 86% больных, получающих Лайфферон, умеренная — у 14%, а в группе сравнения 70% и 25% соответственно и в 5% — выраженная степень активности. При статической сцинтиграфии печени у 38% и 30% соответственно были видимые признаки фиброза печени.

Результаты и их обсуждение

После первых инъекций препаратов, независимо от группы исследования, наблюдали развитие гриппоподобного синдрома, длительность его в группе принимавших Реаферон-ЕС (67%) была выше (р 0,05). Нормализацию биохимической активности регистрировали в 80,9% и 80% случаев соответственно, что является одним из ранних критериев эффективности противовирусной терапии при ХВГ С.

Анализ активности сывороточного интерферона α (ИФН-α) показал, что на 15-й день уровень активности ИФН-α в группе сравнения снижался в большей степени (р

Е. И. Петрова*, К. И. Чуйкова*, С. Н. Таргонский**, О. Н. Мухина**, М. Г. Шарыпова**

* ГБОУ ВПО СибГМУ МЗ РФ, Томск, ** ЗАО «Вектор-Медика», Новосибирск

Источник

Клиническая эффективность препарата Реаферон-ЕС-Липинт в терапии гриппа и ОРВИ

Рассмотрены подходы к лечению больных среднетяжелыми формами гриппа и другими острыми респираторными вирусными инфекциями, приводящие к статистически значимому уменьшению длительности объективных признаков синдрома общей инфекционной интоксикации, кашля и

Approaches to treatment of patients with moderate forms of flu and other acute respiratory viral infections which lead to statistically significant reduction of duration of objective signs of syndrome of general infectious intoxication, coughing and reduction of frequency of complications occurrence, were considered.

Грипп и другие острые респираторные заболевания остаются самыми массовыми инфекциями. Вирусы гриппа поражают различные органы и системы и вызывают у 5% больных тяжелые гипертоксические формы. Летальность среди госпитализированных больных составляет 0,5–2,5%. Пневмонии, осложняющие грипп и ОРВИ, регистрируют у 2–17% всех больных гриппом и у 15–46% среди госпитализированных больных [5].

Нарушения различных звеньев иммунитета, неспецифической резистентности способствуют тяжелому течению гриппа [4, 5]. Большое значение в патогенезе гриппа и острых респираторных вирусных заболеваний (ОРВИ) придается развитию состояния интерферонового дефицита [4]. Интерфероны (ИФН-α/β и γ) являются цитокинами, регулирующими дифференцировку, рост и размножение клеток, поэтому они относятся к важнейшим гомеостатическим средствам и факторам неспецифической резистентности организма. Антивирусное действие выражено у ИФН-α/β, а иммунорегуляторные и антипролиферативные эффекты свойственны ИФН-γ [4].

Противовирусное действие интерферона α-2b проявляется в период репродукции вируса путем активного включения в обменные процессы клеток. Интерферон, взаимодействуя со специфическими рецепторами на поверхности клеток, инициирует ряд внутриклеточных изменений, включающих в себя синтез специфических цитокинов и ферментов (2–5-аденилатсинтетазы и протеинкиназы), действие которых тормозит образование вирусного белка и вирусной рибонуклеиновой кислоты в клетке.

Иммуномодулирующее действие интерферона α-2b проявляется в повышении фагоцитарной активности макрофагов, усилении специфического цитотоксического действия лимфоцитов на клетки-мишени, изменении количественного и качественного состава секретируемых цитокинов, изменении функциональной активности иммунокомпетентных клеток, изменении продукции и секреции внутриклеточных белков.

Целью настоящей работы было оценить клиническую эффективность Реаферон-ЕС-Липинта при лечении больных гриппом и ОРВИ.

Реаферон-ЕС-Липинт — отечественный препарат рекомбинантного человеческого интерферона α-2b в липосомальной форме. Препарат обладает противовирусной и иммуномодулирующей активностью. Липосомы, в отличие от полимерных систем доставки лекарств, полностью биодеградируемы и биосовместимы, защищают белок от кислого содержимого желудка, обеспечивают полное и быстрое всасывание через кишечник и длительную циркуляцию ИФН в крови с дальнейшей индукцией эндогенного ИФН. Препарат Реаферон-ЕС-Липинт легко дозируется, доступен в употреблении, безопасен [1, 3].

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 45 больных обоего пола, в возрасте 18–50 лет, с симптомами гриппа и ОРВИ. Кроме общеклинического обследования проводили иммунофлюоресцентное исследование мазков-отпечатков секрета нижних носовых ходов, серологическое и рентгенологическое обследование больных. Статистически обрабатывались полученные результаты.

Пациенты основной группы (n = 30) дополнительно к базисной терапии получали перорально 500 тыс. МЕ препарата Реаферон-ЕС-Липинт дважды в день 3 дня. Пациенты контрольной группы (n = 15) получали препараты только базовой терапии (Антигриппин, поливитамины, отхаркивающие средства). Эффективность Реаферон-ЕС-Липинта учитывали по следующим критериям: длительность и интенсивность температурной реакции, продолжительность инфекционной интоксикации (головная и мышечная боль, недомогание, слабость, снижение аппетита), динамика развития катаральных симптомов (кашель, насморк, боли в горле), частота осложнений.

Результаты и обсуждение

Комплексное лабораторное обследование показало, что у 35 больных заболевание было обусловлено вирусами гриппа А (H3N2) и А (H1N1), в 10 случаях ОРВИ различной этиологии.

Клиническим маркером тяжести инфекции является степень выраженности лихорадочных реакций. При неосложненном гриппе среди принимавших Реаферон-ЕС-Липинт у 70% больных температура тела не превышала 38,5 °C, что указывает на легкое течение болезни, и лишь у 10 человек (30%) отмечено среднетяжелое течение гриппа с температурой тела выше 38,6 °C. В контрольной группе на фоне базовой терапии 51,5% больных имели лихорадку выше 38,6–39,0 °C, таким образом, у более половины пациентов контрольной группы заболевание протекало в среднетяжелой форме. Длительность лихорадки у 81,8% больных основной группы, получавших Реаферон-ЕС-Липинт, не превышала 2–3 суток, при базовой терапии у 54,5% лиц лихорадка продолжалась 4–5 суток. Включение препарата Реаферон-ЕС-Липинт в схему базисной терапии позволило сократить выраженность и продолжительность лихорадочного периода.

На фоне приема Реаферон-ЕС-Липинта в среднем на 1,2 дня быстрее, чем в контрольной группе, купированы симптомы инфекционной интоксикации в виде головной боли, недомогания, слабости (р 0,05). Симптом кашля регистрировали в основной группе в течение 4,2 ± 0,25 дня, что достоверно короче на 1,5 дня, чем в группе сравнения — 5,7 ± 0,2 (p

* ООО Медицинский центр «Авиценна», Великий Новгород
** ЗАО «Вектор-Медика», Новосибирск

Источник

Альтевир или реаферон что лучше

НЯ — нежелательные явления

ПГО — полный гематологический ответ

ПМО — полный молекулярный ответ

ЧГО — частичный гематологический ответ

ЧМО — частичный молекулярный ответ

ЭТ — эссенциальная тромбоцитемия

Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) и истинная полицитемия (ИП) входят в группу заболеваний, относящихся к Ph-негативным хроническим миелопролиферативным неоплазиям, которые характеризуются клональной пролиферацией миелоидных предшественников с развитием неконтролируемого лейкоцитоза, тромбоцитоза и эритроцитоза. Эти заболевания способны трансформироваться в миелофиброз или острый миелоидный лейкоз. К сожалению, современная терапия не приводит к их излечению.

В настоящее время наиболее доступным цитостатическим средством является гидроксимочевина (ГМ), которая обеспечивает эффективный контроль миелопролиферации, в первую очередь нормализацию количества тромбоцитов, лейкоцитов и гематокрита. При этом нормальное количество тромбоцитов и что важно лейкоцитов способствует уменьшению риска развития сосудистых осложнений, являясь важным критерием в лечении больных ИП и Э.Т. Однако возможный мутагенный потенциал ГМ до сих пор вызывает опасения, особенно для лечения молодых пациентов, нуждающихся в длительной терапии [1].

Лишь у небольшого числа больных ИП и ЭТ применение ГМ способствует снижению аллельной нагрузки Jak2V617 °F на 20—40% после 4 мес терапии без тенденции к уменьшению в дальнейшем. При этом полученный молекулярный ответ (МО) не может сохраняться в случае отмены лечения, чего не наблюдается у пациентов при долговременном лечении иммунными препаратами (интер-фероны-α — ИФН-α) [1, 2].

Разработка новых лекарственных средств, в частности ингибиторов киназ гена Jak1−2, может изменить терапевтические подходы к лечению этих заболеваний. В большинстве клинических исследований показано, что снижение аллельной нагрузки Jak2V617 °F и других маркеров заболевания не столь выражено при достаточно хорошей эффективности относительно исчезновения конституциональных симптомом и уменьшения размеров селезенки [3].

Интерфероны-α₂ (ИФН-α₂) первые проявили свою эффективность в контроле тромбоцитоза и избыточной продукции эритроцитов у 70—100% пациентов с ЭТ и ИП [4, 5]. В настоящее время только рекомбинантные ИФН-α₂ позволяют достигать гематологической и молекулярной ремиссии, что предполагает возможность подавления злокачественного клона и в некоторых случаях приводит к так называемому излечению [5—7].

Показано, что аллельная нагрузка Jak2V617 °F при терапии ИФН-α₂ снижалась у 24 (14%) пациентов до неопределяемого уровня [8]; этим могут объясняться случаи сохранения гематологической ремиссии после прекращения терапии, продолжавшейся от 1 мес до 2 лет.

Многие исследования показали значительную эффективность ИФН-α₂ у больных с ЭТ и И.П. Однако его применение остается ограниченным в клинической практике из-за развития нежелательных явлений — НЯ (токсичность) в ходе лечения и потребности в частых внутримышечных инъекциях, приводящих к прекращению терапии у 21% пациентов с ИП и у 25% больных ЭТ [5, 6, 9, 10]. В одном из сообщений [11] при применении ИФН-α₂ у больных ИП в 24 из 27 случаев отмечен низкий уровень клеток с мутацией Jak2V617 °F. Эти исследования впервые продемонстрировали возможность достижения значительного МО, что подтверждается отчетливым уменьшением доли мутантного клона Jak2V617 °F после лечения больных ИП препаратами ИФН-α₂.

В настоящей работе проведена оценка эффективности рекомбинантного интерферона-α2_a и 2_b у пациентов с ЭТ и ИП с различной длительностью заболевания.

Цель работы: определить эффективность интерферонотерапии (ИФНТ) у пациентов с ИП и ЭТ и оценить динамику МО при исследовании мутации Jak2V617 °F.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находился 61 пациент — 41 с ЭТ и 20 с ИП); 45 (74%) женщин и 16 (26%) мужчин, которых включили в исследование за период с декабря 2011 г. по сентябрь 2014 г. Медиана возраста составила 41 год (23—64 года) для больных с ЭТ и 45 лет (26—72 года) с И.П. Диагностику проводили в соответствии с критериями ВОЗ от 2008 г. [9, 12]. Трепанобиопсию костного мозга (КМ) выполняли всем больным. Из 61 пациента 44 (72%) с ЭТ и ИП ранее получали ту или иную терапию (ГМ, анагрелид, ИФН-α; ацетилсалициловую кислоту не учитывали). Для контроля гипертромбоцитоза 3 из этих пациентов непродолжительно получали анагрелид, а 14 (74%) больных ИП нуждались в проведении гемоэксфузий (кровопускания). В качестве терапии первой линии ИФН-α получали 2 (11%) пациента с ИП и 3 (7%) пациента ЭТ в течение не менее 6 мес при медиане наблюдения 13 мес (6—18 мес). У всех получен гематологический ответ (ГО). В обеих группах больных, лечение которым проводилось ГМ, препараты ИФН-α использованы в качестве терапии второй линии. Не получали ранее циторедуктивную терапию 17 (26%) пациентов: 13 (31%) с ЭТ и 4 (21%) с И.П. Медиана наблюдения в обеих группах составила 52 мес (8—110 мес), медиана продолжительности заболевания для всей когорты — 49 мес (0—168 мес).

Исходные данные пациентов до начала исследования суммированы в табл. 1. У 5 (10%) больных ЭТ и 9 (52%) ИП имелось незначительное увеличение размеров селезенки, у 9 (16%) из всей когорты в анамнезе отмечались тромботические осложнения различной локализации: абдоминальные тромбозы у 3 больных ИП; тромбозы нижних конечностей у 1 больного ЭТ; потери плода на ранних сроках беременности у 2 больных (1 с ИП и 1 с ЭТ) и у 4 больных ЭТ — транзиторные ишемические атаки.

Таблица 1. Исходные клинико-гематологические характеристики больных ЭТ и ИП Примечание. Данные представлены в виде среднего значения (min—max) или абсолютного числа больных (%).

У всех больных доступны образцы крови до терапии ИФН-α₂ для количественного определения мутации Jak2V617 °F. Данная мутация обнаружена у 29 (69%) из 41 больного с ЭТ и у 19 (95%) из 20 с ИП, у 1 больной имелись мутации Jak2 в 12-м экзоне. Данные этой пациентки не вошли в анализ данных по М.О. Средняя аллельная нагрузка Jak2V617 °F по группам при включении в исследование составила 23% (6—54%) у пациентов с ЭТ и 40% (11—88%) у больных с ИП.

Оценка состояния пациента до исследования включала сбор анамнеза, внешний осмотр, подсчет количества клеток крови (клинический анализ периферической крови), развернутый биохимический анализ крови, в том числе тесты для оценки функции щитовидной железы, и молекулярное исследование для выявления мутации Jak2V617 °F. За период наблюдения каждые 3—6 мес проводили полное физическое обследование динамический контроль показателей периферической крови и биохимический анализ крови осуществляли ежемесячно. Трепанобиопсию К.М. выполняли до лечения у всех больных в обеих группах и по мере получения гематологической ремиссии, — в конце исследования после 3 и 5 лет при стабильном течении болезни. Количественное определение мутации Jak2V617 °F выполнено до начала ИФНТ и каждые 6—9 мес во время терапии. Токсичность оценивали с использованием критериев Национального института Канады по изучению рака для побочных явлений NCIC CTCAE (версия 3,0) [12].

В анализ включили больных, имевших противопоказания к применению препаратов ИФН-α: хронические заболевания печени, почек, психические заболевания в анамнезе, аутоиммунный гепатит, декомпенсированные сердечно-сосудистые болезни, беременность, период лактации, подтвержденная гиперчувствительность к ИФН-α.

На начало исследования всем ранее не леченным больным ИП проведена гемоэксфузия эритроцитов до достижения гематокрита не более 45% у мужчин и 42% у женщин. Пациентам, которые получали ГМ и/или анагрелид до включения в исследование, препараты отменяли за 2 нед до начала применения ИФН-α₂. Все пациенты получали обычные формы рекомбинантных ИФН-α_2b и ИФН-α₂ 3 раза в неделю посредством внутримышечных инъекций. Разовая начальная доза ИФН-α₂ составляла 3·10 6 МЕ, недельная — 9·10 6 М.Е. Пациентам, которые не достигли полного гематологического ответа (ПГО; количество тромбоцитов более 400·109/л) после 12 нед (3 мес) лечения, дозу ИФН-α₂ увеличивали до ежедневного введения по 3·10 6 МЕ (15—21·10 6 МЕ в неделю) или добавляли ГМ. В случае достижения ПГО лечение продолжали. При появлении токсичности более II степени выраженности (III и IV) продолжали лечение в минимальном дозовом режиме (4,5—5·10 6 МЕ в неделю) или делали перерыв в терапии до разрешения побочных явлений до степени 0—I. Терапию прекращали лишь в случае, если сохранялась токсичность высокой степени. При наличии любых НЯ I—II степени терапию не прерывали. ИФН-α₂ продолжали вводить до тех пор, пока сохранялся клинический эффект.

Критерии ГО и МО. Эти критерии предложены Европейской организацией по лечению лейкозов: European LuekemiaNet (ELN) [13]. Полный клинико-гематологический ответ у пациентов с ЭТ определяли как нормализацию количества тромбоцитов (≤400·10 9 /л), лейкоцитов (≤10·10 9 /л) без использования ГМ; отсутствие тромбогеморрагических осложнений; нормальные размеры селезенки (при пальпации). Частичный гематологический ответ (ЧГО) констатировали при уменьшении количества тромбоцитов не менее чем на 50% от исходного или при количестве тромбоцитов ≤600·10 9 /л. Отсутствие ответа (НО) не соответствовало ни одному из критериев ответа.

ПГО у больных ИП определяли как нормализацию гематокрита (до 45% у мужчин и до 42% у женщин), количества лейкоцитов и тромбоцитов, отсутствие потребности в гемоэксфузиях эритроцитов и добавлении ГМ; нормальные размеры селезенки. ЧГО определяли как уменьшение потребности в кровопусканиях не менее чем на 50% и уменьшение размеров селезенки на 50% от исходных. НО констатировали при сохранении постоянной потребности в гемоэксфузии эритроцитов для поддержания гематокрита в необходимых пределах (до 48%).

Критерием МО на ИФНТ служили результаты количественной оценки мутации Jak2V617 °F в ядросодержащих клетках крови. Мутацию Jak2V617 °F исследовали с помощью аллельспецифичной полимеразной цепной реакции в реальном времени по стандартной методике [14, 15]. Этот тест позволяет провести количественную оценку мутации Jak2V617 °F c чувствительностью 0,001%. Пациенты, у которых мутация Jak2V617 °F не обнаружена, проходили скрининговое обследование для выявления мутаций гена Jak2 в 12-м экзоне методом прямого секвенирования по Сэнгеру [15].

МО определяли как полный (ПМО) если мутацию Jak2V617 °F выявить не удавалось, частичный молекулярный ответ (ЧМО) — уменьшение аллельной нагрузки Jak2V617 °F более чем на 50% от исходного уровня, минимальный молекулярный ответ (ММО) — уменьшение аллельной нагрузки Jak2V617 °F на 20—49% [13]. В данной работе используемая терминология «глубокий молекулярный ответ» (ГМО) определяла уменьшение аллельной нагрузки Jak2V617 °F до 2% и менее (≤2%).

Статистический анализ. Для оценки статистической значимости изменения в процессе лечения доли клеток с мутацией Jak2V617 °F использована линейная аппроксимация полученной динамики. Расчеты проводили с помощью статистического пакета SAS 9.1. Результаты представлены средней арифметической (M) с 95% доверительным интервалом (ДИ), стандартной ошибкой (SE) или с минимальными (min) и максимальными (max) значениями выборки.

Результаты

Оценка клинической и гематологической эффективности. К 6 мес наблюдения ПГО достигнут в 51% случаев; среднее время и медиана достижения ПГО равнялась 5,1 мес (при 95% ДИ от 4,5 до 5,7) для всей когорты больных (рис. 1). Кумулятивная частота получения ГО к 12 мес терапии составила 95% (рис. 2) и к 9 мес ИФНТ ГО распределились следующим образом: 14/20 (70%) — ПГО; 2/20 (11%) — ЧГО; 4/20 — НО у больных с ИП и 31/41 (76%) — ПГО; 4/41 (8%) — ЧГО и 6/41 (15%) — НО у больных ЭТ (рис. 3). По истечении года у всех пациентов (n=61) констатирован ГО, из них у 58 (95%) ПГО и у 3 (4,9%) ЧГО. Причем достижение гематологических ответов (ПГО, ЧГО) за период 12 и 24 мес от начала лечения статистически значимо не зависело от диагноза — ИП/ЭТ (р=0,43; критерий Фишера).

Рис. 1. Частота достижения ПГО у 61 больного ЭТ и ИП. За период от 3 до 5 мес от начала лечения 50% больных достигли ПГО; среднее время (М) и медиана (Me) достижения ПГО 5 мес.

Рис. 2. Кумулятивная частота достижения ПГО у больных ЭТ и ИП. Пунктиром обозначены границы 95% ДИ для кривой в целом.

Рис. 3. Распределение 20 больных с ИП и 41 с ЭТ в зависимости от уровня ответа на ИФНТ.

К периоду окончания наблюдения 49 (84%) из 58 пациентов (22 с ИП и 27 с ЭТ) продолжали получать монотерапию ИФН-α₂, остальные 9 (16%) больных продолжили лечение ГМ в виде монотерапии (n=3) или в сочетании с ИФН-α₂ (n=6). Причинами изменения терапии явились токсичность ИФН-α₂ у 6 и достижение только ЧГО у 3 больных.

У 49 больных, которые оставались на монотерапии ИФН-α₂, сохранялся ПГО. Из них 41 пациент продолжил лечение ИФН-α₂ и 5 приостановили лечение без потери ПГО, 2 по собственному желанию (за период от 4 до 24 мес) и 3 из-за побочных явлений.

В целом после периода наблюдения (медиана 52 мес) у всех обследованных больных констатирован ГО: у 58 (95%) ПГО и у 3 ЧГО. Ни у одного пациента не произошло трансформации в миелофиброз или острый лейкоз. Не отмечены эпизоды тромботических или геморрагических осложнений по сравнению с 9 (16%) случаями (5 с ИП и 4 с ЭТ) до начала наблюдения.

МО. У 32 пациентов, длительно получающих ИФН-α₂ (18 c ЭТ и 14 c ИП) проведен анализ МО с определением количества мутантного аллеля, не менее 2 раз в разные периоды лечения. За время наблюдения у 22 (69%) пациентов наблюдали уменьшение аллельной нагрузки Jak2V617 °F на 71% (от исходного уровня). Из них 12 (38%) пациентов (6 с ЭТ и 6 с ИП) удовлетворяли критериям ELN для ЧМО. Другие 10 (31%) (8 с ЭТ и 2 с ИП) составили группу больных, не ответивших на терапию или имевших ММО (табл. 2).

Таблица 2. МО у больных ИП и ЭТ при применении ИФНТ Примечание. Данные представлены в абсолютного числа больных (%).

Средняя мутантная нагрузка Jak2V617 °F до ИФНТ у пациентов ЭТ была ниже, чем у больных ИП: 12% (1,0) и 32,7% (9,3) соответственно (в скобках приведены стандартные отклонения, SE, для средней М). Статистически значимое (р=0,01) уменьшение доли мутантного гена Jak2V617F наблюдалось у пациентов с ИП и с ЭТ: с 32,7 (9,3) до 3,2% (2,2) и с 12 (1,0) до 2,2% (1,2) соответственно (рис. 4).

Рис. 4. Доля клеток с мутацией V617 °F Jak2 у больных ИП (а) и ЭТ (б) при применении ИФНТ. Шкала времени (ось абсцисс) выбрана порядковой (поскольку измерения соответствовали контрольным временны́м точкам приближенно); b — угловой коэффициент прямой линии, аппроксимирующей кривую опытной зависимости (приведен с 95% ДИ).

За первые 2 года терапии у больных ЭТ отмечено уменьшение мутантного аллеля Jak2V617 °F в среднем на 56%, а у больных ИП — на 85% (от исходных). Отметим, что количество мутантного аллеля Jak2V617 °F продолжает снижаться без выхода кривой на плато.

Представленные результаты свидетельствуют, что терапия ИФН-α позволяет достичь МО как у больных ИП, так и у больных ЭТ (у больных ИП примерно в 1,5 раза чаще, чем у больных ЭТ). При этом зависимость величины МО от исходных уровней мутантной нагрузки Jak2V617 °F не выявлена.

Характеристика молекулярной ремиссии при отмене терапии. Среднее время достижения МО (от 0 до 2% мутантной Jak2V617F) у 10 больных (4/22% с ЭТ и 6/43% с ИП) на лечении ИФН-α₂ составило 50 мес (21—84 мес) и 53 мес (18—96 мес) соответственно. Мутация Jak2V617 °F перестала выявляться с достижением ПМО у 6 больных с (4 с ИП, 2 с ЭТ) за средний период лечения 40 мес (18—84 мес).

С целью оценки устойчивости полученной молекулярной ремиссии терапия ИФН-α₂ прекращена у 10 больных ЭТ и ИП в различные сроки наблюдения. Среди них 6 больных с ПМО: у 3 (все с ИП) сохранялся ПМО после 31, 11 и 86 мес наблюдения соответственно; один больной вышел из-под наблюдения (нет информации). Один пациент с ЭТ имел не столь выраженное увеличение аллельной нагрузки до 1,5% гена Jak2V617F к 26 мес и у одного пациента МО потерян с увеличением доли мутантного аллеля Jak2V617 °F до 6,7% к 13 мес наблюдения.

У 3 больных (2 с ИП; 1 с ЭТ) поддерживался ГМО с аллельной нагрузкой 1,6, 0,97 и 0,9% после 28, 22 и 34 мес наблюдения соответственно. У одного больного ЭТ отмечено увеличение аллельной нагрузки Jak2V617 °F до 5,17% после 38 мес наблюдения. Все пациенты оставались в гематологической ремиссии (табл. 3).Важно отметить, что достижение стойкого ГМО, а в некоторых случаях и ПМО требует длительного (≥ 36 мес) лечения ИФН-α₂, а ранняя неаргументированная отмена ассоциируется с высоким риском молекулярного рецидива.

Таблица 3. Характеристика 10 больных ИП и ЭТ, достигших глубокой молекулярной ремиссии, с

Последнее демонстрирует представленный клинический случай больного А. в возрасте 53 лет. Диагноз «истинная полицитемия» установлен на основании трехростковой миелоидной пролиферации с исходными уровнями гемоглобина 185 г/л, гематокрита до 56%, числа лейкоцитов до 10·10 9 /л, числа тромбоцитов до (700—800)·10 9 /л, нормальными размерами печени и селезенки. Из клинических проявлений отмечен плеторический синдром (гиперемия кожи, слизистых оболочек, головные боли, артериальная гипертония). Исходное количество мутантного гена Jak2V617F до лечения составляло 53%. Пациент получал лечение ИФН-α_2b (3·10 6 МЕ 3 раза в неделю). Лечение хорошо переносилось, без побочных явлений. В течение месяца после начала терапии наблюдались постепенная нормализация показателей периферической крови и регресс симптомов болезни. Мутантный клон (количество клеток позитивных по мутации Jak2V617F) постепенно уменьшался и перестал выявляться к 5-му месяцу терапии. Однако постепенное развитие цитопении III степени выраженности послужило поводом к окончательной отмене ИФН-α₂ через 6 мес от начала лечения. Полученный ПМО по данным молекулярного мониторинга сохранялся около 2 мес без лечения. Одновременно с возвращением симптомов болезни зафиксировано быстрое увеличение доли мутантного аллеля Jak2V617 °F через 3 мес от момента прекращения терапии ИФН-α.

Морфологическая характеристика КМ у больных ЭТ и ИП с ГМО. Патоморфологический анализ КМ проведен у 7 пациентов с длительностью лечения от 25 до 96 мес: 6 с ЭТ и 1 с И.П. Среди них 4 больных ЭТ и 1 пациент с ИП исходно были позитивными по мутации Jak2V617 °F. Все они получили ГМО в процессе лечения. Морфологический анализ КМ оценен в момент прекращения лечения. Среди 6 больных ЭТ лишь 4 достигли нормализации морфологической картины КМ (редукции лейкозной инфильтрации), что совпало с получением ГМО только у 3 больных. Из других 2 больных ЭТ, у которых морфологическая картина соответствовала эссенциальной тромбоцитемии, ГМО зафиксирован лишь у одного. Один больной ИП продемонстрировал редукцию лейкозной инфильтрации в КМ, мутантный клон Jak2V617 °F не выявлялся (ПМО).

На рис. 5 отражена гистологическая картина КМ больного К. с ЭТ при достижении полных ГО и МО, которые сохранялись после терапии ИФН-α₂. Проанализированы архивные образцы КМ от момента установления диагноза (2008 г.) и после окончания терапии ИФН-α₂ (январь 2014 г.). На рисунках отражены классические черты ЭТ с повышенной клеточностью КМ и морфологически атипичными мегакариоцитами, а также морфологическая картина нормального КМ после 6 лет терапии ИФН-α_2b (см. рис. 5). В настоящее время больной остается без лечения и за период 9 мес наблюдения сохраняются полная гематологическая ремиссия и стойкий МО (Jak2V617 °F менее 1%) в противоположность двум больным ЭТ, у которых получение ПМО не сопровождалось редукцией лейкозной инфильтрации КМ.

Рис. 5. Морфология К.М. больной К., 55 лет. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100. а — в момент установления диагноза ЭТ в 2008 г. гиперклеточный КМ, расширены все ростки миелопоэза, отмечается пролиферация мегакариоцитов со зрелой морфологией, без формирования кластеров, много крупных форм с гипер-, гипосегментированными ядрами; б — после 6 лет терапии рИФН-α2b: нормоклеточный КМ (относительно возрастной нормы), имеются элементы всех ростков миелопоэза с нормальной морфологией и размерами мегакариоцитов.

В недавних зарубежных работах, в которых больные ИП лечились ИФН-α, получены сходные результаты [5, 16, 17]. Ограниченное число больных вызывает затруднение анализа представленных данных.

Переносимость лечения. При определении тактики лечения больных ИФН-α₂ проводилась оценка токсичности. НЯ выявлены у 52 (85%) пациентов из 61 за первые 12 мес наблюдения. Число пациентов с НЯ со временем несколько уменьшался от 70% в первый месяц до 45% к 12 мес. Параметры токсичности для всех пациентов представлены в табл. 4. Самыми частыми осложнениями в первый месяц лечения были оссалгии, миалгии у 17 больных, у 6 — кожные проявления, у 8 — астенический синдром и у 7 — снижение массы тела. Через 12 мес эти же симптомы все еще сохранялись у 6, 2, 7 и 1 пациента соответственно. Ни одно из наблюдавшихся НЯ не превышало II степени выраженности.

Таблица 4. НЯ (токсичность) ИФНТ у больных ИП и ЭТ Примечание. * — прекращение лечения; нет — НЯ не было; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.

За весь период наблюдения лечение прекращено у 11 больных по причине развития токсичности и появления сопутствующих патологических состояний. В первый год лечения отмечены выраженный 1 астенический синдром после 9 мес; 1 случай депрессии после 6 мес терапии; 1 случай развития нейтропении II—III степени, что привело к перерывам в лечении и потере гематологической ремиссии. После первого года терапии развитие осложнений привело к прекращению лечения у 6 пациентов: гепатотоксичность с увеличением активности печеночных ферментов почти в 5 раз выше нормы у 2 больных; снижение либидо у 1; астенизация у 1; выраженный суставной синдром у 1; развитие псориатического артрита с лабораторным подтверждением аутоиммунного воспаления у 1.

Диагностируемые сопутствующие заболевания привели к отмене терапии в 2 случаях: развитие рака щитовидной железы после 40 мес лечения и приобретенный сочетанный порок сердца и необходимость хирургического вмешательства. Средняя длительность лечения 11 больных до прекращения ИФНТ составила 34 (4—76) мес.

Обсуждение

Иммунные подходы в лечении, которые способны уменьшить долю мутантного гена Jak2V617F, вызывают интерес у многих врачей. Исследования, проведенные зарубежными коллегами, показали, что терапия препаратами ИФН-α приводит к достижению ПГО у 78% больных; при этом у 24 и 14% пациентов (по различным данным) мутацию Jak2V617 °F выявить не удалось. По результатам других исследований, эффективность терапии в отношении контроля миелопролиферации не столь выражена, и достижение ГО составляло 45—70% [7, 8].

Настоящая работа дополняет предыдущие исследования тем, что мы впервые представляем подробный анализ результатов лечения в группах предлеченных больных ИП и ЭТ, демонстрируя динамику МО при длительном лечении препаратами ИФН-α. Показано, что ПГО достигли 76% пациентов с ЭТ и 70% с И.П. Всего состояние 22 (69%) больных соответствовало критериям полного и ЧМО согласно рекомендациям ELN [18]. Отмечалось уменьшение числа мутантного аллеля Jak2V617 °F на 56% при ЭТ и 85% при ИП от исходных значений. Полученные ПГО сохранялись, несмотря на увеличение количества мутантного аллеля Jak2V617 °F на фоне лечении у 3 больных.

Клинически значимым результатом исследования явилось получение ПМО, при котором мутацию Jak2V617 °F не удалось выявить в 11% случаев ЭТ и у 29% больных И.П. Такой М.О. никогда ранее не отмечался при других видах доступной терапии. При этом, если ГО на ИФНТ достигался в среднем в течение 5,1 мес от начала терапии, то время, требуемое для достижения МО, было значительно больше. Время достижения ГМО вне зависимости от исходной нагрузки мутантного аллеля Jak2V617 °F у 10 пациентов с ИП и ЭТ составило в среднем 52 (18—96) мес.

Группа пациентов с ИП, имеющая статистически значимое снижение доли мутантного гена Jak2V617F (см. рис. 4), позволяет предположить, что большее количество клеток — предшественников КМ с данной мутацией являются наиболее чувствительными к терапии ИФН-α₂, чем положительные по мутации клетки—предшественники у больных ЭТ.

Важно подчеркнуть, что получение МО не влечет за собой факт «излечения». В некоторых случаях молекулярный рецидив может наступить сразу после отмены ИФН-α₂ [19—21]. Показано, что получение стойкого ПМО зависит от длительности терапии препаратами ИФН-α, а необоснованная отмена может привести к потере МО.

Кроме того, анализ данных литературы свидетельствует, что количество мутантного клона, определяемое по гранулоцитам в периферической крови и КМ, не всегда может совпадать [22]. Последнее подтверждает, что для получения стойкого ГМО лечение ИФН-α₂ необходимо проводить на протяжении нескольких лет. Доказательством может служить то, что мутантный клон не появился вновь у пациентки К. в течение 9 мес без миелосупрессивной терапии в отличие от пациента А., у которого произошел быстрый возврат клона Jak2V617 °F и клинических симптомов ИП после прекращения лечения ИФН-α₂ в течение 3 мес.

Разница в сроках достижения ГО и МО позволяет предположить, что прямые цитотоксические и антипролиферативные свойства ИФН-α могут обусловливать относительно быстрое получение ГО (в течение в среднем 5,1 мес). В то же время в достижении более позднего МО участвуют иммуноопосредованные механизмы.

Предшествующие данные по оценке переносимости препаратов ИФН-α значительно различаются. Так, в работе J. Samuelsson и соавт. [6] описано прерывание лечения по причине осложнений в 12—25% случаев при сроках наблюдения 11—16 мес. Для сравнения число случаев прекращения лечения при использовании ГМ в проспективных рандомизированных исследованиях у пациентов с ИП и ЭТ составило 10—19% [23, 24].

Мы наблюдали дозозависимую гематологическую токсичность (нейтропения II—III степени) только у одного больного. После 21 мес 9 (17,3%) из 52 больных прекратили лечение ИФН-α₂ по причине токсичности, что сравнимо с уровнем токсичности, наблюдаемым в первые 2 года лечения в других исследованиях [19—21]. Отметим, что низкий уровень токсичности в ходе лечения обусловлен менее интенсивными режимами дозирования ИФН-α. Немаловажным фактором является и то, что при ведении таких пациентов использовался принцип индивидуализации терапии и подбора дозы при длительном применении ИФН-α с оптимальной переносимостью.

Появляется все больше данных о том, что по сравнению с лицами без мутации Jak2V617 °F у пациентов — носителей мутации Jak2V617 °F определяется высокая частота развития тромбозов [25, 26]. При этом согласно полученным результатам по МО, ИФН-α₂ уменьшает число клональных гранулоцитов, что не отмечено в исследованиях с использованием ГМ [8, 27]. Этот селективный эффект в отношении мутантных гранулоцитов может влиять на частоту развития тромбозов, так как активация лейкоцитов и изменения параметров гемостаза коррелировали с наличием мутации Jak2V617 °F [19, 25, 28, 29]. Мы не наблюдали тромботических и геморрагических осложнений в обеих группах, которые имелись у 9 (16%) пациентов в течение 20 мес до начала исследования, что подтверждает важность контроля миелопролиферации. На основании этого можно предположить, что соматическая мутация Jak2V617 °F может не только служить маркером эффективности лечения, но и выступать в качестве неблагоприятного прогностического фактора в развитии тромботических осложнений [17, 27, 29—32].

Заключение

Лечение больных Ph-негативными миелопролиферативными неоплазмами с использованием низких доз ИФН-α позволяет достичь высоких уровней ГО и МО при развернутых стадиях ЭТ и ИП и у ранее леченных больных. Мы показали, что длительное лечение больных сИП и ЭТ рекомбинантными ИФН-α позволяет получить глубокие молекулярные ремиссии, сопровождающиеся у отдельных больных полной морфологической ремиссией в К.М. Кроме того, устойчивый МО может сохраняться не менее года после прекращения лечения ИФН-α.

Таким образом, для получения положительных устойчивых в долгосрочной перспективе ответов необходимо длительное (более 36 мес) лечение. Требуется дальнейшее исследование с оценкой эффективности ИФНТ у больных Ph-негативными миелоидными неоплазиями, учитывая высокий риск развития тромбогеморрагических осложнений и возможность трансформации в миелофиброз или острый лейкоз.

Источник