Амоксиклав или аугментин для детей что лучше при отите

Что лучше: Амоксиклав или Аугментин

Амоксиклав

Аугментин

Исходя из данных исследований, Аугментин лучше, чем Амоксиклав. Поэтому мы советуем выбрать его.

Активные вещества одинаковые. Поэтому выбирайте исходя из цены

Сравнение эффективности Амоксиклава и Аугментина

Эффективность у Амоксиклава достотаточно схожа с Аугментином – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие схоже.

Например, если терапевтический эффект у Амоксиклава более выраженный, то при применении Аугментина даже в больших дозах не получится добиться данного эффекта.

Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Амоксиклава и Аугментина примерно одинаковы. А биодоступность, то есть количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, схожа. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.

Сравнение безопасности Амоксиклава и Аугментина

Безопасность препарата включает множество факторов.

При этом у Амоксиклава она достаточно схожа с Аугментином. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Амоксиклава, также как и у Аугментина мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.

Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Амоксиклава нет никаих рисков при применении, также как и у Аугментина.

Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Амоксиклава и Аугментина.

Сравнение противопоказаний Амоксиклава и Аугментина

Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Амоксиклава достаточно схоже с Аугментином и составляет малое количество. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Амоксиклава и Аугментина может быть нежелательным или недопустимым.

Сравнение привыкания у Амоксиклава и Аугментина

Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.

Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Амоксиклава достаточно схоже со аналогичными значения у Аугментина. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Амоксиклава значения «синдрома отмены» и «резистентности» удовлетворительное, впрочем также как и у Аугментина.

Сравнение побочек Амоксиклава и Аугментина

Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.

У Амоксиклава состояния нежелательных явлений почти такое же, как и у Аугментина. У них у обоих количество побочных эффектов малое. Это подразумевает, что частота их проявления низкая, то есть показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано – низкий. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у Амоксиклава схоже с Аугментином: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще.

Сравнение удобства применения Амоксиклава и Аугментина

Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.

Удобство применения у Амоксиклава примерно одинаковое с Аугментином. При этом они не являются достаточно удобными для применения.

Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.

Дата последнего обновления: 2020-12-04 13:48:23

Источник

Новые формы амоксициллин/клавуланата: место в педиатрической практике

В 2010 году в России была зарегистрирована принципиально новая форма широко использующегося в клинической практике антибиотика амоксициллин/клавуланата — Аугментин® EC.

В 2010 году в России была зарегистрирована принципиально новая форма широко использующегося в клинической практике антибиотика амоксициллин/клавуланата — Аугментин ® EC. Данная форма применяется у детей и выпускается в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь, в 5 мл которой содержится 600 мг амоксициллина и 42,9 мг клавулановой кислоты. Таким образом, в препарате Аугментин ® EC изменено соотношение действующих веществ 14:1 за счет увеличения содержания амоксициллина, по сравнению с другими педиатрическими пероральными формами амоксициллин/клавуланата, в которых соотношение составляет 4:1 или 7:1 [1]. Естественно, что у врачей-педиатров возникает целый ряд вопросов, связанных с новой формой хорошо знакомого препарата:

Амоксициллин/клавуланат (Аугментин ® ) используется в клинической практике уже более 30 лет. Препарат применяется при различных заболеваниях инфекционной природы, при этом среди представленных в мировой научной литературе данных по применению препарата самую большую долю составляют исследования, касающиеся инфекций респираторной системы и ЛОР-органов у детей. В частности, в настоящее время в библиотеке PubMed представлены результаты около 100 рандомизированных клинических исследований применения амоксициллин/клавуланата у детей с острым средним отитом [2].

Полусинтетические антибиотики ампициллин и амоксициллин представляют группу аминопенициллинов, которые, как и другие бета-лактамы, оказывают бактерицидный эффект за счет угнетения синтеза клеточной стенки бактерий. Аминопенициллины обладают активностью в отношении многих грамположительных кокков (стрептококков, пневмококков, энтерококков, стафилококков), грамположительных палочек (листерий, коринебактерий), грамотрицательных кокков (нейссерий), некоторых грам­отрицательных палочек (гемофильной палочки, хеликобактера, отдельных кишечных бактерий), многих анаэробных бактерий, спирохет, актиномицетов. При пероральном использовании амоксициллин создает более высокие и стабильные концентрации в крови и тканях по сравнению с ампициллином, что связано с более выгодной фармакокинетикой: биодоступность амоксициллина при пероральном использовании не зависит от приема пищи и составляет 75–93%, тогда как у ампициллина биодоступность составляет 35–40% и значительно снижается при одновременном приеме пищи [3–4].

На сегодняшний день значение аминопенициллинов в лечении многих инфекций снизилось в связи с развившейся резистентностью бактерий. Механизмы резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам различны, из них наибольшее клиническое значение имеет ферментативная инактивация препаратов бета-лактамазами [5–6]. Аминопенициллины, как и природные пенициллины, подвержены гидролизу всеми известными бета-лактамазами. В настоящее время аминопенициллины полностью утратили значение в лечении инфекций, вызванных стафилококками и кишечными бактериями, так как подавляющее большинство штаммов продуцируют бета-лактамазы. В последние годы отмечается неуклонное увеличение числа резистентных штаммов гемофильной палочки [4–5]. Эффективным методом преодоления указанного механизма резистентности бактерий является применение антибиотиков в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз. По своей химической структуре ингибиторы бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам и другие) тоже являются бета-лактамами, которые способны необратимо связываться с ферментами бактерий и путем «самопожертвования» защищать антибиотики от разрушения. Собственной антибактериальной активности ингибиторы бета-лактамаз практически не имеют. При использовании комбинации пенициллинов или цефалоспоринов восстанавливается активность антибиотика против многих штаммов со вторичной резистентностью, которая обусловлена приобретенной способностью бактерий продуцировать бета-лактамазы. Кроме того, при комбинации с ингибиторами бета-лактамаз у антибиотиков может появляться активность в отношении некоторых бактерий с первичной резистентностью, которая обусловлена природной способностью этих бактерий к продукции бета-лактамаз. Сочетание амоксициллина с клавуланатом, во-первых, восстанавливает активность антибиотика в отношении бета-лактамазупродуцирующих штаммов изначально чувствительных к аминопенициллинам бактерий: стафилококков (пенициллин-резистентных), H. influenzae, Moraxella catarrhalis, кишечных бактерий и других. Во-вторых, добавление клавуланата приводит к появлению активности в отношении ряда грамотрицательных микроорганизмов (клебсиелла и др.), имеющих природную резистентность к аминопенициллинам [7–8].

У амоксициллина (также как у карбапенемов и парентеральных цефалоспоринов 3–4 поколения) сохраняется высокая активность в отношении ведущего бактериального возбудителя инфекций респираторной системы и ЛОР-органов — пневмококка. Устойчивость Streptococcus pneumoniae к бета-лактамным антибиотикам обусловлена модификацией пенициллиносвязывающего белка — мишени действия для препаратов в бактериальной клетке, что приводит к повышению минимальной подавляющей концентрации (МПК) препаратов и снижению клинической эффективности. Комбинация с ингибиторами бета-лактамаз мало влияет на активность антибиотиков, поскольку его механизм резистентности к пенициллинам не связан с продукцией бета-лактамаз. Поэтому для надежного клинического эффекта против пневмококков необходимы концентрации амоксициллина, превышающие МПК для штаммов, резистентных к пенициллину. Это может быть достигнуто только путем повышения его дозы. Низкая токсичность амоксициллина дает возможность для безопасного использования высоких доз этого антибиотика [5].

В мире отмечается неуклонная тенденция роста резистентности S. pneumoniae к пенициллину, что определяет необходимость пересмотра принципов антибактериальной терапии при пневмококковых инфекциях. В 1998–2000 гг. был реализован международный проект в нескольких десятках центров 26 стран (в том числе в России), в ходе которого оценивалась чувствительность 18 000 штаммов основных бактериальных возбудителей инфекций респираторной системы и ЛОР-органов (S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis) к 23 антибактериальным препаратам. Резистентность к пенициллину (МПК ≥ 2 мг/л) была установлена у 18,2% штаммов S. pneumoniae. Наибольшая активность в отношении пневмококка среди бета-лактамных антибиотиков наблюдалась у амоксициллин/клавуланата с повышенным соотношением действующих веществ — 16:1 (2000/125 мг). К данной форме препарата были чувствительны 97,9% штаммов S. pneumoniae. Активность против пневмококка у амоксициллин/клауланата со стандартным соотношением действующих веществ была несколько меньше — 95,5%, активность амоксициллина и цефтриаксона составляла 95,1%. Большая эффективность среди антибактериальных препаратов всех групп наблюдалась только у респираторных фторхинолонов (98,5–98,9%). На основании результатов данного исследования можно ожидать, что применение амоксициллин/клавуланата с повышенным соотношением компонентов будет обладать большей эффективностью при пневмококковых инфекциях по сравнению с другими бета-лактамными антибиотиками. Необходимо отметить, что в ходе данного исследования были установлены очень существенные различия чувствительности S. pneumoniae в разных странах, в том числе из одного региона. В частности, если в Чехии МПК90 амоксициллин/клавуланата со стандартным соотношением действующих веществ составляла всего 0,03 мг/л, то в Словакии она достигала 2 мг/мл. В отношении H. influenzae и M. catarrhalis амоксициллин/клавуланат независимо от соотношения действующих веществ проявлял очень высокую активность — 98,1–99,6% и 100% соответственно, что было сопоставимо с цефалоспоринами 3-го поколения и респираторными фторхинолонами [9].

По данным российского исследования антимикробной резистентности ПеГАС-III, проведенного в 2006–2009 гг. в нескольких десятках городов страны, уровень резистентности S. pneumoniae (включая штаммы с умеренной резистентностью) к пенициллину составляет 11,2% [10]. То есть формально превышен уровень резистентности, после которого рекомендуется использовать высокие дозы амоксициллина для эмпирической терапии инфекций, в этиологической структуре которых существенную роль играют пневмококки. Но, по данным этого же исследования амоксициллин в стандартной дозе и амоксициллин/клавуланат со стандартным соотношением действующих веществ сохраняют высокую активность против S. pneumoniae — лишь 0,4% штаммов проявляют умеренную резистентность. Необходимо учитывать, что очень большая территория Российской Федерации не позволяет выработать универсальные рекомендации по антимикробной терапии, основываясь на результатах, полученных в отдельных центрах. В частности, по данным мультицентрового исследования в Азиатской части России достоверно выше резистентность штаммов пневмококка, выделенных у детей в детских садах, к пенициллину, макролидам и некоторым другим препаратам, чем в Европейской части. У детей в детских домах наблюдается очень высокий уровень резистентности S. pneumoniae ко многим антибиотикам, в частности, более 40% штаммов не чувствительны к пенициллину [11].

Согласно современным российским руководствам для лечения острого среднего отита, бактериального риносинусита и внебольничной пневмонии, вызванной типичными бактериями (у детей старше 6 месяцев), препаратом выбора является амоксициллин в стандартной дозе — 40–45 мг/кг в сутки [5, 12–13]. Но у детей с риском заболевания, вызванного резистентным штаммом S. pneumoniae (проживание в районе с долей пенициллин-резистентных пневмококков более 10%, возраст до двух лет, антибактериальная терапия за последние три месяца, посещение детских дошкольных учреждений и нахождение в детских образовательных учреждениях с круглосуточным пребыванием) рекомендуется использование дозы амоксициллина в 2 раза больше — 90 мг/кг в сутки. Однако необходимо учитывать, что у детей из указанных групп риска в большинстве случаев одновременно имеется высокий риск и того, что инфекция будет вызвана штаммом другого частого возбудителя инфекций респираторной системы и ЛОР-органов, продуцирующим бета-лактамазы — гемофильной палочкой. В этом случае амоксициллин окажется неэффективен вне зависимости от используемой дозы.

Таким образом, в случае риска инфекции респираторной системы и ЛОР-органов, вызванной пенициллин-резистентным штаммом пневмококка и/или штаммом гемофильной палочки, продуцирующим бета-лактамазы, необходимы и высокая доза амоксициллина, и комбинация антибиотика с ингибитором бета-лактамаз. Применение амоксициллин/клавуланата с невысоким соотношением компонентов (2:1, 4:1 или 7:1) невозможно, поскольку в случае назначения требующейся дозы амоксициллина (90 мг/кг в сутки) будет превышена максимальная доза клавуланата (15 мг/кг в сутки), что чревато развитием нежелательных эффектов. Наиболее рациональным решением в данной ситуации является применение форм амоксициллин/клавуланата с соотношением действующих веществ — 14:1 (Аугментин ® EC — препарат в виде суспензии) или 16:1 (Аугментин ® CР — препарат в виде таблеток для детей старше 16 лет и взрослых). Даже при использовании данных препаратов в максимальной суточной дозе по амоксициллину (90 мг/кг в сутки), доза клавуланата будет в безопасных пределах (не более 6,4 мг/кг в сутки) [14]. Сравнительная эффективность и безопасность форм амоксициллин/клавуланата с различным соотношением действующих веществ (14:1 и 7:1) была оценена в ходе проведенного в 19 центрах рандомизированного клинического исследования у более чем 400 детей с острым средним отитом от 3 месяцев до 12 лет. Эффективность применения препарата в дозе 90/6,4 мг/кг в сутки была выше, чем применение препарата в дозе 45/6,4 мг/кг в сутки, — клинический эффект к концу курса лечения был достигнут у 84,1 и 78,8% пациентов соответственно. При этом число нежелательных явлений на фоне терапии не имело существенных различий в зависимости от формы препарата [15].

В ряде стран мира в связи с высоким уровнем резистентности S. pneumoniae к пенициллину для лечения инфекций, в этиологии которых важную роль играет пневмококк, в настоящее время рекомендовано использовать амоксициллин в высоких дозах [16–17]. В частности, руководство по лечению острого среднего отита у детей Американской академии педиатрии рекомендует в качестве препарата выбора использовать амоксициллин в дозе 90 мг/кг с сутки. В случаях тяжелого заболевания или когда у пациента есть риск, что заболевание вызвано штаммами H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующими бета-лактамазы, рекомендуется применение амоксициллина/клауланата в дозе 90/6,4 мг/кг в сутки (соотношение действующих веществ — 14:1), разделенной на два приема [16]. Указанные рекомендации основываются не только на результатах микробиологического мониторинга, но и на результатах многоцентрового клинического исследования, включавшего более 500 детей. В данном исследовании было показано, что использование амоксициллин/клавуланата в дозе 90/6,4 мг/кг в сутки в течение 10 дней обладает высокой клинической эффективностью — выздоровление констатировано у 89% пациентов. Кроме того, была отмечена и очень высокая микробиологическая эффективность: эрадикация S. pneumoniae отмечена в 98% случаев (в том числе пенициллин-резистентных штаммов в 91% случаев), эрадикация H. influenzae отмечена в 94% случаев [18]. Высокая клиническая и микробиологическая эффективность при остром среднем отите у детей амоксициллин/клавуланата в дозе 90/6,4 мг/кг была подтверждена в ряде последующих доказательных клинических исследований [19–21]. При этом амоксициллин/клавуланат превосходит по эффективности пероральный цефалоспорин 2-го поколения (особенно у пациентов до двух лет) [19], пероральный цефалоспорин 3-го поколения [20] и азитромицин [21]. Также в рандомизированном исследовании установлено, что при рецидивирующем среднем отите и в случае неудачи стартовой терапии острого среднего отита амоксициллин/клавуланат в дозе 90/6,4 мг/кг в сутки сопоставим по эффективности с респираторным фторхинолоном [22]. При этом нужно учитывать, что фторхинолоны имеют возрастные ограничения и могут применяться у детей только по витальным показаниям.

В руководстве по лечению синусита у детей Американской академии педиатрии в качестве препарата выбора для антибактериальной терапии при легком и среднетяжелом течении заболевания рекомендуется использование амоксициллина как в стандартной дозе (45 мг/кг в сутки), так и в высокой (90 мг/кг с сутки). Однако при тяжелом синусите рекомендуется применение амоксициллин/клавуланата в дозе 90/6,4 мг/кг в сутки [23]. Данные рекомендации основаны на результате мониторинга этиологической структуры и резистентности возбудителей бактериального синусита. В дальнейшем эффективность амоксициллин/клавуланата в дозе 90/6,4 мг/кг при остром бактериальном синусите у детей была показана в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании [24].

В российской научно-практической программе в качестве препарата выбора для лечения внебольничной пневмонии у детей, вызванной типичными возбудителями, рассматривается амоксициллин в дозе 45 мг/кг в сутки. Но в случаях, когда имеется риск того, что пневмония вызвана бета-лактамазупродуцирующими штаммами гемофильной палочки или пенициллин-резистентным штаммом пневмококка, рекомендуется назначать амоксициллин/клавуланат с высоким содержанием амоксициллина (90 мг/кг в сутки) [13]. Аналогичных рекомендаций придерживаются эксперты ВОЗ в отношении нетяжелой внебольничной пневмонии у детей [25].

Таким образом, на основании анализа имеющихся на сегодняшний день научных данных можно выделить следующие принципиальные особенности форм амоксициллин/клавуланата с повышенным соотношением действующих веществ по сравнению со стандартными формами препарата:

В России на сегодняшний день применение амоксициллин/клавуланата с повышенным соотношением действующих веществ необходимо при лечении инфекций респираторной системы и ЛОР-органов у детей, проживающих в регионах с высокой резистентностью пневмококка к пенициллину, находящихся в домах ребенка, и у пациентов, получавших антибиотики в последние три месяца. В то же время при отсутствии указанных факторов риска сохраняется возможность использования амоксициллин/клавуланата с невысоким соотношением компонентов (4:1 и 7:1) в дозе 40–45 мг/кг в сутки (в перерасчете на амоксициллин) для детей старше 3-х месяцев и в дозе 30 мг/кг/сутки для детей от 0–3 мес. (суспензия 4:1).

Литература

Данная статья опубликована при финансовой поддержке ГлаксоСмитКляйн.
Мнение автора может не совпадать с позицией компании.

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Источник

Лечение воспалительных заболеваний среднего уха

Острый и хронический средний отит характеризуются развитием патологических изменений в различных отделах среднего уха: барабанной полости, слуховой трубе, сосцевидном отростке. При различных формах заболевания в одном из отделов среднего

Острый и хронический средний отит характеризуются развитием патологических изменений в различных отделах среднего уха: барабанной полости, слуховой трубе, сосцевидном отростке. При различных формах заболевания в одном из отделов среднего уха эти изменения выражены в большей степени, нежели в других [2, 8]. Так, при катаральном среднем отите процесс преобладает в слуховой трубе, при остром гнойном среднем отите — в барабанной полости, при мастоидите — в сосцевидном отростке. При хроническом отите чаще наблюдается одновременное выраженное течение воспалительного процесса в двух и даже трех отделах среднего уха, и это должно быть учтено при назначении лечения.

Воспаление среднего уха встречается в любом возрасте, среди других заболеваний ЛОР-органов острый средний отит (ОСО) диагностируется в 20–30% случаев. Особенно часто заболевание наблюдается у детей первых лет жизни. В частности, установлено, что к годовалому возрасту 62,4% детей переносят ОСО однократно, а у 17,3% отмечаются три и более эпизодов этого заболевания [15–17]. По данным исследований, проведенных в США, за первые 3 года жизни ОСО переносят хотя бы один раз до 90% детей [9]. Перенесенный в детском возрасте средний отит в 25,5% случаев является причиной развития тугоухости у взрослых, при этом примерно у 12% больных тугоухость носит сенсоневральный характер [3, 4].

Различают острое и хроническое воспаление среднего уха, а по характеру морфологических изменений — катаральный, серозный и гнойный средний отит. Встречаются также фибринозное, геморрагическое воспаление и смешанные его формы, а при распространении процесса на костные структуры среднего уха говорят о кариозно-деструктивной, холестеатомной формах хронического среднего отита [8].

Своевременное распознавание и рациональное лечение острых и хронических воспалительных заболеваний уха позволяет предупредить не только формирование стойкой тугоухости, но и развитие мастоидита, тяжелых, опасных для жизни внутричерепных осложнений, а также распространение патологического процесса на лабиринт, лицевой нерв. Патогенетически обоснованное лечение среднего отита должно учитывать целый ряд факторов, определяющих развитие и особенности течения воспаления в полостях среднего уха. Ведущими среди этих факторов являются: характер морфологических изменений в полостях среднего уха, пути проникновения инфекции в среднее ухо, особенности возбудителя инфекционного процесса, состояние местной и общей иммунной защиты от проникновения и развития инфекции в среднем ухе.

Проникновение инфекции в полости среднего уха может осуществляться различными путями: тубарным, гематогенным, транстимпанальным — при травматическом повреждении барабанной перепонки, ретроградным — при распространении инфекции из полости черепа. Среди этих путей наиболее частым является тубогенный — почти в 90% случаев он играет ведущую роль в патогенезе ОСО. Так, при катаральном среднем отите, являющемся наиболее распространенным видом воспаления среднего уха, причиной заболевания является выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Это бывает при острых респираторных заболеваниях, гриппе, различных воспалительных процессах в носу, носоглотке, околоносовых пазухах. У детей частым источником инфекции, распространяющейся на область устья слуховой трубы, являются очаги хронического воспаления лимфоидной ткани носоглотки, где в ткани глоточной миндалины часто обнаруживаются потенциальные возбудители отита — гемофильная палочка и стафилококковая микрофлора [13]. Причиной тубоотита могут быть также резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета (аэроотит), при погружении и всплытии водолазов и подводников (мареотит) [8].

Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение его затруднено в связи с нарушением проходимости слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается, в ней появляется выпот, создаются благоприятные условия для развития инфекции. При нарушении защитной функции слуховой трубы инфекция через ее просвет может проникнуть в барабанную полость — развивается острый гнойный средний отит. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка — в этом случае развивается травматический средний отит. Гематогенный путь проникновения инфекции в среднее ухо возможен при таких инфекционных заболеваниях, как грипп, корь, скарлатина, тиф, туберкулез и др. В крайне редких случаях средний отит развивается при распространении инфекции из полости черепа или лабиринта, этот путь обозначается как ретроградный.

Важным фактором, определяющим характер воспаления в полостях среднего уха, является возбудитель инфекции. Через слуховую трубу из глотки в барабанную полость нередко попадает сапрофитная микрофлора, однако при достаточной эффективности иммунной защиты ее проникновение не вызывает воспаления. Если поступление микрофлоры было массивным или она была высоковирулентной, развивается ОСО. То же может произойти и при небольшом попадании сапрофитной микрофлоры при нарушении местного и общего иммунитета.

Результаты микробиологического исследования содержимого барабанной полости у больных с ОСО довольно однородны. По мнению большинства авторов, наиболее распространенными возбудителями ОСО у взрослых и детей являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Различные штаммы именно этих микроорганизмов заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма составляют суммарно 60–80% бактериальных возбудителей заболевания [8, 9]. Несколько реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%) [11, 12]. Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считается, что до 10% случаев ОСО могут быть вызваны вирусами [17]. Определенную роль в этиологии этого воспаления могут играть Mycoplasma pneumoniae (в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит), Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae.

Роль иммунной системы в патогенезе различных форм среднего отита трудно переоценить. Одна из важных причин столь широкого распространения воспалительных заболеваний уха у детей первых лет жизни заключается в том, что у них еще не сформировались факторы местной иммунной защиты слизистой оболочки слуховой трубы, определяемые, в частности, функцией расположенных здесь слизистых желез и мукоцилиарным транспортом. Общий иммунитет, определяющий защиту организма от возбудителей инфекции, в первые годы жизни ребенка также еще не развит. Роль иммунодефицита в патогенезе ОСО подтверждает и тот факт, что грудное вскармливание в течение первых трех месяцев жизни существенно снижает риск возникновения заболеваний среднего уха в первые три года жизни [2, 9]. Иммунодефицит рассматривается как одна из причин неблагоприятного течения острого и хронического среднего отита у лиц пожилого и старческого возраста. Наконец, частые рецидивы отита являются одним из характерных признаков, позволяющих заподозрить СПИД.

Лечение при воспалительных заболеваниях среднего уха назначается с учетом формы и тяжести патологического процесса. При катаральном среднем отите терапия в первую очередь направлена на устранение неблагоприятных факторов, влияющих на состояние глоточного отверстия слуховой трубы. Для предупреждения заброса инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость больного следует предостеречь от чересчур энергичного сморкания. Нос следует очищать по одной ноздре, при этом не слишком напрягаясь. С целью уменьшения отечности слизистой оболочки в области глоточного отверстия слуховой трубы больному назначают сосудосуживающие капли в нос: 0,05–0,1% раствор нафтизина, санорина; галазолин, тизин, називин, ксилен, отривин в той же концентрации — по 3–4 капли в каждую половину носа 3 раза в день; ксимелин — спрей для носа с содержанием ксилометазолина 0,5 мг/мл для детей до 6 лет или 1 мг/мл взрослым и детям старше 6 лет.

Уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют также антигистаминные препараты (супрастин, кларитин, тавегил, телфаст и др.). Нормализации функции слуховой трубы способствует продувание по Политцеру (возможно лишь после купирования воспаления в носу и носоглотке) или с помощью ушного катетера. При этом возможно введение через просвет катетера лекарственной смеси, содержащей раствор антибиотика и по нескольку капель глюкокортикоида (например, дексаметазона) и симпатомиметика (0,1% раствор адреналина). В комплексе системной терапии различных форм среднего отита оправдано применение противовоспалительных средств, уменьшающих секрецию в просвет барабанной полости и слуховой трубы (эреспал) и стимулирующих мукоцилиарный транспорт (синупрет, флуимуцил). В комплекс лечебных мероприятий включаются различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия на область глоточного устья слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.

На фоне дисфункции слуховой трубы может развиться экссудативный (секреторный, серозный, мукозный) средний отит, являющийся следствием стойкого нарушения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Характерные его признаки — появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и отсутствие перфорации барабанной перепонки. Появление жидкости в барабанной полости субъективно проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью. Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы, сопровождающееся улучшением слуха. При отоскопии в этот период через барабанную перепонку у некоторых больных просматривается уровень жидкости в виде дугообразной линии, которая перемещается при перемене положения головы. В диагностике наибольшее значение имеет отоскопия, лучше с увеличением. Для уточнения диагноза наряду с исследованием функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб проводится также импедансометрия, при этом выявляется уплощенная кривая [2, 7, 8].

Эффективность лечения экссудативного среднего отита во многом зависит от того, насколько рано оно проведено. Начинать лечение следует с санации верхних дыхательных путей и восстановления носового дыхания. В зависимости от характера патологических изменений проводят антибактериальную или гипосенсибилизирующую терапию, при необходимости — санацию околоносовых пазух, удаление аденоидов и

т. д. Одновременно пациенту назначаются мероприятия, направленные на улучшение функции слуховой трубы, восстановление аэрации барабанной полости и удаление патологического содержимого из полостей среднего уха. Вопрос о целесообразности консервативного или хирургического лечения решается с учетом стадии и характера патологического процесса. На первой (катаральной) стадии экссудативного среднего отита обычно достаточно эффективными оказываются консервативные методы лечения. При второй (секреторной) стадии наряду с консервативным лечением используются хирургические методы: тимпанопункция, миринготомия с шунтированием барабанной полости. При третьей (мукозной) и особенно четвертой (фиброзной) стадиях консервативное лечение обычно малоэффективно, миринготомия также, как правило, не позволяет полностью удалить густой экссудат. В этих случаях рекомендуется тимпанотомия с ревизией барабанной полости.

Медикаментозная терапия при экссудативном среднем отите подобна той, которая проводится с целью восстановления функции слуховой трубы при катаральном среднем отите: сосудосуживающие капли в нос, муколитики (ринофлуимуцил, АЦЦ, экзомюк). В ряде случаев оправдано применение антибиотиков (β-лактамазозащищенные пенициллины, макролиды). Экспериментально установлено, что антибиотики из группы макролидов (рокситромицин, кларитромицин, джозамицин, азитромицин) стимулируют мукоцилиарный клиренс слуховой трубы и улучшают эвакуацию патологического секрета из барабанной полости. Если экссудативный средний отит развился на аллергическом фоне, показано применение гипосенсибилизирующих средств (диазолин, фенкарол, зиртек, супрастин и др.). На ранних стадиях заболевания оправдано применение иммуномодуляторов (полиоксидоний, деринат, гепон, ИРС-19, имудон). В клинических работах последних лет показана эффективность применения фенспирида (эреспал в табл. по 80 мг 2–3 раза в день) — препарата, обладающего выраженным противовоспалительным действием и стимулирующего мукоцилиарный транспорт слуховой трубы [7]. Пациентам ежедневно проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, с введением через его просвет лекарственных веществ (по 2–3 капли дексаметазона и 0,1% раствора адреналина, растворы протеолитических ферментов — лидазы, химотрипсина). Положение катетера в устье слуховой трубы контролируют аускультативно или с помощью эндоскопа.

Среди физических методов лечения применяются эндауральный электро- и фонофорез лидазы, иодистого калия. Применяют низкоэнергетическое лазерное облучение гелий-неоновым лазером слизистой оболочки слуховой трубы и ее глоточного устья через ушной катетер. Из других физиотерапевтических методов используют электростимуляцию тубарных мышц, кинезитерапию, массаж глоточного устья слуховой трубы. При лечении больного экссудативным средним отитом на первом этапе следует максимально использовать возможности консервативной терапии, уделяя особое внимание восстановлению проходимости слуховой трубы. Однако при недостаточной эффективности консервативного лечения показано своевременное применение хирургических методов: тимпанопункции, миринготомии, шунтирования, тимпанотомии.

Острый гнойный средний отит представляет собой воспаление слизистой оболочки среднего уха, наиболее выраженное в барабанной полости. Нередко воспалительная реакция при этом затрагивает не только слизистую оболочку, но и тесно прилежащую к ней надкостницу. Среднее ухо заполняется воспалительным экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер. Слизистая оболочка становится резко утолщенной, на поверхности ее развиваются эрозии, изъязвления. Барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки; в результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступают расплавление какого-то участка и прободение барабанной перепонки с последующей отореей. По мере стихания воспалительных изменений количество отделяемого уменьшается и гноетечение полностью прекращается. После прекращения отореи перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время остается. Критерием выздоровления являются нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха.

Лечение острого гнойного среднего отита комплексное, назначается оно дифференцированно, в зависимости от стадии заболевания. Рекомендуется амбулаторный режим, а при выраженной интоксикации и повышении температуры — постельный. Если имеется подозрение на начинающееся осложнение (мастоидит, лабиринтит, поражение лицевого нерва и др.), больной должен быть экстренно госпитализирован. Основу медикаментозного лечения острого гнойного среднего отита составляет антибиотикотерапия. Назначение антибиотиков снижает риск развития мастоидита и других осложнений. Считается обязательным назначение антибиотиков во всех случаях острого среднего отита у детей младше двух лет, а также у пациентов с иммунодефицитными состояниями. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) также рекомендован курс системной антибактериальной терапии. Назначение антибиотиков, безусловно, показано при затянувшемся и рецидивирующем остром среднем отите.

Первоначальный выбор антибиотика, как правило, осуществляется эмпирическим путем, при этом учитывается спектр типичных возбудителей ОСО. Для большинства регионов России такими возбудителями являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах еще и моракселла [11]. Оптимальным мог бы быть выбор с учетом данных о региональной чувствительности и резистентности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах. С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин (раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил). Адекватная доза для детей составляет 80–90 мг/кг/сут, для взрослых — 1,5 г/сут, дозу делят на три приема, независимо от еды [5, 6, 10]. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против β-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав) по 875 мг (по амоксициллину) 2 раза в сутки или 625 мг 3 раза в сутки, либо цефалоспорины (цефуроксим аксетил, аксетин, суперо, зиннат, кетоцеф) внутрь по 0,25 или 0,5 г 2 раза в сутки). Двукратный прием препаратов предпочтителен.

К применению фторхинолонов при неосложненных формах ОСО следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их целесообразно назначать при высоком риске развития или уже развившемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами при затянувшемся или рецидивирующем течении заболевания. В этой связи можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм острого среднего отита: амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав) — 875 мг 2 раза в сутки или 625 мг х 3 раза в сутки (в течение 48 ч), при положительном эффекте — продолжение указанного лечения с использованием дозировки 625 мг х 2 раза в день, в противном случае — левофлоксацин (таваник) 0,5–1,0 г 1 раз в день или спарфлоксацин (спарбакт, спарфло) в первый день 400 мг, затем — по 200 мг/сут. Недостаточной дозой для взрослых являются таблетки 375 мг амоксициллина/клавуланата.

В амбулаторных условиях не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально. Следует упомянуть ряд препаратов, которые нельзя назначать для лечения отитов. К ним в первую очередь относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин и котримоксазол. Эти средства малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса Джонсона у котримоксазола и ототоксичность у гентамицина). К сожалению, проведенные в России фармакоэпидемиологические исследования показали, что врачи поликлиник и стационаров во многих случаях проводят антибактериальную терапию ОСО неправильно. В перечне широко назначаемых препаратов по-прежнему бензилпенициллин, бициллины, линкомицин, гентамицин, котримоксазол и др. [1]. Ампициллин также малопригоден для применения в амбулаторных условиях из-за своей низкой биодоступности (30–40% по сравнению с 90%-ной биодоступностью амоксициллина).

С целью обезболивания в начальной (доперфоративной) стадии заболевания назначают топические осмотически активные и антимикробные препараты. Болевой синдром в первые сутки заболевания обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления воспалительного экссудата со стороны барабанной полости. Для его купирования назначается в виде ушных капель или на турунде спирт-глицериновая смесь (равные части 3%-ного спиртового раствора борной кислоты и глицерина). Выраженным аналгезирующим, противовоспалительным и антиэкссудативным действием обладают ушные капли отипакс, в состав которого входят лидокаина гидрохлорид, феназон, тиосульфат натрия, этиловый спирт и глицерин. Для снятия болевого синдрома и уменьшения выраженности воспалительной реакции назначают, кроме того, анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол по 1 г 4 раза в сутки, а также трамадол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.). Местно применяют также согревающий полуспиртовый компресс на ухо, однако, если после наложения компресса больной отмечает усиление боли, компресс следует незамедлительно снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений.

Если несмотря на проводимое лечение у больного сохраняются болевой синдром, признаки интоксикации, высокая температура, то выполняется парацентез — разрез барабанной перепонки. При наличии перфорации барабанной перепонки (перфоративная стадия острого гнойного среднего отита) основное внимание уделяется обеспечению свободного оттока гноя. Турунды следует часто менять, очищая при этом слуховой проход от гноя. При сгущении гноя он может быть удален вливанием 3%-ного раствора перекиси водорода, которая при соединении с гноем образует пену. Из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют при помощи зонда с накрученной на него ватой.

Во второй, перфоративной, стадии острого гнойного среднего отита больной продолжает получать антибиотики, антигистаминные препараты, ему по-прежнему вливают сосудосуживающие капли в нос с целью восстановления функции слуховой трубы. При обильном густом гнойном отделяемом назначают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт, синупрет), эреспал — противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы. Физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия) и согревающие компрессы на ухо в домашних условиях также способствуют быстрейшему выздоровлению.

Местное лечение направлено на обеспечение благоприятных условий для оттока гнойного отделяемого из барабанной полости. Больной должен быть проинструктирован, чтобы он самостоятельно мог 2–3 раза в день удалять гнойный секрет из глубины наружного слухового прохода. Кусочек стерильной ваты накручивают на зонд с нарезкой или на свободный конец спички. Взрослым оттягивают ушную раковину кзади и кверху (ребенку — кзади и книзу) и зонд или спичку с ватой осторожно вводят в глубь слухового прохода до барабанной перепонки. Манипуляцию повторяют до тех пор, пока вата не останется сухой. При густом гное предварительно в слуховой проход вливается теплый раствор 3%-ной перекиси водорода, после чего ухо следует тщательно просушить.

После удаления гнойного секрета в ухо вливают лекарственный раствор, подогретый до 37°С. Это могут быть: 0,5–1%-ный раствор диоксидина; ушные капли ципромед, в состав которых входит антибактериальный препарат ципрофлоксацин с широким спектром антибактериального действия; капли отофа, содержащие активное вещество рифамицин; и др. Спиртовые капли во второй стадии отита назначать не рекомендуется, так как спирт нередко вызывает раздражение слизистой оболочки барабанной полости и выраженный болевой синдром.

Гноетечение обычно прекращается через несколько дней, и это знаменует переход заболевания в завершающую репаративную стадию. Перфорация барабанной перепонки чаще всего закрывается нежным, малозаметным рубцом. В этот период важно добиться по возможности полного восстановления слуха. Антибиотикотерапия отменяется, прекращают очищение и тепловые процедуры. Основное внимание после исчезновения перфорации обращают на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы и повышение резистентности организма. Проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, при этом возможно введение в барабанную полость ферментных препаратов, препятствующих формированию спаек. С этой же целью выполняется пневмомассаж барабанной перепонки с помощью пневматической воронки Зигле, эндауральный ионофорез с лидазой. Рекомендуется продолжить витаминотерапию, назначаются биостимуляторы — апилак, актовегин, цыгапан и др.

Чтобы убедиться в восстановлении слуховой функции, проводят контрольную пороговую аудиометрию. При типичном благоприятном течении наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха. Перфорация барабанной перепонки закрывается, не оставляя почти никаких следов, иногда при образовании рубца в нем откладываются известковые соли — петрификаты, имеющие вид белых пятен.

При хроническом гнойном среднем отите основу лечения при всех формах заболевания составляет хирургическое вмешательство в возможно ранние сроки, консервативное лечение проводится при подготовке пораженного уха к предстоящей операции. Как самостоятельный метод лечения оно должно применяться лишь в случае отказа пациента от операции или невозможности ее проведения при тяжелом соматическом состоянии больного.

Лекарственную терапию проводят в период обострения с целью предупреждения задержки гноя в среднем и наружном ухе. Используют дезинфицирующие и вяжущие средства. Антибактериальные препараты для местного и системного применения подбирают с учетом результатов посева на чувствительность микрофлоры. Местно используют 0,5–1%-ный раствор диоксидина, 0,05%-ный раствор хлоргексидина. При затяжном течении отита назначают пиобактериофаг поливалентный местно и внутрь 2 раза в день за 1,5 ч до еды в течение 10 дней (детям до 6 мес — по 5–10 мл, в возрасте 6–12 мес — по 10–15 мл, 1–3 года — 15–20 мл, старше 3 лет — по 20 мл, взрослым — по 50 мл).

При наличии местных признаков аллергии (отечность слизистой оболочки барабанной полости, водянистые выделения и др.) к раствору антибактериального средства добавляют 4–5 капель дексаметазона. Растворы лекарственных препаратов вводят в ухо посредством вливания или транстимпанального нагнетания.

Для лечения применяют также антибактериальные, противогрибковые средства и препараты с вяжущим действием (отофа, нормакс, ципромед, кандибиотик, 0,5–1%-ный раствор сульфата цинка, 2–3%-ный раствор серебра протеината). При активации процесса в слуховой трубе (появление тянущихся в виде нитей выделений) проводят продувание уха по Политцеру или катетеризацию с введением растворов лекарственных средств. Для разжижения вязкого секрета и улучшения всасывания лекарственных средств вводят ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза, эластолитин). При наличии грануляций и полипов тушируют их трихлоруксусной кислотой, 20–40%-ным раствором нитрата серебра. Большие грануляции и полипы удаляют с помощью ушного конхотома, кюретки или ушной петли. При вторичном микотическом поражении среднего уха местно используют в каплях натамицин, хинозол (0,01%-ный раствор), анауран, нитрофунгин, кандибиотик, диоксидин, хлоргексидин (0,05%-ный раствор). Следует также помнить о необходимости нормализации носового дыхания как консервативными, так и хирургическими методами, санации очагов воспаления в полости носа и околоносовых пазухах, носоглотке, ротоглотке.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Л. А. Лучихин, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Источник