Андрогенное ожирение что такое
Типы ожирения
Под ожирением понимается патологически активное отложение жиров, которое приводит к увеличению массы тела. Диагностика заболевания проводится с учетом выявления отклонений от показателя ИМТ. В зависимости от мест локализации жировой прослойки выделяют несколько основных типов ожирения:
Классификация жировых отложений
Наряду с этим существует другая классификация жировых отложений, согласно которой:
Помимо выше указанных типов можно выделить мозговое ожирение, которое сопровождается всевозможными двигательными расстройствами, развитием слабоумия, ухудшением зрительного восприятия. При таких патологиях требуется обследование сразу у нескольких специалистов. Коррекция жировых отложений не может осуществляться посредством нормализации питания и физических нагрузок.
При описании клинической картины монструозного ожирения объем лишнего жира превышает 60 кг. Состояние пациента отягощается сильной одышкой, которая во многом свидетельствует о сопутствующих заболеваниях сердца. Столь глобальная форма отложений жира существенно сокращает срок жизни больного. Причиной смерти обычно является сердечная недостаточность.
Исходя их причин, которые привели к ожирению, можно также выделить две большие группы жировых отложений. Одни спровоцированы нарушением пищевого поведения (перееданием) и отсутствием необходимой физической нагрузки, за счет чего называются экзогенными. Другие вызваны неправильным течением внутренних процессов, в том числе гормональными нарушениями, поэтому причисляются к эндогенным.
СИНДРОМ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ: современные подходы к диагностике и новые технологии терапии
«Маточные выделения (месячные) имеют многие женщины, но не все. Они бывают у светлокожих с женским обликом, но не у тех, кто темен и мужеподобен. » Аристотель, 384 –322 до н. э.
«Маточные выделения (месячные) имеют многие женщины, но не все. Они бывают у светлокожих с женским обликом, но не у тех, кто темен и мужеподобен. »
Аристотель, 384 –322 до н. э.
Синдром гиперандрогении представляет собой достаточно обширную группу эндокринных заболеваний, которые возникают в силу весьма разнообразных патогенетических механизмов, но объединяются по принципу сходной клинической симптоматики вследствие избыточного количества и/или качества (активности) мужских половых гормонов в женском организме. Наиболее широко распространены следующие гиперандрогенные состояния.
В большинстве случаев причины формирования этих заболеваний достаточно подробно изучены, и имеются специфические эффективные методы их коррекции. И тем не менее интерес ученых и клиницистов самых различных специальностей к проблеме гиперандрогении не иссякает. Причем объектом непрестанного и наиболее пристального внимания, особенно на протяжении последнего десятилетия, служит СПКЯ, называемый иначе синдромом гиперандрогенной дисфункции поликистозных яичников, склерокистозом яичников, синдромом Штейна-Левенталя. Столь пристальный интерес к этой проблеме оправдан.
Во-первых, лишь в 90-х гг. ХХ века удалось получить неопровержимые доказательства того, что СПКЯ представляет собой не только самое распространенное гиперандрогенное состояние (порядка 70–80% случаев), но и одно из наиболее часто встречающихся заболеваний эндокринной сферы у девушек и женщин детородного возраста. Если судить по многочисленным публикациям последних лет, впечатляет чрезвычайно высокий уровень частоты СПКЯ, которая составляет от 4 до 7% в популяции. Таким образом, примерно каждая 20-я женщина на различных этапах своей жизни — от младенчества до старости — последовательно сталкивается с разнообразными проявлениями данной патологии, причем со стороны не только репродуктивной сферы, но и множества других функциональных систем и органов.
Во-вторых, последнее десятилетие ознаменовано рядом событий и открытий, послуживших ключом к новому пониманию многих вопросов патогенеза СПКЯ [2, 3, 7–15, 22–25]. Это, в свою очередь, стало мощным толчком к стремительной разработке весьма оригинальных, эффективных и перспективных методик не только лечения и реабилитации уже сформировавшейся патологии, но и ее отдаленных гормонально-метаболических последствий, а также явилось основой для попытки создания превентивной программы действий, направленной на предупреждение развития болезни и ее многочисленных соматических осложнений.
Поэтому в настоящей статье особый акцент сделан прежде всего на проблемах диагностики и достижениях в терапии СПКЯ.
Этиопатогенез
Сравнительно недавно — в конце прошлого века — была предложена и обстоятельно аргументирована новейшая научная концепция о том, что в патогенезе СПКЯ принимают участие две взаимосвязанные составляющие:
Эти две составляющие сопряжены у одной и той же пациентки не случайным способом, а вполне закономер-но — через единый первичный механизм. Получено множество достаточно убедительных сведений о существовании при СПКЯ единой универсальной врожденной энзимной аномалии, которая определяет избыточное фосфорилирование серина (вместо тирозина), как в стероидогенных ферментах (17β-гидроксилазе и С17,20-лиазе), так и в субстратах β-субъединицы инсулинового рецептора (ИРС-1 и ИРС-2). Но при этом конечные эффекты такого патологического феномена различаются: активность ферментов стероидогенеза, в среднем, удваивается, что влечет за собой гиперандрогению, тогда как чувствительность к инсулину на пострецепторном уровне в периферических тканях почти вдвое снижается, что неблагоприятно отражается на состоянии метаболизма в целом. Более того, реактивный гиперинсулинизм, компенсаторно возникающий в ответ на патологическую резистентность клеток-мишеней к инсулину, способствует дополнительной чрезмерной активации андроген-синтезирующих клеток овариально-адреналового комплекса, т. е. еще больше потенцирует андрогенизацию организма женщины, начиная с детского возраста [22–25].
Клиническая характеристика
С точки зрения классической терминологии СПКЯ характеризуется двумя облигатными признаками: а) хронической ановуляторной дисфункцией яичников, определяющей формирование первичного бесплодия; б) симптомокомплексом гиперандрогении, имеющей отчетливые клинические (чаще всего) и/или гормональные проявления.
Наряду с этим новейшая модель патогенеза СПКЯ позволила существенно уточнить и расширить представления о «полном клиническом портрете» заболевания. Палитра его симптомов, наряду с описанными чикагскими гинекологами I. F. Stein и M. L. Leventhal почти 70 лет назад (1935) классическими признаками гиперандрогении, с учетом новейших представлений у большинства пациенток включает в себя разнообразные (дис)метаболические нарушения вследствие гиперинсулинизма, которые впервые были выявлены уже более 20 лет назад, благодаря пионерским работам исследователей G. A. Burghen соавт. (Мемфис, 1980). Из-за обилия столь принципиальных сдвигов в состоянии здоровья женщины с СПКЯ, клиническая картина данной сочетанной патологии (гиперандрогении наряду с гиперинсулинизмом) получила весьма образное и четкое отражение не только в высказываниях древнегреческого философа (см. эпиграф), но и в статьях современных авторов.
Симптомы патологической андрогенизации
Клиника гиперандрогении состоит из немногочисленных симптомов (всего около десяти признаков), но, в зависимости от тяжести процесса, общий облик больных может существенно различаться. И при СПКЯ, формирующемся за счет сравнительно невысокой гиперпродукции преимущественно не самых агрессивных андрогенов, обращает на себя внимание семиотика только гиперандрогенной дермопатии — без вирилизации. Это принципиально отличает его от случаев крайне тяжелой андрогенизации при вирилизирующих опухолях яичников и надпочечников, имеющих совсем иное нозологическое происхождение.
Гирсутизм — это не только признак СПКЯ, наиболее яркий и «броский», когда речь идет о врачебной диагностике, но и фактор, более всего травмирующий психику пациентки. Шкала Ферримэна-Голлвея позволяет в течение минуты оценить в баллах степень тяжести гирсутизма. Эта методика используется на протяжении уже более 40 лет и завоевала в мировой практике всеобщее признание. По шкале легко подсчитывается показатель так называемого гормонального числа (четырехбалльная оценка в девяти андроген-зависимых зонах). Оно отражает андрогенную насыщенность пациентки, как правило, намного точнее, чем показатель концентрации тестостерона в сыворотке крови, который доступен в отечественной лабораторной практике для измерения только в суммарном количестве — в виде общего тестостерона. Хорошо известно, что последний, даже при выраженной патологии, может оставаться в пределах референтной нормы (за счет снижения уровня биологически неактивной фракции гормона, связанной с транспортным белком ТЭСГ), тогда как результат визуальной скрининг-диагностики по гормональному числу Ферримэна-Голлвея заслуживает большего доверия, поскольку уже неоднократно была показана прямая корреляция величины данного маркера с концентрацией свободных андрогенов. Именно свободная фракция тестостерона и определяет тяжесть процесса, поэтому на практике гормональный балл оценки гирсутизма вполне может рассматриваться в качестве надежного «зеркала» гиперандрогении. В собственной работе мы давно пользуемся оригинальной градацией степени тяжести гирсутизма по гормональному числу: I степень — 4–14 баллов, II — 15–25 баллов, III — 26–36 баллов. Опыт показывает, что онкологическая настороженность врача должна быть предельно высокой в любом случае — даже в отсутствие вирильных знаков — особенно если женщина обращается к врачу с давним гирсутизмом III степени, а также и при II степени тяжести заболевания, быстро сформировавшегося за счет «галопирующего» течения болезни.
Андрогенная алопеция — надежный диагностический маркер вирильных вариантов СГА. Как и другие типы эндокринного облысения, она носит диффузный, а не очаговый (гнездный) характер. Но в отличие от облысения при других заболеваниях желез внутренней секреции (первичном гипотиреозе, полигландулярной недостаточности, пангипопитуитаризме и др.), андрогенной алопеции присуща определенная динамика. Как правило, она манифестирует выпадением волос в височных областях (битемпоральная алопеция с формированием симптомов «височных залысин» или «залысин тайного советника» и «вдовьего пика»), а затем распространяется на теменную область (париетальная алопеция, «плешивость»). Особенностями синтеза и обмена андрогенов в перименопаузальном периоде объясняется то, что до 13% женщин в этом возрасте имеют «вдовий пик» или более выраженные формы облысения в отсутствие других признаков СГА. С другой стороны, плешивость как грозный показатель тяжелого течения СГА чаще наблюдается и быстрее формируется (иногда опережая гирсутизм) именно в этой возрастной группе, что требует исключения андрогенпродуцирующей опухоли [6].
Симптомы инсулинорезистентности и гиперинсулинизма
Лабораторно-инструментальная диагностика
Как это ни парадоксально, но, несмотря на колоссальный прорыв теоретической медицины в понимании молекулярно-биологических и генетических механизмов развития СПКЯ, в мире до сих пор так и не принято согласованного решения о критериях диагностики СПКЯ, а единственным документом, хотя бы отчасти регламентирующим процесс обследования и призванным скорее предотвратить гипердиагностику заболевания, чем обеспечить его выявление на ранних стадиях, являются рекомендации Национального института здоровья США, принятые на конференции в 1990 г.
Согласно этому документу, которым и поныне руководствуется абсолютное большинство исследователей, занимающихся данной проблемой, диагноз СПКЯ — это диагноз исключения. Для его верификации кроме наличия двух клинических критериев включения, о которых шла речь выше (ановуляция+гиперандрогения), необходим еще и третий — отсутствие других эндокринных заболеваний (врожденной дисфункции коры надпочечников, вирилизирующих опухолей, болезни Иценко-Кушинга, первичной гиперпролактинемии, патологии щитовидной железы). Полностью разделяя такую точку зрения, мы на протяжении последних 15 лет у каждой пациентки считаем необходимым завершать диагностику СПКЯ тремя дополнительными обследованиями. Это чрезвычайно важно не только и не столько для подтверждения диагноза, сколько для дальнейшего использования в качестве критериев при выборе дифференцированной терапии на индивидуальной основе. Речь идет о следующих исследованиях.
1. На седьмой–десятый день менструального цикла — «гонадотропный индекс» (ЛГ/ФСГ) >> 2, ПРЛ в норме или несущественно повышен (примерно в20% случаев).
2. На седьмой–десятый день менструального цикла на УЗИ выявляются характерные признаки:
3. Лабораторные знаки инсулинорезистентности:
Однако в апреле 2003 г. экспертами американской Ассоциации клинических эндокринологов разработан новый документ, согласно которому решено переименовать комплекс клинико-биохимических нарушений, известный с 1988 г. как (дис)метаболический синдром Х, в синдром инсулинорезистентности. А при его верификации предложено ориентироваться не на гормональные индикаторы, а на суррогатные биохимические параметры [26].
Идентификация синдрома инсулинорезистентности
Завершая разговор о технологии диагностики СПКЯ в современной клинической практике, особо подчеркнем, что каждый из названных симптомов в отрыве от других никакого самостоятельного диагностического значения не имеет. При этом чем больше у одной и той же пациентки с гиперандрогенной дисфункцией яичников параклинических признаков из приведенного перечня, тем более обоснованной, оправданной, эффективной и безопасной будет попытка эндокринолога/гинеколога применить новые технологии и современные протоколы для дифференцированного лечения.
Лечение
Индивидуальная тактика ведения пациенток с СПКЯ нередко зависит не только от установленного нозологического варианта патологии, но и от ситуации в семье, где планируется беременность. С учетом этого терапию СПКЯ условно можно разделить на две группы: базовую — когда длительно выполняется комплексная реабилитационная программа и происходит планомерная подготовка молодой женщины к беременности, и ситуационную — когда по желанию пациентки неотложно решается вопрос о восстановлении фертильности.
Базовая терапия
Арсенал помощи пациенткам с СПКЯ представлен ныне большой фармакотерапевтической группой лекарственных средств, оказывающих специфические и принципиально отличные одно от другого воздействия на разные патогенетические звенья. Индивидуальный комплекс мероприятий разрабатывается с учетом наличия/отсутствия указаний на инсулинорезистентность, образа пищевого поведения и вредных привычек. Базовая терапия предусматривает два основных сценария лечения: а) для худых без гиперинсулинизма — антиандрогенные +/- эстроген-гестагенные препараты; б) для всех, имеющих избыточную массу тела, и для худых с инсулинорезистентностью — сенситайзеры инсулина в сочетании с мероприятиями по нормализации веса.
Наиболее ощутимым и значимым следствием открытия роли инсулинорезистентности в формировании СПКЯ стала новая терапевтическая технология с применением лекарственных препаратов, повышающих чувствительность инсулиновых рецепторов. Следует сразу оговориться, что группа метформина и глитазонов показана хотя и абсолютному большинству пациенток, но не всем. Совершенно очевидно, что при отборе лиц, которым показана терапия инсулин-сенсибилизирующими препаратами, явное преимущество имеют женщины, удовлетворяющие критериям периферической рефрактерности к гормону.
Современные мощные системы поиска научно-медицинской литературы позволяют отслеживать появление новейших данных даже в отдаленных уголках планеты в течение нескольких недель после их появления в печати или во всемирной сети. С момента публикации в 1994 г. статьи коллектива авторов из Венесуэлы и США [29] о первом опыте применения метформина при СПКЯ прошло 10 лет. За эти годы появилось еще около 200 работ по данному вопросу. В большинстве из них представлены сведения о нерандомизированных, неконтролируемых и, как правило, малочисленных испытаниях. Такой уровень научного анализа не удовлетворяет современным жестким требованиям, предъявляемым к доказательной медицине. Поэтому исключительный интерес представляют публикации систематизированных аналитических обзоров и итоги метаанализа по сводным данным из аналогичных испытаний [24, 27, 28]. Подобные работы появились лишь в течение последнего полугодия, и их обсуждение важно как для практики, так и для развития теории. Сводку наиболее очевидных систематически воспроизводимых эффектов метформина при СПКЯ приводим ниже.
Клинические эффекты
Лабораторные эффекты
Российским врачам разных специальностей наиболее знаком препарат Сиофор 500 и 850 мг (Берлин-Хеми/Менарини Фарма ГмбХ), относящийся к группе сенситайзеров инсулина. Он стал привычным не только для эндокринологов (при терапии сахарного диабета 2 типа), но и для гинекологов-эндокринологов — именно с этого препарата началась история лечения СПКЯ сенситайзерами в нашей стране (М. Б. Анциферов соавт., 2001; Е. А. Карпова, 2002; Н. Г. Мишиева соавт., 2001; Г. Е. Чернуха соавт., 2001).
Режим дозирования: первая неделя = 1 табл. на ночь, вторая неделя = + 1 табл. перед завтраком, третья неделя = + 1 табл. перед обедом. Средняя суточная доза — 1,5-2,5 г.
Длительность приема: минимум шесть месяцев, максимум 24 месяца, средняя продолжительность — один год.
Перерыв/отмена в приеме препарата должны осуществляться в течение нескольких дней при любом остром заболевании и при проведении рентгеноконтрастных исследований по поводу других состояний (риск лактатоцидоза).
Заключение
Синдром гиперандрогении широко распространен, и самая частая причина его развития в любом возрасте — синдром поликистозных яичников. Формирование СПКЯ у детей и подростков служит фактором высокого риска возникновения не только репродуктивных расстройств, но и комплекса весьма серьезных дисметаболических нарушений в детородном и перименопаузальном возрасте. Современные представления о патогенезе и естественной эволюции овариальной гиперандрогении служат основой для расширения показаний к терапии сенситайзерами инсулина, в том числе сиофором.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
Д. Е. Шилин, доктор медицинских наук, профессор
Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва
Андрогенное ожирение что такое
Кафедра акушерства и гинекологии №1
Городская клиническая больница №53, Москва
Городская клиническая больница №53, Москва
Кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Синдром гиперандрогении: вопросы патогенеза, диагностики, клиники и терапии (клиническая лекция)
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2): 101-106
Унанян А. Л., Аракелов С. Э., Полонская Л. С., Гуриев Т. Д., Коссович Ю. М., Бабурин Д. В. Синдром гиперандрогении: вопросы патогенеза, диагностики, клиники и терапии (клиническая лекция). Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2):101-106.
Unanian A L, Arakelov S, Polonskaia L S, Guriev T D, Kossovich Iu M, Baburin D V. Hyperandrogenism: The pathogenesis, diagnosis, and therapy (a clinical lecture). Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(2):101-106.
Кафедра акушерства и гинекологии №1
Синдром гиперандрогении обусловливает многообразие вариантов клинических проявлений гиперандрогении у женщин, которое варьирует от акне и гирсутизма до явно выраженной вирилизации и нарушения репродуктивной функции. Несмотря на значительный арсенал различных средств, применяемых для лечения синдрома гиперандрогении, после отмены у большинства женщин возникает рецидив клинической симптоматики. Оральные контрацептивы, содержащие комбинацию этинилэстрадиола с хлормадинона ацетатом, являются эффективным средством для долгосрочной терапии женщин с синдромом гиперандрогении.
Кафедра акушерства и гинекологии №1
Городская клиническая больница №53, Москва
Городская клиническая больница №53, Москва
Кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Нарушение биосинтеза, транспорта и метаболизма андрогенов обусловливает многообразие вариантов клинических проявлений гиперандрогении у женщин, которые варьируют от акне и гирсутизма до явно выраженной вирилизации и нарушения репродуктивной функции.
Различают следующие виды андрогенных половых стероидов: тестостерон, дигидротестостерон (ДГТ), андростендион, андростендиол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С).
Исходным веществом для синтеза стероидных гормонов, в том числе и андрогенов, является холестерин, поступающий в организм преимущественно с продуктами животного происхождения или синтезирующийся в печени. Из холестерина образуется прегненолон, который под действием фермента 17α-гидроксилазы преобразуется в 17-гидроксипрегненолон, а затем в ДГЭА. ДГЭА, в свою очередь, может преобразовываться в тестостерон, андростендиол, андростендион и в ДГЭА-С.
Тестостерон характеризуется небольшой биологической активностью и слабым связыванием с андрогенными рецепторами (АРц). Тестостерон в незначительном количестве также может секретироваться надпочечниками. Синтез, секреция и регуляция уровня тестостерона осуществляются под контролем ЛГ и ФСГ.
В клетках внутренней оболочки фолликула тестостерон может превращаться в эстрогены, способствуя развитию молочных желез. Концентрация тестостерона во время беременности увеличивается.
Андростендион образуется в яичниках, а в небольших количествах гормон секретируется корой надпочечников. Андростендион является промежуточным продуктом при образовании как тестостерона, так и эстрона в жировой ткани и в печени. Андростендион имеет относительно слабую андрогенную активность (примерно, менее 20% от активности тестостерона).
Повышенные уровни андростендиона могут свидетельствовать о врожденной вирилизирующей гиперплазии надпочечников, синдроме поликистозных яичников, стромальном гипертекозе яичников, дефиците 3β-гидроксистероиддегидрогеназы и др. Высокие концентрации андростендиона распространены при вирилизирующих опухолях надпочечников или яичников.
В пучковой и сетчатой зонах надпочечников синтезируются андрогены из предшественника 17α-гидроксипрегненолона. Наиболее распространенными андрогенами надпочечников являются ДГЭА и ДГЭА-С, которые могут превращаться друг в друга. Важно отметить, что андрогенная активность надпочечниковых гормонов ДГЭА и ДГЭА-С в основном обусловлена их возможностью трансформироваться в тестостерон, хотя в самих надпочечниках тестостерон образуется в незначительном количестве.
ДГЭА оказывает действие на АРц, слабый андроген. Метаболизм ДГЭА очень интенсивен. Концентрация ДГЭА в крови примерно в 300 раз ниже таковой ДГЭА-С.
ДГЭА характеризуется циркадным типом секреции с максимальным уровнем в утренние часы. Важно отметить, что изменение концентрации связывающих белков не влияет на содержание ДГЭА. ДГЭА является источником половых стероидов за счет периферической конверсии в период менопаузы.
ДГЭА-С обладает относительно слабой андрогенной активностью (слабее ДГЭА), но его активность усиливается благодаря относительно высоким концентрациям в сыворотке, намного превосходящим уровни тестостерона, а также вследствие слабой аффинности к стероидсвязывающему β-глобулину.
Следует иметь виду, что у пациенток с врожденной гиперплазией надпочечников глюкокортикоидные препараты угнетают секрецию ДГЭА-С, но уровень ДГЭА-С не подавляется у больных с опухолями надпочечников и нейэндокринными АКТГ-продуцирующими опухолями. Низкие уровни ДГЭА-С могут иметь место при гипофункции надпочечников и щитовидной железы.
ДГЭА, ДГЭА-С и андростендион в большей степени связаны с альбумином, а тестостерон и ДГТ, главным образом, связываются с ГСПГ.
Клинические проявления
Синдром ГА характеризуется комплексом симптомов, которые могут встречаться в различных сочетаниях: огрубение голоса (барифония), атрофия молочных желез, невынашивание беременности, дисменорея, ановуляция, аменорея, бесплодие, маскулинизация, гипертрофия клитора, выраженный гирсутизм, андрогенная алопеция, себорея, гипертекоз и др.
ГА приводит к серьезным нарушениям женской репродуктивной системы. В частности, при ГА часто отмечаются невынашивание беременности, ановуляция и эндокринное бесплодие, нарушения менструального цикла и др. Нарушение менструальной функции проявляется в виде дисменореи, олиго-, аменореи, опсоменореи, не исключается и развитие менометроррагии и др.
Мишенями андрогенов в коже являются волосяные фолликулы и сальные железы.
Оценка степени выраженности гирсутизма и лечебный мониторинг осуществляются с использованием шкалы Ferrimana-Gallwey (1961) и ее модификации, о наличии гирсутизма свидетельствует сумма 8 баллов и больше.
Сальные железы наиболее чувствительны к повышенной активности андрогенов. ГА способствует избыточной секреции кожного сала (себум) и закупорке волосяного фолликула, степень выраженности которых зависит от генетически детерминированного различия в чувствительности волосяного фолликула к андрогенам.
Андрогены, стимулируя рецепторы, расположенные на поверхности сальной железы, приводят к повышенной секреции кожного сала и изменению его состава. Кожа приобретает неприятный «жирный» блеск. Себорея на волосистой части головы создает условия для активации условно-патогенных грибов Pityrosporum ovale или Malassezia furfur. Результатом этого процесса является изменение цикла развития эпидермальных клеток и накопление большого количества жирных белесовато-желтых чешуек, которые являются ни чем иным, как перхотью.
ГА ускоряет образование новых клеток в сальной железе (кератонизация). Увеличивается количество слущенных клеток внутри фолликула. Кожное сало, массы кератина и слущенных клеток могут закупоривать устье фолликула. Вышеописанное способствует формированию пробки-комедона (угри). В дальнейшем образование кожного сала нарастает, при этом пробка-комедон не дает ему выхода на поверхность, фолликул разбухает от сала и в нем накапливаются бактерии, которые вызывают воспаление фолликула, таким путем появляются воспалительные элементы угревой сыпи.
Следует иметь виду, что в отсутствие ГА развитие алопеции у женщин может быть обусловлено генетической предрасположенностью, дефицитом массы тела, анемией, нарушением функции щитовидной железы, алиментарным фактором, а также применением некоторых лекарственных препаратов.
На синтез андрогенов в тека-клетках влияют инсулиноподобный фактор роста, эпидермальный фактор роста и др. Факторы роста под действием инсулина и соматотропного гормона гипофиза стимулируют продукцию андрогенов, что предопределяет развитие инсулинорезистентности/гиперинсулинемии, ожирения. В связи с чем необходимо выявление и коррекция факторов риска метаболических нарушений у женщин с ГА: артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия и прогрессирующий атеросклероз.
ГА бывает опухолевого и неопухолевого (или функционального) генезов. Последний вариант может быть яичникового, надпочечникового или смешанного происхождений, а также может быть обусловлен повышением периферической чувствительности тканей к андрогенам.
Существуют следующие формы ГА: истинная, рецепторная, транспортная, ятрогенная. Истинная ГА характеризуется повышением содержания андрогенов, подтвержденным лабораторными исследованиями. При рецепторной ГА ее клинические проявления обусловлены количеством и чувствительностью рецепторов тканей-мишеней к андрогенам. Транспортная ГА развивается вследствие нарушения связывания тестостерона белками крови и повышением вследствие этого концентрации свободного гормона. Ятрогенная ГА обусловлена приемом лекарственных препаратов, обладающих андрогенными свойствами.
Причиной развития идиопатического гирсутизма может быть увеличение активности 5α-редуктазы в периферических тканях или повышение количества и чувствительности рецепторов к андрогенам.
Андрогенпродуцирующие опухолевые процессы яичников и/или надпочечников (опухоли клеток Лейдига, гонадобластома, опухоли клеток Сертоли-Лейдига, опухоли тека- и гранулезных клеток и др.) относятся к редким случаям ГА и, как правило, проявляются в раннем подростковом или репродуктивном возрасте и редко в постменопаузе.
Диагностика
Особенности диагностики ГА заключаются в определении степени, источника и патогенеза гиперпродукции андрогенов, а также в оценке степени влияния на репродуктивную функцию, наличия метаболических и сердечно-сосудистых рисков.
Для определения направления диагностического поиска необходимо детальное изучение анамнеза: особенностей менструального цикла; возраста менархе; возраста проявления акне, гирсутизма, себореи, алопеции; реализации репродуктивной функции; выявления наследственной отягощенности и др.
При осмотре оценивают особенности строения наружных половых органов; наличие Acanthosis nigricans (ворсинчатые, бородавчатые, ороговевшие разрастания аспидно-черного цвета); выраженность и распределение гирсутизма по шкале Ferrimana-Gallwey; степень выраженности алопеции, акне; показатели роста, массы тела, индекса массы тела, окружности талии и бедер; наличие галактореи и др.
Оценка гормонального профиля может включать определение следующих показателей: ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона (анализ проводится на 22-23-й день менструального цикла); 17-гидрооксипрогестерона (17-ОНП), андростендиона, андростендиола глюкуронида, ДГЭА-С, тестостерона общего и свободного, ДГТ, ГСПГ.
При синдроме ГА и нормальном показателе уровня общего тестостерона следует рассмотреть целесообразность определения и показателя свободного тестостерона. Ожирение может сопровождаться высоким уровнем свободного тестостерона за счет уменьшения показателя ГСПГ, нередко на фоне гиперинсулинемии и инсулинорезистентности.
В качестве маркера продукции андрогенов надпочечниками в настоящее время целесообразнее определять ДГЭА-С в крови, а не 17-кетостероиды в моче. Повышение показателя ДГЭА-С может свидетельствовать о надпочечниковом генезе синдрома ГА, а при значительном увеличении уровня ДГЭА-С следует исключить опухоль надпочечника.
Для определения источников повышенной продукции андрогенов могут проводиться различные нагрузочные тесты. Соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5 характерно для СПКЯ. Но СПКЯ может иметь место и при соотношении ЛГ/ФСГ менее 2,5. Для диагностики адреналовой ГА вследствие дефицита 21-гидроксилазы (поздняя форма ВДКН) используется исследование 17-ОНП. Диагноз неклассической или поздней формы ВДКН подтверждается при уровне 17-ОНП выше 8 нг/мл. Если показатель 17-ОНП оказывается в диапазоне от 2 до 8 нг/мл, для исключения ВДКН необходимо провести нагрузочный тест с АКТГ.
Лечение
Терапия при синдроме ГА направлена на уменьшение кожных проявлений (гирсутизм, акне, себорея, алопеция), нарушения менструальной и репродуктивной функций, коррекцию метаболических нарушений. Тактика терапии должна определяться, исходя из установления источника повышенной секреции андрогенов.
На фоне проводимой медикаментозной терапии уровень андрогенов необходимо определять каждые 3-4 мес в течение года.
Варианты проведения немедикаментозной терапии включают нормализацию массы тела, оперативное лечение (удаление опухолей).
Ниже представлены основные направления медикаментозной терапии.
1. Подавление синтеза андрогенов в яичниках проводится с помощью:
2. Подавление синтеза андрогенов в надпочечниках проводится с применением глюкокортикоидов. В результате у пациенток с ВДКН уменьшается концентрация сывороточных андрогенов за счет АКТГ-индуцированного синтеза их в надпочечниках.
3. Коррекция метаболических нарушений: гиполипидемическая и гипотензивная терапия при необходимости; применение метформина, тиазолидиндионов (при наличии нарушенной толерантности к глюкозе).
Используют следующие блокаторы действия андрогенов.
В настоящее время эффективной и распространенной терапией андрогензависимых состояний является применение оральных контрацептивов, обладающих антиандрогенным эффектом. Среди них наиболее активно применяемым является препарат Белара (фирма «Гедеон Рихтер»), содержащий 2 мг хлормадинона ацетата (ХМА) и 30 мкг этинилэстрадиола.
В основе антиандрогенного эффекта ХМА лежит конкурентное его связывание с рецепторами андрогенов в клетках-мишенях, включая волосяные фолликулы и кожные сальные железы [4].
ХМА снижает чувствительность клеток волосяных фолликулов и кожных сальных желез к андрогенам вследствие подавления в них активности 5α-редуктазы [10].
ХМА подавляет синтез андростендиона и ДГЭА-С, т.е. снижение уровня андрогенов при приеме ХМА-содержащих оральных контрацептивов достигается в основном за счет подавления их выработки яичниками и надпочечниками.
Эстрогенная составляющая орального контрацептива способствует повышению синтеза ГСПС, приводя к достоверному снижению в крови уровня активного тестостерона.
Более чем у половины пациенток с кожными проявлениями вирильного синдрома в виде гирсутизма, жирной себореи и угревой сыпи на лице, спине и в зоне декольте уже через 6 мес регулярного приема ХМА-содержащего орального контрацептива происходит полное восстановление состояния кожных покровов и уменьшение роста волос на открытых участках кожи, что в свою очередь способствует значительному повышению самооценки и качества жизни этих женщин [6, 7].
Улучшение состояния кожных покровов на фоне приема ХМА-содержащего орального контрацептива достигается за счет восстановления их pH, усиления барьерной функции эпидермиса, проявляющейся в снижении трансэпидермальной потери воды, а также за счет увеличения гидратации рогового слоя кожи и уменьшения содержания липидов на его поверхности [8].
Кроме того, применение ХМА-содержащего орального контрацептива эффективно у женщин с облысением и идиопатическим гирсутизмом, не сопровождающимися ГА, а также при наличии дерматопатии на фоне склерополикистозных яичников.
Ввиду отсутствия у ХМА минералокортикоидной и глюкокортикоидной активности его переносимость большинством женщин оценивается как «хорошая» и «очень хорошая» [9].
Стабильность массы тела при использовании ХМА-содержащих оральных контрацептивов достигается в результате их нейтрального воздействия на углеводный и липидный обмен, что подтверждено отсутствием изменений толерантности к глюкозе, уровня тощаковой инсулинемии, периферической инсулинорезистентности и патологической дислипидемии у пациенток через 1 год после начала регулярного приема препарата.
Благодаря описанным выше особенностям влияния ХМА на углеводно-жировой обмен, его применение в составе КОК оправданно у женщин с синдромом склерополикистозных яичников, имеющих предрасположенность к развитию инсулинорезистентности и усугублению на этом фоне изменений в яичниках.
Неоспоримым преимуществом ХМА-содержащих КОК является их нейтральное воздействие на свертывающую систему крови при одновременном наличии у них антиатерогенного эффекта, что позволяет считать их препаратами выбора у пациенток с метаболическим синдромом, СПКЯ и системными заболеваниями, сопровождающимися гиперкоагуляцией.
В заключение следует отметить, что несмотря на значительный арсенал различных средств, применяемых для лечения синдрома ГА, подход к терапии данной патологии должен быть комплексным и последовательным, учитывающим ключевое звено патогенеза.
Пациентки с синдромом ГА должны ясно представлять, что лечение эффективно только на фоне приема препарата, поскольку после его отмены у большинства женщин возникает рецидив клинической симптоматики.