Аноректальная зона при геморрое что такое
Геморрой — причины и симптомы
Геморрой — это сосудистое заболевание, при котором наблюдается расширение геморроидальных вен прямой кишки, обусловливающее образование характерных геморроидальных узлов, вызывающих у пациентов болевой синдром и кровотечение.
Диагностика геморроя не составляет никакой трудности: более 90% случаев определяются во время пальцевого осмотра заднего прохода и не требуют применения инструментальных методов исследований.
Причины
Первопричиной возникновения геморроя является нарушение притока и оттока крови в кавернозных тельцах прямой кишки. В норме кавернозные тела (называемые также пещеристыми) помогают контролировать позывы к дефекации: наполняясь кровью, они «набухают» и помогают задерживать кал в кишечнике, а после успешного испражнения происходит отток крови и кавернозные тела уменьшаются.
Если регуляция притока/оттока нарушается и кавернозные тела были длительное время переполнены кровью, это вызывает расширение и истончение сосудистых стенок, что делает их гораздо более подверженными разрывам или эрозийным поражениям, которые, в свою очередь, вызывают воспаление и могут вести к тромбообразованию.
Факторы, провоцирующие венозный застой
Спровоцировать длительный венозный застой в кавернозных телах могут следующие предрасполагающие факторы:
Гиподинамия. Низкий уровень двигательной активности (из-за сидячей работы или банальной лени) вызывает обширные нарушения венозного кровотока во всём организме — и в прямой кишке в частности.
Высокие нагрузки. Сверхвысокие физические нагрузки, связанные с поднятием тяжестей, вызывают чрезмерное напряжение мышц брюшного пресса и ректальной области, что тоже ведёт к нарушениям венозного тока крови.
Хронические запоры. Нахождение каловых масс в прямой кишке вызывает постоянную, непреходящую наполненность кровью кавернозных тел, о чём говорилось выше.
Венозные патологии. Нарушения кровотока в геморроидальных венах может быть вызвано различными сосудистыми заболеваниями.
Онкология. Опухолевые образования в прямой кишке вызывают нарушения притока/оттока крови вследствие механического пережатия венозных сосудов или их деформации по причине разрастания опухоли (на поздних стадиях).
Понос. Сильные поносы, в особенности обусловленные отравлением или инфекционными заболеваниями, вызывают перегруженность венозной системы прямого кишечника, что ведёт к расширению сосудов или даже их микроразрывам, с последующим присоединением воспалительного процесса.
Беременность и роды. Вынашивание и рождение ребёнка нередко сопровождается множественными нарушениями в системе венозного кровообращения малого таза, что может (но не обязательно) привести к появлению геморроя.
Ожирение. Наличие избыточного веса, по аналогии с гиподинамией, тоже ведёт к множественным нарушениям венозного кровотока.
Вредные привычки. Хроническое злоупотребление спиртными напитками или многолетнее табакокурение провоцирует варикозное расширение вен, которое поражает, в первую очередь, тазовую область и нижние конечности.
Наследственность. Низкая наследственная эластичность венозных сосудов ректальной области создаёт предрасположенность к геморроидальным нарушениям — хотя и не рассматривается как их прямая причина.
Симптомы
Основными признаками геморроя является кровотечение из заднего прохода, а также боль, зуд и дискомфорт в области прямой кишки. Выраженность симптомов отличается в зависимости от формы заболевания (острая или хроническая), а также его стадии (запущенности).
Признаки хронического геморроя
Характер симптоматики определяется стадией заболевания:
1 стадия. Как правило, беспокоящие признаки отсутствуют, а наличие геморроидальных узлов может быть обнаружено только при целенаправленном исследовании. В редких случаях пациенты жалуются на эпизодическую боль и зуд в заднем проходе или незначительные следы крови на туалетной бумаге.
2 стадия. Появляются визуально различимые и легко пальпируемые геморроидальные узлы, которые всё ещё сохраняют определённую «упругость» и потому не выпадают из прямой кишки. Кровоточивость, боль, зуд и дискомфорт в ректальной области беспокоят больных не всегда, иногда заболевание по-прежнему протекает бессимптомно.
3 стадия. Геморроидальные узлы выпадают наружу и часто кровоточат. Боль и зуд становятся постоянными, усиливаясь при дефекации или физических нагрузках. Может возникать тромбоз геморроидальных вен.
4 стадия. Геморроидальные узлы приобретают большие размеры, постоянно болят и кровоточат. Также могут наблюдаться первичные признаки некроза тканей.
Симптомы острого геморроя
Острая форма геморроя возникает на фоне полного или относительного благополучия, когда геморроидальных образований не было вовсе или если заболевание протекало бессимптомно. Переход в острую стадию сопровождается следующими признаками:
внезапная острая боль, чаще всего возникающая во время дефекации;
обильное кровотечение как результат разрыва венозного сосуда;
сильный зуд и дискомфорт, не исчезающие даже после завершения акта дефекации;
появление видимых и сильно воспалённых геморроидальных узлов — если таковые не наблюдались раньше.
Клинические прогнозы
Геморрой не является опасным заболеванием и успешно излечивается на любой стадии. При этом риск последующего рецидивирования болезни полностью зависит от полноты соблюдения пациентами врачебных рекомендаций, касающихся образа жизни и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение венозных застоев в прямой кишке.
Геморрой: причины, симптомы, диагностика и подходы к терапии
Рассмотрены основные механизмы развития геморроя, классификация, клинические проявления заболевания и патогенетически обоснованные методы лечения больных в зависимости от стадии геморроидальной болезни.
Main mechanisms of haemorrhoids development, systematization, clinical manifestations of the disease and pathogenetically sound treatment methods depending on the stage of haemorrhoidal disease have been analyzed.
Термин «геморрой» происходит от греческого слова «haema» — кровь и «rhoos» — течет и впервые встречался в трудах Гиппократа при описании кровотечения из ануса [1]. Заболевание упоминается в древних медицинских трудах различных культур, вавилонский, индуистской, греческой, египетской.
Являясь широко распространенным заболеванием, встречающимся у 36% населения экономически развитых стран, геморрой занимает первое место в структуре проктологических заболеваний [2]. Значительное количество пациентов — лица молодого и трудоспособного возраста, что свидетельствует о существенной социальной и экономической значимости рассматриваемой проблемы.
В течение многих лет существовала теория варикозного расширения вен, согласно которой геморрой развивается вследствие варикозного расширения вен анального канала. Сегодня доказано, что формирование геморроя включает широкий спектр патологических изменений, включая венозную дилатацию, сосудистый тромбоз, дегенеративные изменения коллагеновых волокон и волокнисто-эластичных тканей, деформацию и разрыв анальной субэпителиальной мышцы [3, 4]. Дополнительным усугубляющим фактором является присоединение воспалительных изменений сосудистой стенки и окружающей соединительной ткани. Последние данные показывают участие ряда ферментов, в первую очередь матриксных металлопротеиназ (ММР) и цинк-зависимой протеиназы в деградации соединительной ткани, разрушении белков внеклеточного матрикса (эластина, фибронектина, коллагена). Установлена роль ММР-9 в разрушении эластических волокон [4]. Активация ММП-2 и ММП-9, тромбина, плазмина или других протеиназ сопровождается нарушением капиллярного кровотока, активацией трансформирующиего фактора роста β (TGF-β) [5]. Гиперваскуляризация и увеличение плотности микрососудов являются важным патогенетическим фактором геморроя. [6]. Плотность микрососудов увеличивается в геморроидальных тканях. Повышение уровня эндоглина (одного из сайтов связывания TGF-β) является маркером пролиферации сосудов [7]. Показано, что диаметр верхней ректальной артерии у пациентов с геморроем имеет значительно больший диаметр, более высокую пиковую скорость кровотока по сравнению со здоровыми лицами. Указанные изменения сохраняются даже после хирургического лечения геморроя [8, 9].
Имеется связь с нарушением дефекации, в частности, с частотой стула [10–12]. Данные о роли диетических факторов, включая низкобелковую диету, употребление острой пищи, алкоголя, остаются противоречивыми [13].
На современном этапе в качестве основных механизмов развития геморроя рассматриваются следующие (Л. Л. Капуллера (1974), Г. И. Воробьева и соавт. (2002)):
Потеря эластичности приводит к подвижности геморроидальных узлов, которые под действием давления в прямой кишке начинают сдвигаться к анальному каналу (при возникновении проблем с опорожнением прямой кишки и при запорах). В поздних стадиях происходит разрыв подвешивающей связки и связки Паркса, и внутренние геморроидальные узлы начинают выпадать.
Классификация геморроя
На практике чаще всего используются следующие четыре категории геморроя:
1) острый/хронический;
2) наружный/внутренний;
3) осложненный/неосложненный;
4) стадия геморроя по степени выпадения и вправляемости узлов.
В Международной классификации болезней МКБ-10 (1995 год, ВОЗ, Женева) выделяют следующие формы геморроя в разделе заболевания вен:
Клинические проявления геморроя
Наиболее распространенным проявлением геморроя является ректальное кровотечение, связанное с дефекацией, описываемое пациентами как «наличие каплей крови в унитазе». Кровь, как правило, имеет ярко-красный цвет [13–15]. Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из повторяющихся кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией, выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода во время и после дефекации и болями в заднем проходе. Кровотечение из заднего прохода отмечается у 76% пациентов. Выпадение геморроидальных узлов (как первый симптом) наблюдается у 39% (Г. И. Воробьев, 2006). Геморроидальное кровотечение, как правило, происходит во время дефекации. При этом алая кровь выделяется из анального канала в виде часто капающих капель после дефекации, отдельно от кишечного содержимого. Иногда кровь полосками определяется на кале. Сравнительно редко (в 10% наблюдений) кровотечение носит постоянный характер. В еще более редких случаях кровь застаивается в прямой кишке, и тогда возможно наличие сгустков и темно-красной крови. Объемы кровопотери могут изменяться в значительной степени. Кровь может быть едва заметна на туалетной бумаге, а может забрызгивать унитаз. Прежде чем утверждать, что это геморроидальное кровотечение, необходимо провести ирриго- и колоноскопию, которые позволят исключить все остальные причины кровотечения, особенно опухоли толстой кишки.
Положительный анализ кала на скрытую кровь или наличие анемии, как правило, не связаны с геморроем и требуют исключения ряда заболеваний кишечника, включая колоректальный рак.
Болевой синдром не является характерным признаком хронического геморроя. Тем не менее, при возникновении боли необходимо определить ее тип, выяснить, является ли она острой или хронической и как проявляется ее интенсивность при опорожнении прямой кишки. Тупые постоянные боли характерны для длительного течения заболевания с частыми обострениями. Боли после дефекации при геморрое более характерны для острого тромбоза внутренних геморроидальных узлов и анальной трещины. Таким образом, если главной жалобой пациента является болевой синдром, следует искать другие его причины [16].
Перианальный отек кожи является, как правило, проявлением острого геморроя и достаточно редко встречается при хроническом течении. Отек иногда сопровождается чувством дискомфорта, которое пациенты чаще принимают за чувство тяжести в промежности и заднем проходе и желание опорожнить кишечник. В хронической фазе перианальный отек связан с частым выпадением геморроидальных узлов и сопровождается другими симптомами, в частности выделением слизи и кровотечением.
Патологические выделения из прямой кишки в виде слизи нельзя назвать патогномоничными для геморроя, так как они могут иметь место при других патологических состояниях толстой кишки. Практически у всех пациентов с патологическими выделениями из анального канала отмечены сопутствующие заболевания прямой и ободочной кишки.
Диагноз геморроя основан на данных клинического обследования, которое включает осмотр, пальцевое исследование, аноскопию. Учитывая, что у каждого третьего больного с геморроем выявляются сопутствующие заболевания анального канала, прямой и ободочной кишки, обязательным является проведение ректороманоскопии и колоноскопии, которые позволят выявить другие заболевания кишечника, сопровождающиеся кровотечениями. Так, у 1% больных, направленных на консультацию к проктологу, установлен рак прямой или ободочной кишки. Всем пациентам показана консультация терапевта, с проведением общеклинических методов исследования [16].
Классификация методов лечения геморроя [17]
I. Консервативные (диета с повышенным содержанием пищевых волокон, флеботонические препараты, свечи, мази).
III. Хирургические методы:
Приступая к выбору метода лечения геморроя, практикующий врач должен помнить, что геморроидальное сплетение является нормальной анатомической структурой и его не следует удалять при отсутствии клинических симптомов заболевания. Учитывая существенную роль внутренних геморроидальных сплетений в герметизации анального канала, необходимо стараться применять более щадящие методы лечения геморроидальной болезни. Исследования зарубежных и отечественных колопроктологов свидетельствуют, что радикальная геморроидэктомия показана не более чем 30% пациентов геморроидальной болезнью [18].
Алгоритм выбора метода лечения
I стадия: консервативное лечение (нормализация функции кишечника, флеботоническая терапия) в сочетании с малоинвазивными методами лечения (склерозирующее лечение, инфракрасная коагуляция, биполярная коагуляция).
II стадия: консервативная терапия и малоинвазивные методы лечения (склерозирующее лечение, инфракрасная коагуляция, биполярная коагуляция, лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами).
III стадия: склерозирующее лечение, биполярная коагуляция, лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами, сочетание методов лечения.
IV стадия: операция Лонго, геморроидэктомия по Миллигану–Моргану, геморроидэктомия по Парксу, геморроидэктомия по Фергюсону.
Изменение образа жизни рекомендуется для пациентов с любой стадией геморроя как часть лечения и как превентивная мера [19]. Эти изменения включают увеличение потребления пищевых волокон и прием жидкости, снижение потребления жиров, регулярные физические упражнения, улучшение анальной гигиены. Поскольку действие прохождения твердого стула на слизистую анального канала может привести к дополнительной травматизации геморроидальных узлов, увеличение потребления клетчатки в рационе может помочь устранить напряжение во время дефекации. По данным клинических исследований включение пищевых волокон в рацион снижает риск кровотечения на 50%, однако не уменьшает проявления пролапса и такие симптомы, как боль и зуд.
Пероральные флавоноиды. Венотонизирующие агенты повышают тонус сосудов, снижают проницаемость капилляров, оказывают противовоспалительное действие. Недавно проведенный метаанализ 14 рандомизированных клинических испытаний с включением 1514 пациентов по оценке эффективности флавоноидов при лечении геморроя показал, что флавоноиды снижали риск кровотечения на 67%, постоянные боли на 65%, зуд на 35%, уменьшали частоту рецидивов на 47% [20].
Местное лечение. Основной целью для большинства средств местного лечения в виде кремов, суппозиториев является контроль симптомов. Большинство препаратов является средствами безрецептурного отпуска. Лекарства могут содержать различные компоненты, такие как местные анестетики, кортикостероиды, антибиотики. Tjandra с соавт. [20] показали хороший результат при лечении мазью, содержащий нитроглицерин для облегчения симптомов. Perrotti сообщил хорошую эффективность местного применения мази нифедипина в лечении острых тромбированных наружных геморроидальных узлов [20]. Стоит отметить, что эффект местного применения нитратов и блокаторов кальциевых каналов на облегчение симптомов геморроя может быть следствием их влияния на релаксацию внутреннего анального сфинктера.
Таким образом, геморрой является одним из распространенных заболеваний со сложным и до конца не изученным патогенезом и высокой распространенностью факторов риска среди населения. Многочисленных патогенетически обоснованные методы лечения геморроя (консервативные, малоинвазивные, хирургические) должны применяться в зависимости от стадии геморроидальной болезни. Своевременная диагностика и выбор рациональной тактики ведения пациентов позволят снизить экономические затраты на лечение, повысить качество жизни.
Литература
ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск
Характерные признаки внутреннего геморроя
Геморрой можно назвать болезнью века, т.к. одна из самых распространенных причин этой болезни – гиподинамия, преобладание сидячего образа жизни. Несмотря на большое распространение этого заболевания, оно успешно лечится, особенно при своевременном обращении к медицинским специалистам. Как распознать признаки внутреннего геморроя – актуальная задача как для пациентов, так и для медиков.
Записаться на прием
Разновидности геморроя
Патологическое состояние прямой кишки у женщин и мужчин может быть выражено в следующих видах:
Если узлы и уплотнения видны невооруженным взглядом, то речь идет о наружном геморрое. В том случае, когда геморроидальные шишки находятся вне досягаемости зрения человека, внутри прямой кишки, то этот тип болезни смело можно назвать внутренним. Если образования плотной ткани есть и внутри, и снаружи, то это комбинированный вид.
Остановимся более подробно на внутреннем геморрое.
Внутренний геморрой
Внутренний геморрой: симптомы на начальных стадиях самому пациенту определить трудно. Видимых проявлений этой болезни нет, а болезненные ощущения можно списать на другие заболевания или общее недомогание.
Ранний период болезни не характеризуется ни кровотечениями, ни выпадением геморроидальных узлов наружу. Небольшой дискомфорт при дефекации, легкое жжение в районе ануса в ритме постоянного цейтнота можно просто не заметить или не придать им должного значения.
Конечно, когда болезнь начинает прогрессировать, меняется и симптоматика. Узлы увеличенных геморроидальных вен не позволяют каловым массам безболезненно проходить по прямой кишке. Они сдавливают ее, сужая проход и делая каждое опорожнение болезненным, а порой даже мучительным.
Зуд и жжение усиливаются, этому могут способствовать слизистые выделения, которые сопровождают болезнь на более запущенных стадиях. Ужасно неприятный запах ощущает человек при испражнениях, да и нижнее белье может характеризовать характерное амбре. Любого человека это может привести в состояние паники, особенно женщин.
Помимо запаха слизистые выделения раздражают область анального отверстия и могут привести к воспалительным процессам в этом месте. Любое малейшее шевеление может вызвать у человека нестерпимую боль, ощущение дискомфорта не проходит ни в движении, ни в состоянии покоя.
Человеку постоянно кажется, что в заднем проходе есть что-то инородное. Это ощущение вызвано отеком прямой кишки и увеличением размеров геморроидальных узлов.
И у женщин, и у мужчин при дефекации может появиться в каловых массах кровь. Представительницы слабого пола могут не придать особого значения этому, если такое явление произойдет в период, когда у женщин будет менструация. Кровянистые выделения сначала могут быть представлены лишь как небольшие вкрапления в кале, а потом, по мере прогрессирования заболевания, даже струйками стекать по унитазу и оставлять следы на нижнем белье.
Опорожнение кишечника может сопровождаться сильными болевыми ощущениями, нередки случаи выпадения геморроидальных шишек наружу. Вначале человек может сам вправить эти уплотнения во внутреннюю часть прямой кишки, но может наступить такой момент, когда это будет по силам лишь медикам.
Еще один из симптомов внутреннего геморроя – образование трещин. По мере роста шишек слизистая прямой кишки не выдерживает и лопается, приводя к возникновению потрескавшихся фрагментов. Это – дополнительный источник боли, от которой трудно уберечь и женщин, и мужчин.
Особенности внутреннего геморроя у женщин
Геморрой можно назвать «двуполой» болезнью, с одинаковой вероятностью поражающей и женщин, и мужчин.
Но физиологические особенности женщин могут стать фактором, приводящим к геморрою. Эта болезнь может проявляться у представительниц слабого пола по ряду причин:
Возможные осложнения
В силу того, что внутренний геморрой диагностировать гораздо сложнее, чем наружный, то можно пропустить период возможного действенного лечения. Эффективность всех процедур, направленных на борьбу с болезнью, зависит от того, в какой период пациент обратился за помощью в больницу.
И для женщин, и для мужчин очень важно с большим вниманием относиться к своему здоровью и проходить по возможности регулярное полное обследование.
Если все-таки начало болезни упущено, то это может грозить такими неприятностями, как анемия, ущемление узла и возникновение тромбоза.
Анемия возникает из-за того, что человек начинает терять кровь при каждом опорожнении, причем с каждым последующим разом все больше и больше. Недостаток гемоглобина при этом будет ощущаться слабостью, быстрым утомлением, постоянным желанием прилечь и отдохнуть.
Тромбоз геморроидальных узлов формируется от того, что кровь застаивается в районе участка тела, отвечающего за опорожнение. Сильная боль – главная характеристика этой проблемы. Если к этому добавится еще и воспаление, то тогда можно столкнуться с еще большей неприятностью – поражение параректальной клетчатки.
Своевременная диагностика
Чтобы избежать геморроя и возможных осложнений, необходимо выявить заболевание на самых ранних его стадиях.
Внутренний геморрой можно обнаружить при пальцевом обследовании прямой кишки, нащупывая уплотнения геморроидальных вен. Но такое обследование эффективно лишь при низком расположении узлов. Если шишки обосновались высоко, то помочь в диагнозе болезни сможет только современная аппаратура.
Аноскопия и ректороманоскопия – самые распространенные методики. В первом случае используют специальную трубку с оптическим устройством, которая позволяет рассмотреть слизистую прямой кишки на десятисантиметровую длину.
Если геморроидальные узлы располагаются еще выше, то без помощи ректороманоскопа не обойтись. Прямая кишка на расстоянии 25 см будет у врача «как на ладони».
Если же пациент констатирует, что при дефекации он сам наблюдал выпадение узлов, то можно поставить диагноз на основании этого достоверного факта. Правда, к сожалению, для больного стадия болезни в этом случае более поздняя, а значит, менее поддающаяся лечению.
Вывод
Хочется сделать вывод из всего вышесказанного – не стоит тянуть с походом к врачу, если вы заметили хотя бы один из признаков внутреннего геморроя:
При обнаружении таких признаков у себя – не впадайте в панику, а соберитесь и найдите хорошего специалиста-проктолога. Геморрой лечится успешно, если выполнять все предписания медиков. Не стоит сбрасывать со щитов и народные методики (как дополнение к основному лечению), изменение образа жизни. Начните правильно питаться, запишитесь в фитнес-центр, расстаньтесь с вредными привычками – успех будет обязательно на вашей стороне!
Архив
Заболевания перианальной зоны
1. ГЕМОРРОЙ
Геморрой известен с древнейших времен, он считается “расплатой” человека за прямохождение, однако до сих пор даже среди врачей часто наблюдаются ошибочные представления об этой патологии, как и в целом об анатомии и физиологии аноректальной зоны.
Только в США геморроем страдают свыше 10 млн лиц, то есть более 4% населения. Треть из них обращается за медицинской помощью, что составляет до 1,5 млн посещений ежегодно. В связи с тем, что геморрой у большинства лиц бессимптомный, оценки его распространенности преимущественно занижены. Пиковый возраст заболеваемости колеблется в пределах 45–65 лет. Однако число геморроидэктомий в стационаре уменьшается: пик их количества приходился на 1974 г. — 117 вмешательств на 100 000 населения, тогда как в 1987 г. уже только 37 на 100 000. Частично это может объясняться амбулаторным лечением.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Термин “геморрой”, как правило, применяется в отношении клинических проявлений, обусловленных геморроидальными узлами, которые имеются и у здоровых лиц. Kогда эти сосудистые образования вызывают симптоматику, то большинство врачей и население называют заболевание геморроем. Как правило, геморроидальные узлы обуславливают симптоматику при увеличении, воспалении, тромбозе и выпадении.
Геморроидальные узлы не являются варикозными венозными образованиями (как часто ошибочно считается); это дилятированные артериовенозные комплексы — очаги [1] сосудистых структур (артериолы, венулы и артериолярно-венулярные соединения), гладких мышц (например, мышцы Трейтца) и соединительной ткани, покрытые нормальным эпителием анального канала. Они появляются уже во время внутриутробного развития и сохраняются на протяжении всей жизни здорового человека. Кровотечение из геморроидальных узлов по своему характеру является артериальным, о чем свидетельствует как ярко-красный цвет, так и рН крови.
Геморроидальные узлы разделяются на внутренние и наружные (рис. 1), границей между ними является зубчатая линия (linea pectinea) — наружные узлы покрыты плоским эпителием, а внутренние — цилиндрическим (слизистой). Кроме того, наружные геморроидальные узлы иннервируются кожными нервами перианальной области — срамным нервом и крестцовым сплетением, тогда как внутренние геморроидальные узлы не иннервируются соматическими нервами и поэтому не вызывают боли. На уровне зубчатой линии внутренние геморроидальные узлы фиксируются к подлежащим мышцам слизистой поддерживающей связкой. Геморроидальные узлы образуют 3 основных комплекса на левой, задне-правой и передне-правой стенках анального канала. Между этими большими геморроидальными комплексами могут располагаться мелкие узлы. Отток крови из внутренних геморроидальных узлов происходит в верхнюю прямокишечную вену и, соответственно, в систему воротной вены, из наружных — в нижнюю прямокишечную вену, то есть в систему нижней полой вены. Между этими двумя системами имеются анастомозы.
Рис. 1. Анатомия анального канала.
Функция геморроидальных узлов в здоровом организме не вполне понятна. Считается, что они играют важную роль для удержания кала. Kогда человек кашляет, чихает или натуживается, узлы наполняются кровью, увеличиваются и усиливают замыкательную функцию ануса в то время, когда давление в прямой кишке повышено. Они также могут играть существенную роль в чувствительности анального канала, в частности, в дифференциации жидкости, твердого содержимого или газа. Поскольку геморроидальные узлы являются частью физиологического удерживающего механизма ануса, необходимо помнить, что операция может иногда привести к недержанию ануса разной выраженности, в первую очередь у лиц, у которых перед операцией был лишь пограничный контроль этой функции.
Сейчас считается, что длительное вождение автомобиля, сидение на холоде, физический труд и острая пища не играют существенной роли в развитии геморроя, как считалось ранее. Большинство исследований свидетельствует, что питание, бедное волокнами, приводит к формированию малого объема каловых масс и натуживанию при дефекации. Такое повышенное давление вызывает к увеличение геморроидальных узлов, возможно, в связи с препятствованием венозному оттоку. Геморроидальные проблемы могут также быть обусловлены беременностью и ненормально высоким давлением внутреннего сфинктера. Действующим механизмом считается уменьшение венозного оттока. Считается, что длительное сидение в туалете (например, с газетой или книгой) приводит к нарушению венозного оттока из перианальой области (эффект турникета) и увеличению геморроидальных узлов. Со временем ослабляется связь узла с подлежащей стенкой кишки, узел увеличивается, слизистая над ним становится ранимой и усиленно васкуляризированной. С возрастом, начиная с третьего десятилетия жизни, наблюдается ослабление поддерживающих структур, что облегчает выпадение узлов.
Некоторые авторы отмечают повышенный тонус анального канала в покое у пациентов с геморроем. Интересно, что тонус в покое после геморроидэктомии снижается. Этими изменениями тонуса объясняется лечебный механизм действия дилятации ануса по Лорду (см. далее).
Беременность способствует развитию симптоматики геморроя преимущественно в последнем триместре, этиология этого не вполне понятна, возможно, в основе лежат гормональные изменения или прямое давление беременной матки на вены, запоры, часто наблюдающиеся у беременных. Следует отметить, что у большинства пациенток после родов симптоматика исчезает.
Часто наблюдается сочетание воспалительных заболеваний кишечника (язвенного колита и болезни Kрона) и геморроя, поэтому их нужно искать при необычных клинических проявлениях.
КЛИНИКА
Симптоматика геморроя разделяется на связанную с наружными и внутренними геморроидальными узлами. Внутренний геморрой не вызывает кожной боли, он может быть связан с кровотечением и выпадением узлов. Последнее может вызывать перианальную боль вследствие спазма сфинктерного комплекса. Дискомфорт исчезает после вправления узлов. Боль при наличии внутренних геморроидальных узлов может появляться также вследствие их ущемления и перекручивания. Опять-таки, боль связана со спазмом сфинктерного комплекса, при перекручивании может возникать дискомфорт в более глубокой области. При возникновении этих явлений спазм сфинктера также приводит к сопутствующему тромбозу наружных геморроидальных узлов и острой боли в этой области кожи.
Внутренний геморрой при выпадении узлов (рис. 2) может сопровождаться наслоениями слизи на коже перианальной области. Эта слизь с примесями кала может вызывать дерматит, который называют анальным зудом. Геморрой при этом не является первопричиной, а только механическим переносчиком причинных элементов.
 |
Рис. 2. Внутренний геморрой. a) три группы внутренних геморроидальных узлов; б) внутренние геморроидальные узлы возле зубчатой линии; в) выпадение внутренних узлов наружу; г) выпадение узлов и кровотечение.
Геморроидальное кровотечение отличается ярко-красным цветом крови, кровь выделяется вместе с каловыми массами или после них, часто просто капает из заднего прохода в унитаз. После дефекации кровотечение, как правило, полностью прекращается.
Симптоматика наружного геморроя (рис. 3) возникает двумя путями. Во-первых, может развиваться острый тромбоз наружной геморроидальной вены, который, как правило, связан со специфическими событиями — физическими упражнениями, натуживанием при запоре или поносе или с изменениями питания. Он возникает остро и сопровождается болью. Боль обусловлена быстрым растяжением кожи над тромбом и отеком окружающих тканей, она продолжается 1–2 недели и стихает после разрешения тромбоза. Однако после лизиса тромба растянутая кожа перианальной области образует излишние складки, или “выросты”. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тромбированным узлом с возникновением кровотечения.
Рис. 3. Наружный геморрой.
Во-вторых, наружные геморроидальные узлы могут повреждаться при гигиене этого участка, что обусловлено наличием кожных выростов после эпизодов тромбоза.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обследование начинают с осмотра и исследования перианальной области. С пациентом нужно спокойно и подробно обсудить характер обследования и предупреждать обо всех своих действиях, поскольку люди боятся анального обследования. Наиболее удобным для пациента является положение на левом боку с ногами, приведенными к груди. Ягодицы при этом должны немного выходить за пределы стола. Легкое разведение ягодиц дает возможность осмотреть большую часть кожи анальной области, в т. ч. дистальную часть анального канала. Для облегчения обследования при болевых ощущениях можно применять мази с местными анестетиками (например, 5% лидокаиновую мазь). Даже без внутреннего исследования можно легко выявить анальную трещину и перианальный дерматит, наличие рубцов или свищей. Определите локализацию и размеры кожных выростов и наличие тромбоза. Нормальный характер складок анальной области и нормальное сокращение ануса (“моргание”) при стимуляции подтверждает впечатление об интактности. Пациента просят также потужиться, чтобы оценить выпадение узлов. При пальцевом исследовании анального канала можно обнаружить участки индурации и изъязвления. Кроме того, при пальцевом исследовании оценивают как тонус анального канала в покое, так и волевое сокращение сфинктера. У всех мужчин нужно провести пальпацию предстательной железы. Поскольку внутренние геморроидальные узлы представляют собой мягкие сосудистые образования, как правило, они не пальпируются, если нет тромбоза.
Для осмотра внутренних геморроидальных узлов необходимо провести аноскопию (рис. 4). Устройство должно быть с боковым полем зрения (скошенным срезом). Пролапс можно выявить при выполнении приема Вальсальвы, особенно когда пациент сидит на корточках. Если же у пациента было кровотечение, а его источник в анальной области четко идентифицировать не удалось, а также при возрасте старше 50 лет или отягощенном семейном анамнезе (рак толстой кишки либо полипоз) необходимо провести колоноскопию (рис. 5) для исключения заболевания более проксимальных отделов кишки. Из лабораторных методов исследования практическое значение имеет общий анализ крови при указаниях пациента на кровотечение.
Рис. 4. Аноскопия при внутреннем геморрое.
Рис. 5. Внутренний геморрой — инверсионный обзор при колоноскопии.
Внутренний геморрой классифицируется в соответствии с симптоматикой, в первую очередь, пролабированием наружу. Степень І проявляет себя только незначительным кровотечением либо бессимптомна, узлы не выходят за пределы анального канала; степень ІІ — наблюдается выпадение и спонтанное вправление узлов; степень ІІІ — узлы приходится вправлять рукой; степень IV — узлы хронически пролабируют наружу. При степенях ІІ–IV могут наблюдаться кровотечения различной интенсивности с болевыми явлениями или без них.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечить геморрой следует только при наличии у пациента жалоб. В зависимости от жалоб лечение включает: 1) изменение диеты и стиля жизни; 2) неоперативные (консервативные)/амбулаторные методы; 3) оперативную геморроидэктомию.
Во многих случаях симптомы геморроя исчезают уже после коррекции диеты. Уменьшение натуживания при дефекации и профилактика запоров относятся к мероприятиям первой линии при внутреннем геморрое І–ІІ ст. В частности, существенный эффект, по сравнению с плацебо, дает псилиум [2], обеспечивая увеличение объема и размягчение каловых масс, уменьшение кровотечений и боли. В ряде случаев псилиум эффективен также при диарее. Считается, что количество волокон в суточном рационе должно превышать 25 г (в рационе среднестатистического американца оно составляет 8–15 г). Назначается также докусат натрия (Colace) 50–500 мг/сутки в 2–4 приема. Рекомендуется избегать острой и жирной пищи.
Антидиарейные средства иногда необходимы при лечении пациентов с симптоматикой геморроя и поносами. Для пациентов подчеркивайте, что туалет не является читальней: сидеть на унитазе нужно только до тех пор, пока не освободятся нижние отделы кишечника. Пациентам с избыточным весом рекомендуется похудеть, а при сидячей работе — свести период сидения к минимуму.
При острой боли назначаются местные (лидокаиновая мазь и т. п) и системные анальгетики, иногда — короткий курс местных аппликаций стероидных кремов [3]. S. Thornton редко рекомендует местные средства (мази, кремы и т. п.), поскольку симптоматика геморроя обусловлена выпадением узлов, тромбозом и кровотечениями. По его мнению, свечи действуют в основном за счет смазывающего эффекта.
Как правило, теплая ванна приносит облегчение при болезненных перианальных состояниях благодаря расслаблению сфинктера и уменьшению спазма. При остром тромбозе может помочь прикладывание льда. Не следует использовать для проведения ванночек портативные устройства («сидячие ванны»), поскольку их использование, как и сидение на унитазе, может привести к венозному застою в перианальной области и, соответственно, ухудшению симптоматики; их можно рекомендовать только малоподвижным пациентам пожилого возраста.
У беременных лечение геморроя направлено на симптоматику заболевания. Как правило, достичь успеха удается с помощью консервативного лечения или амбулаторной тромбэктомии. Wijayanegara et al. в плацебо-контролированном исследовании засвидетельствовали улучшение при приеме пациентками препаратов рутозидов (уменьшающих хрупкость капилляров) по 500 мг дважды в день. Необходимость в оперативной геморроидэктомии у беременных женщин возникает редко, она выполняется преимущественно под местной анестезией и считается безопасным вмешательством.
Для деструкции внутренних геморроидальных узлов применяется много методов: перевязка резиновыми кольцами, склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, биполярная электрокоагуляция, лазерная абляция, криодеструкция, дилятация ануса по Лорду и резекция хирургическим путем. За исключением хирургической резекции, все эти методики относятся к неоперативным; их предлагают в качестве лечения первого выбора при внутреннем геморрое І и ІІ ст. (иногда — ІІІ ст.), который не поддается консервативному лечению. Поскольку внутренние узлы имеют соматическую иннервацию, их нельзя разрушать без анестезии. У опытных специалистов все консервативные методы проявляют подобную эффективность (порядка 60–90%). Опытный врач во многих случаях может успешно лечить неоперативным путем и внутренний геморрой ІІІ–IV ст. Противопоказаниями для этих методов являются иммунодефицитные состояния (в том числе СПИД), коагулопатия, синдром раздраженной кишки, беременность и период непосредственно после родов, выпадение стенки прямой кишки, большие анальные трещины и инфекционный процесс, опухоли.
Рис. 6. Перевязка основания узла латексным кольцом (а),
склерозирование геморроидального узла (б).
Адекватные результаты на ранних стадиях внутреннего геморроя обеспечивает склеротерапия (рис. 6б), однако сейчас она применяется реже в связи с такими осложнениями, как фиброз, анафилаксия и большие изъязвления. От дилятации по Лорду (пальцевого растяжения ануса) большинство врачей отказалось, поскольку она приводит к неконтролируемому нарушению сфинктерного механизма [4].
Рис. 7. Перевязка основания узла латексным кольцом.
Большинство пациентов отмечает облегчение от консервативных мероприятий. В решении вопроса о хирургическом лечении нужно опираться на симптоматику, а не на внешний вид узлов. Нецелесообразно оперировать пациентов с выпадением внутренних геморроидальных узлов или выростами перианального участка кожи, при отсутствии других жалоб. Хирургическая резекция является методом резерва для пациентов с геморроем ІІІ–IV степени, при неэффективности неоперативного лечения и при выраженной симптоматике наружного геморроя или при наличии кожных выростов. Преимуществ лазерной геморроидэктомии в плане уменьшения боли или сокращения сроков заживления в исследованиях не засвидетельствовано. Геморрой оперируют также как сопутствующее заболевание при вмешательстве в анальной области по поводу другого заболевания (например, трещины). При хирургической геморроидэктомии важной является перевязка ножки узла и сохранение слизистой между геморроидальными комплексами. В Великобритании традиционно чаще выполняют классическую геморроидэктомию по Милликену-Моргану с оставлением ран открытыми, а в США — вариант по Фергюссону (рис. 8) с ушиванием раны рассасывающимся шовным материалом. Сейчас исследуется возможность геморроидэктомии при помощи специальных стаплеров, которая характеризуется более легким послеоперационным периодом.
Рис. 8. Операция по Милликену-Моргану с ушиванием ран (модификация Фергюссона).
Наружный геморрой, как правило, обуславливает симптоматику вследствие острого или рецидивирующего тромбоза либо гигиенических проблем. Идентифицируется болезненное сосудистое образование и под местной анестезией удаляется вена с покрывающей ее кожей. Ушивать рану после гемостаза не обязательно. Следует помнить, что острый тромбоз претерпевает обратное развитие на протяжении 10–14 дней. Кроме случаев острого тромбоза, оперируют пациентов с выраженными кожными выростами, создающими гигиенические проблемы, неоднократным тромбозом в анамнезе либо выраженным внутренним геморроем.
Редчайшим состоянием, требующим ургентной помощи, является острый геморроидальный криз, который сопровождается сильной болью. Механизм его состоит в пролапсе больших внутренних геморроидальных узлов, сокращении сфинктера и их ущемлении. Это приводит к отеку и иногда к тромбозу наружных геморроидальных узлов. В данной ситуации необходима ургентная операция, которая гарантирует хорошие результаты.
В послеоперационном периоде важно регулярное опорожнение кишечника и мягкая консистенция кала, что достигается при помощи объемообразующих препаратов (например, псилиума) и орального приема жидкости. Kупание в ванной обеспечивает комфорт и гигиену.
У квалифицированных хирургов частота послеоперационных осложнений (стеноз, кровотечение, инфекционные осложнения и т. п.) не превышает 5%. Отмечается также задержка мочеиспускания, которую связывают с особенностями техники анестезии и с периоперационным введением жидкости. При адекватной технике операции частота рецидивов не превышает 2–5%, при неоперационных методах лечения (резиновые кольца и т. п.) она достигает 30–50% за 5–10 лет. Как правило, такие рецидивы можно лечить неоперативным путем.
Подготовил Игорь Тумак
При подготовке статьи использованы такие материалы:
[1] В англоязычной литературе встречается название “cushions” — букв. “подушки”. (Прим. ред.).
[2] Препарат семян подорожника. В Украине зарегистрирован препарат Мукофальк (Прим. ред.).
[3] Напр., гель Нефлуан. (Прим. ред.).
[4] Московская школа проктологов предлагает по ходу геморроидэктомии либо даже простой перевязки узлов дополнять операцию частичной сфинктеротомией, которая облегчает состояние больного, не нарушая удержания кала и газов. (Прим. ред.).