Антибиотики резерва это что такое
Последний резерв человечества
Антибиотики и другие противомикробные препараты нельзя принимать по своему желанию. Впрочем, в России многие пациенты этого не знают, а аптеки продают лекарства без рецепта. Чем это опасно и при чем здесь коровы и антибактериальное мыло, «Республике» рассказала главный внештатный терапевт карельского Миздрава Наталья Везикова.
Наталья Везикова. Фото: «Республика» / Леонид Николаев
Пару десятилетий назад научное сообщество всерьез заговорило о проблеме, так или иначе касающейся каждого человека. Медики подняли тревогу: эффективность антимикробных препаратов, в том числе антибиотиков, может упасть из-за того, что вредоносные микроорганизмы, являющиеся возбудителями инфекций, вырабатывают к ним устойчивость (по-научному — резистентность).
Недавно, если верить СМИ, проблема вышла на новый уровень: в одной из индийских больниц скончалась американка, инфицированная так называемой супербактерией. Новость в том, что бактерия эта оказалась устойчивой к 26 препаратам, в том числе к так называемым антибиотикам последнего резерва.
Насколько соответствует изображаемая в СМИ картина действительности и как с проблемой резистентности борются в Карелии, «Республике» рассказала главный внештатный терапевт регионального Минздрава, заведующая кафедрой госпитальной терапии ПетрГУ Наталья Везикова.
Лечение
— Для начала нужно понимать, что антимикробные препараты включают в себя антибиотики (воздействуют на бактерии), антимикотики (противогрибковые) и противовирусные лекарства. Все они обладают уникальной способностью – воздействуют только на микроорганизм, вызывающий инфекцию. То есть они не вылечивают человека, а устраняют микроорганизм или нарушают его деление, или уничтожают его. В результате инфекционный процесс прекращается.
Соответственно, для лечения важно выбрать правильный противомикробный препарат. Если принять не то лекарство (например, вы заболели ОРВИ и начинаете лечиться антибиотиками), будет только хуже: инфекция никуда не уйдет, а вызвавшие ее микроорганизмы приобретут к препарату устойчивость.
Справка «Республики»
Чтобы понять, почему антибиотиками не стоит лечить обычную простуду, важно знать разницу между отдельными видами микроорганизмов. Чтобы не усложнять, остановимся на трех: вирусы, грибки и бактерии.
Вирусы большинство современных ученых вообще не относят к живых организмам — признаки жизни они обретают лишь после попадания в живую клетку. Соответственно, и механизм функционирования у них сильно отличается от клеточных организмов. Это в свою очередь значит, что бороться с вирусами нужно особыми методами: здесь будут эффективны только противовирусные препараты.
Бактерии — одноклеточные прокариоты (нет клеточного ядра). Они представляют собой полноценные живые организмы и способны самостоятельно размножаться. Кроме того, бактерии гораздо крупнее даже самых больших вирусов.
Грибки, способные вызывать инфекции, относятся к тому же царству, что и, например, мухоморы. Они относятся к домену эукариотов (обладают клеточным ядром) и совмещают в себе отдельные признаки животных и растений.
Резистентность бактерии, грибка или вируса будет опасной не только для принявшего неверный препарат человека, но и для других людей. Причина в том, что микроорганизмы передаются через воздух, воду, прямые контакты и так далее. Из-за этого устойчивая к лечению инфекция может попасть к новому носителю.
Иридий Михайлович Менделеев (снимок на стене), первый завкафедрой госпитальной терапии, еще в восьмидесятые годы предупреждал своих учеников об опасности резистентности микроорганизмов. Фото: «Республика» / Леонид Николаев
Нечто подобное произошло с упомянутой гражданкой США. Лежа в индийской клинике, она заразилась возбудителем обычной хирургической инфекции, который оказался мультирезистентен – устойчив ко всей группе противомикробных препаратов, которые успели против него использовать.
— Если у человека нет проявлений бактериальной инфекции, антибиотики ему не помогут, — говорит Наталья Везикова. — Они не предупредят развитие инфекции, зато нанесут вред и конкретному человеку, и человеческому сообществу в целом. Антибиотики не знают границ: при нынешней миграции населения у нас еще может не быть зарегистрирован препарат, а где-то он уже зарегистрирован. И к нам в результате придет штамм, резистентный к антибиотику, который мы никогда не применяли.
Чтобы проблему не усугублять, нужно следовать простому правилу: прием противомикробных препаратов нужно начинать только по решению врача. Доктор сможет определить, что пациента поразила та или иная инфекция и, соответственно, ему нужны антибиотики.
При этом стоит помнить, что микроорганизмы очень разнообразны. От конкретного вида бактерии или вируса зависит, с чего конкретно нужно начинать терапию. И решать это должен, конечно, всё тот же врач.
Тем не менее в России люди нередко начинают самостоятельно употреблять антибиотики. Помогает им в этом особенность работы некоторых аптек. Несмотря на то, что противомикробные препараты у нас можно покупать исключительно по рецепту, часть аптек отпускает их без назначения лечащего врача. В западных странах контроль над этой проблемой налажен значительно лучше.
Другой аспект проблемы устойчивости микроорганизмов – использование антимикробных препаратов вне медицины. Прежде всего речь идет о сельском хозяйстве и бытовой химии. Фермеры, например, для профилактики заболеваний буквально закармливают скот антибиотиками. Поскольку использование таких лекарств в сельском хозяйстве практически не контролируется, проблема приобретает колоссальные масштабы: через мясо с фермы человек регулярно получает дозы антибиотиков.
Использование антимикробных препаратов в сельском хозяйстве — одна из важных проблем современной медицины. Фото: Николай Смирнов
В бытовой химии ситуация схожа с той, что сложилась в фармацевтике. На рынке существует огромное количество товаров с антимикробными веществами: например, противобактериальное мыло или зубная паста. Наталья Везикова настаивает, что использовать их нужно также исключительно с согласия лечащего врача. В противном случае вы вносите свой вклад в укрепление позиций вредоносных бактерий.
Значит, война
На протяжении последних десятилетий ученые продолжали создавать новые противомикробные препараты, а микроорганизмы в ответ вырабатывали к ним устойчивость. Тем не менее впадать в панику, считает Наталья Везикова, не стоит: антибиотики далеки от утраты эффективности.
— Здесь важен разумный подход – и со стороны врачей, и со стороны преподавателей, которые их обучают, и со стороны населения. Людей нужно информировать о том, как правильно принимать антимикробные препараты.
Кстати, на сегодняшний день у антибиотиков нет альтернативы, доказавшей свою эффективность в борьбе с бактериальными инфекциями. Не стали исключением и бактериофаги (вирусы, способные уничтожать бактерии и иногда применяемые для профилактики инфекций). Метод лечения один – ранняя диагностика, правильная и во время назначенная антимикробная терапия и профилактика.
Группа отважных бактериофагов атакует бактериальную клетку. Снимок сделан через электронный микроскоп. labroots.com
Для более эффективной борьбы с инфекциями, говорит Наталья Везикова, нужно развивать систему паспортизации. Паспорта, о которых здесь идет речь, собирают информацию о том, какие микроорганизмы вызывают определенные заболевания. В паспорте указывается, насколько тот или иной микроб чувствителен к существующим препаратам.
В России эта система развита недостаточно. Причем в Карелии ситуация хуже, чем в соседних регионах. У соседей есть хорошие микробиологические лаборатории, но недостаточно специалистов по антимикробной терапии. У нас наоборот. Соответственно, ни в одной клинике Карелии нет эффективно действующего микробиологического паспорта.
Исправить ситуацию сможет создание в Карелии одной эффективной микробиологической лаборатории. В нее будут поступать данные от пациентов, проходящих лечение в разных клиниках республики.
Исследования
Чтобы разработать новый антимикробный препарат и ввести его в практику, нужно провести клинические исследования. Провести их и собрать группу пациентов бывает сложно. И очень многие препараты, появившиеся в течение последних пяти лет, оказались не более эффективны, чем уже существовавшие. Да и в ближайшей перспективе принципиально новых антибиотиков широкого спектра не предвидится.
Поскольку микроорганизмы очень быстро делятся, врачи могут чередовать группы антимикробных препаратов для лечения. В результате через несколько поколений появятся микроорганизмы, которые забудут про данный антибиотик. Поэтому, если антибиотики примерно одинаковы по эффективности, медики стараются какое-то время работать одной группой, а через два-три года менять ее.
При этом у современных антибиотиков, подчеркивает Везикова, не так много недостатков. Главный минус — они могут вызывать аллергические реакции. Чтобы этого избежать, врачи спрашивают пациента, была ли у пациента аллергия на похожие препараты.
Другая проблема: длительное использование антибиотиков может вызывать диарею. То есть антибиотики убивают нормальную флору, и на ее место может прийти флора патогенная. В этом случае возникает так называемая антибиотик-ассоциированная диарея: очень тяжелое, иногда смертельное заболевание. Его гораздо проще предупредить, чем лечить.
Появление новых противомикробных препаратов затруднено еще и тем, что их разработка не в последнюю очередь – бизнес. Созданием лекарств занимаются, как правило, крупные фармацевтические корпорации. И в разработке антибиотиков, например, они не видят большой экономической выгоды: такой медикамент вполне может оказаться неэффективным и не принесет прибыли.
Компания Bayer — один из крупнейших производителей лекарств в мире. Фото: sfera.fm
Чтобы зарегистрировать лекарство, его разработчики должны пройти несколько этапов. Сначала ученые проводят испытания на животных – на них подтверждается безопасность препарата. Затем начинаются исследования с участием людей.
На первой фазе в дело вступают добровольцы, на которых изучается прохождение препарата через организм человека. Только потом он доходит до пациентов, и с этой стадии запускаются международные многоцентровые исследования. В таких исследованиях участвует несколько карельских клиник, в том числе Республиканская больница, БСМП и онкологический диспансер.
Клинические испытания организует компания-спонсор, которая изначально разработала препарат. Она направляет лицензированным больницам официальное предложение поучаствовать в проекте. После этого начинается работа с пациентом: он подписывает информированное согласие, его страхуют и дают «заслепленный» препарат (это значит, что даже врачи не знают, какое лекарство принимает человек). Дальше новый медикамент сравнивают с уже существующими по эффективности и, что немаловажно, по безопасности. Полученные данные переправляются в центральную лабораторию, сотрудники которой их обрабатывают и делают выводы.
— В Республиканской больнице проходит много таких исследований. У нас клинические исследования проводятся в ревматологическом отделении, онкогематологии, пульмонологии, сейчас подтянулись хирурги. Наши гематологи, например, имеют возможность назначить пациенту новый препарат, который еще не зарегистрирован в мире, и он может стать спасением для человека. Но это очень серьезное дело – контроль Росздравнадзора, контроль спонсора, контроль аудита. К нам могут приехать представители FDA (агентство Минздрава США — прим. «Республики»), проверить правильность выполнения исследований.
Проводились такие исследования в Республиканской больнице и по антибиотикам, однако возникли сложности с микробиологическим выделением бактерий. Проблема в том, что больница находится далеко от центров, где можно проводить такие исследования.
В кабинете Натальи Везиковой. Фото: «Республика» / Леонид Николаев
Фото на миниатюру: кадр из к/ф «Матрица»
Антибиотики резерва это что такое
Летом 2019 г. ВОЗ начала глобальную кампанию, призывающую правительства использовать разработанную в 2017 г. классификацию антибиотиков «Access, Watch, Reserve – AWaRe»* в мероприятиях по снижению устойчивости к противомикробным препаратам. Классификация представляет собой инструмент управления антибиотиками на местном, национальном и глобальном уровнях с целью снижения устойчивости.
Классификационная база данных «AWaRe» включает 180 антибиотиков, разделенных на три группы: доступные (Access), поднадзорные (Watch) и резервные (Reserve), с указанием их фармакологических классов, кодов анатомо-терапевтическо-химической классификации (ATC) и статуса в списке основных лекарственных средств ВОЗ.
В базе данных также перечислены те антибиотики, применение которых не рекомендуется ВОЗ, а именно комбинации фиксированных доз нескольких антибиотиков широкого спектра действия, относительно которых отсутствуют научно обоснованные показания к применению или рекомендации в авторитетных международных руководствах.
Группа Access
В эту группу входят противомикробные средства, обладающие активностью в отношении широкого спектра часто выявляемых восприимчивых патогенов и одновременно демонстрирующие более низкий потенциал резистентности, чем антибиотики других групп. Группа Access включает 48 антибиотиков, 19 из которых включены в примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ в качестве вариантов первого или второго эмпирического выбора для лечения определенных инфекционных синдромов (табл. 1).
Группа Watch
В эту группу входят антибиотики с более высоким потенциалом резистентности, а также большинство наиболее приоритетных препаратов среди критически важных противомикробных лекарственных средств для медицины человека и/или антибиотики, которые подвергаются относительно высокому риску развития бактериальной резистентности. Антибиотики в группе «Watch» должны быть приоритетными в качестве ключевых целей программ управления и мониторинга. Группа Watch включает 110 антибиотиков, 11 из которых включены в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ в качестве эмпирических вариантов первого или второго выбора для лечения определенных инфекционных синдромов (табл. 2).
Группа Reserve
В эту группу входят антибиотики и их классы, которые следует зарезервировать для лечения подтвержденных или подозреваемых инфекций, вызванных микроорганизмами со множественной лекарственной устойчивостью. Антибиотики в резервной группе следует рассматривать как варианты «последней инстанции», которые должны быть доступны, но их применение следует адаптировать к очень специфическим пациентам и условиям, когда все альтернативы оказались неудачными или не подходят. Этим лекарственным средствам должен быть отдан приоритет в качестве основных целей национальных и международных программ управления, включающих мониторинг и отчетность об использовании для сохранения их эффективности. К группе «Reserve» отнесены 22 антибиотика, входящие в перечень основных лекарственных средств ВОЗ (табл. 3).
Почему ВОЗ разработала AWaRe
Доступ к качественным, безопасным и доступным лекарственным средствам и медицинским изделиям является ключевым вкладом в обеспечение всеобщего охвата услугами здравоохранения и целью «трех миллиардов», установленной в 13-й Общей программе работы ВОЗ (General Programme of Work – GPW). Для мониторинга доступа к основным лекарственным средствам в рамках 13-й GPW существует показатель, основанный на AWaRe, предписывающий, чтобы в структуре потребления стран не менее 60% антибиотиков приходились на группу «Access».
Этот инструмент также может быть принят клиницистами для мониторинга использования антибиотиков и осуществления надзорных мероприятий на местном уровне, а также для разработки рекомендаций по лечению антибиотиками.
Таблица 1. Группа «Access» классификации «AWaRe»
Антибиотики XXI века
Поделиться:
В первой части статьи мы рассказали про основные мифы связанные с антибиотиками и подробно описали пенициллиновую группу, а сейчас перейдем к антибиотикам следующего поколения.
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Микробы часто поступают если не разумно, то вполне логично.
Если им угрожают антибиотики пенициллинового ряда, микробы начинают разрушать пенициллины (вот бы нам так — нам что-то мешает, а мы это раз! — и стерли с лица земли).
Слабое звено пенициллинов — это так называемое бета-лактамное кольцо (вы не раз встретите в описании препаратов этот термин, поэтому его лучше запомнить). Вот это бета-лактамное кольцо микробы и научились разрывать. А инструментом для разрыва служат специальные ферменты, бета-лактамазы.
Так что, если говорить коротко, то антибиотики цефалоспориновой группы — все те же пенициллины, которые работают точно так же, но вот бета-лактамаз они не боятся. И значит, могут расправиться с микробами, с которыми не справляется все тот же ампициллин или даже амоксициллин с клавулановой кислотой.
«Гонка вооружений» между микробами и фармацевтами со временем породила второе, третье, а потом и четвертое поколение цефалоспориновых антибиотиков (при произнесении некоторых названий этих лекарств пугаются даже врачи, сразу представляющие, против какой флоры эти антибиотики предназначены).
КОГДА ВРАЧИ НАЗНАЧАЮТ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
При аллергии на обычные пенициллины.
Конечно, химическая структура пенициллинов и цефалоспоринов похожа, но шанс, что пациент не выдаст аллергической реакции на цефалоспорины, все же очень высок; Если пенициллиновые антибиотики не справляются с инфекцией. Такое часто бывает, если пациент заражается каким-нибудь стафилококком или стрептококком уже в больнице: микробы там травлены уже чем угодно, а потому особенно стойкие к таблеткам из обычной аптеки.
Микробы, к сожалению, быстро учатся и быстро эволюционируют. Оно и понятно: для смены поколений им нужно всего-то 20 минут.
И все же врачам всегда рекомендуют начинать лечение с антибиотиков из группы пенициллинов, чтобы не плодить антибиотикоустойчивую флору.
АНТИБИОТИКИ ГРУППЫ МАКРОЛИДОВ
Что оставалось делать ученым? Только разрабатывать новые антибиотики.
Пенициллин начал массово применяться в 1943 году (в США и СССР, и почти одновременно). А уже в 1949 году Альберто Агилар на Филиппинах нашел новый (после зеленой плесени, из которой был выделен пенициллин) особый грибок, подавляющий рост бактерий.
В США год спустя другой ученый, МакГуир, выделил из него новый антибиотик — эритромицин (в Википедии почему-то упорно пишут, что его выделил Элай Лилли, но это не так — просто МакГуир на него работал).
Эритромицин работает до сих пор: оказалось, что к нему бактерии умеют приспосабливаться намного хуже, чем к пенициллину.
ЧТО УМЕЮТ МАКРОЛИДЫ?
Во-первых, бактерии действительно приспосабливаются к макролидам намного медленнее, чем к пенициллинам.
Но тоже приспосабливаются. Именно поэтому эритромицин сейчас оброс огромным семейством из «младших братьев» — полусинтетических макролидов и азалидов, которые некоторые фармацевты выделяют еще в одну отдельную группу — четвертую и последнюю группу антибиотиков, применяющихся в педиатрии.
Во-вторых, макролиды не убивают бактерий — они лишают их способности размножаться, в результате чего бактериальные клетки, не принося вреда человеку, очень быстро помирают своей смертью или становятся жертвами иммунной системы.
В-третьих, макролиды могут проникать внутрь клеток и настигать бактерий, которые так любят там селиться, — хламидий и микоплазм.
КОГДА ВРАЧИ НАЗНАЧАЮТ МАКРОЛИДЫ?
— у пациента есть аллергия на пенициллины;
Читайте также:
Русская рулетка, или Самолечение антибиотиками
Читайте также: — имеются веские основания полагать, что мы имеем дело с хламидийной инфекцией или микоплазменной пневмонией — пенициллины тут будут бессильны.
ВАЖНО! Пенициллины убивают микробов в момент их размножения. Макролиды лишают микробов способности размножаться. Значит, если врач одновременно назначит, скажем, пенициллин и эритромицин (а пусть, мол, они всю флору одновременно и накроют), эти два антибиотика на самом деле будут… защищать микробов друг от друга.
КОГДА МОЖНО И НУЖНО ПРИНИМАТЬ АНТИБИОТИКИ
— при высокой температуре, длящейся более 3 дней;
— при начале «второй волны» инфекции: лечили-лечили ребенка от вируса, он вроде бы уже и поправляться стал, а тут вдруг снова высокая температура, вялый, да еще вдобавок какой-нибудь кашель присоединился;
— если присутствует четко локализованное инфекционное поражение, например при остром среднем отите, гайморите с гнойными выделениями, бронхите;
— при изменениях в общем анализе крови, характерных для бактериальной инфекции и активного воспаления: высокая СОЭ и большое общее количество лейкоцитов на фоне преобладания в лейкоцитарной формуле нейтрофилов над лимфоцитами.
И конечно, антибиотики нужно принимать только по назначению врача.
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
Антибиотики нового поколения: за и против
Антибиотики – это вещества биологического или полусинтетического происхождения. Применяются в лечебной практике для борьбы с болезнетворными микробами, вирусами. До появления этих медпрепаратов статус неизлечимых болезней был у брюшного тифа, дизентерии, пневмонии, туберкулеза. Сегодня лечение заболеваний инфекционного характера возможно с применением 1-6 поколения антибиотиков.
На этот момент фармакологическая индустрия выпускает более 2000 разновидностей лекарственных средств подобного типа. Медики описали действие около 600 позиций, а во врачебной практике используются порядка 120-160 препаратов.
Важно! При любом заболевании принимать антибиотики рекомендуется после консультации с врачом. В противном случае может развиться антибиотикорезистентность (снижение чувствительности патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам).
Классификация антибиотиков
Все антибактериальные средства можно разделить на 5 категорий по характеристикам и спектру применения. Рассмотрим эту классификацию подробнее:
Спектр действия
Различают антибактериальные средства:
По составу
Антибактериальные препараты делят на 6 групп:
Поколения препаратов. У передовых антимикробных препаратов насчитывается уже шесть генераций. Например, пенициллин был первым средством природного происхождения, тогда как третья или шестая генерация – это уже улучшенная версия, которая включает в состав сильнейшие ингибиторы. Зависимость прямая: чем новее генерация, тем эффективнее воздействие препаратов на патогенную микрофлору.
По способу приема. Пероральные – принимают через рот. Это различные сиропы, таблетки, растворимые капсулы, суспензии. Парентеральные – вводятся внутривенно или внутримышечно. Они быстрее дают эффект, чем пероральные лекарства. Ректальные препараты вводятся в прямую кишку.
Важно! Принимать антибиотики допускается только после консультации с врачом, иначе разовьется антибиотикорезистентность.
Антибактериальные средства нового поколения
Отличие последних генераций антибиотиков от их ранних версий в более совершенной формуле действующего вещества. Активные компоненты точечно устраняют только патологические реакции в клетке. Например, кишечные антибиотики нового поколения не нарушают микрофлору ЖКТ. При этом они борются с целой «армией» возбудителей инфекций.
Новейшие антибактериальные препараты делятся на пять групп:
Рассмотрим несколько известных противомикробных средств импортного и российского производства.
Амоксициллин – импортный противомикробный препарат из группы пенициллинов. Используется во врачебной практике для лечения бактериальной инфекции. Эффективен при кишечных инфекциях, гайморите, ангине, болезни Лайма, дизентерии, сепсисе.
Авелокс – медпрепарат последней генерации из группы фторхинолонов. Отличается сильнейшим воздействием на бактериальные и атипичные возбудители. Не вредит почкам и ЖКТ. Используется при острых, хронических заболеваниях.
Цефалоспорины – антибиотики третьего поколения. К этой группе относят Цефтибутен, Цефтриаксон и другие. Используются для лечения пиелонефрита, пневмонии. В целом это безопасные средства с малым количеством побочных действий. Однако их нужно принимать только после консультации с врачом. Медпрепаратов много, а какой именно выбрать – порекомендует специалист.
Дорипрекс – импортный противомикробный препарат синтетического происхождения. Показал хорошие результаты при лечении пневмонии, запущенных интраабдоминальных инфекций, пиелонефритах.
Инваз – антибактериальное средство из группы карбапенемов. Выпускается в ампулах для парентерального способа применения. Показывает быстрый эффект при лечении бактериальных расстройств кожи, мягких тканей, инфекциях мочевыводящих путей, пневмонии, септицемиях.
Аугметин – полусинтетический пенициллин третьей генерации с добавлением усиливающих ингибиторов. Педиатрами признается лучшим комплексным медпрепаратом для лечения детских гайморита, бронхита, тонзиллита и других инфекций дыхательных путей.
Цефамандол – антибактериальное средство российского производства. Относится к группе цефалоспоринов третьего поколения. Используется для лечения кишечных инфекций, возбудителей инфекций половых органов. Как противомикробное средство обширного диапазона воздействия применяется при простудных заболеваниях.
Лучшие антибактериальные препараты широкого диапазона действия
Противомикробные средства новой генерации обычно синтезируют из природного сырья и стабилизируют в лабораториях. Это помогает усилить эффект лекарства на патогенную микрофлору.
Какие препараты самые сильные? Врачи относят к таким антибактериальные средства широкого спектра воздействия. Приведем ниже краткий список препаратов по названиям:
Резюме
Мы рассмотрели российские и импортные антибиотики широкого спектра действия, кратко описали классификацию препаратов. Ответим на вопрос: какие антибактериальные средства выбрать?
Важно понимать, противомикробные лекарства для обширного применения обладают токсичностью, поэтому негативно влияют на микрофлору. Кроме того, бактерии мутируют, а значит препараты теряют свою эффективность. Поэтому антибактериальные средства с новейшей структурой будут в приоритете, чем их ранние аналоги.
Самолечение антибиотиками опасно для здоровья. При инфекционном заболевании первым делом нужно обратиться к врачу. Специалист установит причину болезни и назначит эффективные антибактериальные средства. Самолечение «наугад» приводит к развитию антибиотикорезистентности.