Антифосфолипидным синдромом что это

Фосфолипиды и антифосфолипидный синдром

Фосфолипиды – это сложные липиды, которые являются строительным материалом для клеточных мембран. Фосфолипиды есть в каждой клетке нашего организма, включая клетки крови и оболочки сосудов.

Классы фосфолипидов

Для чего нужны фосфолипиды?

Они обеспечивают жизнеспособность организма, участвуют в транспорте жиров, жирных кислот и холестерина, являются источником фосфорной кислоты, препятствуют развитию атеросклероза и образованию желчных холестериновых камней. Но в первую очередь фосфолипиды – жизненно важный структурный компонент клеточных мембран. Повреждение фосфолипидов приводит к повреждению сосудистой стенки и дальнейшему развитию тромбов. А сосуды, как известно, есть в каждом органе.

Антифосфолипидный синдром – что это и почему развивается?

В норме в организме человека иммунная система постоянно синтезирует антитела, или иммуноглобулины – белки, направленные против чужеродных агентов (вирусов и бактерий, токсинов), которые распознают их и обезвреживают. При различных изменениях в организме, а иногда без видимых причин иммунная система начинает ложно распознавать собственные структуры, клетки и ткани организма за чужеродные, и атаковать их, вырабатывая против них антитела.

Процесс свертывания крови служит защитной реакцией организма на повреждение стенки сосуда. В норме, после того, как «заплатка» из тромба выполнит свою функцию, закроет дефект стенки сосуда, и стенка восстановит целостность, тромб растворяется. При АФС свертывание крови из-за избыточной склонности к тромбозам, может быть оказаться опасным. Тромбы могут образовываться не только в местах травматического повреждения сосудистой стенки, но и внутри просвета сосуда

АФС наиболее распространен среди женщин (более 82%), мужчины страдают им гораздо реже.

Классификация антифосфолипидного синдрома (АФС)

АФС может быть первичным (наследственным) и вторичным – возникающим на фоне других аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка). Также развитие АФС связывают с инфекциями (гепатит С, ВИЧ, сифилис, цитомегаловирус) и приёмом некоторых лекарственных препаратов. Отдельно выделяют редкую форму – АФС, возникающий молниеносно с развитием полиорганной недостаточности вследствие тромбоза во всех органах и системах.

Механизм развития АФС у беременных:

Беременность считается наиболее частой причиной развития антифосфолипидного синдрома, поскольку при беременности происходит перестройка иммунной системы, и появляется орган, который хорошо кровоснабжается – плацента. Вследствие атаки антителами собственных фосфолипидов происходит повреждающее действие на сосудистую стенку, и активируются факторы свертывания крови. В результате происходит образование микротромбов в мелких сосудах плаценты, нарушается маточно-плацентарный кровоток, вследствие чего развиваются осложнения беременности: преэклампсия, отслойка плаценты, гипоксия плода. Кроме того, АФС является причиной привычного невынашивания беременности.

Другие проявления АФС:

В норме сосуды обеспечивают постоянный кровоток к органам и тканям и в зависимости от того, сосуды какого органа поражаются, развиваются те или иные симптомы. При развитии тромбов в сосудах, снабжающих сердечную мышцу (миокард) – развивается инфаркт миокарда; при нарушении кровотока в одной или нескольких артериях головного мозга – ишемический инсульт; при недостаточном кровоснабжении почек – почечная недостаточность. Если поражается легочная артерия – возникает ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) – жизнеугрожающее состояние.

Как определить наличие АФС

Антифосфолипидный синдром – это клинико-лабораторный синдром. Для установления диагноза необходим один клинический и один лабораторный критерий, выявленные одновременно, если при этом исключены другие, более вероятные причины нарушений системы свертывания.

К клиническим критериям АФС относят:

Лабораторными критериями являются:

Для удобства пациентов все критериальные антитела объединены в комплекс Антифосфолипидный синдром

Если антитела, являющиеся критериями, не обнаружены при наличии клинических критериев, то врач назначает другие антитела:

Обратите внимание, что обнаружение антител к фосфолипидам при отсутствии признаков тромбоза, не позволяет поставить диагноз АФС. Необходимо сочетание клиники и наличие антител.

Обследуйтесь с лабораторией KDL и будьте здоровы!

Источник

Антифосфолипидный синдром (АФС) – диагностика и лечение

Статья проверена терапевтом-ревматологом Бородиным О.О., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

В Клиническом госпитале на Яузе диагноз АФС ставится на основании клинических симптомов и подтверждается результатами обследования на антифосфолипидный синдром (анализы — определение волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину; УЗИ, КТ, МРТ, допплер и др.).

Эффективное лечение АФС по индивидуально составленной схеме, с применением инновационных методов терапии, например, экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) снижает риск тромбозов и помогает успешно выносить беременность.

Своевременная диагностика и адекватная терапия с применением ЭГ позволяют с почти 100% вероятностью предотвратить развитие нарушений свертывания крови.

О развитии заболевания

Антифосфолипидный синдром — это патология, которая характеризуется рецидивирующими тромбозами в сосудах любого калибра, а также проблемами со стороны репродуктивной системы (например, повторяющимися эпизодами невынашивания беременности).

Аутоиммунная природа

Причина данной патологии не установлена. Симптоматика заболевания связана с появлением в крови аутоантител к определенным компонентам клеток собственного организма: антифосфолипидных (аФЛ) (в частности — к кардиолипину (АКЛ)) и волчаночного антикоагулянта.

Склонность к тромбообразованию

Образование АФЛ приводит к нарушению функций внутреннего слоя сосудов — эндотелия, провоцирует дисбаланс в свертывающей системе крови (депрессию противосвертывающих механизмов, увеличение агрегации тромбоцитов). Следствием подобных изменений будет появление тромбов в различных участках кровеносного русла, что чревато развитием выкидышей у беременных женщин, инсультами, появлением участков некроза в любых органах.

Формы АФС

Существует три формы течения АФС:

Клиническая картина

Наиболее частыми и специфическими признаками антифосфолипидного синдрома считаются:

Также при АФС поражаются мочевыделительная система (почечная недостаточность), печень, ЖКТ, опорно-двигательный аппарат (некроз костной ткани), кожа (появляются геморрагии, язвы).

Диагностика антифосфолипидного синдрома

Диагноз АФЛ считается достоверным только в случае сочетания одного клинического и одного лабораторного признаков из приведенных ниже.

Клинические критерии:

Лабораторные критерии:

Лечение

После тщательного клинического осмотра, интерпретации лабораторных данных и сбора анамнеза ревматолог Клинического госпиталя на Яузе разрабатывает индивидуальную схему лечения АФС для каждого из пациентов. Ее компонентами могут быть:

Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении антифосфолипидного синдрома

Чтобы уменьшить количество аутоантител в крови пациента, увеличить восприимчивость его организма к медикаментозной терапии, снизить вероятность развития побочных действий препаратов, нашими специалистами используется инновационная методика лечения АФС — экстракорпоральная гемокоррекция. Применяются следующие методы ЭГ:

Применение экстракорпоральных технологий в лечении АФС способствует купированию аутоиммунного процесса, облегчению течения заболевания, а также наступлению беременности и ее благоприятному вынашиванию почти в 90% случаев.

Кроме того, курс гемокоррекции в 100 % случаев нормализует свертывающую способность крови, что устраняет повышенный риск тромбозов и тромбоэмболии, характерный для АФС.

Почему мы?

Используйте весь потенциал современной медицины, чтобы сохранить собственное здоровье и подарить жизнь вашему ребенку — обратитесь к ревматологу Клинического госпиталя на Яузе.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Источник

Клинические особенности антифосфолипидного синдрома у детей

Изучение антифосфолипидного синдрома (АФС) началось в 1907 г. с разработки Васcерманом лабораторного метода диагностики сифилиса. Впервые АФС описал в 1986 году английский ревматолог Hughes G. С этого времени начинается интенсивное изучение патофизиологич

Изучение антифосфолипидного синдрома (АФС) началось в 1907 г. с разработки Васcерманом лабораторного метода диагностики сифилиса. Впервые АФС описал в 1986 году английский ревматолог Hughes G. С этого времени начинается интенсивное изучение патофизиологических и клинических особенностей АФС. Критерии диагностики АФС, которые были сформулированы в октябре 1998 г. на VIII Международном симпозиуме [1], делятся на клинические и лабораторные. Нужно отметить, что эти критерии разработаны для диагностики АФС у взрослых и не учитывают особенностей детского возраста.

АФС — системное аутоиммунное заболевание: с артериальным или венозным тромбозом различной локализации, с невынашиванием беременности (спонтанные аборты, выкидыши, внутриутробная гибель плода) и с высоким титром патогенетически значимых антител к фосфолипидам (ФЛ) — таких как антитела к фосфолипидам (антитела к ФЛ), антитела к кардиолипинам (антитела к КЛ), антитела к волчаночному антикоагулянту (ВА) и антитела к кофакторным белкам (протромбин, протеин С, протеин S, аннексин V, простациклин) и бета2-гликопротеин I (бета2-ГП-I).

Выявление АФС в педиатрии имеет важное прогностическое значение, поскольку предполагает высокий риск тромбозов, а также определяет течение и исход основного заболевания. В 1972 г. впервые была отмечена ассоциация между наличием циркулирующего антикоагулянта и сосудистым тромбозом у детей с системной красной волчанкой [2]. В 2000 г. был создан официальный сайт «Европейский форум антифосфолипидных антител», где регистрируются дети с наличием антител к фосфолипидам. На основании данной базы в 2006 году была опубликована рабочая классификация АФС у детей (табл.).

Диагноз АФС для ребенка является достоверным при наличии клинического критерия и хотя бы одного лабораторного критерия.

Выделяют несколько клинических вариантов АФС у детей. Первичный антифосфолипидный синдром (ПАФС) — развивается у лиц без аутоиммунных заболеваний. Вторичный антифосфолипидный синдром (ВАФС) развивается у больных с ревматическими и аутоиммунными заболевания, со злокачественными новообразованиями, при применении ряда лекарственных препаратов (гормональных, контрацептивных, психотропных веществ, новокаинамида, высоких доз интерферона альфа), инфекционными заболеваниями (герпетическая инфекция, микоплазмоз). Катастрофический АФС — мультисистемные, преимущественно органные тромбозы на уровне микроциркуляторного русла с высоким титром антител к ФЛ, диссеминированная внутрисосудистая активация с тромбозом в сосудах с небольшим диаметром, полиорганные поражения.

Диагностирующим критерием для катастрофического АФС у детей является вовлечение в тромботический процесс не менее трех систем с гистологическим подтверждением микроваскулярной окклюзии и наличием антифосфолипидных антител (АФА). Неонатальный АФС — эта редкая патология имеет место у новорожденных детей при передаче тромботических факторов трансплацентарным путем от матерей с высокими АФА. Часто беременность на фоне высоких титров АФА разрешается мертворождением плода на раннем этапе гестации. Серологические варианты АФС — серопозитивный и серонегатвный АФС. В настоящее время диагноз «серонегативный АФС» ставится с очень большой осторожностью, после исключения всех других возможных тромбофилий.

Наиболее распространенными формами АФС у детей являются ПАФС и ВАФС. Диагноз ПАФС правомочен при наблюдении не менее 5 лет с момента выявления первых признаков заболевания, т. к. возможна не только трансформация ПАФС во вторичный, но и начало аутоиммунного заболевания с тромбозами и тромбоцитопенией.

J. C. Pittte и соавторы (1993) разработали ряд критериев, исключающих ПАФС. Это эритема лица (бабочка), дискоидная эритема, изъязвление слизистой рта или глотки, артриты, плевриты (без тромбоэмболии легочной артерии или левожелудочковой недостаточности), перикардит (исключается инфаркт миокарда или уремия), персистирующая протеинурия более чем 0,5 г/сут (наличие иммунокомплексного гломерулонефрита), лимфопения менее 1000 клеток в 1 мкл, антитела к нативной ДНК, антитела к экстрагированным ядерным антигенам, антинуклеарные антитела в высоком титре, прием препаратов, индуцирующих выработку антител к ФЛ.

Клинические признаки АФС разнообразны и зависят от локализации невоспалительной тромботической васкулопатии сосудистого русла.

При венозных тромбозах отмечается поражение глубоких вен нижних конечностей. У некоторых детей может развиться и тромбоз легочной артерии, правда, очень редко. Характерен тромбоз венозных сосудов почек, печени, глаз и мезентеральных сосудов.

Артериальный тромбоз у детей отмечается в церебральных артериях. Клиническая манифестация данной патологии — транзиторная ишемическая атака головного мозга или значительно реже — инсульт. Тромботическая васкулопатия характерна для артерий почек, печени и мезентеральных сосудов.

Локализация артериально-венозных тромбозов определяет разнообразие клинических проявлений АФС.

Высокий титр антифосфолипидных антител обусловливает широкий спектр патологии центральной и периферической нервной системы: транзиторная ишемическая атака головного мозга, окулярная нейропатия, внезапная тугоухость, парциальные судороги, эписиндром, хорея, транзиторная общая амнезия и психоз.

Клинические проявления поражения сердечно-сосудистой системы вариабельны и характеризуются поражением клапанов сердца, миокарда, артериальной гипертензией и внутрисердечными тромбами.

Кожные проявления АФС разнообразны и проявляются в первую очередь сетчатым ливедо — это сосудистая сеточка в виде синеватых пятен на голенях, ступнях, бедрах, кистях, особенно хорошо выявляемая при охлаждении. Возможна поверхностная сыпь в виде точечных геморрагий, напоминающих васкулит, или кровоизлияние в подногтевое ложе, подошвенная и ладонная эритема и кожные узелки. Наиболее тяжелые кожные проявления АФС — это некроз кожи дистальных отделов нижних конечностей и хронические язвы голеней.

Целью настоящего исследования является анализ клинических, лабораторных и иммунологических показателей у детей с АФС.

Методы исследования

Анамнез заболевания и жизни (наследственный анамнез), «стандартные» методы лабораторной диагностики (клинический анализ крови с тромбоцитограммой, определение свертываемости и длительности кровотечения), коагулограмма, определение уровня гомоцистеина, биохимическое исследование крови. Инструментальные исследования: ЭКГ, УЗИ сердца, рентгенография органов грудной клетки, фиброгастродуоденоскопия, УЗИ брюшной полости и почек, больным с нарушением мозгового кровообращения УЗДГ сосудов головного мозга и при необходимости МРТ.

Методы иммунологического анализа включали определение гетерогенной группы АФА. Использовались Антифосфолипид скрин (Orgentec, Германия), работающий по принципу непрямого твердофазного ИФА-ELISA. Он разработан для количественного определения аутоантител класса IgG и IgM к фосфолипидам. Ячейки планшета покрыты высокоочищенными человеческими фосфолипидами (кардиолипином, фосфатидил-серином, фосфатидил-инозитолом, фосфатидиловой кислотой). У всех детей определяли анти бета2-ГП-I антитела и проводили исследование системы гемостаза. Комплекс современных стандартизованных тестов, оценивающих состояние всех звеньев системы гемостаза, включал: сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, агрегационную функцию тромбоцитов с определением спонтанной агрегации, АДФ — агрегацию с максимальной и субпороговой концентрацией индуцера. О наличии волчаночного антикоагулянта в плазме крови судили по удлинению времени свертывания крови in vitro при проведении фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов. Согласно рекомендациям I Международного рабочего совещания, определения ВА осуществляли в три этапа.

Общая характеристика пациентов

Исследуемую группу составил 91 пациент с различными клиническими проявлениями АФС, проходивший стационарное лечение в кардиоревматологическом отделении ДГБ № 2 г. Санкт-Петербурга и педиатрическом отделении № 3 СПбГПМА.

Возраст детей составил от 2 до 18 лет (средний возраст 13,12 года), из них 59 девочек (64,80%) и 32 мальчика (35,20%). Дети в возрасте до 6 лет составили 5,56%, от 6 до 12 — 16,67%, дети старше 12 лет — 77,78%.

Клиническая картина АФС в связи с поражением различных органов и систем разнообразна (рис. 1).

Одним из ведущих клинических признаков АФС у детей является ливедо (сетчатость кожных покровов), которое встречалось одинаково часто как при ВАФС, так и при ПАФС. Нужно отметить, что усиление венозной сети на коже было более характерным для ВАФС (p

Г. А. Новик, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Калинина, доктор медицинских наук, профессор
Л. Н. Аббакумова, кандидат медицинских наук, доцент
К. Г. Кикнадзе

СпбГПМА, Санкт-Петербург

Источник

Антифосфолипидным синдромом что это

Антифосфолипидный синдром – аутоиммунное заболевание, при котором резко возрастает риск тромбообразования, что может вызывать повреждение различных органов и тканей, а также невынашивание беременности, гибель плода и др. Он относится к аутоиммунным заболеваниям – группе болезней, при которых иммунная система начинает разрушать структуры собственного организма.

При антифосфолипидном синдроме поражаются фосфолипиды – соединения жиров, входящие в состав различных клеток и мембран, включая клетки крови, оболочки сосудов. Это приводит к образованию тромбов (кровяных сгустков в артериях и венах), которые могут закупоривать просвет сосудов, нарушая кровоснабжение органов и тканей. Проявления заболевания разнообразны и зависят от степени нарушения кровоснабжения различных структур организма. Так, например, при образовании тромбов в венах ног возникает боль, отечность, жар и другие симптомы, при закупорке сосудов в головном мозге может случиться инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения.

Частым проявлением заболевания является невынашивание беременности, гибель плода. Одна из причин этого – нарушение кровоснабжения матки, плаценты в результате образования тромбов в сосудах данных органов.

Прогноз заболевания неоднозначен. При соответствующем лечении некоторые пациенты могут вести нормальный образ жизни, однако у многих образуются новые тромбы, несмотря на проводимую терапию.

Методов, позволяющих добиться полного выздоровления, не существует. Лечение направлено на предотвращение образования новых тромбов, а также устранение отдельных симптомов заболевания.

Синдром антикардиолипиновых антител, синдром Хьюджа.

Antiphospholipid syndrome, antiphospholipid antibody syndrome, аnticardiolipin antibody syndrome, Hughes syndrome.

Симптомы заболевания зависят от степени нарушения кровообращения в различных органах и тканях организма.

При образовании тромбов в сосудах нижних конечностей могут быть следующие проявления:

Тромбы из вен нижних конечностей могут попадать в сосуды сердца и легких, вызывая опасное для жизни состояние – тромбоэмболию легочной артерии. В тяжелых случаях развивается одышка, резкая боль за грудиной, падение артериального давления. Состояние требует неотложной интенсивной медицинской помощи, т. к. может приводить к гибели пациента.

Симптомы у женщин во время беременности:

Основные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы:

Поражение нервной системы:

При инсульте (остром нарушении мозгового кровообращения):

Также могут быть другие симптомы при образовании тромбов в сосудах различных органов (например, почек, печени).

Общая информация о заболевании

Антифосфолипидный синдром – аутоиммунное заболевание, при котором резко возрастает риск тромбообразования в артериях и венах, что может вызывать повреждение различных органов и тканей, а также невынашивание беременности, гибель плода и др.

В норме иммунная система вырабатывает антитела (специальные белки-иммуноглобулины), которые распознают чужеродные объекты (например, различные бактерии) в организме и уничтожают их. Но иногда она начинает бороться с клетками и тканями собственного организма, ошибочно принимая их за чужеродные. В таких случаях антитела повреждают определенные структуры организма.

При антифосфолипидном синдроме антитела разрушают фосфолипиды – соединения жиров, которые присутствуют во всех живых клетках и клеточных мембранах, в том числе клетках крови, сосудистых стенках.

Распространенность заболевания достоверно неизвестна, так как антитела к фосфолипидам обнаруживаются у 1-5 % здоровых людей. У пожилых данный показатель может быть выше.

Существует первичный и вторичный антифосфолипидный синдром. Вторичный возникает при наличии другого аутоиммунного заболевания, например системной красной волчанки, при которой иммунной системой поражаются различные структуры организма (суставы, кожа, почки, сердце, легкие, кровеносные сосуды, мозг). При этом возрастает количество антифосфолипидных антител, что может приводить к развитию антифосфолипидного синдрома.

Причины первичного антифосфолипидного синдрома неизвестны. По мнению исследователей, определенные факторы могут способствовать возникновению данного заболевания:

Механизмы тромбообразования при антифосфолипидном синдроме до конца не изучены. В норме свертывание крови (образование тромбов) происходит при повреждении целостности сосудистой стенки, что предотвращает потерю крови при кровотечении. Существуют также факторы, которые препятствуют свертыванию крови в сосудах, что обеспечивает нормальный ток крови в сосудистом русле. При антифосфолипидном синдроме данное взаимодействие нарушается, вызывая образование кровяных сгустков в просвете артерий и вен.

Различные органы и ткани нуждаются в постоянном поступлении крови, обогащенной кислородом и необходимыми веществами (поступает по артериям). Отток крови от органов и тканей осуществляется по венам. При образовании тромбов в артериях или венах кровоснабжение различных органов и тканей нарушается.

При этом могут возникать следующие осложнения:

Кто в группе риска?

Диагностика заболевания основана на выявлении антител к фосфолипидам, ключевую роль в этом играет лабораторная диагностика. Также проводятся анализы для того, чтобы определить показатели свертываемости крови, выявить нарушения деятельности различных органов.

Оценка функции других органов:

Методов, позволяющих достичь полного излечения, не существует. Лечение направлено на предотвращение образования новых тромбов и возникновения осложнений. С этой целью назначаются различные препараты, которые снижают способность крови к свертыванию и тромбообразованию (антикоагулянты и антиагреганты). При беременности также применяются препараты из данных групп.

Лечение проводится под контролем показателей свертываемости крови. При необходимости проводится корректировка дозировок препаратов, для предупреждения осложнений (например, кровотечения, вследствие чрезмерного снижения способности крови к свертыванию).

Специфической профилактики заболевания не существует.

Рекомендуемые анализы

Источник

Антифосфолипидный синдром: краткий обзор

Вступление

Антифосфолипидный синдром (синонимы: синдром антифосфолипидных антител, синдром волчаночных антител, синдром Хьюза) – системная аутоиммунное заболевание, ассоциированное с гиперкоагуляцией, и обусловленное синтезом антифосфолипидных антител (аФЛ): антикардиолипиновых антител (аКЛ, волчаночного антикоагулянта (ВА), антител к b2-гликопротеин I (анти-b2-ГП I). Несмотря на то, что АФС чаще всего рассматривается в контексте гинекологических патологий, как одна из причин прерывания беременности, определение ее как исключительно гинекологической неверно: болезнь встречается у любых групп населения и обладает стертой клинической картиной. Настороженность врача любой специализации в отношении этого состояния особенно важна, так как своевременно назначенная терапия улучшает качество жизни пациентов и отдаленный прогноз, предотвращая развитие жизнеугрожающих осложнений. В данной статье будут рассмотрены основные принципы диагностики и терапии антифосфолипидного синдрома, с учетом последних клинических рекомендаций.

Эпидемиология

Международной статистики заболеваемости не ведется; остается неизвестным и точная распространенность АФС среди популяции. Заболевание характерно для людей молодого (в литературе встречаются описания диагностики АФС у пациента 8 месяцев жизни) и среднего возраста, редко встречается у пожилых людей. Значимой корреляции с расой не выявлено; вторичный АФС чаще поражает женщин, однако точное процентное соотношение между полами не выявлено.

Классификация

В настоящее время, принято выделять три подгруппы антифосфолипидного синдрома (АФС):

Этиология и патофизиология

Этиология АФС не известна. Проведение обширных исследований затруднено редкостью заболевания, затруднениями постановки диагноза и отсутствия четкого представления о механизме развития заболевания. Были выявлены генетические факторы риска развития АФС: у пациентов с ПАФС определяется генетический маркер HLA-DR7, у пациентов с вторичной АФС – HLA-B8, HLA-DR2, HLA-DR3.

Исследование антифосфолипидных антител показало, что их наличие как таковое не коррелирует с заболеваемостью: они обнаруживаются у 1 до 5% здорового населения в крови, у здоровых родственников пациентов с АФС – в 33% случаев. Данное наблюдение характерно и для вторичного АФС: аФЛ определяются при значительном количестве ревматологических патологий: к примеру, при СКВ – приблизительно в 30-40% случаев, но АФС диагностируется только у 10% пациентов с данной патологией.

Патофизиологические процессы при АФС так же вызывают споры. На данный момент, предложено множество теорий, объясняющих причины нарушения коагуляции при АФС: продукция антител против факторов коагуляции (протромбин, протеины С и S, аннексины), нарушение механизмов апоптоза клеток, повышение тропности тромбоцитов к эндотелию и др. Не до конца определена роль вторичных факторов риска (таких как возраст, наличие диабета и гипертонии, ожирения и др.) в развитии АФС.

Диагностика

Постановка диагноза АФС представляет профессиональный вызов для врача. Сложность диагностики АФС состоит в том, что множество клинических проявлений заболевания крайне неспецифичны: от неврологических проявлений, имитирующих рассеянный склероз, до клинической картины инфекционного эндокардита. Клинические проявления будут рассмотрены в настоящей статье в следующих разделах. Постановка диагноза АФС основывается на выявлении характерных клинических и лабораторных данных. В настоящее время, используются т.н. Сиднейские критерии (2006г.)

АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия, при исключении иной причины коагулопатии.

Дополненные критерии АФС, Сидней, 2006г. :

Один или более клинических эпизодов артериального, венозного или тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден КТ\МРТ или допплеровским исследованием. Морфологическое подтверждение обязательно, тромбоз не должен сочетаться с воспалительными изменениями стенки сосуда.

Поверхностные тромбозы не учитываются как клинический критерий.

Эпизод тромбоза в прошлом может рассматриваться как положительный критерий, если был подтвержден клинически.

Один или более из нижеперечисленных факторов:

Антикардиолипиновые антитела (АКЛА)

Выявление в сыворотке АТ к кардиолипину IgG\IgM изотипов в сыворотке средних или высоких титрах (титр >40 GPL\MLP, или > 99-го перцентиля здоровой популяции), выявленные не менее 2х раз с промежутком не менее 12 недель с помощью стандартизованного ИФА

Антитела к b2-гликопротеину I (АБ2ГП)

Выявляемые в сыворотке АТ к b2-гликопротеину I (IgG и/или IgM изотип) в средних или высоких титрах (т.е. > 99-го перцентиля здоровой популяции) с помощью стандартизированного ИФА

Волчаночный антикоагулянт (ВАК)

Выявление ВАК, не менее 2х раз с промежутком не менее 12 недель, определяемый согласно комплексу исследований по рекомендациям Международного Общества Тромбозов и Гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипид-зависимым антителам):

а) удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых коагулогических тестах: АПТВ, КВС, протромбиновое время, тесты с ядами Рассела, текстариновое время

б) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой

в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов

Исключение других коагулопатий

Например, ингибитора VIII фактора свертывания крови и других

Стоит отметить, что наличие у пациента других приобретенных либо врожденных факторов риска тромбозов (возраст, пол, диабет, гиперхолестеринемия, курение и др.) не исключает диагноз АФС. Результаты повторного выявления антифосфолипидных антител не достоверны при их выявлении в срок менее 12 недель или более 5 лет; повторное исследование обязательно, т.к. аФЛ могут повышаться в ответ на прием лекарственных средств или при инфекционных заболеваниях.

Клиническая картина

Тромботические проявления АФС значительно варьируются в зависимости от локализации тромба и типа пораженного сосуда. Характерными для АФС локализациями тромбозов являются нижние конечности, мозг и легкие. Почки – наиболее частая мишень при АФС (следует отметить, что тромбозы сосудов почек могут манифестировать вторичной артериальной гипертензией, отечным синдромом и нефропатией). Как правило, поражаются сосуды только одного органа. Периферический венозный тромбоз столь же вероятен, как и тромбоз вен внутренних органов (включая повышенный риск развития специфических состояний, как напр. синдром Бада-Киари, синдром Уотерхаузена-Фредериксена). Тромбоз артерий служит причиной инсультов и ТИА, инфарктов органов и гангрены конечностей, в специализированной литературе можно встретить описания тромбоза аорты на фоне АФС. По некоторым данным, приблизительно треть всех инсультов у пациентов в возрасте до 50 лет может быть обусловлена наличием АФС; наиболее вероятна данная этиология у пациентов без сопутствующих факторов риска с историей повторных эпизодов ОНМК или ТИА. Рецидивирующие ишемические микроинсульты иногда протекают без неврологических нарушений или манифестируют судорожным синдромом, состояниями, схожими с множественным склерозом (нарушения периферической чувствительности, диплопия). Вариантом АФС является синдром Снеддона (триада симптомов: рецидивирующие тромбозы мозговых сосудов, сетчатое ливедо, артериальная гипертензия). Неврологическая симптоматика так же включает хорею, мигрень, синдром Гийена-Барре. Некоторые исследования показали связь ПАФС с когнитивными расстройствами и деменцией, но природа указанной связи до конца не установлена.

В некоторых случаях у пациентов с АФС отмечается сетчатое ливедо либо язвенные поражения кожи. Возможны асептические некрозы костей. Типичным гематологическим признаком АФС является тромбоцитопения. Обычно количество тромбоцитов снижается умеренно и не требует специального лечения. Развитие геморрагических осложнений наблюдается редко и, как правило, связано с сопутствующим дефектом специфических факторов свертывания крови, патологией почек или передозировкой антикоагулянтов. При АФС отмечается повышенный риск развития аутоиммунной гемолитической анемии.

Нередка клапанная патология сердца: от незначительных изменений клапанов (утолщение, невыраженный пролапс) до гемодинамически значимых стенозов и недостаточностей; с наибольшей частотой поражения митрального клапана. Возможно поражение аортального и трикуспидального клапанов. Редкой, но крайне угрожающей ситуацией, является асептический эндокардит, обусловленный наложениями тромботических масс, практически неотличимыми от таковых при инфекционном эндокардите.

КАПС – крайне редкая форма АФС, ассоциированная с высокой летальностью. Особенности протекания КАПС разнятся от человека к человеку, но как правило состоят во множественном тромбозе сосудов, затрагивающих несколько систем органов, в течение нескольких дней или недель. В некоторых случаях травмы, инфекции, хирургические вмешательства могут служить провоцирующим фактором.

Лечение и профилактика

Риск тромботических осложнений у пациента зависит от антифосфолипидного профиля. Тип профиля влияет на как на длительный прогноз, так и на подход к терапии и профилакте. В антифосфолипидный профиль входят тип выявленного аФЛ, наличие нескольких типов аФЛ, титр аФЛ (средний и высокий против низкого), наличие аФЛ в повторных исследованиях. Согласно результатам, всех пациентов принято разделять на две группы в зависимости от риска осложнений:

Профиль аФЛ, ассоциированный с высоким риском осложнений

Наличие ВАК в двух повторных исследованиях, проведенных с промежутком не менее 12 нед. согласно рекомендациям, либо любая комбинация двух любых аФЛ, либо наличие всех трех типов аФЛ.

Длительно персистирующий средне-высокий титр аФЛ.

Профиль аФЛ, ассоциированный с низким риском осложнений

Изолированное наличие АКЛА либо АБ2ГП в средне-низких титрах.

Основными группами препаратов для терапии АФС являются антиагреганты и антикоагулянты.

Для бессимптомных носителей аФЛ с высоким профилем риска, рекомендована профилактическое назначение аспирина в дозах от 75-100 мг, при его непереносимости возможно замена на клопидогрель.

Пациентам с СКВ без истории тромбозов и акушерской патологии, или для небеременных пациенток с отягощенным акушерским анамнезом рекомендовано назначение аспирина в аналогичных дозах.

Пациенты с АПФ с впервые возникшим венозным тромбозом должны получать антагонисты витамина К с целевыми значениями МНО от 2.0 до 3.0, длительность приема антикоагулянтов составляет стандартный профилактический срок как при тромбозах иной этиологии. Необходимость в дальнейшей антикоагулянтной терапии определяется профилем риска и наличием повторных тромботических осложнений.

У пациентов с артериальным тромбозом целевое МНО может составлять 3.0-4.0 (в зависимости от риска кровотечений). Для пациентов с повторными тромбозами любой локализации, назначают антагонистов витамина К до достижения целевых значений МНО 3.0-4.0 дополнительно к аспирину, либо назначение низкомолекулярных гепаринов на постоянной основе.

Назначение новых пероральных антикоагулянтов при АФС носит ограниченный характер. Назначение НПОАК может быть рассмотрено для пациентов при эпизодах венозного тромбоза, у которых невозможно достижение целевых цифр МНО, либо при индивидуальной непереносимости к варфарину и аналогам. При артериальных тромбозах назначение НПОАК противопоказано ввиду повышенного риска повторных тромботических осложнений. Назначение ривароксабана при наличии профиля высокого риска (трех типов аФЛ) противопоказано во всех случаях.

Для женщин с историей акушерских осложнений, рекомендована комбинация аспирина и низкомолекулярного гепарина во время беременности; при повторяющихся эпизодах – увеличение дозы гепарина. Под наблюдением специалистов возможно добавление гидроксихлорохинов или низких доз глюкокортикоидов в первом триместре.

В качестве профилактических мер рекомендовано исключение других факторов риска (таких как ожирение, курение, контроль артериального давления и др.). В некоторых исследованиях была доказана эффективность назначения статинов (в частности, для пациентов с повторяющимися тромбозами, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию). Противопоказано назначение оральных контрацептивов и заменителей эстрогенов. Для пациентов с АФС противопоказана длительная иммобилизация.

Заключение

С соблюдением адекватной медикаментозной терапии, большая часть пациентов с АФС имеет благоприятный прогноз выживаемости при сохранном качестве жизни. По данным крупных европейских исследований, десятилетняя выживаемость пациентов с ПАФС составляет 90-94%. Пациенты с вторичным АФС имеют схожий прогноз, однако, их заболеваемость и смертность зависят и от течения сопутствующей ревматологической патологии.

Литература

1.https://rarediseases.org/rare-diseases/antiphospholipid-syndrome/ NORD
2.https://ard.bmj.com/content/annrheumdis/78/10/1296.full.pdf EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults
3.https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2018/05/24/13/09/diagnosis-and-management-of-the-antiphospholipid-syndrome
4.ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ» ASSOCIATION OF RHEUMATOLOGISTS OF RUSSIA Клинические рекомендации по лечению антифосфолипидного синдрома 2013 https://mzur.ru/upload/АФС.pdf
5.https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/ANTIFOSFOLIPIDNYY_SINDROM_DIAGNOSTIKA_KLINIKA_LEChENIE/
6.https://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Antifosfolipidnyy_sindrom_osobennosti_techeniya_u_beremennyh_i_varianty_terapii/
7.https://emedicine.medscape.com/article/333221-overview

Статья добавлена 19 ноября 2019 г.

Источник