Антисекреторные препараты что это

Средства, понижающие секрецию соляной кислоты (ч. 1)

Средства, понижающие секрецию соляной кислоты в париетальных (обкладочных) клетках желудка, называются антисекреторными.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии института фармации им. А.П. Нелюбина Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.

Активность париетальных клеток, вырабатывающих соляную кислоту, контролируется рядом биологически активных веществ. Важное место среди них занимают ацетилхолин, гистамин, гастрин.

На базолатеральной мембране клетки локализованы рецепторы данных медиаторов: М₃–холинорецепторы, Н₂–гистаминорецепторы и холецистокининовые ССКв–рецепторы, стимуляция которых приводит к усилению желудочной секреции.

Существуют три фазы запуска секреции соляной кислоты. Начальная фаза — «мозговая», активируется условно-рефлекторно при раздражении дистантных рецепторов, возбуждаемых не столько мыслями о еде, раздражителями, формирующими аппетит, сколько видом, запахом и вкусом пищи. Импульсы, возникающие в центральной нервной системе (ЦНС), через холинергические волокна блуждающих нервов (парасимпатического отдела) достигают желудка. Нейронами выделяется медиатор ацетилхолин, действующий на париетальные клетки не только прямо, но и опосредованно.

Прямой путь действия ацетилхолина осуществляется за счет взаимодействия медиатора с М₃–холинорецепторами на базолатеральной мембране гландулоцитов и стимуляцией энтерохромаффиноподобных клеток желудка. Энтерохромаффиноподобные клетки дна желудка являются источником гистамина.

Непрямой путь действия ацетилхолина связан с воздействием на специализированные клетки слизистой желудка, которые вырабатывают гастрин и гистамин. В результате паракринные клетки, локализованные в основном в пилорической части желудка, выделяют гистамин, а в антральном отделе G–клетками желудка выделяется гастрин. Гистаминпродуцирующие клетки находятся в фундальной части желудка. Рецепторы для гастрина на гистаминпродуцирующих и обкладочных клетках. При действии гастрина повышается активность декарбоксилазы гистидина, превращающей его в гистамин.

Вторая фаза — «нейрогуморальная», начинается при попадании пищи в желудок. Растяжение желудка усиливает выделение гистамина и гастрина. Секреция гистамина стимулируется кальцием (Са 2+ ), внутриклеточная концентрация которого повышается и увеличивается образование цАМФ. Ключевую роль в регуляции секреции соляной кислоты играет гистамин, представляющий собой паракринный фактор. Гистамин выделяется в межклеточную жидкость, действует местно и оказывает влияние на функции расположенных вблизи него клеток. Активация кальциевых каналов приводит к увеличению продукции кислоты протонной помпой. Энергозависимый ионный насос переносит ион водорода в просвет желудочной железы на внешнюю сторону секреторной цитоплазматической мембраны, а ион калия устремляется в париетальную клетку.

Третья фаза — «кишечная», происходит при попадании пищи в 12-перстную кишку, что вызывает высвобождение холецистокинина из поджелудочной железы. Холецистокинин приостанавливает движущую активность желудка, сокращает привратник желудка и блокируют секрецию соляной кислоты.

Повышенная секреция желудочного сока может привести к повреждению стенки желудка, возникновению пептических язв, что служит причиной развития язвенной болезни желудка или 12–перстной кишки, гиперацидного гастрита, рефлюкс-эзофагита и других заболеваний. Раздражение уже имеющихся язв вызывает спазм мышц желудка и болевой синдром.

К препаратам, понижающим секреторную функцию желудка и уменьшающим выработку соляной кислоты, относят холиноблокаторы, гистаминоблокаторы, синтетические простагландины и ингибиторы протонной помпы (протонного насоса).

Блокаторы холинорецепторов подразделяются на:

М-холиноблокаторы растительного происхождения: атропин, платифиллин и препараты красавки, относятся к препаратам неизбирательного типа действия. М-холинолитики являются одними из давно используемых препаратов для снижения секреции желудка. Однако глубокой блокады секреции при их введении добиться не удается, поэтому их назначают в качестве дополнения к основному лечению антацидами и диетами. Кроме того, препараты группы атропина имеют ряд нежелательных эффектов: сухость во рту, тахикардия, нарушение аккомодации. Не имеющий такого количества недостатков платифиллин менее эффективен. Холиноблокаторы рациональнее применять перед сном с целью воздействия на ночную секрецию соляной кислоты, которая особенно усиливается при язвенной болезни.

Бесалол (Besalol) — комбинированный препарат, содержащий экстракт красавки и фенилсалицилат. Экстракт красавки, блокируя М–холинорецепторы, снижает секрецию слюнных и бронхиальных желез, а также желез желудка, расслабляет тонус гладкомышечных органов. Фенилсалицилат не распадается в кислой среде, а расщепляется в щелочной среде тонкого кишечника на фенол и салициловую кислоту. На слизистую оболочку желудка препарат не оказывает раздражающего действия, не вызывает дисбактериоза. Образовавшаяся салициловая кислота оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие.

Действующие вещества препарата оказывают не только холиноблокирующее, антисекреторное, противовоспалительное и антисептическое действие, но и проявляют спазмолитический и болеутоляющий эффекты.

Препарат применяется при легких формах заболеваний для лечения ЖКТ (энтерит, колит, энтероколит), а также мочевыводящих путей (цистит, пиелит, пиелонефрит).

Азаметония бромид — ганглиоблокатор, хотя и обладает антисекреторным эффектом, но в медицинской практике с этой целью не используется, т.к. существуют препараты избирательного действия, обладающие меньшими побочными эффектами.

Пирензепин (Pirenzepine)/Гастроцетин является наиболее эффективным селективным препаратом среди М–холинолитиков. Форма выпуска: табл. 0,025 мг; 10 мг амп. с растворителем по 2 мл. Препарат избирательно блокирует М₁-холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев и выключает стимулирующее влияние блуждающего нерва на желудочную секрецию.

При применении препарата улучшается микроциркуляция слизистой желудка за счет расширения кровеносных сосудов, подавляется интрагастральный протеолиз (процесс ферментативного разложения белков), стимулируется желудочное слизеобразование, повышается устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к повреждению, оказывает тем самым гастропротективное и противоязвенное действие. Максимальная концентрация в плазме крови создается через 3–4 часа. В небольшой степени Пирензепин снижает секрецию слюнных желез, что проявляется сухостью во рту. Побочные эффекты у пирензепина проявляются реже, чем у неселективных холиноблокаторов, т.к. он не влияет на рецепторы миокарда (М₂-холинорецепторы) и гладкой мускулатуры (М₃-холинорецепторы).

Препарат не проходит ГЭБ и плаценту, поэтому его можно назначать кормящим матерям. Противопоказан в первом триместре беременности. С осторожностью используют у пациентов с глаукомой и гипертрофией предстательной железы. При быстром субъективном улучшении не следует прекращать прием из-за возможного ухудшения состояния. При в/в введении необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы. Однако по кислотоблокирующим свойствам пирензепин сильно проигрывает не только ингибиторам протонного насоса, но и Н₂-гистаминоблокаторам.

БЛОКАТОРЫ Н₂-ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Механизм действия гистамина состоит в стимулировании гистаминовых рецепторов клеток различных органов. Различают два вида гистаминовых рецепторов: Н₁ и Н₂ (от первой буквы Histaminum). Возбуждение Н₁-гистаминовых рецепторов приводит к сокращению мышц бронхов, желудочно-кишечного тракта, матки, расширению мелких кровеносных сосудов. Препараты, блокирующие Н₁-гистаминорецепторы, применяются в медицинской практике в качестве антигистаминных, противоаллергических средств. При возбуждении Н₂-гистаминовых рецепторов наблюдается усиление секреции желудочного сока, а также повышается его кислотность. Н₂-гистаминовые рецепторы локализуются в железах желудка, в париетальных клетках. Считают, что при язвенной болезни желудка и гиперацидном гастрите (повышенной кислотности) активность Н₂-гистаминовых рецепторов резко повышена. Гистаминоблокаторы блокируют Н₂-гистаминовые рецепторы и тем самым подавляют черезмерную секрецию желудочного сока и уменьшают его кислотность, что благоприятно сказывается при лечении кислотозависимых заболеваний. Данные препараты вызывают «синдром рикошета», их нельзя резко отменять из-за резкого усиления выработки соляной кислоты. Для лечения хеликобактерной инфекции применять препараты не рекомендуется.

Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов различают по поколениям:

Ранитидин (Ranitidinum) — подавляет секрецию желудочного сока на 70%, обладает длительным действием (более 12 часов), поэтому обычная дозировка — 1 табл. (0,150) применяется 2 раза в день, таблетки по 300 мг — 1 раз на ночь. При применении препарата уменьшается объем и кислотность желудочного сока. Максимальная концентрация достигается через 2 часа. Препарат проходит через гистогематические и плацентарный барьеры, плохо ГЭБ. Определяется в грудном молоке. Период полувыведения составляет 2–3 часа.

Важно! Основными нежелательными эффектами препарата являются аллергические реакции (в виде покраснения и зуда), головокружения, сухость во рту.

В детском возрасте разрешен к применению с 12 лет, для лечения пептической язвы используют 2–4 мг/кг 2 раза в сутки. При применении препарат может вступать в многочисленные реакции лекарственного взаимодействия, повышая концентрацию в крови и усиливая токсичность других лекарств.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) сообщило о выявлении потенциального канцерогена в препарате «Ранитидин». Дискутируется вопрос об отзыве препарата с фармацевтического рынка из-за содержания в нем канцерогенного вещества N–нитрозодиметиламина (NDMA), который попадает в препарат из субстанции некоторых компаний-производителей. Однако последними исследованиями были выявлены низкие уровни NDMA, и в настоящий момент проводится оценка риска для пациентов.

Фамотидин (Famotidinum) оказался более эффективным. Препараты третьего поколения отличаются способностью блокировать желудочную секрецию до 80%, подавляют базальную и стимулированную гистамином, гастрином и ацетилхолином продукцию соляной кислоты. Одновременно с увеличением рН снижается активность пепсина. После приема внутрь быстро абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 3 часов. Метаболизируется в печени, слабо ингибирует оксидазную систему цитохрома Р 450. Т½ составляет 4 часа. Элиминация в основном происходит через почки, 40% препарата выводятся с мочой в неизменном виде. Продолжительность действия препарата при однократном приеме зависит от дозы и составляет от 12 до 24 часов. Риск развития лекарственного взаимодействия значительно ниже, чем у Ранитидина.

Препарат отпускается по рецепту!

Важно! У препарата побочные эффекты выражены слабо и крайне редки. Он противопоказан при гиперчувствительности, во время беременности и кормлении грудью. Во время лечения препаратом могут возникать сухость во рту и кожи, потеря аппетита, сонливость, повышенная утомляемость, головная боль, мышечные боли, аллергические реакции. Детям назначать препарат не рекомендуется, с осторожностью применяют его при нарушениях функции печени. В период лечения необходимо воздержаться от вождения автотранспортом и других занятий, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты реакции.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ПРОСТАГЛАНДИНОВ

Мизопростол (Misoprostolum) — ТН «Сайтотек», табл. 200 мкг (0,2 мг) — применяют для лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, возникших в результате приема лекарственных средств, обладающих ульцерогенным действием (например, НПВС, ГКС). Этот препарат оказывает угнетающее влияние на секрецию соляной кислоты, защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия разнообразных раздражителей, оказывая при этом цитопротекторное действие, стимулирует секрецию слизи и гидрокарбонатов, усиливает кровоток и предупреждает образование язв в ЖКТ.

Важно! Препарат противопоказан при беременности. Побочные эффекты: головная боль, схваткообразные боли в животе, тошнота, диарея, маточные кровотечения (более подробно об этом препарате мы расскажем в статье об гастропротекторах).

Источник

Лапина Т.Л. Фармакологические основы антисекреторной терапии // РМЖ. Болезни органов пищеварения. – 2005. – Том 7. – № 1. – с. 23–27.

Фармакологические основы антисекреторной терапии

Рассмотрим современные представления о работе париетальной (обкладочной) клетки слизистой оболочки желудка – клетки, непосредственно отвечающей за кислотную продукцию, и о механизме регуляции ее функции.

Строение обкладочной клетки поляризовано: функционально ее «полюса» резко отличаются. Процесс секреции соляной кислоты париетальными клетками происходит на их апикальной мембране, он основан на трансмембранном переносе протонов и непосредственно осуществляется специфическим протонным насосом – Н+,К+–зависимой АТФазой. При активизации молекулы Н+,К+–АТФазы встраиваются в мембрану секреторных канальцев париетальной клетки и переносят ионы водорода из клетки в просвет железы, обменивая их на ионы калия из внеклеточного пространства. Ионный перенос происходит за счет энергии АТФ (34% объема клетки занято митохондриями, синтезирующими АТФ). Этот процесс предваряет выход из цитозоля париетальной клетки хлорид–ионов (Cl–), таким образом в просвете секреторного канальца обкладочной клетки и образуется соляная кислота. Благодаря функционированию Н+,К+–АТФазы создается существенный концентрационный градиент ионов водорода и устанавливается значительная разница рН между цитозолем париетальной клетки (рН 7,4) и просветом секреторного канальца (рН

1). Ни одна из других клеток человеческого организма никогда не граничит со средой с такими низкими значениями рН.

На базолатеральной мембране располагается ряд рецепторов и для стимулирующих, и для ингибирующих лигандов, которые регулируют функциональную (секреторную) активность. Париетальная клетка не является обособленной структурой. Она находится под влиянием вегетативной нервной системы, тесно связана с энтерохромаффиноподобными (ECL), гастринпродуцирующими (G) клетками и клетками, продуцирующими соматостатин (D). Стимуляция рецепторов париетальной клетки: М3 (ацетилхолином), Н2 (гистамином), ССК–В (гастрином) посредством группы вторичных сигнальных молекул активизирует работу протонной помпы. Рецепторы для соматостатина, простагландинов, эпидермального фактора роста участвуют в обратном процессе – ингибировании кислотной продукции, в том числе стимулированной гистамином.

Антихолинергические или холинолитические средства имеют длительную историю использования при гиперацидных состояниях. Однако их действие не направлено специфически на М3–рецепторы обкладочных клеток: они блокируют М–холинорецепторы в различных системах органов, вызывают уменьшение секреции не только желез желудка, но и слюнных желез, бронхиальных желез, учащают сердечные сокращения, понижают тонус гладкой мускулатуры бронхов, расширяют зрачки. Использование атропина и метацина сопряжено с широким спектром побочных эффектов – сухость во рту, повышение внутриглазного давления, диплопия, расстройство мочеиспускания. Возможны побочные эффекты со стороны центральной нервной системы вследствие проникновения через гематоэнцефалический барьер. Селективный М–холинолитик пирензепин блокирует М1–холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев желудка, он обладает менее выраженными нежелательными эффектами, однако по своей антисекреторной активности не может конкурировать с блокаторами Н2–рецепторов или ингибиторами протонной помпы и давно потерял свою актуальность.

Значение гастрина в регуляции кислотной продукции обусловлено даже не прямым воздействием на париетальную клетку, а объясняется стимуляцией ECL–клеток, которые высвобождают гистамин, взаимодействующий с Н2–рецепторами обкладочной клетки. Было предпринято множество попыток по созданию эффективного антагониста гастрина. С тех пор как расшифрована структура гастрина, эти попытки в основном, были направлены на создание пептидного аналога пентагастрина, но работы не увенчались успехом. Недавно на основе бензодиазепина синтезированы непептидные антагонисты и ССК–А, и ССК–В рецепторов. Их эффективность доказана в экспериментах, а действие достаточно селективно, поэтому возможно, они и найдут клиническое применение. Однако, вряд ли эта группа препаратов по своей антисекреторной активности сможет превзойти блокаторы Н2–рецепторов гистамина.

Механизм действия блокаторов Н2–рецепторов гистамина основан на ликвидации эффекта гистамина при конкуренции с ним на уровне Н2–гистаминовых рецепторов обкладочной клетки. Антагонисты Н2–рецепторов «распознают» его, но не способны его активировать и вызвать формирование вторичных мессенджеров. Общий принцип химического строения Н2–блокаторов одинаков, однако конкретные соединения отличаются друг от друга или от гистамина, например, алифатическими радикалами. Циметидин содержит в качестве основы молекулы имидазольный гетероцикл, ранитидин является производным фурана, фамотидин и низатидин – тиазола. Один из наиболее эффективных и широко используемых в клинической практике Н2–блокаторов фамотидин (Квамател) относится к 3–му поколению блокаторов Н2–рецепторов гистамина. Этот препарат может использоваться у больных с почечной недостаточностью (в более низких дозах – в соответствии со степенью снижения клиренса креатинина). Известно, что фамотидин превосходит по своей активности ранитидин, роксатидин и циметидин. Доза фамотидина, равная 5 мг, эквивалентна 300 мг циметидина. Эффект циметидина, ранитидина и фамотидина наступает примерно в одинаковые сроки после приема, однако продолжительность действия фамотидина значительно больше – в 2 раза по сравнению с циметидином. После внутривенного ведения 20 мг фамотидина период полужизни препарата составляет 3,8 ч.

Эффективное подавление базальной и стимулированной кислотной продукции (при стимуляции не только гистамином, но и ацетилхолином, инсулином, кофеином, и при приеме пищи) – важнейшее качество антагонистов Н2–рецепторов. В 80–е гг. ХХ века блокаторы Н2–рецепторов гистамина стали терапией выбора в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Их внедрение в клиническую практику привело к сокращению сроков заживления язвы и числа госпитализаций по поводу этого заболевания в глобальном масштабе, позволило улучшить качество жизни сотен язвенных больных.

Антагонисты Н2–рецепторов гистамина редко оказывают серьезное побочное действие, будучи безопасными в широких пределах дозировок. Редко возникают головные боли, диспепсия, аритмия (только после быстрого внутривенного введения). По–видимому, только циметидин обладает антиандрогенным эффектом, проявляющимся обратимой гинекомастией и импотенцией у больных, длительно принимающих препарат в высоких дозах.

Ингибиторы протонной помпы блокируют работу непосредственно Н+,К+– АТФазы – протонной помпы париетальной клетки, которая оказывается «выведенной из–под контроля» рецепторов ее базолатеральной мембраны.

Ингибиторы протонной помпы – производные бензимидазола. Эти соединения являются слабыми основаниями, которые накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки в непосредственной близости к молекуле–мишени – к протонной помпе. Там бензимидазолы претерпевают ряд изменений – протонирование и превращение в сульфенамид. В этой форме они образуют прочные ковалентные связи с меркапто–группами протонной помпы, которая оказывается «выключенной из работы». Для того чтобы париетальная клетка вновь начала секрецию кислоты, необходим синтез новых протонных помп, свободных от связи с ингибитором. Продолжительность лечебного эффекта обусловлена скоростью обновления протонных помп. Известно, что половина молекул Н+,К+– АТФазы обновляется у человека за 30–48 часов.

В настоящее время наиболее распространенными классами лекарственных препаратов, которые используются для лечения гиперацидных состояний, являются блокаторы Н2–рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы. Они являются основой ведения больных с кислотозависимыми заболеваниями.

После приема per os 40 мг фамотидина (Кваматела) повышение рН более 3,5 у здоровых добровольцев наступает через 56 мин, антисекреторный эффект продолжается 11–12 часов. Однократный прием ингибиторов протонной помпы реализуется в дозозависимом ингбировании желудочной секреции: например, однократный прием 20 мг омепразола снижает стимулированную кислотную продукцию на 36% уже через 1–4 часа после приема препарата. Происходит и снижение объема желудочной секреции. Этот эффект дозозависимый и обратимый – через 2–3 дня показатели кислой секреции возвращаются к исходному уровню [Lind T. et al., 1983]. Стандартная доза омепразола 20 мг снижает средние показатели кислотности на 80% [B.K. Sharma и соавт., 1984; J. Naesdal и соавт. 1984]. Снижение средних показателей интрагастральной кислотности на фоне стандартных доз циметидина, ранитидина и фамотидина составили 55%, 69% и 70% соответственно [R.E. Pounder и соавт., 1985; R.P. Walt и соавт., 1981; P. Muller и соавт., 1984].

Исследования терапии гиперацидных состояний с рН–метрией позволили провести целый ряд мета–анализов степени повышения значений рН и продолжительности этого повышения в качестве прогностического фактора при лечении кислотозависимых заболеваний. Так, оптимальным для заживления дуоденальной язвы считается антисекреторный препарат, который позволяет фиксировать значения рН > 3 в течение 18 часов в сутки. Для заживления рефлюкс–эзофагита критическим является значение рН > 4. Эрадикация инфекции H.pylori успешна при значениях интрагастрального рН > 5 (создаются худшие условия для бактерии и лучшие для реализации эффекта антибиотиков). Блокаторы Н2–рецепторов гистамина, например, фамотидини, оказывают существенное влияние на значения рН (что видно при сравнении с плацебо) и высокоэффективны при язвенной болезни.

Ингибиторы протонной помпы позволяют добиться оптимальных значений рН (> 3) для заживления язвы при однократном приеме стандартной дозы (20 мг для омепразола, 30 мг для лансопразола). Этот класс лекарственных препаратов позволил добиться существенного прогресса в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в том числе тяжелых степеней рефлюкс–эзофагита. Повышение и фиксирование рН > 5 оказывается достаточным для развития синергизма ингибитора протонной помпы и двух антибиотиков в уничтожении H.pylori.

Актуальность антисекреторной терапии в практике гастроэнтеролога

Необходимость в подавлении кислотной продукции желудка возникает при целом ряде широко распространенных заболеваний и состояний.

Активная антисекреторная медикаментозная терапия служит основой ведения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, заболеваемость которой в последние десятилетия существенно возросла. Так, ключевой симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжогу – по данным популяционного исследования С.А. Курилович и О.В. Решетникова (2000), отмечают как частый симптом 11,4% обследованных. При проведении эндоскопического исследования в амбулаторной практике диагноз рефлюкс–эзофагита устанавливается в 4,7% случаев (Л.П. Дзюба, 2002). Антисекреторная терапия при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводится для купирования симптоматики и заживления эрозий при рефлюкс–эзофагите, для устранения изжоги при эндоскопически негативной рефлюксной болезни, а затем для поддержания ремиссии в качестве ежедневного назначения или в режиме «по требованию» (последний режим приема практикуется при неэрозивной форме заболевания). Хотя и небезусловно доказанным, но все–таки весьма обоснованным представляется мощное, длительное и постоянное антисекреторное лечение при появлении в пищеводе кишечной метаплазии (пищевод Барретта) с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования изменений слизистой оболочки, которые могут привести к аденокарциноме.

Частый прием блокаторов Н2–рецепторов гистамина у больных рефлюкс–эзофагитом обеспечивает их высокую эффективность. Н2–блокаторы (Квамател) позволяют достоверно уменьшить изжогу, хотя эндоскопические признаки эзофагита стихают лишь у 60% больных через 12 недель терапии. Использование Н2–блокаторов при рефлюкс–эзофагите по эффективности находится на одном уровне с монотерапией цизапридом и может быть рекомендовано у больных эзофагитом легкой степени тяжести. Кроме того, добавление Кваматела в вечернее время к терапии ингибиторами протонной помпы позволяет лучше контролировать ночные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Лечение «классического» кислотозависимого заболевания – язвенной болезни (заболеваемость согласно статистическим материалам Министерства здравоохранения (2002) РФ 145:100000) – претерпело радикальные изменения: монотерапия антисекреторными препаратами отошла на второй план, а основу лечения составляет эрадикация инфекции Helicobacter pylori. Антисекреторные препараты целесообразно применять при язвенной болезни в течение ограниченного времени, необходимого для установления диагноза и подтверждения наличия инфекции H.pylori, перед началом курса эрадикационной терапии H.pylori (следует помнить, что все ингибиторы протонной помпы мешают диагностике бактерии и приводят к ложно–отрицательным результатам практически всех методов ее выявления); затем монотерапия антисекреторными средствами при обострении язвенной болезни желудка, а также при тяжелом обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, проводится после курса эрадикационной терапии H.pylori в течение 2–5 недель для достижения более эффективного заживления язвы. Понятно, что если у больных язвенной болезнью доказана непереносимость компонентов схем для эрадикации H.pylori (например, известны тяжелые аллергические реакции на амоксициллин и/или кларитромицин), то в этих редких случаях следует назначать антисекреторную терапию в полном объеме – инициальную для достижения заживления язвы, а затем постоянный поддерживающий курс блокаторами Н2–рецепторов, в частности, фамотидином (Квамател). Так, у больных язвенной болезнью при приеме препарата в дозе 40 мг/сут. боли в животе исчезают в среднем через 2,4±0,8 дня. При использовании Кваматела у группы больных язвенной болезнью (11 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 3 больных язвенной болезнью желудка) в дозе 40 мг однократно на ночь уменьшение болей в животе наблюдалось в среднем через 3,9 дня, исчезновение – через 6,8 дня. У двух пациентов боли полностью не купировались в течение 14 дней терапии. В сроки до 2–х недель язвы зарубцевались у 13 больных (93%). Применение фамотидина в дозе 40 мг/сут. в качестве монотерапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки вызывает исчезновение болей в животе в среднем через 7,8±4,6 дней, пальпаторной болезненности – через 9,6±5,3 дня, рубцевание язв – через 20,5±2,2 дня (сроки достоверно более короткие по сравнению с контрольной группой, получавшей терапию холинолитиками, антацидами, репарантами). Прием фамотидина в дозе 40 мг/сут. позволяет достичь рубцевания язв двенадцатиперстной кишки в течение 4 нед. у 79–95% больных, в течение 6 нед. – у 95–97%. По другим данным, фамотидин в дозе 40 мг/сут. вызывал рубцевание язв двенадцатиперстной кишки у 86,3% больных через 4 недели приема. По данным А.А. Шептулина, прием Н2–блокаторов в средних дозах (ранитидин 300 мг/сут. или фамотидин 40 мг/сут.) вызывает рубцевание язв двенадцатиперстной кишки за 4 недели у 75–93% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, при этом различий в терапевтической эффективности двух препаратов не наблюдается.

Несмотря на успехи в лечении «классической» язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, очевидно, что кислотозависимые заболевания «не сдают позиции». Возрастает частота эрозивно–язвенных поражений гастродуоденальной зоны, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств. Эрозивно–язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживаются при эндоскопическом исследовании практически у 40% больных, длительно принимающих НПВП. Так, по данным А.Е. Каратеева, В.А. Насоновой (2000), у 33,8% больных, наблюдавшихся в клинике института ревматологии РАМН и принимавших НПВП на момент проведения гастроскопии, выявлены эрозивно–язвенные изменения. Согласно T.M. MacDonald и соавт. (1997) (когортное исследование продолжительностью 3 года, включавшее 126000 больных) НПВП увеличивают риск серьезного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в 3,9 раза, а если учитывать только кровотечение и перфорацию – в 8 (!) раз. Вероятно, именно прием НПВП и ацетилсалициловой кислоты (часто безрецептурный и бессистемный) служит причиной возрастания числа желудочно–кишечных кровотечений на фоне снижения заболеваемости язвенной болезнью и плановых госпитализаций по поводу неосложненной язвенной болезни. Для профилактики возникновения НПВП–гастропатии с успехом использовали синтетический аналог простагландина Е1 мизопоростол, двойную дозу фамотидина (A. Rostom и соавт., 1999).

Антисекреторные препараты могут использоваться и у пациентов групп риска с целью профилактики развития эрозивно–язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Речь, в частности, идет о пациентах отделений реанимации с угрозой развития у них стрессовых язв, а также лицах, подвергающихся оперативному вмешательству. Механизм протективного действия применяемых препаратов заключается в предотвращении «пикового» выброса соляной кислоты, что может явиться разрешающим фактором в развитии эрозивно–язвенных поражений желудка, представляющих угрозу кровотечения. Опыт применения фамотидина (Кваматела) у пациентов хирургического стационара дает основание считать его эффективным как в профилактике рецидивов кровотечения в группе с высокой степенью риска, так и для предотвращения развития острых эрозивно–язвенных поражений желудка у больных, подвергающихся оперативному вмешательству. Немаловажно, что особо эффективным представляется использование парентеральной формы Кваматела, что является важным при осуществлении интенсивной терапии.

Источник