Антитела к человеческому фактору некроза опухоли альфа что это

Антитела к человеческому фактору некроза опухоли альфа что это

Фактор некроза опухоли-альфа – определение концентрации в крови белка, продуцируемого иммунокомпетентными клетками и участвующего в комплексной регуляции воспалительных и иммунных процессов в организме человека.

Tumor necrosis factor-alpha, TNF-α, cachectin.

Пг/мл (пикограмм на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Общая информация об исследовании

Основные клетки, продуцирующие фактор некроза опухоли, это активированные моноциты и макрофаги. Также ФНО может выделяться гранулоцитами периферической крови, естественными киллерами и Т-лимфоцитами. Главными стимуляторами секреции фактора некроза опухоли являются вирусы, микроорганизмы и продукты их метаболизма (например, липополисахариды грамотрицательных бактерий). Кроме того, роль стимуляторов могут выполнять и другие цитокины, вырабатываемые иммунными клетками: интерлейкины, колониестимулирующие факторы, интерфероны.

Основные биологические эффекты фактора некроза опухоли:

цитотоксическая активность – ФНО обуславливает геморрагический некроз опухолевых клеток, а также вызывает гибель клеток, пораженных вирусами;

стимулирует пролиферацию и дифференцировку нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов, усиливает поступление их из костного мозга в кровь и миграцию в очаг воспаления.

Выраженность биологических эффектов ФНО зависит от его концентрации. Так, в низких концентрациях он действует преимущественно в месте выработки, опосредуя локальные иммуновоспалительные процессы. Однако в высоких концентрациях он может приводить к гиперактивации цитокинов и потере контроля организмом за воспалением и иммунными реакциями.

Фактор некроза опухоли играет основную роль в развитии некоторых критических состояний. В начальных стадиях развития синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) и сепсиса происходит увеличение концентрации ФНО в крови (под влиянием бактериальных эндотоксинов). В настоящее время считается, что высокие концентрации ФНО на фоне тяжелой инфекции и сепсиса приводят к развитию септического шока. ФНО способен вмешиваться в процессы обмена жиров и углеводов и вызывать у пациентов с опухолями и длительными инфекционными заболеваниями истощение и кахексию.

Помимо цитотоксической активности против опухолевых и инфицированных клеток, ФНО принимает участие и в реакциях отторжения трансплантированных органов и тканей. Повышение концентрации цитокина в крови в ранние сроки после трансплантации может косвенно говорить о начале реакции отторжения. ФНО участвует в патогенезе многих аутоиммунных заболеваний, в том числе ревматоидного артрита.

Это далеко не исчерпывающий список биологических эффектов ФНО. Однако перечисленные эффекты фактора некроза опухоли определяют основные диагностические потребности исследования его концентрации.

Для чего используется исследование?

Когда назначается исследование?

Что означают результаты?

Референсные значения: Кто назначает исследование?

Ревматолог, онколог, трансплантолог, терапевт, врач общей практики.

Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 23e by Richard A. McPherson MD MSc (Author), Matthew R. Pincus MD PhD (Author). St. Louis, Missouri : Elsevier, 2016. Page 974.

A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 9th Edition, by Frances Fischbach, Marshall B. Dunning III. Wolters Kluwer Health, 2015. Page 644.

Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2 т. – T. I / Под ред. В. В. Долгова, В. В. Меньшикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 236-237.

Источник

ФНО/TNFα (Фактор некроза опухоли) (венозная кровь) в Москве

Фактор некроза опухоли — многофункциональный белок, который принимает активное участие в воспалительных процессах любой природы. Лабораторный анализ проводят для оценки иммунологического статуса пациентов с аутоиммунными, воспалительными или инфекционными заболеваниями.

Приём и исследование биоматериала

Когда нужно сдавать анализ ФНО/TNFα (Фактор некроза опухоли)?

Подробное описание исследования

Цитокин — это белок, который регулирует деятельность иммунной системы путем передачи сигналов клеткам, защищающим организм от возбудителей заболеваний и их частиц (антигенов). Цитокины подразделяются на разные группы: интерфероны, цитокины из семейства факторов некроза опухоли (TNF), интерлейкины и прочие. К TNF-семейству относят фактор некроза опухоли (ФНО) альфа и бета. Данный лабораторный тест выявляет концентрацию в крови альфа подтипа ФНО.

Фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа, TNF-α, ФНО-α) — белок, который наряду с интерлейкинами усиливает воспалительный процесс в организме с целью защиты от чужеродных антигенов. Считается, что ФНОα и интерлейкин-1 — это основные цитокины острого воспаления. Своё название «фактор некроза опухоли (tumor necrosis factor)» получил благодаря тому, что помимо участия в воспалительных реакциях, он также способствует некрозу (гибели) опухолевых клеток.

Вне воспаления TNF-α не образуется. Главными факторами, которые провоцируют его выработку, являются бактерии и компоненты их клеточной стенки, иммунные комплексы или другие цитокины. ФНО-альфа образуется в макрофагах/моноцитах (в тканях/в крови), лимфоцитах и тучных клетках.

В процессе воспаления эффект ФНОα реализуется как на местном, так и на системном (организменном) уровне. К местному воздействию относят образование других цитокинов (интерлейкинов), активацию лейкоцитов, усиление адгезии (прилипания) тромбоцитов к эндотелию, что проявляется в виде замедления тока крови и образования тромбов в области воспаления.

К системным эффектам ФНО-альфа относятся:

При длительном стимулировании выработки фактора некроза опухоли альфа — например, при хронической бактериальной инфекции — воспалительный эффект этого белка может принять уже не защитный, а патологический характер. В таких случаях ФНОα совместно с другими цитокинами может участвовать в развитии инфекционно-токсического (септического) шока — крайне тяжелого состояния, характеризующегося циркуляцией большого количества бактерий и их токсинов в крови, пониженным артериальным давлением, нарушением кровообращения и недостаточностью функций многих органов и систем.

Помимо инфекционных воспалительных заболеваний, патологически высокий уровень TNF-α играет важную роль в развитии системных аутоиммунных заболеваний, например воспалительные заболевания кишечника, ревматоидный артрит и болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Это патологическое свойство фактора некроза опухоли привело к созданию специальных препаратов — ингибиторов ФНОα.

Анализ на определение ФНО-альфа рекомендуется сдавать только при наличии показаний от лечащего врача.

Источник

Артрофоон – модификатор симптоматики, клинического течения и прогноза остеоартрита

В.В.Бадокин
ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

В статье рассматривается значение воспаления в патогенезе остеоартроза, которое определяет не только многие его клинические проявления, но и имеет определяющее значение в прогрессировании его структурных изменений. В развитии остеоартроза принимают участие провоспалительные цитокины, среди которых заметное место занимают фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин 1. Артрофоон регулирует баланс про-и противовоспалительных цитокинов, в первую очередь фактора некроза опухоли альфа и с этих позиций его следует рассматривать как антицитокиновый препарат или как иммунотропный модулятор биологического действия. В статье представлены данные по краткосрочной и длительной терапии Артрофооном остеоартроза, свидетельствующие о его достоверной анальгетической и противовоспалительной активности. Наиболее выраженный и стабильный эффект терапии наступает при непрерывном 3-6-месячном приеме препарата. Положительным свойством Артрофоона является его хорошая переносимость и высокая безопасность, что позволяет безопасно использовать этот препарат для лечения и предупреждения обострений хронических заболеваний суставов и позвоночника
Ключевые слова: фактор некроза опухоли, остеоартроз, Артрофоон.

The article discusses the importance of inflammation in the pathogenesis of osteoarthritis, which determines not only the lot of its clinical manifestations, but is crucial in the progress of its structural changes. In the development of osteoarthritis participate pro-inflammatory cytokines, including interleukin occupy a prominent place 1 and tumor necrosis factor-a. Treatment with artrofoon regulates the balance of pro- and anti-inflammatory cytokines, especially tumor necrosis factor-a, and from these positions should be considered as anti-cytokine immunotropic preparation or as a modulator of biological action. The article presents data on short-term and long-term treatment of osteoarthritis treatment with artrofoon showing its reliable analgesic and anti-inflammatory activity. The most pronounced and stable effect of therapy occurs in a continuous 3-6 months of taking the drug. A positive feature of treatment with Artrofoon is its good tolerability and high safety that allows you to safely use this medication for the treatment and prevention of exacerbations of chronic diseases of joints and spine.
Key words: tumor necrosis factor, osteoarthritis, treatment with artrofoon.

Остеоартрит (ОА) представляет собой одну из основных нозологических форм заболеваний суставов. Он характеризуется хроническим прогрессирующим течением в результате реализации разных биохимических, биомеханических и генетических факторов. В основе этого мультифакториального заболевания лежит нарушение равновесия между анаболическими и катаболическими процессами, прежде всего в гиалиновом хряще. При ОА патологический процесс локализуется в тканях сустава и периартикулярных мягких тканях, включая гиалиновый хрящ, синовиальную оболочку, субхондральную кость, суставную капсулу, внутрисуставные связки и околосуставные мышцы. Все это приводит к развитию в той или иной степени рецидивирующего синовита, дегенерации хряща с уменьшением его объема, костному ремодулированию, склерозу суставной капсулы, дегенерации мениска, периартикулярной мышечной атрофии.

Патогенез ОА
Истинную распространенность ОА трудно оценить, так как обычно при этом заболевании не наблюдается параллелизма между клиническими, морфологическими, рентгенологическими, сонографическими и артроскопическими данными. ОА лидирует по своей распространенности среди других ревматических болезней, причем с возрастом существенно возрастает. В возрасте 60 лет и старше клинические проявления ОА встречаются у 9,6% мужчин и 18% женщин [1]. Это заболевание непосредственно не влияет на жизненный прогноз, но является одной из основных причин временной и стойкой потери трудоспособности, уступая в этом отношении только ишемической болезни сердца.

Как известно, ОА рассматривается в качестве основного дегенеративного заболевания суставов. Однако в настоящее время получены веские доказательства, позволяющие рассматривать ОА в качестве заболевания, в патогенезе которого важная, а возможно, и определяющая роль принадлежит персистирующему воспалению в тканях сустава с развитием рецидивирующего синовита, хондрита, остеита и периартрита. Воспаление способствует прогрессированию структурных изменений гиалинового хряща с его дегенерацией и уменьшением объема [2].

Среди медиаторов, ответственных за клинические проявления и прогрессирование ОА, ключевое значение имеет фактор некроза опухоли альфа (ФНО-a) и суперсемейство интерлейкинов (ИЛ). ИЛ-1р экспрессируется в пораженном остеоартритом хряще и стимулирует выработку металлопротеиназ [3]. Известно, что в реализации прогрессирования патологических изменений при первичном ОА решающее значение имеет гиперпродукция хондроцитами и другими клетками металлопротеиназ, включая коллагеназу, аггреканазу, стромелизин-1 и желатиназу [4]. ИЛ-1 р тормозит экспрессию ингибиторов металлопротеиназ, синтез коллагена и протеогликанов, способствует синтезу активатора плазминогена и в то же время стимулирует синтез и высвобождение некоторых эйкозаноидов, включая простагландины и лейкотриены. Он определяет уровень катаболического процесса при ОА и стимулирует продукцию других провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8).

В развитии ОА принимают участие и некоторые другие члены суперсемейства ИЛ, включая ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-18, онкостатин М, фактор ингибиции лейкемии и, конечно, ФНО-a, оксид азота и др. [2, 3]. Содержание ФНО-a существенно ниже при ОА, чем при ревматоидном артрите (РА), но при тяжелом течении ОА его значения достоверно выше, чем у здоровых лиц. В эксперименте показано, что ФНО-a ингибирует высвобождению из ткани хряща протеогликанов и коллагена. Потенциальное участие ИЛ-18 находит свое выражение в обнаружении этого цитокина в биоптатах гиалинового хряща и синовиальной оболочки, полученных от больных ОА. Хрящ при ОА экспрессирует высокие значения оксида азота, которые выявляются в сыворотке крови и синовиальной жидкости. In vitro получены веские доказательства, что этот медиатор и его окисленные метаболиты обладают катаболическим действием [5]. Оксид азота ингибирует синтез макромолекул матрикса хряща и снижает экспрессию антагониста рецептора ИЛ-1 хондроцитами, участвует в синтезе простагландина Е2, способствует апоптозу хондроцитов, снижает интенсивность анаболического процесса.

В прогрессировании ОА также принимают участие простагландины и лейкотриены, которые играют определенную роль в персистенции воспалительного процесса, причем независимо от простагландинов. Уровень лейкотриенов повышается в синовиальной оболочке у больных ОА. Лейкотриены, например B4 или С4, потенцируют хемотаксис воспалительных факторов и стимулируют высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1р и ФНО-a [6].

Особое место в реализации структурных изменений при ОА занимает ФНО-a. Этот провоспалительный цитокин макрофагального происхождения в норме регулирует взаимодействие клеток иммунной системы и рассматривается как прототип семейства молекул, играющих важную роль в регуляции нормальной дифференцировки, роста и метаболизма различных клеток, а также выступает в роли медиатора иммуновоспалительных процессов при разных заболеваниях человека. Существует большое число экспериментальных и клинических данных, свидетельствующих о важной роли ФНО-a в патогенезе воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваний, где он занимает центральное место в их патогенезе [7, 8]. Многофункциональность этого цитокина представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Многофункциональность ФНО-a

Принципы терапии
Одним из препаратов, специфически модифицирующих активность ФНО-a, является Артрофоон, который используется в лечении воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов. Наличие воспалительного компонента в патогенезе ОА обуславливает применение Артрофоона, который рассматривается как препарат базисной терапии.

Артрофоон создан на основе релиз-активных антител к ФНО-a. Его действие основано на модифицирующем влиянии релиз-активных антител на эндогенные регуляторы. Артрофоон специфически воздействует на активность ФНО-a, снижает уровень антител к этому цитокину в биологических средах организма, оказывает селективное влияние на иммунопатогенез, регулируя продукцию эндогенного ФНО-a. Антивоспалительное действие аффинно очищенных антител к этому цитокину продемонстрировано на моделях иммунного воспаления, где они тормозят экспрессию ИЛ-1 и других провоспалительных цитокинов и увеличивают концентрацию противовоспалительных цитокинов 10. Представленные свойства Артрофоона были воспроизведены в экспериментальных исследованиях, проведенных в НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН и НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН [11, 12].

Механизм регуляторного влияния Артрофоона

Артрофоон
Снижает содержание ФНО-a. Восстанавливает баланс провоспалительных и противовоспалительных факторов
Угнетение воспаления	Снижение активности Т- и В-лимфоцитов
Сохранение структуры костной и хрящевой ткани

Артрофоон используется в терапии РА, спондилоартритов/спондилоартропатий (анкилозирующего спондилита, псориатического артрита), воспалительных заболеваний кишечника, ОА, межпозвонкового остеохондроза, импичмент-синдрома, большой группы заболеваний, сопровождающихся болями в нижней части спины.

Таблица 2.

Биологическая активность Артрофоона

При спондилоартритах Артрофоон активно воздействует на патологический процесс в периферических суставах и позвоночнике [16]. При лечении анкилозирующего спондилита отмечена достоверная динамика снижения интенсивности боли в позвоночнике при движении и в покое, утренней скованности и индекса BAS-DAI у больных, принимающих Артрофоон (1-я группа) и Артрофоон + НПВП (2-я группа), чего не наблюдалось у больных, которые лечились только НПВП (3-я группа). Заметное снижение СОЭ наблюдалось только во 2-й группе. 88,9% 1 и 2-й групп пациентов оценили результат лечения как улучшение, в то время как среди пациентов, принимающих только НПВП, такой результат зарегистрирован в 44,4%. Аналогичная эффективность терапии получена и по оценке врача. При псориатическом артрите 3-месячная терапия Артрофооном привела к достоверному снижению числа болезненных и воспаленных суставов (18,9 и 14,1, 12,25 и 8,75 соответственно), интенсивности боли в суставах (50,8 и 33,6 мм визуальной аналоговой шкалы), интенсивности и длительности утренней скованности (37,5 и 26,3 мм визуальной аналоговой шкалы, 48,8 и 23,8 мин соответственно). Значительному положительному сдвигу подверглась глобальная оценка заболевания по оценке пациентом. При спондилоартритах Артрофоон должен рассматриваться как составная часть комплексной терапии наряду с НПВП и препаратами базисного действия.

Наиболее широко Артрофоон используется в терапии ОА. Препарат применяется сублингвально до полного рассасывания через равные промежутки времени вне приема пищи. Лечебная доза составляет 6-8 таблеток в сутки (по 1 таблетке сублингвально до полного рассасывания или по 2 таблетки 3-4 раза в сутки). При достижении стойкого эффекта доза препарата может быть снижена до поддерживающей, которая в среднем составляет 4 таблетки в сутки. При легком течении ОА Артрофоон может применяться в режиме монотерапии.

Доказательная база
В открытом 24-недельном рандомизированном клиническом исследовании терапевтической эффективности и безопасности препарата Артрофоон применялся по 4 таблетки (1-я подгруппа) и 8 таблеток (2-я подгруппа) в сутки у 30 больных с гонартрозом, осложненным реактивным синовитом [17]. В обеих подгруппах среднее суммарное значение болевого индекса WOMAC за 6 мес лечения достоверно уменьшилось независимо от режима приема препарата. Эффективность Артрофоона у больных ОА коленных суставов подтверждается и достоверным уменьшением средних показателей функциональной активности и скованности в целевых суставах по WOMAC. Однако наблюдался более стойкий положительный эффект второго режима приема Артрофоона. По данным магнитно-резонансной томографии отмечена выраженная положительная динамика в коленных суставах с уменьшением выпота у большинства больных к 24-й неделе лечения, что свидетельствует об обратном развитии вторичного синовита. Проведенная терапия, оцененная как врачом, так и пациентом, была эффективной более чем у 90% больных. Переносимость препарата, по мнению больных, в 70% была хорошая и очень хорошая. Этот же показатель по мнению врачей составил 75%. Нежелательные явления проявлялись в единичных случаях в виде преходящей изжоги и головной боли. У 2 больных развитие нежелательных явлений (кожный зуд и транзиторное повышение аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы) явилось поводом к отмене Артрофоона.

Положительное действие Артрофоона при ОА зарегистрировано и во многих других клинических исследованиях 20. Прием Артрофоона в течение года у пациентов с ОА позволил активно воздействовать на основные клинические проявления суставного синдрома, а также способствовал достоверным изменениям липидного спектра, что позволяет рекомендовать этот препарат для коррекции метаболического синдрома. Эти данные имеют большое значение для ОА, при котором разные проявления метаболического синдрома закономерно встречаются и являются основой его коморбидности. Интересно, что терапия Артрофооном уменьшает показатели перекисного окисления липидов.

В открытом долгосрочном рандомизированном контролируемом исследовании препарата Артрофоон у 70 больных с достоверным гонартрозом оценивали клиническую эффективность и переносимость разных доз Артрофоона при длительном (от 6 мес до 2 лет) применении [23]. У всех больных наблюдался синовит коленного сустава. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто наблюдались артериальная гипертония (40%), ишемическая болезнь сердца (11,4%), варикозная болезнь вен нижних конечностей (22,9%), ожирение (37,1%), хронический холецистит (11%), хронический гастрит (22,9%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка (11,4%), что позволяло объективно оценить влияние Артрофоона на сопутствующую патологию. На 2-5-й день лечения Артрофооном у отдельных больных наблюдалось незначительное обострение суставного синдрома, чаще при его назначении по 8 таблеток в сутки, которое купировалось спустя 3-7 дней. У большинства больных к 3-му месяцу лечения прекращались боли в покое и существенно уменьшились боли при движении (р ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

Источник

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

Р евматоидный артрит (РА) – одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний, частота которого в популяции достигает 1% [1,2]. Его главные признаки – почти постоянные боли в суставах и прогрессирующее нарушение их функций, приводящие, как правило, к снижению качества жизни и ранней инвалидности.

Фактически 50% больных РА становятся инвалидами в течение пяти лет, а 10% – в течение первых двух лет болезни. Хронический воспалительный процесс, увеличивающий риск развития сопутствующих заболеваний (атеросклеротическое поражение сосудов, повышенная чувствительность к интеркурентным инфекциям, остеопоретические переломы костей скелета и др.), токсические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов (поражение ЖКТ, нарушение функции почек и др.) или осложнения неадекватной глюкокортикоидной (ГК) терапии – все эти факторы ведут к уменьшению продолжительности жизни пациентов, страдающих этим заболеванием [3]. Только у 10% больных имеет место доброкачественное моноциклическое течение РА с редкими эпизодами обострений. У двух третей пациентов заболевание характеризуется хотя и медленным, но неуклонным прогрессированием с неполными ремиссиями и частыми обострениями, а у остальных развивается “злокачественный” вариант течения: с быстрым множественным поражением суставов, резистентностью к проводимой терапии и тяжелыми, потенциально смертельными, нарушениями функции внутренних органов. У многих больных РА жизненный прогноз столь же неблагоприятен, как и при инсулинзависимом сахарном диабете, лимфогранулематозе IV стадии или трехсосудистом поражении коронарных артерий. В целом продолжительность жизни больных РА снижается на 5–10 лет, а стандартизованный уровень смертности составляет 2,26. Все это позволяет рассматривать РА, как одно из самых тяжелых хронических заболеваний.

Патогенез ревматоидного артрита

РА – мультифакториальное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в развитии которого участвует множество факторов: внешней среды, иммунных, генетических, гормональных и др. [3,4]. Суть патологического процесса при РА составляет генерализованное иммунологически обусловленное (аутоиммунное) воспаление, приводящее к развитию широкого спектра внесуставных (системных) органных проявлений и катаболических нарушений. Однако с максимальной интенсивностью воспаление затрагивает именно синовиальную оболочку суставов, приводя к ее гиперплазии и быстрому увеличению объема синовиальной ткани (паннус), разрушающей суставной хрящ и подлежащую субхондральную кость. Именно прогрессирующее неконтролируемое синовиальное воспаление, в развитии которого принимают участие резидентные синовиальные клетки (фибробласты, макрофаги, денндритные клетки, тучные клетки, эндотелиальные клетки, Т- и В-лимфоциты) и отличает РА от других болезней воспалительного характера как ревматической, так и неревматической природы.

Основное значение в патогенезе РА придают двум тесно взаимосвязанным процессам: антиген–специфической активации CD4+Т-лимфоцитов по Th1 типу, характеризующейся избыточным синтезом интерлейкина (ИЛ)-2, интерферона (ИФН) g и ИЛ-17, ИЛ-18, и дисбалансу между гиперпродукцией провоспалительных цитокинов преимущественно макрофагальной природы, таких как фактор некроза опухоли-a, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и др. и антивоспалительных цитокинов (ИЛ-10, растворимый антагонист ИЛ-1, растворимые ФНО-рецепторы, ИЛ-4), с преобладанием продукции первых над вторыми [5].

Фактор некроза опухоли–a

В последние годы в иммунопатогенезе РА особое значение придают провоспалительному цитокину – фактору некроза опухоли-a (ФНО-a). Этот цитокин рассматривается как прототип семейства молекул, с одной стороны, играющих важную роль в регуляции нормальной дифференцировки, роста и метаболизма различных клеток, а с другой – выступающих в роли медиаторов патологических иммуновоспалительных процессов при различных заболеваниях человека [6, 7]. Биологическая активность ФНО-a опосредуется связыванием со специфическими мембранными рецепторами с молекулярной массой 55 Kd (типа I или СD120a) и 75 Kd (типа II или CD120b). Последние относятся к трансмембранным рецепторам типа I и экспрессируются на многих клетках, включая полиморфно-ядерные лейкоциты, эндотелиальные клетки (ЭК), фибробласты, кератиноциты и др. Связывание ФНО-a с соответствующими рецепторами приводит к активации факторов транскрипции NF-kB, АР-1, которые, в свою очередь, регулируют активность нескольких генов, кодирующих синтез провоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления, и индуцируют программированную гибель клеток (апоптоз) [6,7].

ФНО-a проявляет многочисленные иммуномодулирущие и провоспалительные эффекты (табл.1), подавляющее большинство из которых могут иметь фундаментальное значение в иммунопатологии воспалительных ревматических заболеваний, особенно РА. ФНО-a принимает участие в развитии:

• клинических признаков воспаления (боль, лихорадка, потеря мышечной и костной массы);

• индуцирует экспрессию молекул адгезии, что определяет трансэндотелиальную миграцию лейкоцитов по направлению к полости сустава;

• стимулирует синтез провоспалительных медиаторов, таких как простагландины, фактор активации тромбоцитов, супероксидных радикалов металлопротеиназы (коллагеназа, желатиназа, стромелизин), вызывающих повреждение кости и хряща;

• индуцирует синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ГМ-СКФ) и хемокинов (ИЛ-8, RANTES, моноцитарный хемоатрактантный белок-1, макрофагальный воспалительный белок-1a),

• стимулирует рост новых сосудов (неоангиогенез) и пролиферацию фибробластов, играющих важную роль в формировании ревматоидного пануса.

По данным экспериментальных исследований, подавление синтеза ФНО-a ассоциируется с уменьшением признаков воспаления при различных формах экспериментальных артритов. У трансгенных линий мышей, несущих модифицированный трансген ФНО-a человека, у которых наблюдается гиперэкспрессия ФНО-a, спонтанно развивается эрозивный воспалительный артрит, прогрессирование которого эффективно контролируется блокадой синтеза ФНО-a.

Клиническими исследованиями показано, что в синовиальной ткани, жидкости и сыворотке больных РА отмечено увеличение концентрации ФНО и растворимых ФНО-рецепторов, коррелирующее с клиническими признаками активности ревматоидного процесса. Блокирование синтеза ФНО с помощью моноклональных антител приводит к подавлению синтеза ИЛ-1 и других провоспалительных медиаторов, включая ГМ-КСФ, ИЛ-6 и ИЛ-8 в культуре синовиоцитов больных РА.

Все это дает основания предположить, что именно ФНО-a является ключевым медиатором иммуновоспалительного процесса при РА, а следовательно, и наиболее важной мишенью для антивоспалительной терапии [5,8].

Моноклональные антитела к ФНО-a в лечении РА

В настоящее время для лечения РА используют почти весь арсенал существующих в медицине противовоспалительных и иммуноактивных препаратов, наряду с моно- или комбинированной терапией базисными противовоспалительными препаратами (метотрексат, сульфасалазин, соли золота, циклоспорин и др.) и глюкокортикоидами (ГК). К весьма важным, существенным факторам, лимитирующим возможности терапии РА, относится развитие побочных реакций или резистентности к ранее эффективным препаратам, нередко возникающей в процессе их длительного применения. Например, имеются данные о том, что не более 60% больных РА могут принимать метотрексат (МТ) в течение 5 и более лет, а для большинства других базисных противовоспалительных препаратов этот показатель не превышает 25%. Таким образом, в процессе лечения больных РА врач сталкивается с несколькими тесно взаимосвязанными трудноразрешимыми проблемами, такими как первичная неэффективность, вторичная резистентность и развитие побочных эффектов, требующих прерывания лечения [9,10]. Все это потребовало разработки новых методов лечения РА, в которых основное внимание уделяется изучению клинической эффективности новых биологических препаратов, специфически ингибирующих синтез ФНО-a.

Первым внедренным в клиническую практику препаратом этой группы, разрешенным Фармакологическим комитетом США для лечения РА, являются моноклональные антитела (мАТ) к ФНО-a: Инфликсимаб (Ремикейд), которые ранее обозначались как сА2. Они представляют собой химерные антитела, состоящие из вариабильной (Fv) области высокоафинных нейтрализующих мышиных моноклональных антител к ФНО-a (А2), соединенных с фрагментом молекулы IgG1k человека, в целом занимающем две трети молекулы антител. Препарат обладает очень высокой афинностью к тримерному ФНО-a K_d – 100pM и in vitro эффективно подавляет активность секрецируемого и мембран-ассоциированного ФНО-a.

Наиболее очевидный механизм действия мАТ – связывание и ингибирование синтеза провоспалительных медиаторов. Действительно, на фоне лечения наблюдается снижение концентрации ИЛ-6 и ИЛ-1, коррелирующее со снижением уровня острофазовых белков и клинических проявлений активности болезни, других медиаторов воспаления (ИЛ-8, раИЛ-1, рCD14, моноцитарный хемоатрактантный белок-1, оксид азота, коллагеназа, стромелизин), играющих роль в развитии воспаления и тканевой деструкции при РА, а также уровня растворимых форм молекул адгезии ICAM-1 и Е-селектина, отражающих активацию сосудистого эндотелия. Примечательно, что снижение уровня растворимых молекул адгезии хорошо коррелировало с клинической эффективностью терапии. По данным иммуноморфологических исследований синовиальных биоптатов, на фоне лечения наблюдается снижение экспрессии Е-селектина и сосудистой молекулы адгезии-1 (VCAM-1) на клетках воспалительного инфильтрата, количества Т-лимфоцитов и поступления нейтрофилов в полость суставов. Поскольку взаимодействие ФНО-ФНО-Р регулирует клеточный апоптоз, предполагается также, что ингибирование синтеза ФНО-a может модулировать апоптоз синовиальных клеток и тем самым сдерживать развитие синовиальной гиперплазии. Не исключается роль и другого механизма, связанного с увеличением синтеза ИЛ-10 или модуляции экспрессии клеток с фенотипом Th1 и Th2.

Уже в процессе первого открытого испытания было показано, что в целом по группе у больных РА, получивших внутривенную инфузию Ремикейда, наблюдается выраженная положительная (более чем на 50%) динамика индивидуальных показателей, отражающих активность суставного синдрома, таких как число воспаленных суставов, счет боли, СОЭ, СРБ [11]. Длительность эффекта после однократного введения Ремикейда колебалась от 8 до 25 нед. В дальнейшем было проведено несколько двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, подтвердивших предварительные заключения о высокой эффективности мАТ при РА (табл.2).

Анализ результатов этих исследований показал, что средняя длительность клинического эффекта после однократного введения Ремикейда составляет 3 нед при введении 1мг/кг, 6 нед – 3 мг/кг и 8 нед – 10 мг/кг препарата.

Учитывая эти данные, а также исходя из предположения о том, что клинический эффект Ремикейда можно пролонгировать с помощью базисных противоревматических препаратов, было проведено несколько плацебо-контролируемых исследований, посвященных оценке возможностей комбинированной терапии Ремикейда с метотрексатом (МТ), который в настоящее время рассматривается, как наиболее эффективный (“золотой стандарт”) базисный противоревматический препарат, использующийся для лечения РА. В эти испытания были включены пациенты с сохраняющейся активностью болезни, несмотря на применение высоких (10 мг/нед и более) доз МТ. В первое 12-недельное исследование было включено 28 пациентов, леченных МТ (не менее 3 мес в стабильной дозе 10 мг/нед в течение не менее 4 нед) и продолжающих принимать препарат в стабильной дозе 10 мг/нед, которые получали Ремикейд в дозе 0, 5, 10 и 20 мг/кг или плацебо. Клинический эффект, по критериям Американской коллегии ревматологов (АКР), был достигнут достоверно чаще у пациентов, получавших Ремикейд (81% – у 12 из 21 пациента), чем плацебо (14% – у 1 из 7 пациентов). В другом исследовании было показано, что лечение Ремикейдом приводит к выраженной положительной динамике суставного синдрома (среднее число воспаленных суставов снизилось с 30,1 до 13,0 ) и концентрации СРБ с 3,0 до 1,1 к 12 нед лечения. Длительность клинического эффекта зависела от дозы: 12 нед у 33% больных, получавших 5мг/кг Ремикейд, и у 64% больных, принимвших Ремикейд в дозе 10-20 мг/кг. Всем пациентам Ремикейд (10 мг/кг) вводили повторно (3 раза с 8-недельным интервалом). У двух третей на фоне лечения сохранялась ремиссия в течение 40 последующих недель. В еще одном исследовании оценивали эффективность 3 доз Ремикейда (1, 3 и 10 мг/кг) у 101 пациента с активным РА, которые получали МТ (7,5 мг/нед) или плацебо. Клинический эффект (20% по критериям АКР) был достигнут у 60% пациентов, причем сочетанное лечение МТ позволило усилить и пролонгировать клинический эффект Ремикейда. Это было особенно заметно при использовании Ремикейда в низких дозах. Так, например, клинический эффект при введении 1мг/кг Ремикейда сохранялся при сочетанном применении МТ более 16 нед по сравнению с 3–4 нед без МТ. У пациентов, получавших высокие дозы Ремикейда в сочетании с МТ, клинический эффект был достигнут более чем у 80% пациентов и у 60% сохранялся более 26 нед. По критериям Паулюса, 50% улучшение при введении 10 мг/кг Ремикейда сохранялось более 13 нед у больных, получавших МТ, и только 6 нед у пациентов, получавших плацебо. Примечательно, что, по данным фармакологических исследований, на фоне лечения МТ сохранялся более высокий уровень препарата в крови больных, особо заметный у пациентов, получающих низкие дозы Ремикейда. Все это указывает на синергизм противовоспалительной активности Ремикейда и МТ.

Совсем недавно были представлены предварительные результаты применения Ремикейда у 428 больных с активным РА, рефрактерным к высоким (более 12,5 мг/кг в нед) дозам МТ. Пациенты получали Ремикейд (3 и 10 мг/кг) или плацебо в каждые 4 и 8 нед в течение 30 нед. В то время как в группе получавших плацебо клинический эффект (20% по критериям АКР) был достигнут только у 20% пациентов, на фоне лечения Ремикейдом эффект был достигнут в 52% случаев. Примечательно, что эффективность лечения напрямую не коррелировала с дозой препарата и кратностью введения. Сходные закономерности были получены и при использовании более “жестких” критериев оценки эффективности. Так, 50% улучшение, по критериям АКР, имело место у 28% больных, получавших Ремикейд, и только у 5%, леченных плацебо, а 70% улучшение – у 12% пациентов, получавших препарат, и ни у кого, леченных плацебо.

Группа ведущих ревматологов, принявших участие в международном симпозиуме по проблеме применения анти-ФНО терапии при РА, разработала предварительные показания и противопоказания для проведения терапии Ремикейдом при РА (табл.3).

Учитывая важнейшую физиологическую роль ФНО-a в иммунорегуляции, анализ побочных эффектов специфического ингибирования синтеза ФНО-a с помощью мАТ, таких как увеличение чувствительности к некоторым инфекциям и развитие злокачественных новообразований, имеет особое значение с точки зрения внедрения этого метода лечения в широкую клиническую практику. В то же время следует подчеркнуть, что у больных РА (особенно тех, у кого наблюдается тяжелое, быстро прогрессирующее течение болезни с высокой воспалительной активностью) наблюдаются такие нарушения в системе иммунитета, которые приводят к увеличению чувствительности к инфекциям и повышают риск развития некоторых злокачественных новообразований. Именно эти пациенты и являются наиболее вероятными кандидатами для проведения терапии мАТ к ФНО-a. Анализ результатов клинических испытаний Ремикейда показал, что у леченных больных не наблюдается увеличения частоты инфекций, по сравнению с группой больных, принимавших плацебо. То же самое продемонстрировано и в отношении злокачественных новообразований. Тем не менее, учитывая тот факт, что лечение проводилось у относительно небольшой группы больных и в течение непродолжительного времени, истинная частота и риск этих осложнений требуют дальнейшего изучения.

Определенные проблемы могут возникать в связи с иммуногенностью моноклональных антител, индуцирующих синтез антител против вводимых моноклональных антител. Очевидно, что синтез этих антител может приводить к снижению эффективности лечения, индуцировать образование иммунных комплексов или аллергических реакций. По данным ряда авторов, синтез антител против имеет место у 0–25% пациентов, получавших Ремикейд, реже – при использовании высоких, нежели низких доз препарата. Особенно высока частота обнаружения антител у пациентов, получающих повторные инфузии Ремикейда, которая достигает 50%. Примечательно, что сочетанное применение МТ может снижать иммуногенность Ремикейда. На фоне монотерапии Ремикейдом антитела были обнаружены у 53% больных, получавших препарат в дозе 1 мг/кг, у 21% – 3 мг/кг и только у 7% – 10 мг/кг, а на фоне сочетанного применения МТ – в 17, 7 и 0% случаев соответственно. Таким образом, модификация дозы препарата и сочетанное применение МТ позволяют существенно снизить иммуногенность Ремикейда, а следовательно, улучшить результаты лечения, как в плане эффективности, так и частоты побочных эффектов.

Внедрение в клиническую практику мАТ к ФНО-a явилось одним из наиболее крупных достижений в лечении РА последнего десятилетия. На фоне применения Ремикейда удается добиться выраженного клинического улучшения даже у пациентов, резистентных к другим базисным противоревматическим препаратам, и замедлить рентгенологическое прогрессирование суставной деструкции. Особенно перспективно комбинированное лечение Ремикейдом в сочетании с МТ, а возможно, и с другими химическими (циклоспорин А) или биологическими препаратами.

1. Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В книге Ревматические болезни. Под редакцией В.А.Насоновой, Н.В. Бунчука. Медицина, 1997; 257–94.

2. Silman A.J., Hochberg M.C. Epidemilogy of rheumatic disease. Oxford: Oxford university press.,1993.

3. Harris E.D. Rheumatoid arthritis. Pathophysiology and implications for therapy. New Engl J Med, 1990; 322: 1277–89.

4. Sewell, Trentham D. Pathogenesis of rheumatoid arthritis. Lancet, 1993; 341: 283–6.

5. Feldman M., Brennan F., Maini R.N. Role of cytokines in rheumatoid arthritis. Annu Rev Immunol, 1996; 14: 397–440.

6. Bazzoni F., Beutler B. Tumor necrosis factor ligand and recptor families. N. Engl J Med., 1996; 334: 1717–25.

7. Zhang M., Tracey K.J. Tumor necrisis factor. In: Thompson A.W., er. The cytokine handbook, 3rd ed. New York. Academic press, 1998; 515–48.

8. Camussi G., Lupia E. The future role of anti-tumor necrosis factor (TNF) products in the treatment of rheumatoid arthritis. Drugs, 1998; 55: 613–20.

9. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. Москва. М-Сити. 1996, 345 стр.

10. Насонова Е.Л., Сигидин Я.А. Базисная терапия ревматоидного артрита в ранней стадии. Терапевт. Архив, 1996; 5: 5–8.

11. Elliott M., Maini R., Feldman M., et al. Treatment of rheumatoid arthritis with chimeric monoclonal antibodies to tumor necrosis factor a. Arthritis Rheum., 1993; 36: 1681–90.

12. Elliott M., Maini R., Feldmann M., et al. Randomized double-blind comparison of chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor ( (cA2) versus placebo in rheumatoid arthritis. Lancet, 1994; 344: 1105–10.

13. Elliott M., Maini R., Feldmann M., et al. Repeated therapy with monoclonal antibody to tumor necrosis factor ( (cA2) in patients with rheumatoid arthritis. Lancet, 1994; 344: 1125–7.

14. Kavanaugh A., Cush J., St Clair E., et al. Anti-TNF-( monoclonal antibody treatment of rheumatoid arthritis with active disease on methotrexate: results of double-blind, placebo controlled multicenter trial. Arthritis Rheum., 1996; 39 (suppl.):S123.

15. Kavanaugh A., Cush J., St Clair E., et al. Anti-TNF-( monoclonal antibody treatment of rheumatoid arthritis patients with active disease on methotrexate: results of open label, related dose administration following a single dose, double-blind, placebo controlled trial. Arthritis Rheum., 1996; 39 (suppl.): S244.

16. Maini R., Breedveld F., Kalden J., et al. Therapeutic efficacy of multiple intravenous infusion of anti-tumor necrosis factor ( monoclonal antibody combined with low-dose wekly methotrexate in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1999;41:1552-1563.

17. Lipsky P., St Clair W., Kavanaugh A., et al. Long-term control of signs and symptoms of rheumatoid arthritis with chimeric monoclonal anti-TNF-( antibody ) infliximab) in patients with active disease on methotrexate, Arthritis Rheum., 1999; 41: S364.

19. Kavanaugh A., Schaible., DeWoody et al. Long-term follow up of patients treated with infliximab (anti-TNF( antibody) in clinical trials. Arthritis Rheum., 1999; 42 (suppl.): S401.

Источник