Антитела мог что это значит
Антитела. Что нужно знать
Сейчас это слово у всех на слуху. Но какова роль антител в защите организма? Действительно ли анализ на антитела снимает все вопросы о том, сталкивались ли вы с вирусом? Насколько он точен? Почему антитела могут усугубить болезнь? Читайте в нашем разборе
Коротко
Антитела создаются клетками иммунитета для борьбы с конкретным вредителем: вирусом, бактерией или паразитом.
Они появляются не сразу, потому что организму нужно время на изучение вредителя (патогена).
Чем больше антител, тем сильнее защита. Со временем они могут исчезнуть, но клетки способны создавать их вновь при столкновении со знакомой опасностью.
Вариантов антител для одного патогена может быть много. Тесты могут «увидеть» не все, поэтому их точность не абсолютна.
Вирус может мутировать, и тогда старые антитела не смогут его распознать. Или, распознав, не смогут обезвредить и сами станут его проводниками в клетки.
Как антитела связаны с иммунитетом?
Это один из главных его инструментов в борьбе с угрозами. Антитела — не самостоятельные клетки, а белковые структуры, которые создаются защитными клетками (лимфоцитами) под определенную мишень. Бывает, что ею оказываются и вполне безобидные вещества — например, пыльца или белок куриных яиц. Так возникает аллергическая реакция. Но чаще всего антитела борются с вирусами, бактериями, паразитами и прочими «диверсантами».
Антитела могут вырабатываться и против собственных клеток организма — их называют аутоиммунными. На каждой клетке тела есть специальные белковые молекулы — опознавательные знаки, которые говорят, что она «своя». Но если клетка состарилась, погибла или переродилась в злокачественную, против нее тоже высылают «наряд» на уничтожение.
То есть антитела уничтожают вирусы и бактерии?
Не совсем. Задача антител в том, чтобы обезвредить «нарушителя», чтобы он не мог размножаться, или пометить его для уничтожения. Например, они налипают на вирусные частицы, мешая им проникать в клетку. Так как вирус не способен размножаться вне клеток, он погибает. Также антитела могут склеивать бактерии в комочки, которые затем пожираются фагоцитами, или активировать систему иммунных белков, которые прорвут мембрану бактерии и убьют ее.
Антитело работает как молекулярная отмычка: оно рождается на свет уже заточенным под определенную особенность строения чужеродного тела. Например, это может быть участок (шип) на поверхности вирусной частицы, с помощью которого она связывается с клеткой. Антитело блокирует шип, и вирус не может заразить клетку. У родственных вирусов могут быть схожие элементы строения, и тогда антитела к одному представителю семейства будут эффективны против другого. Например, некоторые люди, переболевшие в прошлом атипичной пневмонией (ее вызывает вирус SARS-CoV-1), уже имеют эффективные антитела против его родственника — SARS-CoV-2, который вызывает инфекцию COVID-19.
Почему антитела во время болезни образуются не сразу?
Чтобы создать нужное антитело, иммунной системе сначала нужно изучить нарушителя. Для этого в организме сотрудничают разные «ведомства». Сначала клетки-перехватчики (макрофаги) поглощают и переваривают чужеродные частицы. Затем знакомят с их строением клетки-«лаборатории» (B-лимфоциты). Те, в свою очередь, образуют множество своих копий с разными вариантами «отмычек». Подходящие варианты отправляются на конвейер.
Весь процесс занимает несколько дней, а устойчивый иммунитет достигается за неделю-две. Например, на 14-й день заболевания COVID-19 антитела появляются у половины зараженных, а спустя 20–24 дня — почти у всех пациентов. А тесты на наличие антител к коронавирусу специалисты советуют сдавать только через одну-две недели через одну-три недели с момента возникновения первых симптомов.
Если нет антител, значит, не было заражения?
Возможно, было, но иммунитет не успел отреагировать выработкой антител. Такое случается, например, когда в организм попало мало возбудителей или ему активно помогали с помощью лекарств. С одной стороны, это хорошо, ведь такие люди обычно переносят инфекцию в легкой форме. С другой стороны, в иммунной системе не остается следов — так называемой антительной памяти. А значит, во второй раз заражение может протекать так же, как и в первый. Или даже серьезнее.
У меня нашли антитела. Я больше не заболею?
Есть связь между концентрацией в крови антител и устойчивостью к заражению. Чем выше концентрация, тем сильнее иммунитет. Особенно важно содержание антител класса G — они вырабатываются на последней стадии, когда организм уже победил инфекцию. Людей с высокой концентрацией таких антител даже призывают стать донорами плазмы. С помощью их крови врачи пытаются помочь тем, кто переносит инфекцию особенно тяжело. Хотя эффективность лечения COVID-19 с помощью донорской плазмы пока не доказана.
Другой вопрос, что концентрация антител со временем падает. Для разных инфекций это происходит с разной скоростью. Например, после кори они остаются в организме на всю жизнь, а после сальмонеллеза — только полгода-год. Если говорить о коронавирусе, данные обследования 20 тыс. человек говорят о том, что у большинства переболевших стойкий антительный иммунитет сохраняется как минимум три месяца.
Иммунитет зависит только от антител?
Не только. Хорошая новость в том, что «память» иммунитета держится не на одних антителах. Ею обладают и клетки. Лимфоциты, которые производят антитела, пребывают в спящем состоянии до повторной встречи с вредителем. В нужный момент они могут быстро наделать новых «снарядов». Правда, у такой подготовки есть и обратная сторона, которая мешает создавать эффективные вакцины от некоторых вирусов.
Сталкиваясь со знакомым вирусом, организм бросает в бой в первую очередь клетки, которые были натасканы на него. Разработку новых антител он приостанавливает, чтобы сэкономить силы. Но вирус может мутировать таким образом, что его уязвимые места окажутся защищенными, а иммунитет этого не распознает. Даже хуже: вирус может использовать прикрепленное к нему антитело, чтобы проникнуть в иммунную клетку и заразить ее.
Как делается тест на антитела?
Для выявления антител в тестах используются антигены — участки с поверхности вируса, с которыми связываются эти самые антитела. Их закрепляют в лунках специальных планшетов, или плашек, а в лунки добавляют кровь пациента. Затем с помощью окрашивания выявляют антитела, которые должны были прикрепиться к антигенам. Если проба меняет цвет, это должно означать, что антитела есть.
Быстрые тесты на антитела, как правило, используются для получения простого результата «да/нет». В них две полоски, как в тесте на беременность. Есть и такие, которые ищут отдельно белки классов M (которые образуются во время болезни) и G (которые остаются в крови после выздоровления). В этом случае в тесте полосок уже три.
Есть и количественные тесты. Они уже позволяют определить не только наличие антител, но и их концентрацию. По ней можно судить и о состоянии иммунитета, и о стадии инфекционного процесса: находится он в острой форме или дело идет к выздоровлению. Для проведения количественных тестов разработчики отталкиваются от устоявшейся нормы антител, которая соответствует разными стадиям.
Стоит ли всегда доверять результатам тестов?
Результат во многом зависит от набора антигенов, которые использовали разработчики. Если выбранные антигены недостаточно специфичны, к ним прицепятся белки, вырабатываемые в ответ на другие патогены, например, родственные коронавирусы, вызывающие обычную простуду. В этом случае тест дает ложноположительный результат.
Бывают и ложноотрицательные результаты — когда у человека есть антитела к тому антигену, который в тесте не представлен. Например, так бывает с вирусами, которые открыли недавно, как в случае с SARS-CoV-2. Ложноотрицательный результат может быть и тогда, когда кровь взяли слишком рано и в ней еще недостаточно антител.
Как выбрать качественный тест на антитела?
Смотрите на показатели чувствительности и специфичности. Чувствительность — это совпадение положительных результатов теста и реальных диагнозов. Специфичность — это способность теста выявлять именно те антитела, которые относятся к конкретному патогену. Недостаточно чувствительный тест может «прозевать» часть случаев, а недостаточно специфичный — заподозрить вирус у тех, у кого его нет.
По результатам недавнего метаанализа самым надежным в определении антител к SARS-CoV-2 оказался тест ИФА — иммуноферментный тест. Его специфичность равна 99%, а чувствительность — 90–94%. Он делается в лабораторных условиях и занимает один-два дня. Менее точен экспресс-тест ИХА (иммунохроматографический), зато он занимает минут десять. На разные типы антител показатели чувствительности/специфичности могут быть разные.
Важно помнить, что тест на антитела показывает не наличие вируса, а лишь возможную реакцию организма на него. Самым точным и надежным методом диагностики вирусной инфекции ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) считает ПЦР-тест. Он позволяет выявить присутствие генетического материала вируса в крови. Помните, что в постановке окончательного диагноза определяющим служит не тест, а клиническая картина.
Врач объяснил, как расшифровать свои анализы на антитела к COVID-19
С результатами подобных анализов корреспондент «Российской газеты» обратилась к сертифицированному специалисту по физической реабилитации, члену Европейской ассоциации амбулаторной реабилитации Леониду Дьякову.
Антитела: иммунный ответ
Леонид Леонидович, в лаборатории люди получают результаты исследования, естественно, безо всяких комментариев. Их отправляют к врачам. Но к ним сейчас пробиться нелегко, да и не каждый рискует сидеть в очередях. В итоге человек мучительно вглядывается в непонятные обозначения, думает, плохо это или хорошо. Расскажите, что значит: «Антитела обнаружены».
Тест на антитела может показать, сталкивался ли человек с коронавирусом, даже если симптомов COVID-19 у него не было. Если антитела обнаружены, значит, организм среагировал на встреченный вирус. Они могут сохраняться, даже если самого вируса в организме уже нет. Этот тест говорит только о том, что произошел некий иммунный ответ.
Таким образом, выявление антител в крови является информативным свидетельством текущего или прошлого инфекционного процесса и помогает выявить стадию развития инфекции.
Обнаружение IgM указывает на недавнее инфицирование SARS-CoV-2. Они появляются непосредственно после контакта с носителем вируса, на третий-четвертый день. Через семь-десять дней они уже точно присутствуют в крови.
Потом они «стареют»?
Леонид Дьяков: Общий период вероятного выявления антител класса M не превышает двух месяцев. В течение этого времени IgM антитела постепенно полностью сменяются на IgG. Последние начинают формироваться в среднем на 21-й день.
Если еще есть IgM, и уже появились иммуноглобулины класса G, то это означает позднюю инфекцию. Просто IgM еще не сошли на нет.
Получается, наличие IgM не обязательно говорит об активной инфекции?
Леонид Дьяков: Да. Эти антитела могут выявляться и на стадии выздоровления.
Когда в крови выявляются только IgG, это говорит о том, что пациент выздоровел, и у него сформировался иммунитет к SARS-CoV-2. Если уровень IgG достаточно высок, то можно стать донором иммунокомпетентной плазмы. Например, IgG больше 40, а IgM больше 1,5, либо IgG больше 80, а IgM равно нулю.
То есть, если в крови выявлены обе группы антител, это означает, что человек уже выздоравливает?
Леонид Дьяков: Совершенно верно. Еще раз повторю: иммуноглобулины М говорят о том, что человек в данный момент болеет коронавирусом. Это не обязательно тяжелые формы, состояние может быть и бессимптомным. А иммуноглобулины G говорят о том, перенес ли он коронавирусную инфекцию в прошлом.
Далее, в графе «Дополнительная информация», вообще непонятная шифровка. А чем непонятнее, тем ведь страшнее. К примеру, вот передо мной результаты, переданные одним пациентом: «ОПсыв 0,0338; КП 1,45». Что кроется за этим?
От чего зависит количество антител в организме?
Лучше не болеть
Заразен ли человек, чей анализ мы расшифровываем?
Леонид Дьяков: По данному тесту нельзя определить, заразен ли еще человек. В принципе, с такими показателями, которые вы предоставили, пациент не заразен.
Но чтобы достоверно знать это, следует все же сдать еще мазок. Именно он покажет, выделяется ли вирус во внешнюю среду. Если он будет отрицательный, то человек стопроцентно не заразен. Без этой уверенности я бы рекомендовал соблюдение мер социальной дистанции и индивидуальной защиты даже в случае обнаружения только антител класса IgG.
А вы верите в то, что все должны переболеть, и тогда с эпидемией будет покончено?
Леонид Дьяков: В этом, конечно, есть логика. Но проблема в том, что вирус дает достаточно серьезные осложнения. И не все болеют в легкой или бессимптомной форме.
Люди, узнавшие что у них обнаружены антитела, начинают думать, когда же, где подхватили заразу. Вспоминают, когда болели. Может ли данный тест показывать антитела не только на COVID-19, но и на перенесенные другие ОРЗ или ОРВИ?
Леонид Дьяков: Исключено. Это специфичный тест именно на антитела к коронавирусной инфекции.
Человек припомнил, что сильно болел в феврале, ему было очень плохо. Мог тогда быть коронавирус?
Леонид Дьяков: Иммуноглобулин G с тех пор не сохранился бы.
То есть, носители антител могут, в принципе, радоваться, что переболели коронавирусом, практически не заметив этого?
Леонид Дьяков: Те, кто переболел легко или бессимптомно, вырабатывают низкий уровень иммуноглобулина G и могут заболеть повторно.
Чем тяжелее протекает заболевание, тем больше антител произведет иммунная система, и тем дольше они проживут в крови после болезни.
Однако есть информация, что сохраняются так называемые клетки памяти. Организм запоминает, как вырабатывать эти антитела, при каких условиях и в каком количестве. И в случае повторного контакта с вирусом организм начинает синтезировать IgG-антитела значительно быстрее, не за 21 день, а за три. И они способны «смягчать» течение заболевания, препятствовать развитию тяжелых осложнений.
Дышите глубже
Получается, что в принципе сдавать тест на антитела и не совсем нужно. Какая разница, болел человек или нет, если этого особо и не заметил, а никаких таких преимуществ наличие антител не дает. Все так же нужно предохраняться от заражения…
Леонид Дьяков: Мое личное мнение, если человек чувствует себя хорошо, особой надобности в тестировании нет. Ведь с тем же успехом можно поискать у себя вирус герпеса и другие.
Однако тестирование поможет решить проблему в более глобальном масштабе, выработать стратегию борьбы с коронавирусом, поскольку по количеству иммунных людей можно спрогнозировать, когда случится спад эпидемии.
Что делать тем, у кого обнаружены антитела класса IgM?
Леонид Дьяков: Если нет явных признаков заболевания, нужно побольше двигаться, гулять на свежем воздухе, дышать полной грудью, чтобы работали легкие, а кислород циркулировал в крови.
Все материалы сюжета «COVID-19. Мы справимся!» читайте здесь.
СОДЕРЖАНИЕ
Презентация
Клинические проявления разнообразны и во многом зависят от общего клинического проявления.
Присутствие аутоантител против MOG было описано в связи со следующими состояниями:
Наиболее частыми фенотипами являются острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM) у детей и неврит зрительного нерва (ON) у взрослых. Некоторые из этих фенотипов были подробно изучены:
Серонегативный оптический нейромиелит
Антитела против MOG были описаны у некоторых пациентов с NMOSD, которые были отрицательными по антителу к аквапорину 4 (AQP-4). Однако большая часть NMOSD представляет собой астроцитопатию, в частности заболевание, связанное с антителом AQP4, тогда как заболевание, связанное с антителом MOG, представляет собой олигодендроцитопатию, что позволяет предположить, что это два отдельных патологических объекта. Описаны редкие случаи у пациентов с антителами против AQP4 и MOG. Эти пациенты обычно имеют поражения головного мозга, похожие на рассеянный склероз, мультифокальные поражения позвоночника и атрофию зрительного нерва. Однако сосуществование обоих антител все еще является предметом постоянных дискуссий.
Наличие антител против MOG чаще встречается у детей с ADEM.
Опухолевидная демиелинизация
Причины
Причина появления аутоантител против MOG остается неизвестной.
Постинфекционный аутоиммунный процесс был предложен как возможный патофизиологический механизм. Другие сообщения указывают на молекулярную мимикрию между MOG и некоторыми вирусами как возможную этиологию.
Гистопатология
Несколько исследований, проведенных в течение 2020 года, показали, что поражения MOGAD отличаются от поражений, наблюдаемых при РС, во многих аспектах, включая их топографическое распределение в ЦНС, тип демиелинизации и характер воспалительной реакции.
Диагностика
Предлагаемые диагностические критерии требуют наличия в сыворотке крови позитивных антител к MOG, обнаруженных с помощью CBA, клинико-лучевой картины, соответствующей приобретенному демиелинизирующему синдрому ( VEP может заменить рентгенологические данные только у пациентов с острым ON), и исключения альтернативных диагнозов; кроме того, были определены так называемые «красные флажки», которые, если они есть, должны побуждать врачей оспаривать диагноз и требовать повторного тестирования на MOG-IgG, в идеале с использованием второго, методологически другого теста.
У молодых людей МРТ обычно показывает ADEM-подобные поражения и продольно обширный поперечный миелит (LETM), тогда как неврит зрительного нерва и короткий поперечный миелит чаще наблюдаются у пожилых пациентов. Однако описаны редкие случаи симптоматического МРТ-отрицательного заболевания, связанного с МОГ.
Клинический курс
Описаны два клинических курса:
Прогноз
Остаточная инвалидность развивается у 50–80% пациентов, причем поперечный миелит в начале является наиболее значимым предиктором долгосрочного исхода.
Неотложная терапия состоит из высоких доз кортикостероидов, ВВИГ или плазмафереза, а в рецидивирующих случаях может потребоваться длительная иммуносупрессия. Пациентов с положительной реакцией на анти-MOG не следует лечить интерферонами, поскольку они могут ухудшить течение болезни, как и пациенты с NMOSD.
Исследовать
История
Сообщения, описывающие возможное участие антител против MOG в рассеянном склерозе и других демиелинизирующих состояниях, впервые появились в литературе в конце 1980-х годов, но доказательства, подтверждающие их роль в демиелинизирующем заболевании, всегда были слабыми и противоречивыми. Возможность существования подтипа MS против MOG рассматривалась примерно в 2000 году.
Переломный момент наступил в 2011 году, когда Mader et al. разработали клеточный анализ с использованием клеток HEK 293, который увеличил скорость обнаружения этих антител в сыворотке.
Отчеты о распространенности анти-MOG в отдельных случаях рассеянного склероза начали появляться в 2016 году.
АТ к антигенам миелина методом непрямой иммунофлюоресценции (п/кол.) в Москве
Антитела к антигенам миелина отмечаются у 30-40% больных с рассеянным склерозом и при других демиелинизирующих заболеваниях, включая синдром Гийена-Барре, болезнь Марбурга и острый диссеминированный энцефаломиелит. Антигенные мишени миелиновой оболочки включают основной белок миелина, миелин-ассоциированный гликопротеин, миелиновый олигодендроцитарный гликопротеин, галактоцереброзидазу, протеолипидный протеин, фосфатидилхолин и ряд других.
Приём и исследование биоматериала
Когда нужно сдавать анализ АТ к антигенам миелина методом непрямой иммунофлюоресценции (п/кол.)?
Подробное описание исследования
Нервные клетки (нейроны) состоят из тела и отростков — дендритов и аксонов, — которые участвуют в проведении нервного импульса и достигают длины в несколько десятков сантиметров. Большое количество отростков нейронов покрыто оболочкой из гликопротеида миелина. Указанная оболочка выполняет защитную, питательную, проводниковую и другие функции.
Демиелинизирующие расстройства нервной системы представляют собой состояния, проявляющиеся разрушением миелина. Рассеянный склероз (РС) наиболее частое заболевание из этой группы, оно является аутоиммунной патологией и характеризуется хроническим воспалением, демиелинизацией, глиозом (рубцеванием) в ткани центральной нервной системы и гибелью нейронов. РС может иметь ремиттирующее — с обострениями и стиханием — или непрерывно прогрессирующее течение. Поражения в головном мозге обычно развиваются в разное время и в разных его областях.
В контроле течения РС важную роль играет его своевременная диагностика. Исследование позволяет выявить основные антитела к миелину при данной патологии. Нормальные иммуноглобулины (антитела, АТ, Ig) защищают человека от микроорганизмов и чужеродных веществ (антигенов). При аутоиммунных болезнях организм вырабатывает патологические иммуноглобулины, которые называются аутоантителами. Они запускают каскад реакций, направленных на разрушение собственных клеток и тканей.
Рассеянным склерозом страдают около 2,5 миллионов человек во всем мире. Заболевание обычно проявляется в молодом возрасте: от 15-ти до 40-ка лет. Причины его развития не до конца ясны, однако среди факторов, способствующих развитию РС, выделяют:
Клиническое течение и исход может быть чрезвычайно разнообразным: от благоприятного состояния до быстро развивающегося и приводящего к потере трудоспособности заболевания.
Начало клинических проявлений бывает внезапным или постепенным. Нередко пациент может не обращаться за медицинской помощью в течение нескольких месяцев или лет. Симптомы рассеянного склероза чрезвычайно разнообразны и зависят от участка нервной системы, где произошла демиелинизация. К наиболее частым проявлениям заболевания относят:
Определение специфических для болезни аутоантител является ключевой задачей при любом аутоиммунном заболевании. Значение аутоантител, обнаруженных при воспалительных демиелинизирующих заболеваниях ЦНС, таких как рассеянный склероз, до сих пор остается дискуссионным вопросом. Однако установлено, что аутоиммунная природа демиелинизации выявляется у > 50% пациентов с РС и неизменно связана с активностью этого процесса.
Одной из наиболее интенсивно изучаемых антигенных мишеней при РС является гликопротеин миелиновой оболочки, называемый олигодендроцитарный гликопротеин (MOG). Также при лабораторной диагностики демиелинизирующих заболеваний выявляются антитела к основному белку миелина, миелин-ассоциированному гликопротеину, галактоцереброзидазе, протеолипидному протеину, фосфатидилхолину и ряду других молекул.
Данный анализ проводится с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции, что позволяет выявить АТ к вышеназванным молекулам и с большой вероятностью диагностировать РС и другую патологию. Также наличие иммуноглобулинов к антигенам миелина увеличивает риск прогрессирования рассеянного склероза.
Антитела мог что это значит
Поиск
MOG-IgG-ассоциированное демиелинизирующее заболевание: современные представления, вопросы диагностики и лечения
1 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
2 Ленинградская областная клиническая больница, г. Санкт-Петербург
Контактная информация:
Краснов Владимир Сергеевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии
Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6–8, тел.: +7-911-226-74-31; e-mail: [email protected]
Цель исследования — систематизировать современные представления о диагностике и лечении миелин-олигодентроцитарный гликопротеин (MOG)-IgG-ассоциированного заболевания.
Материал и методы. Проведен поиск современных публикаций с использованием электронных научных баз данных PubMed, Science Direct Open Access, Free Medical Journals. При поиске литературы использовались такие ключевые слова, как MOG-IgG-associateddisorder, MOGencephalomyelitis, MOG-antibody-associateddisease. Отобраны и проанализированы современные публикации, посвященные вопросам номенклатуры, патогенеза, диагностики и лечения MOG-IgG-ассоциированного заболевания, а также научные труды, посвященные истории изучения данной проблемы в период с 1987 по 2020 гг.
Результаты. Диагноз MOG-IgG-ассоциированного заболевания основывается на совокупности оценки клинических, нейровизуализационных и лабораторных данных при исключении альтернативных состояний. В вопросах патогенеза и номенклатуры присутствует много неопределенностей. Диагностические критерии были опубликованы в 2018 г. Согласно международным рекомендациям 2018 г. выполнение исследования сыворотки крови на MOG-IgG целесообразно при наличии определенных показаний, при проведении которой следует использовать методики непрямой иммунофлюоресценции или цитофлоуметрии, базирующихся на культуре клеток, с использованием в качестве антигена полноразмерного человеческого миелин-олигодендроцитарного гликопротеина с нативной конформацией. Общепринятых стандартов терапии нет. Рекомендуемые различными экспертными рабочими группами подходы к терапии базируются на протоколах ведения пациентов с аквапорин-4 (AQP4)-IgG-позитивными формами заболевания спектра оптиконейромиелита.
Выводы. MOG-IgG-ассоциированное демиелинизирующее заболевание — это недавно выделенная особая группа неврологических синдромов, отличных по патогенезу от других демиелинизирующих заболеваний. В настоящее время для постановки диагноза целесообразно использовать диагностические критерии 2018 г. Современные знания позволили сформулировать рекомендации по лабораторной диагностике, которая имеет ограниченную доступность в повседневной практике. Вопросы лечения нуждаются в систематизации после принятия консенсуса между рабочими экспертными группами.
Ключевые слова: антитела к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину, MOG-IgG-ассоциированное заболевание, диагностические критерии.
V.S. KRASNOV 1 , Yu.A. RUDNEVA 1 , V.D. NAZAROV 1 , A.V. VLADYKINA 1 , S.V. LAPIN 1 , L.G. ZASLAVSKII 1, 2 , N.A. TOTOLYAN 1
1 Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, Saint-Petersburg
2 Leningrad Regional Clinic Hospital, Saint-Petersburg
MOG-IgG-associated demyelinating disorder: modern concepts, issues of diagnosis and treatment
Contact details:
Krasnov V.S. — PhD (medicine), Associate Professor of the Neurology Department
Address: 6–8 Lva Tolstogo St., Russian Federation, Saint-Petersburg, 197022, tel.: +7 (812) 338-71-83, e-mail: [email protected]
The purpose — to systematize the modern concepts of diagnosis and treatment for myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG)-IgG-associated disorder.
Material and methods. A search for modern publications was carried out using electronic scientific databases PubMed, Science Direct Open Access, Free Medical Journals. Keywords such as MOG-IgG-associated disorder, MOG-encephalomyelitis, MОG-antibody-associated disease were used for search of literature. Modern publications on the nomenclature, pathogenesis, diagnosis and treatment of MOG-IgG-associated disorder as well as scientific works devoted to the history of the study of this problem published in the period from 1987 to 2020 were selected and analyzed.
Results. The diagnosis of MOG-IgG-associated disease is based on a combination of clinical, neuroimaging and laboratory assessments with exclusion of alternative conditions. There are many challenges in pathogenesis and nomenclature. Diagnostic criteria were published in 2018. Presence of certain indications is advisable for conducting a blood serum test for MOG-IgG according to the international recommendations. The key diagnostic test proposed is antibodies to myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG-IgG) detected in serum with cell-based assays (indirect fluorescence test or fluorescence-activating cell sorting) with strictly employing conformationally intact full-length human MOG as target antigen. There are no generally accepted standards of therapy.The approaches to therapy recommended by various expert working groups are based on the protocols for the management of patients with AQP4-IgG-positive forms of neuromyelitisoptica spectrum disorder.
Conclusion. MOG-IgG-associated disorder is a recently proposed group of inflammatory demyelinating syndromes which are different from other demyelinating diseases. Currently it is advisable to use the diagnostic criteria published in 2018. Current knowledge allowed formulating recommendations for laboratory diagnostics which have limited availability in everyday practice. Treatment issues need to be systematized after achieving eхpert consensus.
Key words: antibodies to myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG-IgG-associated disorder, diagnostic criteria.
Миелин-олигодендроцитарный гликопротеин (MOG)-IgG-ассоциированное заболевание — группа редких воспалительных демиелинизирующих неврологических синдромов, включающих изолированные или сочетанные неврит зрительного нерва (НЗН), поперечный миелит (ПМ), энцефалит и стволовой энцефалит. Для них характерно острое развитие, монофазное или рецидивирующее течение, а также наличие MOG-IgG-антител. Клинико-радиологическая картина включает черты, не характерные для рассеянного склероза (РС) и других демиелинизирующих заболеваний [1–5]. Спектр антител (АТ) к миелин-олигодентроцитарному гликопротеину (MOG) может включать иммуноглобулины классов M и G, которые специфичны к разным эпитопам, к денатурированному гликопротеину. MOG-индуцированная демиелинизация использовалась в качестве модели РС на животных. MOG-АТ могут встречаться при РС 7, однако их роль в его патогенезе не представляется значимой, они рассматриваются как биомаркеры тканевого повреждения [10]. Несмотря на то, что МОG-IgG-ассоциированные заболевания активно изучаются, до сих пор присутствует много неопределенностей в номенклатуре. Разными авторами используются различные термины: MOG-IgG-ассоциированное расстройство [5], MOG-IgG-ассоциированный энцефаломиелит [4], MOG-IgG-ассоциированная демиелинизация [11], заболевание с антителами к MOG [3]. Кроме того, затрудняют изучение нозологической самостоятельности MOG-IgG-ассоциированного заболевания нередко используемые малоинформативные методики определения антител, не рекомендуемые экспертным сообществом [4, 12]. Также нет общепринятых стандартов терапии [13]. Настоящий обзор систематизирует современные представления о диагностике и лечении MOG-IgG-ассоциированного заболевания.
MOG-компонент миелина, синтезируемого олигодендроцитами в центральной нервной системе (ЦНС). Он экспрессируется на внешнем слое миелиновых оболочек, что делает его потенциальной мишенью для аутоиммунных реакций при воспалительных демиелинизирующих заболеваниях [14, 15]. MOG синтезируется исключительно в ЦНС и является маркером созревания олигодендроцитов [3, 16, 17]. В норме MOG выполняет функцию рецептора, участвует в клеточной адгезии и регуляции стабильности микротрубочек. Описано около 15 изоформ MOG, в том числе секретируемая форма, возможно, имеющая особое значение в запуске и поддержании аутоиммунных реакций [18]. MOG используется как аутоантиген в различных моделях воспалительных демиелинизирующих заболеваний [6–9]. Однако не все MOG-специфичные T-лимфоциты и анти-MOG-антитела являются непосредственно патогенными. Доказана патогенная роль анти-MOG-АТ, распознающих поверхностные эпитопы на внеклеточных доменах MOG, при этом реализация их патогенного потенциала становится возможной при совокупности других условий, в частности при дисфункции гемато-энцефалического барьера (ГЭБ) [18]. Другие анти-MOG-АТ рассматриваются как биомаркеры тканевого повреждения [10].
Наиболее ранние исследования описывают анти-MOG-АТ у детей с острым диссеминированным энцефаломиелитом (ОДЭМ), при РС, а также в средней возрастной группе у лиц с заболеванием спектра оптиконейромиелита (ЗСОНМ) при отсутствии антител к аквапорину-4. В последующем анти-MOG-антитела были описаны у пациентов с двусторонними невритами зрительных нервов и продольно распространенным поперечным миелитом [19]. Патогенез развития MOG-IgG-ассоциированных заболеваний изучен недостаточно. Согласно современным представлениям патогенетическую значимость имеют анти-MOG-АТ класса G, преимущественно IgG1-подкласса [4, 5, 19]. Продукция MOG-IgG осуществляется на периферии, механизмы проникновения их через ГЭБ в ЦНС являются малоизученными [19]. Предполагается, что это происходит при повышении его проницаемости и опосредованном участии CD4 + T-лимфоцитов. Обсуждается несколько возможных вариантов патогенетических событий: 1) дисфункция и нарушение проницаемости ГЭБ обусловливают доступность MOG для распознавания иммунной системой, в результате чего синтезируемые анти-MOG-АТ, циркулирующие в крови, мигрируют в ЦНС; 2) синтез анти-MOG-АТ запускается по механизму «антигенной мимикрии» (например, при инфекционном процессе), что в условиях повышенной проницаемости ГЭБ (в результате фонового патологического процесса или вследствие формирующейся аутоиммунной реакции) способствует проникновению антител в ЦНС к антигенам-мишеням [19]. Аутоиммунное повреждение миелина в ЦНС при MOG-IgG-ассоциированном заболевании, вероятно, происходит посредством известных механизмов. Основной из них заключается в том, что MOG-IgG связываются с MOG с реализацией механизмов антитело-зависимой цитотоксичности или активацией комплемента через Fc-фрагмент IgG с запуском пути комплемент-зависимой цитотоксичности. Комплемент-опосредованное повреждение приводит к разрушению не только MOG, но и других компонентов миелина (например, основного белка миелина) [20]. Возможна первичная опсонизация антигена с формированием комплексов MOG + MOG-IgG, что способствует представлению антигена антиген-презентирующими клетками и дальнейшей активации T-лимфоцитов [21, 22]. Обсуждается и альтернативная вероятность того, что MOG-IgG не оказывают прямого патогенного воздействия, являясь только биомаркером повреждения олигодендроцитов и представляя bystandereffect [10, 18]. Часто наблюдаемое хорошее восстановление неврологического дефицита после обострения MOG-IgG-ассоциированного заболевания предположительно связывают с экспрессией MOG только на зрелых олигодендроцитах и отсутствием ее на клетках-предшественниках, что обеспечивает более быструю и полноценную ремиелинизацию [18].
Систематизированные данные по распространенности и заболеваемости при MOG-IgG-ассоциированном заболевании отсутствуют. Это связано с меняющимися представлениями о спектре фенотипов, отсутствием общепринятых критериев диагностики, низкой доступностью оптимальных методов лабораторной диагностики. Несколько популяционных исследований позволяют проанализировать клинико-демографические характеристики этой категории больных [2, 5, 11]. Сообщаемый возраст первых проявлений MOG-IgG-ассоциированного заболевания составляет от 1 до 80 лет [1, 2]. Средний возраст начала заболевания — в интервале 30–40 лет [2, 3, 23, 24]. У женщин заболевание встречается несколько чаще [1, 2], соотношение женщин и мужчин составляет 1,1:1 [25]. Основными клиническими фенотипамиMOG-IgG-ассоциированного заболевания являются: одно- или двусторонний неврит зрительного нерва, поперечный миелит, оптиконейромиелит, острый диссеминированный энцефаломиелит, ОДЭМ-подобные синдромы с поражением ствола мозга (стволовой энцефалит) [2, 3, 18, 23, 24]. Наиболее частым клиническим проявлением в педиатрической практике является ОДЭМ, тогда как у детей старше 9 лет и у взрослых — оптикоспинальный синдром: НЗН, чаще двусторонний, с последующим ПМ, чаще продольно распространенный или их сочетание [2, 3, 23, 24, 26]. В популяционном исследовании, проведенном в Великобритании, описаны клинико-демографические характеристики в зависимости от возраста начальных проявлений [2]. В возрастной группе до 20 лет преобладают ОДЭМ и ОДЭМ-подобные проявления, в группе 20–45 лет — односторонний НЗН или сочетание НЗН и ПМ, в группе старше 45 лет — двусторонний НЗН и продольно ограниченный (менее 3 сегментов спинного мозга) ПМ. Продольно распространенный ПМ (поражение 3 и более сегментов) был характерен для более молодых пациентов (средний возраст 31 ± 17 лет), тогда как продольно ограниченный ПМ — для более старшего возраста (средний возраст 53 ± 16 лет)[2]. Возможны монофазное и рецидивирующее течение заболевания, но для установления монофазного течения необходимая длительность наблюдения не определена [23]. О рецидивирующем течении заболевания сообщалось у 44–83% пациентов [2, 23, 24]. Тенденция к повторным обострениям чаще отмечена при одностороннем НЗН, чем при ПМ и ОДЭМ [2, 26]. Риск обострения повышался при отсутствии долговременной иммуносупрессивной терапии, и особенно при длительности этой терапии менее 3 месяцев [2]. В недавнем исследовании показана связь высокого риска обострения с персистированием MOG-IgG в крови. Это позволяет рекомендовать повторное тестирование на MOG-IgG после первого клинического эпизода с целью изучения и прогнозирования риска рецидивов [5]. При MOG-IgG-ассоциированном заболевании возможно полное функциональное восстановление, однако нередко наблюдается инвалидизирующий остаточный неврологический дефицит, наиболее значимым предиктором которого является обострение с синдромом ПМ [2]. Данные о влиянии частоты обострений на прогноз неоднозначны. Ряд авторов сообщают об отсутствии различий между монофазным и рецидивирующим типами течения заболевания [24], другие отмечают ускорение инвалидизации при большей частоте обострений [2]. Сравнительный анализ показывает, что риск обострений у пациентов c клинико-радиологическим фенотипом ЗСОНМ при наличии MOG-IgG в целом ниже, чем у больных с антителами с аквапорину-4 (AQP4-IgG) [24]. В целом пациенты с MOG-IgG-ассоциированным заболеванием имеют более благоприятное течение, чем пациенты с AQP4-IgG, хотя возможен остаточный неврологический дефицит уже после первого обострения [2, 3, 26].
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
В настоящее время отсутствуют данные о патогномоничных для MOG-IgG- ассоциированного заболевания МРТ-изменений [23, 27]. В дебюте заболевания патологические изменения МР-сигнала в головном или спинном мозге присутствуют только в 45% случаев [24, 28]. На МРТ головного мозга нет патологических изменений в 2/3 случаев [25], что согласуется с топографией клинических проявлений в виде НЗН или ПМ. У 1/3 пациентов могут выявляться очаговые изменения с наиболее характерной локализацией инфратенториально, с вовлечением среднего мозга, моста, олив продолговатого мозга, ножек мозжечка [23, 25]. Очаги немногочисленные (в большинстве случаев 1–2) и представляют собой плохо ограниченные зоны гиперинтенсивного сигнала на T2-ВИ, так называемые fluffy-lesions («пушистые» очаги [24]. МР-признаки поражения зрительных нервов представлены протяженным изменением сигнала с вовлечением не только ретро-, но и внутриорбитальных сегментов, чаще с поражением обоих зрительных нервов, отсутствием поражения хиазмы (в отличие от ЗСОНМ). При MOG-IgG-ассоциированном заболевании более выражены признаки отека зрительного нерва [25, 29].
Для поражения спинного мозга характерно повреждение белого и серого вещества, а по данным МРТ можно выделить два основных паттерна: 1) продольно распространенный ПМ (с вовлечением 3 и более сегментов спинного мозга и более 50% его поперечника) и 2) продольно ограниченный ПМ (поражение менее 3 сегментов). На аксиальных T2-ВИ нередко выявляют H-образный гиперинтенсивный сигнал в проекции серого вещества [25]. Возможно вовлечение в патологический процесс различных отделов спинного мозга, но весьма характерным для MOG-IgG-ассоциированного заболевания считается поражение его конуса [19, 25]. На аксиальных МР-изображениях встречаются признаки «псевдодилатации» спинномозгового канала с линейным накоплением контрастного вещества внутри него (pencil-thinenhancement) и «облаковидным» контрастированием в паренхиме спинного мозга (cloud-likeenhancement). После разрешения обострения часто отмечается полный регресс изменений МР-сигнала в спинном мозге. Возможно формирование атрофии спинного мозга в области патологических изменений в острый период, при этом отмечают меньшую выраженность атрофии по сравнению с ЗСОНМ [25].
Цереброспинальная жидкость
При исследовании цереброспинальной жидкости плеоцитоз > 5 кл/мкл наблюдается в большинстве случаев [23, 26, 28, 30], повышенный уровень белка — примерно у трети пациентов [3, 28]. Синтез олигоклональных IgG не характерен и встречается в 6–17% случаев [2, 3, 23, 24, 26, 28, 30].
Кровь
Актуальным «золотым стандартом» лабораторной диагностики MOG-IgG-ассоциированного заболевания, который рекомендуется экспертным сообществом, является исследование сыворотки крови на наличие анти-MOG-антител класса IgG c применением методик непрямой иммунофлюоресценции или цитофлоуметрии, базирующихся на культуре клеток, при использовании в качестве антигена полноразмерного человеческого MOG с интактной (нативной) конформационной структурой [2–4]. В этих методиках применяются трансфицированные клеточные линии HEK (human embryonic kidney). Методология выявления антител является важным аспектом. Необходимым условием диагностики MOG-IgG-ассоциированного заболевания является наличие антител именно к MOG человека с нативной конформацией [4, 12, 31]. Методы иммуноферментного анализа (ИФА, или ELISA) и вестерн-блоттинга (Westernblot) не обладают необходимой для диагностики чувствительностью и специфичностью и считаются ненадежными [4, 12, 32]. Линейная или денатурированная третичная структура белка-антигена, используемого в методиках ИФА и вестерн-блоттинга, не обеспечивает доступность для связывания иммунодоминантных эпитопов, необходимых для диагностики MOG-IgG-ассоциированного заболевания. Выявляемые антитела к линейному или денатурированному MOG рассматриваются как биомаркеры тканевого повреждения, но не являются диагностически значимыми и не участвуют в патогенезе заболевания [4, 10, 31]. В исследованиях используют несколько вариантов методик, базирующихся на культуре трансфицированных клеточных линий HEK: 1) непрямая иммунофлюоресценция с применением фиксированных (Euroimmune, Германия) или живых (Oxford, Англия) клеток; 2) проточная цитометрия с использованием живых клеточных линий (Mayo Clinic, США) [12].
Сообщаемая диагностическая специфичность рекомендуемых для выявления MOG-IgG в сыворотке крови тест-систем составляет от 98,1 до 100% [12], чувствительность — от 23,1 до 27,5% [12]. Низкая чувствительность может быть связана с быстрым снижением уровня MOG-IgG ниже пороговых значений после иммунотерапии кортикостероидами (КС), иммуносупрессантами, плазмаферезом или спонтанно после обострения [4]. При проведении тестирования строго рекомендуется использование вторичных Fc-специфичных (или IgG1-специфичных) антител во избежание перекрестной реактивности с IgA и IgM [4, 19]. Аутоантитела класса IgM считаются непатогенными в отношении развития MOG-IgG-ассоциированного заболевания [4, 10]. Несмотря на высокую специфичность теста, иногда встречаются ложноположительные результаты. Поэтому исследование на наличие MOG-IgG необходимо проводить в соответствии с определенными показаниями [3, 4].
В табл. 1 представлены рекомендуемые показания для выполнения теста на MOG-IgG, предложенные международной группой экспертов в 2018 г. [4].
Таблица 1. Показания для исследования на MOG-IgG у пациентов с предположительно аутоиммунным острым демиелинизирующим заболеванием ЦНС (с изменениями)
Table 1. Indicators for MOG-IgG research in patients with supposedly autoimmune acute demyelinating disease of the central nervous system (with changes)
1.Монофазный или рецидивирующий острый неврит зрительного нерва, миелит, стволовой энцефалит, энцефалит или их сочетание. 2. Радиологические проявления или изменения зрительных вызванных потенциалов (только при анамнестическом неврите зрительного нерва), характерные для демиелинизирующего процесса 3. По крайней мере, один из следующих критериев: а) острый двусторонний неврит зрительного нерва; б) необычно высокая частота рецидивов неврита зрительного нерва или заболевание, проявляющееся преимущественно рецидивирующим невритом зрительного нерва; в) выраженный зрительный дефицит / слепота на один или оба глаза в остром периоде или после неврита зрительного нерва; г) тяжелые или частые эпизоды миелита или стволового энцефалита; д) персистирующие тазовые расстройства и/или эректильная дисфункция после перенесенного миелита; е) пациенты с установленным диагнозом ОДЭМ, рецидивирующий ОДЭМ, мультифазный ОДЭМ или ОДЭМ в сочетании с невритом зрительного нерва; ж) острая дыхательная недостаточность, нарушение сознания, поведенческие изменения или эпилептические припадки при наличии демиелинизирующих изменений на МРТ); з) начало заболевания в период от 4 дней до 4 недель после вакцинации; и) необъяснимая труднокупируемая тошнота, рвота или икота (синдром areapostrema); к) сопутствующие тератома или NMDA-энцефалит (низкий уровень доказательности); л) Продольно распространенный поперечный миелит (ПРПМ) по данным МРТ (поражение ≥ 3 сегментов спинного мозга); м) продольно распространенная атрофия спинного мозга (поражение ≥ 3 сегментов спинного мозга) по данным МРТ у пациентов с эпизодом острого миелита в анамнезе; н) поражение конуса спинного мозга, особенно в начальный период заболевания; о) протяженное поражение зрительного нерва (более половины длины); п) периоптическое постконтрастное усиление МР-сигнала в остром периоде неврита зрительного нерва; р) отсутствие супратенториальных изменений на МРТ головного мозга у пациентов с невритом зрительного нерва, миелитом и/или стволовым энцефалитом; с) очаговые изменения головного мозга с отсутствием перивентрикулярных очагов, овоидной / округлой формы или расположенных в нижней части височной доли, отсутствием «пальцев Доусона» или юкстокортикальных очагов с поражением U-волокон (Matthews — Jurynczyk критерии) [33, 34]; т) крупные сливные очаги, характерные для ОДЭМ; у) выраженные признаки отека / воспаления диска зрительного нерва в острый период неврита; ф) плеоцитоз > 50 кл/мкл или нейтрофильный плеоцитоз; х) отсутствие изолированного олигоклонального синтеза IgG в ЦСЖ по результатам изоэлектрофокусирования при первичном и повторных исследованиях ликвора (применимо только к европейской популяции пациентов); ц) первично демиелинизирующее поражение с внутриочаговыми депозитами комплемента и IgG; ч) патоморфологические признаки, характерные для «паттерна II» рассеянного склероза (АТ-опосредованное повреждение); ш) частое возобновление симптомов после курса внутривенного метилпреднизолона или снижения дозы пероральных КС; щ) увеличение частоты рецидивов на фоне лечения препаратами интерферонов-бета или натализумабом у пациентов с диагнозом РС (низкий уровень доказательности) |
Примечание: MOG — миелин-олигодендроцитарный гликопротеин ; ОДЭМ — острый диссеминированный энцефаломиелит; NMDA–энцефалит — аутоиммунный энцефалит с антителами к NMDA (N-methyl-D-aspartate) рецепторам; МРТ — магнитно-резонансная томография; ЦСЖ — цереброспинальная жидкость; КС — кортикостероиды; РС – рассеянный склероз.
Note: MOG — myelin-oligodendrocyte glycoprotein; ОДЭМ — acute disseminated encephalomyelitis; NMDA — encephalitis–autoimmune encephalitis with antibodies to NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptors; МРТ — magnet-resonance tomography; ЦСЖ — cerebral-spinal liquor; КС — corticosteroids; РС — multiple sclerosis.
Необходимо учитывать, что концентрация MOG-IgG зависит от активности заболевания (выше при обострении) и терапии (ниже при лечении иммуносупрессантами). Поэтому нередко требуется повторное тестирование на MOG-IgG в крови (например, в случае повторного обострения, вне терапии КС и иммуносупрессантами, через 1–3 месяца после плазмафереза или терапии IgG) [4].
Таким образом, исследование на MOG-IgG в повседневной клинической практике следует выполнять пациентам с одно- или двусторонним невритом зрительного нерва, поперечным миелитом, острым диссеминированным энцефаломиелитом или стволовым энцефалитом, с отсутствием изолированного олигоклонального синтеза IgG в ЦСЖ и AQP4-IgG в сыворотке крови, с отсутствием специфичных для других заболеваний (например, рассеянного склероза) изменений по данным МРТ головного мозга, с хорошим ответом на кортикостероидную терапию и рецидивом после ее отмены при условии использования рекомендуемых для диагностики MOG-IgG-ассоциированного заболевания методик [2–4].
В международных рекомендациях 2018 г. сформулированы критерии диагностики для нозологической группы, обозначенной как MOG-энцефаломиелит [4]. Необходимыми условиями для постановки диагноза являются:
Подчеркивается, что установление диагноза возможно при исключении альтернативных состояний / заболеваний, даже при наличии MOG-IgG (табл. 2) [4].
Таблица 2. Признаки, указывающие на возможный альтернативный диагноз при MOG-IgG-ассоциированном заболевании
Table 2. Signs indicating the probable alternative diagnosis in MOG-IgG-associated disorder
Ø Хроническое прогрессирующее течение заболевания (очень редко у MOG-IgG-позитивных пациентов, включая вторично- и первично-прогрессирующий рассеянный склероз).
Ø Быстрый темп развития симптомов ( 10 мг/сутки), внутривенными иммуноглобулинами (индукционный курс 2 г/кг с последующим ежемесячным введением в дозе 1 г/кг), ритуксимабом, микофенолатамофетилом, метотрексатом и азатиоприном снижало частоту обострений при MOG-IgG-ассоциированных заболеваниях [28, 35]. Согласно данным литературы, лечение препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС), включая интерфероны-бета, глатирамера ацетат, натализумаб, неэффективно [3, 4], а терапия интерферонами-бета может повысить активность болезни [3,3 5]. Офатумумаб, возможно, может снижать среднегодовую частоту обострений у пациентов с MOG-IgG-ассоциированным заболеванием [33].
Известно о рисках рецидива заболевания после быстрой отмены кортикостероидов [26]. По данным опроса после проведения пульс-терапии метилпреднизолоном, 59,7% экспертов рекомендуют длительное (более 3 месяцев) лечение КС внутрь уже после первого обострения, длительные поддерживающие дозы преднизолона после повторных обострений рекомендуют 92,3% опрошенных специалистов [13]. Назначаемая перорально доза преднизолона составляет от 0,5 до 0,75 мг/кг/день (обычно 40–60 мг в день для взрослых) с постепенным снижением до поддерживающей 10–15 мг в сутки к 6 месяцу приема [6]. Дальнейшее снижение дозы и отмена преднизолона сопряжены с высоким риском обострений в первые 2 месяца после прекращения приема [28]. Решение о назначении длительной противорецидивной терапии может основываться на наличии а) факторов риска рецидива, включая персистенцию MOG-IgG в сыворотке [3], начало заболевания с поперечного миелита [28], а также б) выраженности неврологического дефицита после первого обострения [3]. В этих случаях или при повторных атаках на фоне снижения дозы КС рекомендуется сочетание пероральной КС-терапии с иммунодепрессантами (азатиоприн, метотрексат, микофенолатамофетил), назначение ритуксимаба или препаратов иммуноглобулинов. Длительность курса иммуносупрессивной терапии неопределена, решение приниматся индивидуально [3]. C точки зрения эффективности наиболее предпочтительна, по мнению экспертов, терапия ритуксимабом [13].
Выводы
Диагноз MOG-IgG-ассоциированного заболевания в настоящее время не означает доказанное наличие единой нозологической формы, а служит цели систематизации, возможно, гетерогенной нозологической группы с наличием общего серологического биомаркера, роль которого в патогенезе еще предстоит изучить. Определение наличия MOG-IgG-ассоциированного заболевания основывается на совокупности оценки клинических, нейровизуализационных и серологических данных при исключении альтернативных состояний. Согласно международным рекомендациям 2018 г. для выявления MOG-IgG в сыворотке крови следует использовать методики непрямой иммунофлюоресценции или цитофлоуметрии, базирующиеся на культуре клеток, с использованием в качестве антигена полноразмерного человеческого миелин-олигодендроцитарного гликопротеина с нативной конформацией. Рекомендуемые методики серодиагностики в настоящее время имеют ограниченную доступность в повседневной практике. Также отсутствуют стандарты ведения этих пациентов, но накопленный мировой опыт демонстрирует наличие его особенностей. Дальнейшая разработка диагностических подходов, повышение доступности лабораторной диагностики MOG-IgG-ассоциированных расстройств позволит проводить контролируемую терапию, направленную на предупреждение инвалидизирующих, а иногда жизнеугрожающих обострений у этой группы больных, а также в перспективе развивать доказательную базу этой терапии.