Апиксабан или клопидогрель что лучше

Сравнение антиагрегантного действия оригинального препарата клопидогрела плавикса и его генерического аналога лопирела у больных с острым коронарным синдромом, которым выполнялись первичные чрескожные вмешательства на коронарных артериях

Профессор С.Р. Гиляревский, А.Г. Ларин, П.Ю. Лопотовский, И.М. Кузьмина, Х.Р. Келехсаев
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Предпосылки к выполнению исследования
Проблема увеличения числа эффективных лекарственных препаратов, которые должен принимать кардиологический больной для максимального улучшения прогноза, становится актуальной для всех стран мира. Более широкое использование генерических аналогов оригинальных препаратов, так называемых дженериков, считается одним из эффективных подходов к снижению затрат на лечение [1]. Исходная цена дженериков обычно меньше, чем оригинальных препаратов, и цены на такие препараты увеличиваются медленнее по сравнению с оригинальными [2].

Дженерики химически эквивалентны оригинальным препаратам по активному компоненту препарата, но могут различаться по таким характеристикам, как цвет или размер таблеток, инертному связывающему веществу и наполнителям, а также по особенностям технологического процесса изготовления [3]. В соответствии с существующими правилами для подтверждения безопасности и эффективности применения дженериков достаточно установление их биоэквивалентности [4]. Впервые такой порядок одобрения в отношении использования дженериков был закреплен в 1984 г. в США законом Hatch-Waxman Act [5]. Биоэквивалентность может быть установлена на основании оценки максимальной концентрации препарата в крови, времени достижения такой концентрации, а также по площади под кривой, отражающей изменение концентрации в крови в зависимости от времени.

Тем не менее врачи нередко высказывают сомнения, обеспечивает ли биоэквивалентность дженериков и оригинальных препаратов эквивалентность терапевтического эффекта, то есть влияния их применения на определенные физиологические показатели, например, частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления, клинически значимые лабораторные показатели и частоту развития некоторых неблагоприятных исходов 6. Высказывается также мнение о том, что применение дженериков может быть менее эффективно и безопасно по сравнению с оригинальными препаратами [9].

В то же время результаты мета-анализа небольших рандомизированных клинических испытаний, в ходе которых сравнивалось влияние оригинальных препаратов и их генерических аналогов на косвенные показатели, в целом не подтвердили гипотезу о различиях в эффективности оригинальных препаратов и дженериков [10]. В частности, в ходе выполнения двух исследований не было отмечено статистически значимых различий в эффективности приема оригинального клопидогрела Плавикса и его генерического аналога [11,12].

В настоящее время длительное применение двойной антиагрегантной терапии показано довольно широкому кругу больных с острым коронарным синдромом (ОКС), как с подъемом сегмента ST, так и в его отсутствие; коронарное стентирование с имплантацией стентов с лекарственным покрытием [13,14]. Применение менее дорогостоящих дженериков клопидогрела представляется одним из возможных подходов к увеличению степени соблюдения предписанного режима терапии. В связи с этим можно полагать обоснованным проведение небольших клинических исследований по сравнительной оценке терапевтической эквивалентности оригинального клопидогрела и его генерических аналогов.

Цель исследования
Сравнить влияние приема оригинального клопидогрела (Плавикс, Sanofi-Winthrop) и генерического аналога клопидогрела Лопирела (Актавис ЛТД MT) на степень подавления агрегации тромбоцитов.

Материал и методы исследования
В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет, госпитализировавшиеся в палату интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии для больных инфарктом миокарда НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского с диагнозом ОКС (с подъемом или без подъема сегмента ST), у которых были показания для выполнения чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ЧВКА).

Критерии исключения: противопоказания для выполнения неотложного ЧВКА; выполнение тромболитической терапии на догоспитальном этапе; наличие тяжелых заболеваний печени и почек; противопоказания к применению ацетилсалициловой кислоты и/или клопидогрела; признаки кровотечения. Подробно исходные клинические и демографические характеристики представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Исходные клинические и демографические характеристики больных, включенных в исследование*

Рис. 1. Влияние приема Лопирела и Плавикса на степень подавления агрегации тромбоцитов в зависимости от продолжительности периода после рандомизации

Таблица 2.

Влияние приема Лопирела и Плавикса на степень подавления агрегации тромбоцитов*

Несмотря на то, что небольшой размер выборки не позволял надежно оценивать клиническую эффективность препаратов, неблагоприятные клинические исходы учитывались, как дополнительные показатели. В ходе наблюдения не отмечено случаев развития инфаркта миокарда и любого кровотечения. В группе Плавикса отмечался один случай развития тромбоза стента на 6-е сутки после выполнения ЧВКА. Тромбоз стента сопровождался подъемом сегмента ST на ЭКГ и повышением концентрации биомаркеров повреждения миокарда. Больному потребовалось экстренное повторное ЧВКА, в ходе которого был восстановлен кровоток в просвете ранее стентированной коронарной артерии. Подавление агрегации тромбоцитов у этого больного через 6 ч, 24 ч и 7 суток после приема исследуемого препарата достигало 24,4; 64,3 и 27,8% соответственно. Такие показатели у этого больного через 6 ч и 7 суток были меньше средней степени подавления агрегации тромбоцитов в соответствующие временные точки по сравнению с таковой у всех участников исследования (в целом степень подавления агрегации тромбоцитов через 6 ч и 7 суток в среднем у всех участников исследования достигала 53,6±32,5 и 51±30,7%, соответственно). Таким образом, хотя формально степень подавления агрегации тромбоцитов у этого больного не соответствовала резистентности к действию клопидогрела, нельзя исключить, что недостаточное подавление агрегации могло повлиять на развитие тромбоза стента. В группе Лопирела клинически значимых исходов не зарегистрировано.

Выводы
Не отмечено статистически значимых различий по степени подавления агрегации тромбоцитов при приеме Плавикса и Лопирела у больных с острым коронарным синдромом, которым выполнялось первичное ЧВКА. Выявленная тенденция к более выраженному подавлению агрегации тромбоцитов через 24 часа после приема Плавикса по сравнению с приемом Лопирела могла быть случайной и не сопровождалась увеличением частоты развития клинически значимых осложнений.

Обсуждение
В ходе небольшого открытого рандомизированного клинического исследования не выявлено статистически значимых различий между приемом оригинального клопидогрела Плавикса и его генерического аналога Лопирела у больных с ОКС, которым выполнялось ЧВКА.

В ходе наблюдения применение Лопирела не сопровождалось развитием неблагоприятных клинических исходов. Следует, однако, отметить, что исследование не обладало достаточной статистической мощностью для оценки частоты развития таких исходов. Оценка роли выявленных в ходе исследования статистически незначимых различий между группой Лопирела и группой Плавикса затруднена, поскольку в целом имеется большая вариабельность действия клопидогрела. Результаты многих исследований позволяют предположить, что вариабельность образования активного метаболита и его недостаточное количество становятся основными причинами вариабельности ответной реакции на клопидогрел и устойчивости к его действию [15]. Вариабельность образования активного метаболита объясняют следующими причинами: 1) вариабельностью или ограниченностью всасывания в кишечнике, которое может зависеть от полиморфизма гена ABCB1 [16,17]; 2) функциональной вариабельностью активности изоферментов Р450 за счет лекарственных взаимодействий и других факторов; 3) полиморфизмом единственного нуклеотида специфических генов, кодирующих изоферменты CYP450 [18,19]. Однако какой бы ни была причина вариабельности, в любом случае она затрудняет как оценку эффективности применения разных режимов терапии клопидогрелом, так и сравнение разных препаратов клопидогрела.

Результаты данного исследования в целом совпадают с данными, полученными в ходе выполнения других исследований по сравнительной оценке эффективности оригинального клопидогрела и его генерических аналогов [11,12] с включением примерно такого же числа участников и со сходной продолжительностью наблюдения. Однако в отличие от данного исследования в ранее выполненные исследования по сравнительной оценке оригинального клопидогрела и его генерического аналога не включались пациенты с ОКС. В то же время очевидно, что оценка эффективности применения клопидогрела особенно важна именно в ранний период применения препарата у пациентов с ОКС, поскольку при длительной терапии вариабельность антиагрегантного действия становится менее выраженной, а клинические последствия недостаточного подавления активности тромбоцитов менее значимыми.

Применение дженериков клопидогрела становится актуальным, учитывая расширение показаний к длительному применению двойной антиагрегантной терапии у достаточно широкого круга широкого больных с ИБС. В такой ситуации применение эффективных дженериков остается единственной возможностью для снижения расходов на лечение больных. Так, результаты обсервационного исследования, выполненного в США, свидетельствовали о том, что в целом более широкое использование дженериков позволит сократить расходы на здравоохранение примерно на 5,9 млрд. долларов, что составляет примерно 11% расходов на лекарственные препараты в этой стране [1].

К ограничениям данного исследования следует отнести небольшое число включенных в него больных и распределение больных в группы без использования слепого метода. Первое из этих ограничений предполагается преодолеть за счет продолжения исследования по сравнительной оценке эффективности применения Лопирела и Плавикса у больных с острым коронарным синдромом с включением большего числа больных. В связи с этим полученные в ходе данного исследования результаты следует рассматривать как предварительные.

Несмотря на то, что формально для использования дженериков в клинической практике не требуется подтверждение их терапевтической эквивалентности, выполнение исследований по сравнительной оценке оригинальных препаратов и их генерических аналогов по влиянию хотя бы на косвенные показатели представляется обоснованным, особенно в случае применения соответствующих препаратов у больных с высоким риском развития неблагоприятного исхода.

Источник

Информация для пациентов с мерцательной аритмией по антитромботической терапии

(Американский Колледж врачей-пульмонологов и торакальных хирургов, 2012г.)
*С правками переводчика от 2017г. в связи с изменениями в методах лечения ФП*

Что такое мерцательная аритмия?

— Мерцательная аритмия представляет собой такое состояние, когда нормальная электрическая активность верхних камер сердца (предсердий) становится нерегулярной. Как следствие, сердце бьется неорганизованно, что проявляется нерегулярностью сердечных сокращений и снижением эффективности насосной функции сердца.
— Мерцательная аритмия является широко распространенным состоянием. У каждого четвертого человека старше 40 лет мерцательная аритмия развивается в течение их жизни.

Каковы симптомы мерцательной аритмии?

— У пациентов с мерцательной аритмией могут быть такие симптомы, как сердцебиение, одышка, дискомфорт или боль в грудной клетке, головокружение, утомляемость или потери сознания.
— Другие пациенты могут не иметь симптомов мерцательной аритмии вовсе, и это состояние выявляется в результате планового профилактического визита к врачу или обследования по поводу другого заболевания.

Почему пациенты с мерцательной аритмией нуждаются в разжижающей кровь терапии?

— Нерегулярность сердечных сокращений приводит к изменению тока крови. Это может привести к слипанию клеток крови и увеличению риска формирования тромба в верхней камере сердца (предсердии).
— Местом, куда чаще всего мигрирует тромб у пациентов с мерцательной аритмией, является головной мозг, что приводит к инсульту.
— Риск развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией в пять раз больше в сравнении с другими пациентами того же возраста без мерцательной аритмии.
— Прием препаратов, разжижающих кровь, снижает свертываемость крови и может уменьшать вероятность развития инсульта в будущем.

Что такое кровяной тромб?

Существуют ли разновидности инсультов?

— Существует 2 типа инсульта.
— Если кровяной тромб блокирует ток крови в мозговой артерии, речь идет об ишемическом инсульте.
— Если кровь проникает в вещество головного мозга, развивается геморрагический инсульт.
— Если у пациента с мерцательной аритмией происходит инсульт, он, как правило, более тяжелый, чаще приводит к смерти и инвалидизации в сравнении с инсультами у пациентов без мерцательной аритмии.
— Каждый четвертый ишемический (тромботический) и каждый второй геморрагический (связанный с кровоизлиянием) инсульты приводят к смерти.
— Если пациент выжил после перенесенного инсульта, в некоторых случаях какие-либо остаточные явления отсутствуют, тогда как у остальных пациентов сохраняются такие проявления инвалидизации, как слабость в одной половине тела, проблемы с ходьбой, а также проблемы с речью. Степень инвалидизации после перенесенного инсульта может варьировать в значительной степени.

Каковы факторы риска развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?

— Предшествующий инсульт (включая «микроинсульты», как называют обычно транзиторные ишемические атаки).
— Сердечная недостаточность (в настоящее время или в прошлом).
— Высокое артериальное давление (в случае отсутствия адекватного контроля с помощью медикаментов).
— Возраст (риск растет по мере его увеличения).
— Сахарный диабет.
— Сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, препятствия кровотоку с артериях ног («атеросклероз периферических артерий»)).
— Женский пол.

Одинаков ли риск развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?

— Нет. Риск развития инсульта зависит от того, есть ли у вас перечисленные факторы риска инсульта (предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака, высокое артериальное давление, сердечная недостаточность, пожилой возраст (65 лет и старше), сахарный диабет, сосудистая патология, женский пол) и в каком количестве эти факторы риска присутствуют.
— Как правило, чем больше факторов риска имеет пациент, тем больше вероятность развития инсульта.

Какие меры могут быть предприняты для снижения риска инсульта?

— Для снижения тромбообразования и уменьшения риска возникновения инсульта пациенты могут принимать разжижающие кровь препараты, такие как антикоагулянты и антиагреганты.

Какие разжижающие кровь препараты применяются при мерцательной аритмии?

— Варфарин
— Дабигатран (Прадакса)
— Ривароксабан (Ксарелто)
— Апиксабан (Эликвис)

Каковы основные свойства данных препаратов, разжижающих кровь?

В каких случаях назначается лечение для профилактики инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?

— Профилактическая терапия разжижающими кровь препаратами должна быть назначена большинству пациентов с мерцательной аритмией, имеющих один или несколько факторов риска инсульта (предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака, высокое артериальное давление, сердечная недостаточность, возраст 65 лет и старше, сахарный диабет, сосудистая патология). Женщины имеют больший риск инсульта в сравнении с мужчинами, особенно в возрасте 65 лет и более.
— Пациенты, перенесшие в прошлом инсульт или транзиторную ишемическую атаку («микроинсульт»), должны получать разжижающую кровь терапию для профилактики повторного инсульта.
— Преимущества разжижающего кровь препарата (снижение риска инсульта) должны соотноситься с увеличением риска кровотечений на фоне приема этого лекарства.

Как я могу решить, какой из этих препаратов принимать в случае необходимости?

— Исследования показали, что прием всех перечисленных препаратов пациентами с мерцательной аритмией эффективен в сравнении с отсутствием такого лечения. Следует обсудить с вашим врачом, какой из этих препаратов выбрать.
— Решение о выборе наиболее подходящего вам конкретного препарата должно быть принято в рамках беседы с вашим врачом. Препарат должен быть выбран на основании вашего индивидуального риска инсульта и риска кровотечения на фоне приема данного препарата.

Каковы побочные эффекты приема препаратов, разжижающих кровь?

— Наиболее частым побочным эффектом разжижающих кровь препаратов является кровотечение. Чаще всего кровотечение небольшое, например, в виде синяка или носового кровотечения. У 1-2% пациентов, принимающих разжижающие кровь препараты, может развиться более тяжелое кровотечение, такое как желудочное кровотечение (рвота кровью) или кишечное кровотечение (кровь в стуле), которые могут требовать переливания крови и прерывания приема препаратов, разжижающих кровь.
— Наиболее серьезным побочным эффектом разжижающих кровь препаратов является кровотечением в мозг («геморрагический инсульт»).
— Другие проблемы, такие как головная боль, тошнота, желудочное расстройство, которые довольно часто возникают при приеме других препаратов, на фоне терапии разжижающими кровь препаратами возникают нечасто, поэтому в случае их появления в первую очередь стоит искать другие медицинские причины этих ощущений.

Буду ли я все время получать один и тот же препарат, разжижающий кровь. В одной и той же дозе?

— Ваша разжижающая кровь терапия может измениться со временем в случае изменения у вас риска развития инсульта. Например, это может произойти, когда вы станете старше или у вас появится риск развития большого кровотечения на фоне продолжающегося приема препарата, разжижающего кровь. Ваш доктор обсудит с вами и сделает необходимые изменения в вашей терапии в случае необходимости.
— Если вы с вашим врачом приняли решение о попытке восстановления нормального («синусового») ритма, ваш врач может выбрать применение контролируемого электрического разряда на область сердца («электрическая кардиоверсия») или специализированной процедуры, известной как катетерная аблация. Если вы предпочли кардиоверсию или аблацию, вы нуждаетесь в приеме антикоагулянтов как минимум в течение некоторого периода времени до и после процедуры с целью предотвращения формирования кровяного сгустка как следствия этой процедуры.

Как долго я должен принимать разжижающие кровь препараты?

— Как правило, пациенты с мерцательной аритмией принимают назначенные им разжижающие кровь препараты всю жизнь. В ряде случаев может быть необходимо прекратить прием разжижающих кровь препаратов. Если это произошло, ваш доктор пояснит для вас причины изменения терапии.

Следующие 2 секции предназначены для пациентов, принимающих варфарин.

Что такое МНО?

— МНО (международное нормализованное отношение) является мерой того, насколько быстро образуется тромб, и демонстрирует степень разжижения крови под действием варфарина.
— У пациентов, не принимающих антикоагулянты, уровень МНО составляет порядка 1,0. Для снижения риска инсульта при мерцательной аритмии, кровь должна быть более жидкой в 2-3 раза, чем в норме. Это означает, что кровь сворачивается с образованием тромба в 2-3 раза медленнее.
— Целевой уровень МНО у пациентов с мерцательной аритмией составляет от 2,0 до 3,0.
— Если кровь слишком густая (МНО менее 2,0), риск инсульта все еще высок.
— Если кровь слишком жидкая (МНО более 3,0), повышен риск кровотечения.

Что я могу делать, чтобы способствовать сохранению МНО в целевом диапазоне?

Напоминаем, что данные материалы носят исключительно обучающий характер и не могут заменить консультации врача. Пожалуйста, посетите вашего врача в случае необходимости обсуждения проблем, описанных в данном руководстве.

Материал подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза Института Клинической Кардиологии им. А.Л.Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.
Дата публикации исправленной в соответствии с новыми данными версии – 21.11.2017

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

Источник

Вопрос выбора орального антикоагулянта при фибрилляции предсердий

Рассмотрим характеристику новых антикоагулянтов при применении для профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий на основании непрямого сравнения с варфарином, поговорим о клинико-фармакологическая характеристике новых оральных антикоагулянтов, разберем стратегию назначения антикоагулянтов

Эта статья в формате видеолекции здесь.

Было много рекомендаций, которыми пользовались врачи для лечения фибрилляций предсердий. Первые рекомендации были получены в 2014 году, далее они обновлялись. На данный момент у врачей последние рекомендации, которые были приняты в 2018 году.

Естественное течение фибрилляций предсердий

Эта картинка дает представление о естественном течении фибрилляций предсердий. Представлена классификация фибрилляций: есть фибрилляции пароксизмальные (возникшие у пациента впервые и требующие госпитализации), есть фибрилляции персистирующие и длительно персистирующие, когда ритм может восстановиться до 7 суток или же эти эпизоды повторяются с восстановлением ритма. Есть постоянная форма фибрилляции предсердий, когда принимается врачом решение совместно с пациентом о том, что смысла нет восстанавливать ритм, т.к. ритм часто сбивается или есть органические изменения сердца, которые способствуют неудержанию синусового ритма и сохраняется постоянная форма фибрилляций предсердий.
Острый коронарный синдром может манифестировать как на пароксизмальной форме, так и на персистирующей и на длительно персистирующей. В связи с чем существуют сложности с выбором дальнейшей терапии, с выбором антиагрегантов, с выбором новых оральных антикоагулянтов.
Кроме того, необходимо лечить сопутствующие заболевания. Кроме назначения антикоагулянтов, необходимо контролировать ЧСС. Сдерживание ЧСС – стратегия контроля ритма. Далее используют антиаритмические средства. И если терапевтические мероприятия неуспешны или же врач принимает решение, что пациенту необходимо хирургическое лечения, тогда принимается решение о проведении аблации.

Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, ассоциированная с фибрилляцией предсердий

Оральные антикоагулянты назначаются при неклапанной фибрилляции предсердий. Если у пациента стоит механический клапан или у него есть умеренный или тяжелый митральный стеноз, тогда новые оральные антикоагулянты не используются, и пациент будет принимать Варфарин. Если у пациента нет механического клапана и умеренного/тяжелого митрального стеноза, тогда состояние пациента оценивается по шкале CHA2DS2-VASc. Оценивается бальность. Если 0 баллов – терапия не требуется, если 2 балла – однозначно терапия показана, если 1 балл – принимаются решения индивидуально. Кроме новых оральных антикоагулянтов обсуждается варфарин и могут рассматриваться окклюзионные устройства ушка левого предсердия у пациентов с явными противопоказаниями для ОАК (IIbC).

Характеристика новых антикоагулянтов при применении для профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий на основании непрямого сравнения с варфарином

В активном арсенале есть Дабигатран, Ривароксабан, Апиксабан. Причем Дабигатран есть в дозе 110 и 150 мг, Ривароксбан в дозе 20 и 15 мг, Апиксабан в дозе 5 и 2,5 мг.
Когда проводились исследования по каждому препарату, их сравнивали с Варфарином. Выяснилось, что каждый из новых оральных антикоагулянтов лучше Варфарина. Были эффективны не хуже Варфарина в эффективности, в снижении риска инсульта или системной эмболии. Все исследуемые препараты снижали количество внутричерепных кровоизлияний. Снижение общей смертности было показано только у Апиксабана. Снижение, так называемых «больших кровотечений» показал Дабигатран в дозе 110 мг и Апиксабан. Снижение и «больших» и «малых кровотечений» показал Дабигатран в обеих дозировках и Апиксабан. Увеличение ЖКТ кровотечений был у Дабигатрана в дозе 150 мг и Ривароксабана.
Кроме того, при проведении исследования оценивалась приверженность пациента к приему препарата. Прекращение приема было и у Дабигатрана, и у Ривароксабана. У Апиксабана прекращения приема не было.
Сравнение с аспирином было только у Апиксабана, который показал, что является более эффективным, чем аспирин без увеличения риска ЖКТ кровотечений.

Популяция пациентов:
466 991 пациента с неклапанной фибрилляцией предсердий, сгруппированных в когорты, исходно уравненные по степени риска, включая демографию, сопутствующие заболевания, сумму баллов по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED, сравнили сначала с ВАРФАРИНОМ:

ПОАК – варфарин
• Апиксабан – варфарин
n = 100 977
• Дабигатран – варфарин
n = 36 990
• Ривароксабан – варфарин
n = 125 068

А потом взяли эти группы и сравнили между собой:

ПОАК – ПОАК
• Апиксабан – дабигатран
n = 37 314
• Апиксабан – ривароксабан
n = 107 236
• Дабигатран – ривароксабан
n = 37 693

При необходимости проведения кардиоверсии у пациента, который не получал антикоагулянты и у которого фибрилляция предсердий пароксизмальная, менее 2-х суток и недостаточно данных для назначения новых оральных антикоагулянтов, но возможно рассмотреть использование гепарина перед проведением кардиоверсии. Прием как минимум за 4 часа до кардиоверсии.
Если фибрилляция предсердий уже более 2-х суток, тогда нужно начинать прием новых оральных антикоагулянтов, но обязательно проведение ЧПЭхоКГ для исключения тромбов в левом предсердии. Если поздняя кардиоверсия (фибрилляция предсердий больше 48 часов), то пациент спокойно подготавливается к кардиоверсии в течение 3 недель принимает антикоагулянты. После кардиоверсии он продолжает принимать новые оральные антикоагулянты, как минимум месяц. Далее после окончания месяца приема антикоагулянтов проводится оценка по шкале CHA2DS2-VASc и если он нуждается в последующей оральной антикоагулянтной терапии, то терапия проводится. Если шкале 0 баллов, тогда прием прекращается.
Если пациенту проводят ЧПЭхоКГ и выявляется тромб в левом предсердии, то необходимо отложить проведение кардиоверсии и проводится более продолжительная антикоагулянтная терапия с повторным ЧПЭхоКГ. Рассматривается стратегия перевода на гепарин или продолжение приема новых оральных антикоагулянтов. Подготовка перед кардиоверсией лучше Ривароксабаном.

Стратегия назначения антикоагулянтов
Если пациент перенес стентирование, необходимо оценивать риск по шкале HAS-BLED (шкала кровотечений). После стентирования пациент должен получать двойную антиагрегантную терапию (аспирин и клопидогрел). Если у него еще есть фибрилляция предсердий, пациент должен принимать новые оральные антикоагулянты, то речь идет о тройной антикоагулянтной терапии.
Если риск кровотечения невысокий, пациент получает тройную антикоагулянтную терапию в течение 6 месяцев. Потом он переходит на двойную терапию, оставив оральный антикоагулянт и либо аспирин, либо клопидогрел. Когда заканчивается год пациент пожизненно остается на монотерапии оральными антикоагулянтами.

Если риск кровотечения высокий, то тройная терапия проводится в течение 1-го месяца и дальше пациент переводится на двойную терапию. Оставив оральный антикоагулянт и аспирин или клопидогрел до первого года. Далее он переводится на пожизненную терапию оральными антикоагулянтами.

Если у пациента АКШ, тогда он остается на двойной терапии – оральный антикоагулянт и аспирин или клопидогрел.

При остром коронарном синдроме оценивается риск кровотечения. Пациент получает тройную терапию в течение 3-х месяцев, далее он переходит на двойную антикоагулянтную терапию. И через год пациент переходит на монотерапию оральными антикоагулянтами.

Дабигатран используется в дозировке 150 мг 2 раза в день. Если клиренс креатинина начинает снижаться и становится менее 50 мл/мин до 30 мл/мин, то назначается в дозе 150 два раза или в дозе 110 мг два раза. Менее 30 мл/мин Дабигатран не используется.

Ривароксабан в дозе 20 мг, если клиренс креатинина снижается от 50 мл/мин до 15 мл/мин возможем переход на дозу 15 мг.

Апиксабан 5 мг два раза или 2,5 мг два раза при клиренсе креатинина до 30 мл/мин

Выходит четвертый оральный антикоагулянт Эдоксабан, который тоже возможен к использованию с низким клиренсом креатинина от 30 мл/мин до 15 мл/мин.

Пропущен прием:
Пропущенная доза может быть принята до истечения 50% интервала дозирования:
Прием 2 р/д: принять пропущенную дозу в течение 6 часов после запланированного приема. В противном случае следует принять следующую запланированную дозу.
Прием 1 р/д: принять пропущенную дозу в течение 12 часов после запланированного приема. В противном случае следует принять следующую запланированную дозу.

Принята двойная доза:
Прием 2 р/д: пропустить следующую запланированную дозу и возобновить прием 2 р/д через 24 часа.
Прием 1 р/д: продолжать прием по обычной схеме.

Пациент не уверен, принял ли препарат:
Прием 2 р/д: продолжать прием по обычной схеме.
Прием 1 р/д: (принять еще одну дозу), затем продолжать прием по обычной схеме.

Передозировка:
Рекомендуется госпитализация.

Кровотечение на фоне приема новых оральных антикоагулянтов
Небольшие кровотечения – отложить или отменить следующую дозу орального антикоагулянта. Пересмотреть сопутствующие препараты. Если нет рисков, тогда можно пересмотреть выбор орального антикоагулянта либо поменять дозу.
Если кровотечения нежизнеугрожающее – поддерживающая терапия:
Механическая компрессия
Эндоскопический гемостаз
Хирургический гемостаз
Восполнение жидкости
Переливание эритроцитов
Переливание тромбоцитов
Транексамовая кислота
Поддержание диуреза
Для дабигатрана – применение идаруцизумаба.

Пациенты, которые перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку и принимали антикоагулянты, возобновление прием новых оральных антикоагулянтов можно уже через день после развития транзиторной ишемической атаки. Если пациент сохраняет легкий неврологический дефицит, то возобновить терапию оральными антикоагулянтами можно через 3 дня. Если сохраняется умеренный неврологический дефицит, то в среднем пациент может вернуться к приему антикоагулянтов через неделю. Если сохраняется тяжелый неврологический дефицит, то тогда через 2 недели пациент может вернуться к приему новых оральных антикоагулянтов. Исключается геморрагический инсульт (МРТ или КТ).

Риск желудочно-кишечного кровотечения в КИ III фазы при применении ПОАК
Только Эликвис (Апиксабан) в стандартной дозе не увеличивает риск большого ЖКК

Зарегистрированные показания к применению ЭЛИКВИС
• Профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава.
• Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, имеющих один или несколько факторов риска (таких, как инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, возраст 75 лет и старше, артериальная гипертензия, сахарный диабет, сопровождающаяся симптомами хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс II и выше по классификации NYHA). Исключение составляют пациенты с тяжелым и умеренно выраженным митральным стенозом или искусственными клапанами сердца.
• Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА.

Источник