Что принимать при энурезе у детей

Энурез у детей

Содержание

Энурез — патологическое недержание мочи. Считается, что обратиться к врачу стоит, если у малыша возникает недержание чаще одного раза в три недели при возрасте более пяти лет (к этому возрасту полностью формируется условный рефлекс к мочеиспусканию). Этому расстройству больше подвержены мальчики. Большинство детей, больных энурезом, имеют ночную форму расстройства.

У кого чаще проявляется болезнь? Как она возникает?

В 94,5% случаев болеют дети старше 5 лет, в 4,5% – подростки. В 2-3% проблема может остаться на всю жизнь, у 7% детей до достижения ими 7 лет энурез может периодически возвращаться единичными случаями «мокрой постели». Мальчики подвержены болезни в 2 раза чаще девочек.

Обычно проблема проявляется в фазе глубокого сна, во время бодрствования – редко. До 5 лет энурез – вариант физиологической нормы и не требует лечения. Но к 5-6 годам уже сформировывается условный рефлекс на мочеиспускание, и проблема становится достойной пристального внимания. Это не самая страшная болезнь, но она плохо сказывается на психологическом состоянии ребенка и может приводить к мочеполовым инфекциям.

Причина энуреза – нарушение нормального процесса мочеиспускания, утрата контроля над ним из-за неполноценности нервных структур, сфинктеров и мышечной оболочки мочевого пузыря. Этот рефлекторный процесс также контролируют брюшные и промежностные мышцы. Они тоже должны функционировать нормально, чтобы не возникало проблемы недержания.

Классификация заболевания

Пока в медицине не принято какой-то общей классификации. Поэтому предлагаются разные варианты. Так, выделяют:

Энурез может быть осложненным и неосложненным. Первый связывают с инфекциями мочевыводящих путей, нарушениями по линии неврологии, функциональными или анатомическими изменениями мочевых путей. Неосложненный энурез не имеет соматических, неврологических причин, в анализах мочи нет изменений.

В 1995 году врач Джеральд Х. Ватанабе, проводя ЭЭГ и цистометрографию, предложил 3 вида ночного недержания у детей:

Причины недержания мочи у детей

Основные причины – это:

Поэтому сначала исключают воспаление и другие нарушения функции мочевыделительной системы. Если патологий нет, предполагают нарушение процесса передачи головному мозгу информации о наполненности мочевого пузыря, что говорит о незрелости нервной системы. Нередко к энурезу приводит стресс в связи с появлением второго ребенка в семье, разводом родителей, физическими наказаниями и др.

Согласно многочисленным исследованиям, контроль над мочеиспусканием в дневное время формируется раньше, чем в ночное. К 3 годам – примерно у 70% детей, к 4 годам – у 75%, к 5-ти – более 80%, к 8-ми – 90%. Контроль над работой мочевого пузыря зависит от ряда факторов:

На энурез оказывают влияние психосоциальные факторы – бедность семьи, многодетность, плохие условия жизни, необходимость пребывания ребенка в спецучреждении и др. В таких условиях нарушается выработка гормона роста и вазопрессина. Поэтому в ночное время выработка мочи усиливается, а не уменьшается. Нередко энурез связывают с малорослостью.

Диагностика

В медицинском центре «СМ-Клиника» диагностику начинают со сбора симптомов, составления анамнеза и беседы с малышом. Врач поговорит и с матерью о ходе беременности и родах, полученных травмах и болезнях ребёнка. Специалист может попросить родителей вести дневник, где будут точно отражено течение болезни. Помимо сбора данных, врач назначит ряд анализов:

Способы лечения заболевания

В медицинском центре «СМ-Клиника» составляют программу лечения энуреза у ребенка на основании выявленных патологий. Существует масса способов борьбы с заболеванием: лекарства, физиотерапия, консультации психотерапевта.

Если причина энуреза в незрелости нервной системы, ребёнку показаны ноотропы. При повышенной раздражительности мочевого пузыря выписывают средства, снижающие активность мышц. При выявленной инфекции мочеполовой системы назначают антибиотики.

Рассмотрим подробнее указанные выше методики лечения. Хотя 100% излечения они не дают, но часто оказываются высокоэффективными. Объем терапии и методы выбираются индивидуально, однако в любом случае ребенок должен быть заинтересован в лечении и активно в нем участвовать.

Медикаментозная терапия

Применяется, когда энурез возникает на фоне инфекции мочевых путей. Ребенку назначаются антибиотики под контролем ОАМ. Если причина психологическая, то рекомендованы транквилизаторы, имеющие снотворный эффект, чтобы нормализовать глубину сна. При воспалении мочеполовой системы назначают милепрамин, но он нежелателен, пока ребенку меньше 6 лет.

С учетом того, что незрелость нервной системы играет большую роль в возникновении недержания, врачи назначают ноотропы курсами по 1-2 месяца в сочетании с другими методами лечения.

«Мочевые будильники»

Мочевые алармы (специальные аппараты) нужны, чтобы прерывать сон при появлении первых капель, чтобы мочеиспускание ребенок закончил уже в туалете или на горшке. Это формирует физиологический стереотип. Однако такие аппараты могут не будить ребенка, если он слишком глубоко спит. Альтернативой служит другой метод: ребенка будят каждый час после полуночи. Через неделю – неоднократно, в определенные часы, которые подбирают так, чтобы ребенок не обмочился в оставшееся время. Планомерно отрезок времени сокращают до 1 часа. Если случаются рецидивы, весь цикл повторяют. Источник:
И.Н. Захарова, д.м.н., профессор, Э.Б. Мумладзе, к.м.н., И.И. Пшеничникова
Энурез в практике педиатра // Медицинсктй совет, 2017, №1, с.172 – 179

Физиотерапия

Это музыкотерапия, иглорефлексотерапия, лечение лазером, магнитотерапия. Это только некоторые методики – на практике их применяется больше. Все зависит от ситуации, индивидуальных особенностей и возраста.

Психотерапия

Она направлена на исправление общих невротических расстройств. Могут применяться бихевиоральные методики, гипносуггестивные, внушение и самовнушение. Рекомендуется и «семейная психотерапия», когда родители поощряют ребенка за ночи без «мокрых» эпизодов.

Диета

В рационе нужно ограничить жидкость. Самая распространенная – диета Н. И. Красногорского, направленная на повышение давления крови и задержку воды в тканях, следствие чего – снижение выделения мочи.

Режим

Основные рекомендации по режиму:

Профилактика

Специалисты «СМ-Клиника» советуют родителям детей, страдающих энурезом, следующее:

С недержанием мочи в ночное или дневное время сталкивается большинство родителей малышей. Главное — не упустить момент, когда это приобретёт характер патологии. Если ваш ребёнок столкнулся с проблемой энуреза, не занимайтесь самолечением и не ждите, что всё наладится само собой, а обратитесь к квалифицированным детским врачам. Специалисты медицинского центра «СМ-Клиника» выявят точную причину энуреза и назначат правильное лечение.

Источник

Современные методы лечения энуреза при нарушениях мочеиспускания у детей

«В человеке все должно быть прекрасно…» А если гармония с миром нарушается таким страданием, как недержание мочи, что делать?

«В человеке все должно быть прекрасно…» А если гармония с миром нарушается таким страданием, как недержание мочи, что делать?

Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов. Международной классификацией болезней Х пересмотра (1995) энурез неорганической природы определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и (или) ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка [1]. Принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение с 5 лет [2, 6, 7].

При первичном (персистирующем) энурезе отсутствует предшествующий контроль за опорожнением мочевого пузыря.

Вторичный (приобретенный, рецидивирующий) энурез, возникший после периода стабильного контроля за мочеиспусканием (не менее 6 месяцев), чаще всего свидетельствует о влиянии дополнительных патологических факторов (урологических, неврологических).

Распространенность энуреза у детей в возрасте 4–15 лет по данным разных авторов колеблется от 2,3% до 30%. У 8–10% детей с ночным недержанием мочи в подростковом и взрослом возрасте сохраняются расстройства мочеиспускания днем, что нередко приводит к развитию психопатологических расстройств, значительному снижению качества жизни и требует длительного лечения. О социальном значении энуреза свидетельствуют следующие цифры: 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой, а 1/3 из них наказывают детей за это. Определена полиэтиологичная природа ночного энуреза и невозможность, в большинстве случаев, выявления очевидной причины [3, 12, 14, 15]. Существует несколько гипотез о происхождении энуреза:

Задержка созревания нервной системы наиболее популярная гипотеза этиопатогенеза энуреза. Согласно этой концепции, незрелость центральной нервной системы (ЦНС) приводит к нарушению регуляции функций различных систем организма. По данным антенатальной медицины важными предрасполагающими факторами, формирующими задержку темпов созревания, являются раннее органическое поражение головного мозга гипоксического и травматического генеза, вызванное патологическим течением беременности и родов, а также травмы ЦНС и нейроинфекции [18, 21, 22, 25]. Клиническим проявлением постгипоксической церебральной недостаточности на органном уровне является симптомокомплекс расстройств вегетативной нервной системы в виде нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, нарушений регуляции почечного кровотока и, по данным ряда авторов, циркадного ритма секреции вазопрессина [28]. Подтверждением данной гипотезы являются высокие темпы спонтанных ремиссий энуреза — у 10–15% детей в год [7, 16]. Урологическими исследованиями последних лет установлено, что в 5–10% случаев энурез является наиболее ярким, а порой и единственным симптомом неблагополучия в мочевой системе [49, 50]. Под маской энуреза могут скрываться пороки развития органов мочевыводящей системы, миелодисплазия, дисфункции мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.

Результаты исследований по изучению роли нарушений мочеиспускания в формировании энуреза весьма противоречивы. J. P. Norgaard et al. (1997) отмечают, что первичный ночной энурез в 85% случаев является моносимптомным, а нестабильность мочевого пузыря у этих детей имеет место в 16%. По данным Центра патологии мочеиспускания Московского НИИ педиатрии и детской хирургии расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза являются одной из ведущих причин вторичной природы энуреза, а моносимптомный энурез встречается всего в 3,9% случаев (Е. Л. Вишневский с соавт., 2005, Тюмень).

В норме становление функции контроля над мочеиспусканием можно представить следующими характеристиками:

В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью рефлекторно — прямая парасимпатическая стимуляция. Период наполнения сменяется неконтролируемым опорожнением.

В возрасте 1–2 лет информация достигает коры головного мозга. Ребенок учится управлять мочеиспусканием.

Расстройства функции мочевого пузыря при энурезе проявляются клинически, в первую очередь, в виде гиперактивного мочевого пузыря, представляющего собой полный или неполный синдром императивного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, ноктурия). Считается, что ночной энурез у детей в структуре данного симптомокомплекса является эквивалентом ноктурии у взрослых.

Нарушения реакции активации во время сна. Ряд авторов рассматривают энурез как патологический феномен сна и считают глубокий сон причиной энуреза.

Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона и ночная полиурия. У здоровых лиц существует выраженная циркадная (суточная) вариация выделения мочи и ее плотности. Ночное повышение секреции вазопрессина приводит к снижению выработки мочи в ночное время. При нарушении секреции антидиуретического гормона ночью выделяются большие объемы мочи низкой плотности. Более чем у 75% детей с энурезом отмечается ночная полиурия.

Генетические факторы. 75% родственников первой степени родства пациентов с энурезом также страдают этим расстройством. Локус, ответственный за развитие ночного энуреза, идентифицирован на длинном плече 12 хромосомы. Тип наследования энуреза — аутосомно-доминантный.

Диагностика

При первичном обращении ребенка к врачу с жалобой на ночное недержание мочи, в первую очередь, необходимо исключить порок развития мочевого тракта и позвоночника, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, заболевания центральной нервной системы, диабет. Важную роль в определении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики играет анамнез. Особое внимание следует уделять изучению акушерского анамнеза, в частности, наличию угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии, маловодия, многоводия, хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки внутриутробного развития, асфиксии в родах. Выясняются особенности развития ребенка первые три года жизни (ушибы, сотрясения головного и спинного мозга, нейроинфекции, операции на ЦНС и других органах). С. Я. Долецкий (1984) указывал, что травма головного и спинного мозга, нанесенная органу, находящемуся в состоянии быстрого развития и дозревания, прогностически особенно неблагоприятна [18]. Большое значение придается выяснению стиля воспитания, требований родителей к формированию навыков опрятности у ребенка, наличию лейкоцитурии, запоров, энкопреза. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания (психическая травма, нервное потрясение, переохлаждение, острое заболевание с повышением температуры тела, с изменениями или без них в анализах мочи), характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения, бруксизма (скрип зубами). Детальная, тщательная история больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований.

Основополагающая роль в диагностике нарушений функции мочевого пузыря отводится клиническому анализу мочеиспускания. Функция мочевого пузыря оценивается путем регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий в течение 2–3 дней, заполняются специальные таблицы, позволяющие выявить «зрелый тип мочеиспускания» и синдром императивного мочеиспускания [28]. Учитываются также показатели физического и психического развития ребенка. При физикальном осмотре исследуются органы брюшной полости и урогенитальной системы. Проводится осмотр поясничной области с целью выявления эпителиальных втяжений, оволосения кожных покровов в области крестца, указывающих на возможность аномалий строения позвоночника и спинного мозга [64]. При исследовании неврологического статуса обращают внимание на состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера) [22, 33]. Производится серия анализов мочи, а при необходимости — бактериологическое исследование. Уже на этой стадии можно определить предполагаемую причину энуреза и дальнейшую тактику обследования.

Нарушения функции мочевого пузыря в виде частых (более 8 раз в сутки), редких (менее 5 раз в сутки) мочеиспусканий, императивных (внезапно возникших сильных) позывов на мочеиспускание, признаков «незрелого мочеиспускания» у ребенка старше четырех лет, дневной энурез и лейкоцитурия являются показаниями для проведения углубленного обследования. Таким детям необходимо провести ультрасонографию почек и мочевого пузыря, измерение остаточной мочи, урофлоуметрию, рентген люмбосакрального отдела позвоночника, микционную цистоуретрографию. При вторичном энурезе следует выполнить уродинамическое обследование. По показаниям проводятся экскреторная урография, цистоскопия, электроэнцефалография и психологическое консультирование. В идеале пациенты с энурезом при выявлении урологической патологии должны направляться в соответствующие центры для дальнейшего обследования и лечения у детского уролога. Если это невозможно, то другие специалисты, проявляющие интерес к этой области медицины, могут кооперативно помочь таким пациентам.

Анализ литературы и собственный опыт наблюдения за более чем 3000 больных, страдающих энурезом, позволили выявить факторы, формирующие дисфункции мочевого пузыря и энурез, и обосновать новые подходы к выбору лечения данного заболевания с позиции его патогенеза. Комплексная программа лечения и реабилитации детей, страдающих энурезом, явилась результатом обобщения опыта работы команды специалистов: урологов, психоневрологов, реабилитологов, психологов и самих родителей ребенка, которые являлись полноправными членами команды. Координирующим звеном в этой технологической цепочке является врач-уролог.

За последние пять лет на базе Саратовской областной детской клинической больницы обследовано 379 больных энурезом в возрасте 5–17 лет (63% мальчиков и 37% девочек). В зависимости от причин энуреза больные были разделены на три группы: с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (54%), пороками развития мочевой системы (35%) и первичным моносимптомным энурезом (11%). Проведенные исследования показали, что клиническая картина дисфункции мочевого пузыря при энурезе представлена как изолированным непроизвольным мочеиспусканием во время сна при первичном моносимптомном ночном энурезе, так и его сочетанием с полным и неполным синдромом императивного мочеиспускания. Наиболее значимыми факторами, формирующими дисфункцию мочевого пузыря и энурез, явились средний эффективный объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий в сутки, задержка формирования «зрелого» волевого контроля мочеиспускания, императивные позывы (р

Т. В. Отпущенникова*, кандидат медицинских наук
И. В. Казанская**, доктор медицинских наук, профессор
*Саратовский государственный медицинский университет, Саратов
**Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва

Источник

Комплексный подход к лечению первичного моносимптомного ночного энуреза у детей

Изложены современные теоретические аспекты проблемы ночного энуреза у детей, приведены практические рекомендации для врачей по лечению пациентов, включая применение антидепрессантов и ноотропных препаратов.

Modern theoretical aspects of the issue of night enuresis in children were stated, practical recommendations were given to doctors on patients treatment, including application of antidepressants and nootropic preparations.

Внимание педиатров к проблеме первичного моносимптомного ночного энуреза (ПМНЭ) обусловлено высокой частотой встречаемости проблемы в детском возрасте, зачастую отсутствием системного подхода, ясности при разработке алгоритма диагностического поиска, выборе лечебной программы и, как следствие, недостаточной эффективностью терапии [1–3]. Наиболее удобной считается терминология, предложенная Международным обществом по недержанию мочи (ICCC): ночной энурез — это непроизвольное моче­испускание только ночью. Первичным считают энурез, при котором у ребенка на протяжении 6 мес не наблюдалось улучшения. Моносимптомный энурез — это отсутствие дневных симптомов, указывающих на расстройство функции мочевого пузыря, поэтому далее в работе будет использован термин «первичный моносимптомный энурез». Возраст ребенка, когда формируется устойчивый рефлекс к мочеиспусканию, — 4–5 лет, поэтому обследование и лечение ребенка с жалобами на ночной энурез должно начинаться именно в этот возрастной период с учетом физического и умственного развития, которое должно соответствовать данному возрасту.

Целью настоящего обзора является, во-первых, изложение современных теоретических аспектов проблемы и, во-вторых, разработка практических рекомендаций для врачей.

В настоящее время большинством исследователей признаны три основных патогенетических механизма, которые имеют научно-доказательную базу [4–6]. Они все, в свою очередь, могут быть объяснены общим базовым нарушением на уровне ствола мозга. К числу таких нарушений в первую очередь относится ночная полиурия. Накоплены данные, свидетельствующие о том, что есть ночное недержание мочи детей, которые производят непропорционально большое количество мочи в ночное время; эта полиурия часто объясняется сниженной ночной секрецией антидиуретического гормона гипофиза вазопрессина [3, 7]. Также ночное недержание мочи может быть спровоцировано у некоторых детей без энуреза при большом количестве выпитой на ночь воды, при этом аналог вазопрессина десмопрессин эффективен у детей с энурезом, особенно при полиурии. Есть, однако, некоторые важные изменения в данной гипотезе. Во-первых, не все дети с ночным недержанием мочи имеют ночную поли­урию, во-вторых, не все дети с ночной полиурией имеют энурез (только никтурию), в-третьих, полиурия не объясняет, почему дети не просыпаются [6, 8]. Обращают на себя внимание два следующих механизма, связанных между собой: ночная гиперактивность детрузора и высокий порог возбуждения. Многие дети имеют ПМНЭ не потому, что их мочевые пузыри полны, а потому, что страдают от ночной гиперактивности детрузора. Прямым доказательством служат данные цистометрии детей с резистентным к терапии энурезом [9]. Часто говорится, что ночной объем мочевого пузыря у детей с ПМНЭ сокращен. Пузырь не анатомически небольшой, но он имеет тенденцию сокращаться, будучи не заполненным до физиологического объема. Растяжение мочевого пузыря и сокращения детрузора являются сильными раздражителями возбуждения [10, 11]. Ночное недержание мочи у ребенка можно рассматривать как «глубокий сон», что также поддерживают достаточно распространенные родительские наблюдения, что их детям с энурезом трудно проснуться [12], а также исследованиями объективных порогов возбуждения [6]. Это, однако, не означает, что электроэнцефалограмма (ЭЭГ) во время сна у детей с энурезом обязательно отличается от детей, не страдающих от этого состояния.

Таким образом, ребенок с энурезом мочится в постель потому, что его/ее не в состоянии разбудить либо наполненный мочевой пузырь, либо расторможенные сокращения детрузора, либо и то и другое. Интересно, что появляется все больше доказательств, что все три механизма могут быть отнесены в основном к возбуждению ствола мозга. Нейрон норадренергической группы голубого пятна (лат. locus coeruleus, LC) в верхней части моста имеет решающее значение для пробуждения от сна [3, 13] и пересекается функционально и анатомически с центром мочеиспускания моста [10], который координирует мочеиспускательный рефлекс. LC также имеет аксональные связи с клетками гипоталамуса, которые производят вазопрессин [14]. Накоплены доказательства о связи нарушения в этой области мозга с энурезом у детей [6].

Существенно реже энурез может быть вызван другими болезнями. Однако эти заболевания необходимо исключать у каждого ребенка с ПМНЭ. Классическим примером является полиурия при сахарном диабете или несахарном неолигурическом диабете или почечной недостаточности. Большинство таких пациентов не имеют энуреза [15]. Недержание мочи могут также вызвать инфекции мочевыводящих путей и запоры [6, 16]. Одной из причин этой ассоциации, вероятно, является тот факт, что заполненная прямая кишка сжимает мочевой пузырь, вызывая гиперактивность детрузора.

Ребенок с нейрогенным мочевым пузырем может, безусловно, иметь энурез, но при этом будут наблюдаться и другие симптомы. Среди пороков развития мочевых путей, которые могут быть причиной энуреза, особого внимания заслуживают пороки клапанов уретры. Мальчики с пороками клапанов имеют не только нарушения функции мочевого пузыря, но и почечные тубулярные повреждения, что приводит к порочному кругу — полиурии, увеличению внутрипузырного давления и еще более тяжелым почечным повреждениям.

Кроме того, ночной энурез может быть вызван тяжелым храпом или апноэ во сне, в связи с аденотонзиллярной гипертрофией. Есть два возможных объяснения этому факту: во-первых, постоянные стимулы пробуждения от обструкции дыхательных путей. Во-вторых, отрицательное внутригрудное давление вызывает поли­урию через увеличение секреции предсердного натрийуретического пептида [3, 17].

Диагностический поиск

Чаще всего родители детей с ночным энурезом впервые обращаются к участковому педиатру. Уже на этом этапе возможно и необходимо выяснить, нуждается ли ребенок в специализированном обследовании или консультации узких специалистов, будет ли ребенок лечиться вообще и оптимальное время для начала лечения. Для достижения этих целей важно, чтобы педиатр знал, какие вопросы нужно задавать ребенку и родителям [18].

Выясняется наличие энуреза у родителей и сибсов, течение беременности и родов, особенности развития ребенка в первые 3 года жизни, особенности воспитания и становления навыков опрятности. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания, характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения. Детальная, тщательная история больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований [3, 19].

При первом осмотре необходимо дать оценку физического развития, типа конституции, стигм дизэмбриогенеза, пороков развития половых органов. Выясняются и регистрируются в карту пациента питьевые привычки, частота мочеиспусканий, наличие императивных позывов и императивных неудержаний, частота ночных недержаний, длительность «сухого» периода, наличие дневного недержания. Оценивается характер мочеиспускания — срочность позыва, время задержки, слабый поток, необходимость натуживания. Врач должен оценить функцию кишечника — частота испражнений, консистенция стула, недержание кала. Необходимо выявить наличие признаков очаговой неврологической микросимптоматики и проявлений резидуально-органической патологии, а также вегетативных нарушений и невротических проявлений. Отмечаются психологические, поведенческие проблемы, нарушения эмоционально-волевой сферы. Выясняется отношение самого ребенка к его/ее энурезу.

При проведении параклинических исследований на первом этапе достаточно исследование общего анализа мочи, ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, урофлоуметрии (УФМ). Для удобства использования врачами общей практики разработаны таблицы минимального диагностического поиска (табл. 1) [6]. С другой стороны, существуют проблемы, которые необходимо решить до начала лечения энуреза, поскольку они могут являться показателями серьезной соматической патологии (табл. 2) [6].

При отсутствии патологических отклонений возможно проведение первой линии терапии. Для хорошо информированных семей, имеющих высокий уровень мотивации, приоритетным считается лечение системой «аларм-контроль». Эффективность данного метода подтверждена многочисленными исследователями и составляет от 55,3% до 86,9%. Существуют несколько важных условий для успешного его применения:

Если члены семьи негативно относятся к указанному методу лечения, а также если эта система уже использовалась в недавнем прошлом, но без эффекта, а также если мотивация к использованию «мочевого будильника» низка, в первую очередь рекомендуется применять десмопрессин. Препарат применяют у детей интраназально и сублингвально в дозе 5–30 мкг/сут. При ночном энурезе десмопрессин вводят интраназально однократно перед сном по 10 мкг с постепенным подбором индивидуальной эффективной дозы. Основными условиями для успешного лечения являются: опорожнение мочевого пузыря вечером перед приемом препарата; запрет на прием жидкости до утра; нормальный питьевой режим в течение дня. При отсутствии эпизодов ночного недержания мочи в течение недели от начала лечения доза десмопрессина остается прежней на весь период лечения; при наличии одной и более «мокрой» ночи дозу десмопрессина целесообразно увеличить индивидуально. Контроль за лечением осуществляется еженедельно. Отсутствие положительного эффекта через 1–2 недели от начала лечения означает, что лечение должно быть прекращено. Если у ребенка имеется ночная полиурия, целесообразно применять одновременно аларм-терапию и десмопрессин.

Если ни «мочевой будильник», ни десмопрессин не оказали положительного эффекта, необходимо обследование у уролога и невропатолога с определением сухожильных рефлексов для исключения признаков спинального дизрафизма. Следует также активно искать признаки запора. Для исключения полидипсии необходимо тщательно выяснить режим приема жидкости ребенком, обращая особое внимание на необходимость пить ночью, измерить уровень креатинина и осмоляльность мочи. Распространенной причиной неудачи при лечении аларм-контролем является неполучение семьей правильного совета.

Детям с признаками гиперактивности мочевого пузыря показано лечение антихолинергическими препаратами (Дриптан, Спазмекс). Перед началом лечения должны быть исключены запор и наличие остаточной мочи в мочевом пузыре. Дриптан (оксибутинина гидрохлорид) назначается по 5 мг 2 раза в день, при ночном энурезе — по 5 мг 2–3 раза в сутки (последнюю дозу принимать на ночь). Максимальная суточная доза — 15 мг. Возможно назначение в начальной дозе 2,5–3 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением до обычной. Подросткам 14 лет и старше назначают Спазмекс внутрь по 10–15 мг 2–3 раза в сутки (суточная доза 30–45 мг) в течение 2–3 месяцев. После исчезновения симптомов рекомендуется проведение противорецидивного лечения в течение 2–4 недель.

Антидепрессанты

Антидепрессанты нормализуют ночной сон, увеличивают емкость мочевого пузыря, снижают его сократимость. Амитриптилин детям 4–6 лет назначают по 12,5–25 мг на ночь, школьникам 3 раза в сутки. Если препарат не показывает эффективности после 3–4-недельного курса лечения, от него следует отказаться. Имипрамин детям в возрасте 6–12 лет назначают внутрь в дозе 10–30 мг/сут за 1–2 часа до сна; детям старше 12 лет — 25–50 мг/сут в течение 3–6 месяцев с постепенным уменьшением дозы.

При энурезе в сочетании с тревогой, депрессией, страхами показан досулепин. Начальная доза 25–50 мг/сут, большую часть дозы дают перед сном. Максимальная доза — 100 мг. Противопоказан при атонии мочевого пузыря. Минимальная продолжительность 3 мес.

Ноотропные препараты

Пантогам (гопантеновая кислота) назначается детям в дозе 0,25–0,5 г (суточная доза — 25–50 мг/кг). Продолжительность курса лечения составляет 0,5–3 мес. Пикамилон для лечения ночного энуреза применяется в дозе 206 мг/кг/сут 2–3 раза в день, последний прием перед сном. Курс лечения должен продолжаться 1–1,5 месяца. Пантокальцин назначают по 0,25 г 3 раза/сут утром и днем в течение 2 месяцев.

Детям с поведенческими расстройствами, психологическими проблемами в семье, низкой самооценкой, низкой мотивацией на излечение необходима психотерапия. Кроме того, следует исключить перегрузки в течение дня школьными или дополнительными занятиями.

На нашей кафедре была разработана и апробирована лечебно-диагностическая программа ведения детей с первичным ночным энурезом, включающая в себя индивидуализированную схему коррекции выявленных нарушений [19, 20]. Показания к включению тех или иных средств и методов лечения, то есть формирование индивидуальных алгоритмов терапии, представлены в табл. 3. Мы добились хороших клинических результатов (выздоровление — у 73,1% и улучшение — у 19,4%) у детей, которым проводили комплекс рекомендуемых мероприятий — психологическое консультирование, рациональную и семейную психотерапию, медикаментозную коррекцию, физиотерапию и лечебную гимнастику, «мочевой будильник», причем этот комплекс применялся дифференцированно, в зависимости от выявленных нарушений. Индивидуальную лечебную программу с обязательным включением системы «аларм-контроль» ребенку с первичным ночным энурезом (ПНЭ) следует подбирать после выполнения рекомендуемого комплекса диагностических мероприятий, алгоритм лечения необходимо составлять в зависимости от выявленных нарушений. Основной задачей при этом является обеспечение комплексного лечения энуреза с учетом характерных для каждого больного особенностей уродинамики, состояния центральной нервной системы, вегетативного и психологического статуса, нарушений семейных взаимоотношений. Важно учитывать, что медикаментозные препараты и физиолечение должны назначаться строго по показаниям. Нет необходимости назначать эти элементы лечебной программы всем детям с ПНЭ, так как они являются не методом лечения энуреза, но методом коррекции уродинамических и неврологических нарушений. Вне зависимости от выявленных функциональных нарушений уродинамики, минимальных мозговых дисфункций, психологического неблагополучия всем детям мы рекомендуем назначать терапию методом «аларм-контроль», поскольку рефлекторный механизм лежит в основе всех этиопатогенетических вариантов ночного энуреза.

Литература

О. В. Нестеренко 1
В. И. Горемыкин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

Источник