Что принимать при воспалении мочеполовой системы

Инфекции мочеполовых путей — что делать?

Под инфекцией мочевыводящих (мочеполовых) путей (ИМП) понимают заражение микроорганизмами тканей полых структур, которые отвечают за выведение отработанной жидкости из организма. Такие структуры начинаются в толще почек, через лоханки и чашечки переходят в мочеточники к мочевому пузырю, а из него – в мочеиспускательный канал.

Поэтому любая патология, локализующаяся на внешних половых органах, с вероятностью 90% распространится на внутреннюю мочевыделительную систему. Инфекция характеризуется появлением признаков воспалительного процесса на любом из участков мочевыводящих путей.

Содержание

Причины инфекционного поражения мочеполовых путей

В 89% диагностированных случаев ИМП причина кроется в появлении большого количества и дальнейшего развития бактерий:

Наиболее яркий представитель – грибки рода Кандида. При безграмотном лечении или его отсутствии к грибковой или вирусной инфекции прибавляется бактериальная, что усугубляет состояние здоровья пациента.

Уролог-андролог, врач высшей категории

Кто чаще страдает от заболевания?

Инфекциями мочевыводящих путей страдают чаще всего дети до 3 лет, независимо от их половой принадлежности. В подростковом и взрослом возрасте признаки ИМП замечают чаще женщины. Из-за особенностей анатомии, пациентки обращаются за помощью уролога в 40-50 раз чаще, особенно в период первой беременности или в после пенсионном возрасте.

Уретра у женщин шире и короче, чем у мужчин, поэтому бактериям или грибкам легче попасть и распространится дальше по мочевыводящим путям. Из-за этого пациентки чаще жалуются на симптомы воспалительного процесса в почках, мужчины же – на патологию в мочеиспускательном канале.

Простая сравнительная таблица показывает разницу между частотой заражения, возрастом пациента и его половой принадлежностью.

Урологи отмечают, что после 85 лет шансы получить ИМП у мужчин и женщин примерно одинаковы. Связано это с накопившимися хроническими патологиями, замедленным метаболизмом.

Факторы риска развития ИМП

Приобретенные патологии, пагубно сказываются на состоянии мочевыводящей системы, также становятся причинами развития ИМП. К ним относят, например, операции на органах малого таза, их травмы.

Помимо этого можно отметить такие факторы, как:

Сахарный диабет, гипотиреоз и другие эндокринные нарушения выступают фактором распространения инфекции на фоне пересыхания слизистой, изменения состава мочи и неправильной выработки гормонов.

Виды инфекций мочеполовых путей

Урологи пользуются разными классификациями при постановке точного диагноза, связанного с инфекциями мочевыделительной системы. В первую очередь врачи определяют локализацию процесса:

Дополнительно в классификацию входит уросепсис и специфические воспаления, характерные только для мужчин: простатит, орхит, эпидидимит.

Три основных вида специалисты различают по типу возбудителя: вирусы, грибки, бактерии. Врачи дополнительно каждый из них делят на острые, подострые и хронические формы.

Далее идет разделение на первичное или вторичное заболевание. К первичному типу относятся врожденные аномалии развития. Вторичные ИМП – те, которые появились на фоне других патологий, например, при сахарном диабете или простатите. В этом случае врачи ставят диагноз «ИМП осложненная».

Симптомы заболеваний

Симптоматика инфекций мочеполовых путей зависит от локализации патогенной микрофлоры. Например, уретрит можно узнать по учащенному мочеиспусканию, при котором появляются сильные рези, боли, зуд или жжение.

Нередко к признакам добавляются неестественные выделения из уретры и измененный окрас мочи. Иногда патология развивается настолько сильно, что происходит сильная обструкция уретры вплоть до полной спайки ее стенок. Тогда мочеиспускание становится невозможным, пациенту срочно нужна помощь.

При цистите симптомы немного отличаются:

Острая форма, особенно осложненная ВИЧ, вызывает высокую температуру, лихорадку, рвоту, тахикардию.

Пиелонефрит развивается в тканях одной чашечно-лоханочной системы или сразу в двух. Признаки следующие:

Главный признак нарушения работы мочевыводящих путей – боли разной интенсивности, характера. Локализация – поясничная область, низ живота, промежность.

Чем опасно инфекционное поражение?

ИМП сравнительно быстро переходят в хроническую форму, поэтому у пациентов наблюдаются постоянные проблемы с мочеиспусканием. Патология периодически будет напоминать обострениями: усилением симптомов.

При отсутствии лечения ткани пораженных органов отмирают, вместо них разрастается соединительная ткань. В этом случае пострадавший элемент мочевыделительной системы теряет основную функцию и структуру. Наиболее опасное осложнение заболевания – почечная недостаточность.

Также из-за сильного развития инфекции возможны сепсис и абсцесс, ведущие к инвалидности и даже смерти пациента.

Источник

ТОП-15 препаратов при цистите

Цистит – воспаление мочевого пузыря. Сопровождается частыми позывами и наличием дискомфорта в процессе мочеиспускания. Как правило, возникает на фоне бактериальной инфекции, но может также быть следствием повреждения или раздражения мочевого пузыря. Страдают как мужчины, так и женщины, причем последние, в силу анатомического строения, обычно сталкиваются с данным заболеванием значительно чаще.

Функции мочевого пузыря полностью определяют его структуру и положение в организме. Орган расположен в нижней части таза в забрюшинном пространстве за лобковой областью.

Классификация препаратов

Причины развития

Многие считают цистит исключительно женской болезнью, но данное мнение ошибочно. В силу анатомических особенностей, у мужчин данное заболевание развивается гораздо реже – что составляет примерно 5% случаев.

Среди предрасполагающих факторов следует выделить общее снижение иммунитета, нарушение процессов кровоснабжения из-за малоподвижного образа жизни. Также не стоит забывать о соблюдении личной гигиены и о том, что опорожнять мочевой пузырь нужно вовремя. Чаще всего заболевание возникает в весенний период.

Рейтинг препаратов от цистита

Как правило, цистит, вызванный бактериальной инфекцией, лечится с помощью антибиотиков, назначенных врачом. При легких формах заболевания специалист может назначить симптоматическое лечение, направленное на улучшение общего самочувствия. Своевременная медикаментозная терапия помогает исключить развитие осложнений.

Мы предлагаем ТОП эффективных препаратов от цистита, которые отличаются спектром действия. Рейтинг основан на эффективности и безопасности лекарственных средств. За основу взяты проведенные исследования и отзывы покупателей.

№1 – «Канефрон Н» (Бионорика СЕ, Германия)

Фитопрепарат, который назначается при заболеваниях мочевыводящих путей и почек. Таблетки, покрытые оболочкой, разработаны на основе корней любистока лекарственного, листьев розмарина и травы золототысячника обыкновенного.

Лучший препарат от цистита оказывает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое и противомикробное действие. Используется в комплексной терапии лечения хронических инфекций мочевого пузыря.

Источник

Современные представления об инфекции почек и мочевыводящих путей. Принципы антибактериальной терапии

В данной статье раскрыты современные представления об инфекции почек и мочевыводящих путей, освещены основные принципы антибактериальной терапии, представлены клинические рекомендации по ведению данной группы пациентов. Представлены альтернативные методы

In this article modern ideas of infection of kidneys and urinary tract are revealed, the basic principles of antibacterial therapy are covered, clinical guidelines on conducting this group of patients are presented. Alternative methods of treatment and prevention are presented.

Инфекционно-воспали­тель­ные заболевания почек и мочевыводящих путей в амбулаторной практике занимают второе место по обращаемости после острых респираторных вирусных инфекций, а нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — первое место среди всех видов данных инфекций, что делает эту проблему особенно актуальной [1].

Под термином «инфекция мочевыводящих путей» понимают инфекцию, которая присутствует в мочевыводящих путях, но при этом нет прямого поражения почек. Термин «бактериурия» применяется с целью указать, что бактерии не только присутствуют в мочевыводящих путях, но и активно размножаются [2].

Все ИМП в зависимости от уровня поражения можно классифицировать на следующие формы:

В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU) 2015 [3] представлена новая классификация ИМП:

Под неосложненной ИМП (НИМП) понимают эпизод острой ИМП у пациентов в отсутствие у них каких-либо нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевыводящей системы и серьезных сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелить ее течение или привести к неэффективности проводимой терапии.

Бессимптомная бактериурия (ББ) — это наличие двух последовательных (с промежутком 24 часа) положительных результатов бактериологического исследования мочи (> 100000 КОЕ/мл) у женщин, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП при отсутствии клинических проявлений заболевания [2]. ББ может защищать от суперинфекции вирулентными уропатогенами, поэтому ее лечение следует проводить только в случае доказанной пользы для пациента, чтобы избежать риска селекции резистентных микроорганизмов и эрадикации потенциально протективных при ББ штаммов микроорганизмов [4]. Определение и лечение ББ наиболее важно у беременных женщин, так как уменьшает риск развития пиелонефрита, а также перед эндоурологическим вмешательством, когда планируется разрез слизистой оболочки мочевыводящих путей.

Наиболее частым возбудителем НИМП является уропатогенная E. coli, которую выявляют у 75–90% пациентов. Реже возбудителя НИМП могут быть Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriaceae. Первичный уретрит часто вызывают возбудители, передаваемые половым путем: N. gonorrhoeae, C. trahomatis, Mycoplasma genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex virus [5].

Вторичный уретрит вызывают госпитальные уропатогенные штаммы микроорганизмов, в связи с чем выбор антимикробных лекарственных средств при вторичном уретрите такой же, как при лечении госпитальной осложненной ИМП.

К преобладающим возбудителям простатита относятся микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, преимущественно E. coli, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, а также P. aeruginosa. У пациентов с иммунодефицитом простатит может быть вызван Candida albicans, M. tuberculosis.

Осложненная ИМП характеризуется наличием широкого спектра полирезистентных возбудителей (особенно после длительного лечения антибиотиками. Наиболее частыми возбудителя осложненный ИМП являются E. coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp. и Morganella morganii. При осложенной ИМП часто наблюдается смешанная инфекция, а также смена одного возбудителя другим в процессе проведения антибактериальной терапии, что может быть следствием биопленочной инфекции, которая развивается на катетерах, дренажах, камнях и в слизистых оболочках нижних мочевыводящих путей [1].

Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E. coli и других микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью ворсинок 1-го типа (pili), S-ворсинок (pap).

В табл. 1 приведены критерии для диагностики ИМП, в зависимости от лабораторных данных [3].

Антибактериальная терапия (АБТ) — основной метод лечения НИМП. Эффективность данного вида лечения будет зависеть от чувствительности к нему патогенных микроорганизмов и от концентрации лекарственного препарата в очаге воспаления. При проведении АБТ следует учитывать тяжесть заболевания, возможные побочные влияния антибиотиков, а также функциональное состояние почек [1–6].

Терапия ИМП является эмпирической, у больных с НИМП начинается сразу же после постановки диагноза. У больных с наличием обструкции мочевыводящих путей начинается только после ее устранения, так как существует опасность развития бактериотоксического шока вследствие гибели патогенных микроорганизмов и выделения токсинов.

Выбор АБТ должен быть основан на результатах местного или регионального микробиологического наблюдения, в котором отражается перечень возбудителей ИМП и их степень чувствительности или резистентности к АБТ. Кроме того, должны учитываться последние российские рекомендации [1]. Перед началом АБТ необходимо произвести забор материала (мочи, крови) с целью проведения бактериологического исследования.

В настоящее время наибольшей эффективностью в отношении E. coli при НИМП обладают фосфомицин, фуразидин калия, нитрофурантоин и цефалоспорины 3?го поколения: цефтибутен и цефиксим. Менее эффективны хинолоны, налидиксовая кислота, ципрофлоксацин и левофлоксацин. Фторхинолоны не являются препаратами выбора при проведении АБТ, они лишь могут использоваться как альтернативные средства. Кроме того, как «препараты выбора» не рекомендуются аминопенициллины, аминопенициллины + ингибиторы бета-лактамаз.

При тяжелом течении ИМП препаратами первой линии могут являться антибиотики широкого спектра действия, в дальнейшем АБТ должна быть скорригирована с учетом результатов бактериологического исследования мочи.

Оценка эффективности АБТ проводится через 48–72 часа после ее начала. При отсутствии положительной динамики необходимо пересмотреть режим АБТ.

При выборе стартового антибиотика для лечения осложненной ИМП препаратами выбора являются карбапенемы первой группы (эртапенем), в отношении синегнойной палочки — второй группы (имипенем + циластатин, меропенем, дорипенем).

В качестве АБТ при лечении псевдомонадной инфекции эффективны карбапенемы, фторхинолоны и аминогликозиды и их комбинации.

Для лечения ИМП, вызванных Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P. vulgaris, P. rettegeri, используется цефепим и карбапенемы.

Срок лечения острого пиелонефрита составляет 10–14 дней, с острым не­осложненным пиелонефритом 7–10 дней. Короткий курс лечения АБТ используется для лечения НИМП у пожилых женщин.

В табл. 2 и 3 представлена АБТ при различных формах ИМП. Средствами выбора считаются те препараты, к которым имеется наименьшая резистентность микроорганизмов, вызывающих развитие ИМП. Альтернативная терапия назначается при невозможности использовать препарат выбора.

Для профилактики рецидивов бактериального цистита могут быть использованы эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата.

У женщин в постменопаузе вагинальное применение эстрагенов (эстриол) позволяет уменьшить частоту рецидивов ИМП.

В лечении ИМП используется бактериофаготерапия. Применяются следующие бактериофаги: стафилококковый, стрептококковый, протейный, синегнойный, пиобактериофаг комплексный, бактериофаг Klebsiella oxytoca. Лечение бактериофагами пациентов начинают после определения чувствительности возбудителя к препарату бактериофага: по 30 мл 3 раза в день 10–14 дней.

При лечении острого пиелонефрита у беременных при имеющемся расширении верхних мочевыводящих путей рекомендуется установка мочеточникового стента либо чрезкожная пункционная нефростомия.

Пациенты с тяжелым неосложненным пиелонефритом (табл. 3) подлежат госпитализации в стационар. Лечение начинают с внутривенного введения препаратов, при улучшении состояния пациента, после 72 часов от начала АБТ, возможно перевести больного на прием тех же препаратов внутрь.

Лечение рецидивирующей ИМП проводится так же, как и неосложненного бактериального цистита. Кроме того, используется иммуноактивная профилактика препаратом Уро-Ваксом, который назначают для профилактики рецидивов по 1 капсуле утром, натощак в течение 3 месяцев.

После улучшения состояния возможен перевод больного на прием препаратов per os: левофлоксацин 0,75 внутрь 1 раз в сутки или ципрофлоксацин 1 г внутрь 1 раз в сутки.

Из фитопрепаратов наиболее широкое применение получил препарат Канефрон Н, который назначают по 2 драже 3 раза в сутки, биодобавка Монурель — по 1 таблетке в день на протяжении 2 недель с повторным приемом на протяжении 3 месяцев.

Для лечения острого цистита у беременных используется фосфомицина трометамол, бета-лактамные антибиотики и нитрофураны, средняя длительность лечения — 7 дней начиная со II триместра беременности.

Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно, или

ББ у беременных подлежит лечению АБТ (табл. 4). При остром пиелонефрите беременных рекомендуемая длительность АБТ составляет 14 дней (табл. 5).

У женщин в постменопаузе лечение ИМП должно быть дополнено применением эстрогенсодержащих препаратов. Это необходимо с целью улучшения регенерации слизистой влагалища и мочевого пузыря и предотвращения рецидива ИМП.

При остром бактериальном простатите продолжительность лечения составляет 14–28 дней, в течение 7 дней препарат вводится внутривенно, а далее переходят на пероральный прием (табл. 6).

ИМП у молодых мужчин встречается крайне редко. Чаще всего она считается осложненной, так как она связана с аномалиями МВС, обструкцией, инструментальными вмешательствами, инфекциями, передающимися половым путем. При лечении ИМП у мужчин используют препараты группы фторхинолонов: левофлоксацин по 0,5 г внутрь 1 раз в сутки 7 дней, или офлоксацин 0,4 внутрь 2 раза в сутки, или ципрофлоксацин 0,5 внутрь 2 раза в сутки. При рецидиве ИМП требуется проведение урологического обследования.

Оценка эффективности лечения проводится по клиническим и лабораторным изменениям. Проведение бактериологических исследований мочи рекомендуется до и после лечения, через 5–9 дней после окончания АБТ и далее через 4–6 недель.

Прогноз лечения НИМП благоприятен, осложненной — индивидуален. Для вылечивания ИМП необходим комплексный подход к пациенту: коррекция всех анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей, лечение сопутствующей патологии, удаление катетеров и дренажей. Ранняя диагностика ИМП, своевременно назначенное лечение позволят значительно улучшить отдаленные исходы заболевания.

Литература

О. Б. Поселюгина, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО ТГМУ МЗ РФ, Тверь

Источник

Инфекция мочевых путей и ее лечение в возрастном аспекте

Рассмотрены виды инфекций мочевых путей, эпидемиология заболевания, факторы риска, этиология, патогенез. Описаны клиническая картина острого и хронического пиелонефрита. Приведены подходы к лечению инфекций мочевых путей у различных групп пациентов, включ

Are examined the forms of the infections of urinary tracts, epidemiology of disease, factors of risk, etiology, pathogenesis. Are described the clinical picture of acute and chronic pyelonephritis. Approaches to the treatment of the infections of urinary tracts in the different groups of patients are given, including children and pregnant women.

Термином «инфекция мочевых путей» (ИМП) обозначают воспалительный процесс, локализующийся в различных отделах мочевыделительной системы. Выделяют инфекцию нижних (цистит, уретрит) и верхних мочевых путей (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки, апостематозный пиелонефрит). Пиелонефрит — инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в чашечно-лоханочной системе и интерстиции почки.

В структуре инфекционной заболеваемости ИМП занимает второе место, уступая лишь респираторным инфекциям, в то время как собственно пиелонефрит встречается во много раз реже. В структуре внутрибольничных инфекций доля ИМП может достигать 40%.

По возникновению выделяют внебольничные (возникающие в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развивающиеся после 48 ч пребывания пациента в стационаре) ИМП. В США на долю ИМП приходится более 7 млн визитов к врачу в год, из которых более 2 млн связаны с циститом, в то время как собственно пиелонефрит является причиной более 100 000 госпитализаций в год [14]. Около 15% всех амбулаторно назначаемых в США антибиотиков, общей стоимостью более 1 млрд долларов, выписываются по поводу ИМП [20]. Не менее 40% всех нозокомиальных инфекций обусловлены ИМП, вызванной в большинстве случаев катетеризацией мочевого пузыря [15, 20, 22].

По характеру течения ИМП делятся на неосложненную и осложненную. Неосложненная ИМП развивается, как правило, у людей без обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях. Осложненные инфекции возникают у больных с обструктивными уропатиями, мочекаменной болезнью, поликистозом почек, доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), на фоне катетеризации мочевого пузыря и/или при инструментальных (инвазивных) методах исследования, а также у больных с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, подагра, другие метаболические нарушения. У мужчин любые ИМП обычно трактуются как осложненные.

Пиелонефрит и ИМП — не равнозначные понятия, хотя клинически установить уровень, на котором протекает воспалительный процесс, особенно в амбулаторных условиях, бывает чрезвычайно сложно. Поэтому зачастую во многих странах предпочитают избегать топической диагностики, говоря о неосложненной, осложненной и рецидивирующей ИМП.

Эпидемиология. Распространенность ИМП зависит от возраста и пола (табл.). Если в первые 3 месяца жизни мальчики болеют в полтора раза чаще девочек, то в последующие месяцы эти показатели уравниваются, а к концу 1 года жизни частота ИМП среди девочек уже в 3–4 раза выше, чем у мальчиков. После первого года жизни встречаемость ИМП у девочек в десять и более раз превышает таковую у мальчиков. В целом распространенность ИМП в детской популяции составляет 20–22 случая на 1000 детей. Известно, что у 8% девочек и 2% мальчиков до семилетнего возраста отмечается хотя бы один эпизод ИМП, а в период от 0 до 2 месяцев жизни около 5% случаев фебрильной лихорадки обусловлены развитием острого пиелонефрита. В дальнейшем примерно у 30% детей с ИМП в течение первого года жизни отмечается ее рецидив. ИМП является самой частой причиной лихорадки неясного генеза у мальчиков до трех лет [2, 6, 10, 24]. Весомая доля случаев ИМП в детском возрасте, особенно у мальчиков, развивается на фоне различных морфофункциональных нарушений органов мочевой системы, поэтому мальчикам после одного эпизода, а девочкам после двух эпизодов ИМП показано полное нефроурологическое обследование.

Среди взрослой популяции женщины в 30–50 раз чаще, чем мужчины, страдают от ИМП, а в течение жизни до 60% женщин сталкиваются с эпизодом ИМП. У каждой четвертой пациентки этой возрастной группы в течение года ИМП рецидивирует [18]. В пожилом и старческом возрасте частота ИМП у женщин и мужчин постепенно сравнивается, что обусловлено развивающейся практически в 100% ДГПЖ, нарушающей уродинамику. В целом ИМП, включая пиелонефрит, регистрируется существенно чаще у женщин, чем у мужчин. И если острый пиелонефрит зачастую возникает у людей без почечного анамнеза, то развитию хронического процесса способствует наличие обструкции мочевых путей, аномалий и нарушения структуры почечной ткани. Предрасполагают к развитию пиелонефрита повторные эпизоды инфекции в нижележащих отделах мочевой системы, состояния, влияющие на иммунитет.

Факторы риска ИМП

Этиология. Неосложненные ИМП более чем в 95% случаев вызываются грамотрицательными микроорганизмами из семейства Enterobacteriacеae, причем основным возбудителем является Escherichia coli, названная в честь австрийского педиатра Теодора Эшериха (Theodor Escherich). E. сoli, постоянный обитатель толстого отдела кишечника человека и животных, вызывает неосложненную ИМП в 80–90% случаев. Значительно реже при неосложненной ИМП выделяют Staphylococcus saprophyticus (3–5%), Klebsiella spp., Proteus mirabilis и др.

Со стороны макроорганизма имеется ряд факторов, препятствующих инфицированию мочевых путей. К ним относятся:

Патогенез. Попадание микробов в мочевую систему возможно гематогенным и лимфогенным путем, однако чаще всего ИМП развивается при восходящем распространении из уретры бактерий кишечной группы.

У девочек и женщин важную роль в инфицировании мочевых путей играют особенности строения наружных половых органов и уретры. Близость наружного отверстия мочеиспускательного канала к анальному отверстию и влагалищу объясняет практически 100% микробное обсеменение дистальных отделов уретры, а малая длина и относительно большой диаметр допускают проникновение инфекции в мочевой пузырь. В связи с этим особое значение для девочек раннего возраста имеет правильность гигиенического ухода в период пеленания и прививание соответствующих гигиенических навыков.

Гематогенное инфицирование почек обычно происходит на фоне системных инфекций, протекающих с бактериемией. В этих случаях, как правило, развивается острый гнойный пиелонефрит, тяжело протекающий и сопровождающийся высокой лихорадкой, лейкоцитозом и явлениями общей интоксикации.

Острый пиелонефрит. Собственно острый пиелонефрит, обычно развивающийся на фоне препятствий оттоку мочи, или после диагностических манипуляций на мочевых путях, или на фоне системных инфекций, протекает типично, начинаясь в 80% случаев с потрясающего озноба, повышения температуры нередко до 39–40 °С, интенсивных болей в пояснице, симптомов общей интоксикации — слабости, разбитости, болей в суставах и мышцах. Больные жалуются на расстройства мочеиспускания — дизурию, поллакиурию и т. д., обезвожены, наблюдается умеренное вздутие живота, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Симптом поколачивания положительный. У 10% больных с острым обструктивным пиелонефритом возникает бактериемический шок с падением АД, снижением адекватной перфузии почек и развитием острой почечной недостаточности. Необструктивный пиелонефрит протекает с менее выраженной клинической симптоматикой и нередко дебютирует явлениями цистита.

У детей младшего возраста острый пиелонефрит протекает с выраженным преобладанием симптомов общей интоксикации, что может явиться причиной диагностических ошибок. В старшем детском возрасте картина острого пиелонефрита сходна с таковой у взрослых.

Как и бактериемический шок, гнойные осложнения пиелонефрита чаще регистрируются у пожилых людей со сниженным иммунитетом. Другой клинической особенностью течения острого пиелонефрита у пожилых является преобладание общих симптомов — нарушения ментальности, развитие летаргии, снижение социальной активности, в то время как местные проявления выражены слабо, возможно, вследствие сниженного восприятия симптомов. Стертость клинической симптоматики в такой ситуации приводит к несвоевременной установке диагноза, запоздалому лечению, ухудшает прогноз.

Механизмы хронизации острого пиелонефрита во многом остаются неясными, но в первую очередь этому способствуют анатомические изменения мочевой системы (врожденные и приобретенные), сохраняющаяся обструкция, состояние макроорганизма, особенности возбудителя, адекватность терапии и т. д.

Хронический пиелонефрит. Клиническая картина хронического пиелонефрита обусловлена распространенностью воспалительного и склеротического процессов в почках, выраженностью воспаления, функциональным состоянием почек, сопутствующими заболеваниями. Основным морфологическим признаком хронического пиелонефрита, отличающим его от других тубулоинтерстициальных изменений, является обязательное вовлечение в процесс чашечно-лоханочной системы.

Вне обострения хронический пиелонефрит протекает с весьма скудной симптоматикой, с жалобами на утомляемость, снижение работоспособности и т. д., которые обычно не ассоциируются с конкретным заболеванием. Целенаправленный расспрос больных выявляет такие симптомы, как боли в поясничной области, эпизоды немотивированного субфебрилитета, познабливания, расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия). Нередко единственным проявлением хронического пиелонефрита является изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, обычно не более 1 г/сут) или сочетание мочевого синдрома с анемией (в отсутствие почечной недостаточности), артериальной гипертензией.

Для подтверждения диагноза хронического пиелонефрита особую роль играет внутривенная урография, выявляющая снижение тонуса верхних мочевых путей, деформацию чашечек, пиелоэктазии. Компьютерная томография позволяет составить впечатление о массе и плотности паренхимы почек, состоянии лоханок, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки. С помощью ультразвуковых методов уточняются размеры органа, можно обнаружить рентгеннегативные камни (уратные, цистиновые), внутрипаренхиматозные кисты.

Наиболее весомым диагностическим признаком хронического пиелонефрита является различие в величине и функции почек, подтверждаемое данными радиоизотопного исследования (ренография, динамическая сцинтиграфия).

Диагноз хронического пиелонефрита основывается главным образом на обнаружении этих различий.

В отсутствие визуализационных различий дифференциальный диагноз между собственно пиелонефритом и ИМП без специальных методов обследования представляет трудную задачу, что ведет к гипердиагностике пиелонефрита, «списыванию» на пиелонефрит других нозологических форм, подвергая больных риску длительного необоснованного лечения.

Бессимптомная бактериурия. Бессимптомная бактери­урия (ББ) — бактериологический диагноз, который устанавливается при исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки. По определению Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America, IDSA), ББ — это изолированная бактериурия в образце мочи, полученном в условиях, исключающих контаминацию, и при отсутствии симптомов мочевой инфекции [21]. Диагноз ББ может быть установлен:

У женщин при ББ наиболее часто выделяется E. coli, тогда как для мужчин наиболее характерно выделение P. mirabilis, коагулазонегативных стафилококков и Enterococcus spp. [21]. Штаммы кишечной палочки, высеваемые при ББ у женщин, характеризуются меньшей вирулентностью, чем штаммы E. coli, выделенные от пациенток, страдающих клинически выраженными ИМП.

ИМП и беременность. Беременность является фактором риска развития как осложненной, так и неосложненной ИМП, которая у беременных нередко проявляется в виде ББ. Частота ББ у беременных составляет около 6%, острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже — в 1–2,5% случаев, однако у 20–40% беременных с ББ во II и III триместрах развивается острый пиелонефрит [12, 25], а примерно у 1/3 пациенток, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности отмечается обострение существующего до беременности заболевания [16].

Лечение ИМП. Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии ИМП. При этом структура возбудителей, вызывающих неосложненную ИМП, достаточно предсказуема, поскольку в 75–90% инфекцию вызывает E. coli. Антибиотикорезистентность, долгое время считавшаяся проблемой при лечении внутрибольничных и осложненных ИМП, в настоящее время становится актуальной и при лечении неосложненной ИМП.

В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов E. coli к ампициллину (неосложненные инфекции — 37%, осложненные — 46%) и ко-тримоксазолу (неосложненные инфекции — 21%, осложненные — 30%), поэтому указанные препараты не рекомендуется использовать в качестве препаратов выбора для лечения ИМП [7].

Одними из наиболее часто используемых препаратов для лечения ИМП являются фторхинолоны, которые во многих международных руководствах указываются как препараты выбора в терапии ИМП. Однако в настоящее время отмечается быстрый рост резистентности уропатогенной E. coli к препаратам этой группы. Считается, что при уровне резистентности в популяции более 10% на применение препаратов вводятся ограничения. В России уровень устойчивости уропатогенной E. coli к фторхинолонам, по данным различных исследований, колеблется от 4,3% до 12,9%, составляя в среднем около 7–8% [1, 9, 17, 23].

Лучше всего поддается лечению неосложненная ИМП. Препаратами выбора при острой неосложненной ИМП являются пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). В случае их непереносимости можно использовать амоксициллин/клавуланат, фосфомицина трометамол, нитрофурантоин [7]. Использование налидиксовой кислоты и нитрофурантоинов имеет определенные недостатки в связи с необходимостью применения этих препаратов 3–4 раза в сутки, а также слабой активностью нитрофурантоина в отношении Proteus spp., а налидиксовой кислоты — в отношении S. saprophyticus [4].

Длительность терапии острого цистита при отсутствии факторов риска составляет 3–5 дней, острого пиелонефрита — не менее 2 недель. При остром цистите фосфомицина трометамол применяется однократно. При острой осложненной ИМП или при наличии факторов риска применяются те же антимикробные препараты, что и при неосложненной ИМП, однако длительность терапии увеличивается до 7–14 дней или более — в отсутствие эффекта [19].

В ряде рандомизированных контролируемых исследований (G. Iravani и соавт., 1998; P. Diakos и соавт., 1987; C. Naber и соавт., 1998; H. Asbach и соавт., 1991) была продемонстрирована эффективность цефалоспоринов III поколения (цефиксим 400 мг однократно; 200 мг 2 раза в сутки) в лечении как неосложненной, так и осложненной ИМП [8], которые в ряде случаев (например, акушерской и гинекологической практике) являются препаратами выбора. Отличительной чертой цефалоспоринов III поколения является высокая активность в отношении микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, устойчивость к действию бета-лактамаз, длительный период полувыведения [13].

В детском возрасте, по сравнению с взрослыми, антибактериальная терапия пиелонефрита проводится более длительным курсом, причем чем младше ребенок, тем длиннее может быть курс терапии. Это связано с несовершенством общего иммунитета и местных факторов защиты мочевых путей, наличием анатомических и длительно сохраняющихся функциональных вариантов обструкции току мочи, что создает предпосылки для возникновения рецидивов ИМП. Поэтому лечение острого неосложненного пиелонефрита проводится в два этапа — стартовая антибиотикотерапия (14–20 дней), затем противорецидивная терапия уросептиками с постепенным снижением дозы препарата (до 28 дней). При наличии анатомической обструкции, связанной с различными аномалиями развития мочевой системы, пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также нарушении иннервации тазовых органов, длительность противорецидивной терапии может составлять несколько месяцев или даже лет вплоть до ликвидации первопричины заболевания. Выбор, способ введения и доза антибиотика для стартовой терапии пиелонефрита зависят от возраста ребенка и тяжести течения заболевания [19].

Детям первых 3 месяцев жизни назначаются парентерально цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим — 50 мг/кг/8 ч, цефтриаксон — 50 мг/кг/24 ч, цефтазидим — 30–50 мг/кг/8 ч, цефепим — 50 мг/кг/24 ч) и аминогликозиды (нетромицин — 2,5 мг/кг/8 ч, амикацин — 10 мг/кг/8 ч, гентамицин — 2,5 мг/кг/8 ч). У детей старше трех месяцев жизни при легком и среднетяжелом течении пиелонефрита используются перорально защищенные пенициллины (амоксициллин/клавунат — 40–60 мг/кг/24 ч) и цефалоспорины III поколения (цефтибутен — 9 мг/кг/24 ч, цефиксим — 8 мг/кг/24 ч); при тяжелых формах — парентерально цефалоспорины III (цефотаксим — 50–100 мг/кг/24 ч, цефтриаксон — 50–75 мг/кг/24 ч, цефтазидим — 50–100 мг/кг/24 ч) и IV поколений (цефепим — 50 мг/кг/24 ч) и аминогликозиды (гентамицин — 3–5 мг/кг/24 ч, нетромицин — 4–7,5 мг/кг/24 ч, амикацин — 15–20 мг/кг/24 ч) [2, 24].

Для противорецидивной терапии у детей используются производные 5-нитрофурана (Фурагин — 6–8 мг/кг/24 ч, не более 200 мг/24 ч, Фурамаг — 5 мг/кг/24 ч, не более 400 мг/24 ч), производные пипемидиновой кислоты (Палин — 15 мг/кг/24 ч), налидиксовой кислоты (Неграм, Невиграмон — 55 мг/кг/24 ч), производные 8-оксихинолина (5-НОК, нитроксолин — 5–8 мг/кг/24 ч). Фторированные хинолоны в детском возрасте применяются только по жизненным показаниям [2, 6].

Беременным женщинам с ББ антимикробная терапия показана при развитии бактериурии после трансплантации почки и перед планирующимися урологическими вмешательствами. Лечение ББ снижает у них риск развития пиелонефрита на 20–35%, а также процент преждевременных родов и внутриутробной гипотрофии плода [3, 21].

ББ у женщин, страдающих сахарным диабетом (СД), выявляется достаточно часто. Однако анализ большого числа исследований показал, что выявление ББ и проведение антибактериальной терапии в этой группе больных не приводит к уменьшению частоты заболеваний мочевыводящих путей и осложнений диабета. В то же время у пациенток данной группы наблюдается большее число осложнений антибактериальной терапии, таких как дисбактериоз кишечника, системный кандидоз, аллергические реакции и пр. Таким образом, антимикробная терапия при ББ в большинстве случаев, включая у больных СД, по-видимому, необоснованна [5, 11].

При хроническом пиелонефрите обострения общепринято лечить как острый пиелонефрит. Не подлежит сомнению необходимость устранения обструкции, восстановления нормального пассажа мочи, стимуляции иммунитета, профилактики обострений ИМП. Значение этих мероприятий особенно показательно у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией.

Вне обострения пиелонефрита желательно применение растительных уросептиков в сочетании с профилактическими мероприятиями — употребление не менее 2 литров жидкости в сутки, регулярное опорожнение мочевого пузыря, обязательное в ночное время и после полового сношения, борьба с запорами. Противорецидивные курсы антибиотиков с ежемесячной сменой препарата неоправданны.

Неосложненная мочевая инфекция (в т. ч. неосложненный пиелонефрит) практически не приводит к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Основной причиной терминальной почечной недостаточности в настоящее время является не хронический пиелонефрит, а СД и артериальная гипертензия, удельный вес которых в структуре ХПН постоянно увеличивается. Для предупреждения или замедления прогрессирования ХПН у больных хроническим пиелонефритом значение имеют не длительная антибиотикотерапия, а жесткий контроль артериального давления и коррекция метаболических нарушений, таких как гиперлипидемия, гиперурикемия и т. д.

Литература

В. М. Ермоленко, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Филатова, кандидат медицинских наук, доцент
А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, Москва

Источник