Ни заболеванием, ни синдромом гематурия не является; это единичный симптом. Однако он заслуживает того, чтобы посвятить ему отдельную статью. Дело в том, что из всех известных медицине симптомов кровь в моче является одним из наиболее тревожных, настораживающих, а зачастую и угрожающих клинических феноменов.
В норме при стандартной визуальной микроскопии образца мочи в поле зрения обнаруживается один, максимум два эритроцита. Если же в двух последовательных (повторных) общеклинических анализах мочи выявляются три и более эритроцитов, – это уже гематурия. Микрогематурией называют такую концентрацию крови, которая не меняет цвет мочи и может быть обнаружена только под микроскопом. Соответственно, макрогематурия – видимое невооруженным глазом присутствие крови в виде прожилок либо сгустков, или же общее изменение цвета мочи (оттенок может быть розовым, ярко-красным, темно-коричневым и другим, вплоть до черного).
У здоровых людей гематурии не бывает. Однако объективности ради уточним: у «практически здоровых» и «почти не бывает». Известны редкие случаи т.н. маршевой микрогематурии, когда эритроциты в анализе появляются после продолжительного бега или пеших переходов (например, у солдат после многокилометрового марша, откуда и происходит название гематурии этого типа). Изолированная, не сопровождающаяся никакими иными нарушениями микрогематурия спорадически редко наблюдается при сравнительно доброкачественных аномалиях мембран в почечных клубочках.
Лишь эти два случая гематурии не увеличивают общий риск наличия или развития нефропатологии. Во всех прочих случаях (99,99%) гематурия – это симптом.
Причины
Различают непочечную и почечную гематурию; в последнем случае выделяют гематурию клубочковую и неклубочковую.
К основным патогенетическим факторам непочечной гематурии относятся конкременты (камни) в мочеточниках или мочевом пузыре, онкопроцессы в мочевых путях, острые бактериальные или протозойные инфекции урогенитальной системы, травмы и инородные тела в мочевых путях, а также прием некоторых медикаментов (антикоагулянтов).
Клубочковая гематурия может быть обусловлена гломерулонефритом (в различных его вариантах), гломерулосклерозом, нефропатиями, наследственными синдромами с поражением почек, системными васкулитами, аутоиммунными заболеваниями.
Неклубочковая гематурия вызывается такими факторами, как рак почек, доброкачественные опухоли в почечных структурах, инфаркт почки, тромбоз почечных вен и другие виды тяжелой патологии в системе кровоснабжения почек, ряд обменных расстройств, туберкулез почки, серповидно-клеточная анемия, гидронефроз, обструкция мочевых путей, кистозные заболевания почек, нефротравма, большие дозы алкоголя, прием медикаментов (лекарственный нефрит).
Симптоматика
Учитывая большое количество возможных причин гематурии (см. выше), перечислить все варианты сопутствующей ей клинической картины невозможно. Симптоматика может включать различные варианты болевого синдрома (от легкого дискомфорта в пояснице до нестерпимой почечной колики), клинику воспалительного процесса и инфекционной интоксикации, олигурию или анурию (отсутствие мочеиспускания) при обструкциях мочевых путей, и мн.др.
Однако гематурия может быть и бессимптомной, – и тогда, особенно если это макрогематурия, тем более требует немедленного тщательного обследования у нефролога.
Диагностика
Идентификация причин гематурии включает ряд диагностических исследований: общеклинический и специальные анализы мочи (по Нечипоренко, по Зимницкому, трехстаканная проба и др.), ряд анализов крови, инструментальные методы (обзорная рентгенография, МРТ, УЗИ почек, радиоизотопная ренография, эндоскопические исследования и т.д.). Может потребоваться консультация смежных специалистов – онколога, гематолога и др.
Лечение
Говорить о лечении гематурии, конечно, неправомерно: должна быть выявлена и устранена ее причина. Критически важно дать врачам такую возможность. Если в ходе профосмотра, регулярного чекапа или обследования по другому, не связанному с мочевыводящей системой поводу выявлена хотя бы микрогематурия, – повторный клинический анализ мочи строго обязателен, и если им подтверждено присутствие крови в моче, необходимо безотлагательное обследование.
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Гематурия – присутствие крови в моче.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Q87.8 – Другие уточненные синдромы врожденных аномалий с другими изменениями скелета. Синдром Альпорта
— микрогематурия с клиническими симптомами (дизурия, геморрагический синдром, лихорадка, боли и т.д.).
Этиология и патогенез
Дифференцировка источника гематурии имеет принципиальное значение для определения дальнейшей тактики ведения пациента. Более подробно причины развития гематурии рассматриваются в Таблице 1.
Эпидемиология
Частота встречаемости гематурии составляет от 0,5 – 4% среди детей и до 12 – 21,1% у взрослых.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностика
Макрогематурия всегда указывает на наличие патологии. Однако красный цвет мочи не обязательно обусловлен макрогематурией – он может изменяться под влиянием некоторых пищевых продуктов, лекарственных препаратов, а также вследствие экскреции с мочой порфиринов. Поэтому каждый такой эпизод должен быть подтвержден с помощью диагностических полосок или микроскопией осадка мочи. Выявление причин гематурии требует следования определенному алгоритму диагностики (Таблица 2).
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ПСА — простатоспецифический антиген
РПЖ — рак предстательной железы
УЗИ — ультразвуковое исследование
FDA – Food and Drug Administration (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов)
Термины и определения
Цистоскопия – эндоскопический метод визуализации мочевого пузыря.
КТ урография – компьютерная томография с контрастированием.
МР урография – магнитно-резонансная томография с контрастированием.
Ретроградная уретеропиелография – ретроградное контрастирование мочеточника и чашечно-лоханочной системы.
Уретеропиелокаликоскопия – эндоскопический метод визуализации мочеточника и чашечно-лоханочной системы.
Цистоскопия в синем свете — разновидность флюоресцентной цистоскопии.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Гематурия — это состояние, характеризующееся наличием крови в моче сверх величин, составляющих физиологическую норму.
Гематурия — выделение эритроцитов с мочой, обнаруживаемое при:
• микроскопии осадка мочи во время исследования 2 из 3 анализов (>3 эритроцитов в поле зрения микроскопа);
• исследовании мочи по Нечипоренко — >1000 эритроцитов в 1 мл средней порции мочи [11].
1.2 Этиология и патогенез
Причинами гематурии могут быть опухоли мочевых путей, ДГПЖ, МКБ, РПЖ, травмы и воспалительные процессы мочевых путей, а также такие заболевания почек как громерулонефрит. В соответствии со стратегией обследования выделяют следующие категории факторов риска.
Для больных с высоким риском развития нефрологического заболевания [10]:
При выявлении гематурии у данной группы больных необходимо направить их для лечения к нефрологу.
Для больных с высоким риском развития урологического заболевания [11]:
1.3 Эпидемиология
С помощью микроскопии мочи и использования тест-полосок в исследовании, в котором принимали участие более 80 000 испытуемых, проходящих медосмотр, было установлено, что распространённость микрогематурии в популяции варьирует от 2,4 до 31,1%. Микрогематурия чаще была диагностирована у мужчин старше 60 лет и у курящих или ранее куривших мужчин [15]. Распространённость гематурии в зависимости от возраста приведена в табл. 1.
Таблица 1 – Распространённость микрогематурии в зависимости от возраста [2]
Возрастная группа больных
Распространённость, %
Дети младше 12 лет
Мужчины в возрасте 18–33 лет
Пожилой возраст (старше 50 лет)
4–18 (мужчины), 14 (женщины)
Старческий возраст (старше 75 лет)
13 (мужчины), 9 (женщины)
При дообследовании пациентов с гематурией у 3,4–56% обнаруживают заболевания, требующие лечения [11].
1.4 Кодирование по МКБ 10
N02 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия
R31 – Неспецифическая гематурия
1.5 Классификация
По интенсивности разделяют:
• макрогематурию, если примесь крови в моче определяют визуально (>0,5 мл крови в 500 мл мочи);
• микрогематурию, если при микроскопии осадка общего анализа мочи определяют >3 эритроцитов в поле зрения.
По этиологии выделяют:
• гематурию клубочкового генеза при:
2. Диагностика
Существует множество причин бессимптомной микрогематурии, при которых не требуется использовать диагностический алгоритм в полном объёме. К этим причинам относятся тяжёлые силовые упражнения, хроническая болезнь почек, инфекционные или вирусные заболевания, начавшаяся или недавно закончившаяся менструация, травмы, недавно проведённые урологические манипуляции (например, установка катетера). Пациентов с бессимптомной микрогематурией следует расспрашивать о наличии этих потенциальных причин микрогематурии, при выявлении патологий проводить соответствующее лечение, а после коррекции состояния — повторно проводить обследование. В некоторых случаях, в частности при известной доброкачественной причине бессимптомной микрогематурии (например, бессимптомная мочекаменная болезнь, катетеризация), сохраняется риск наличия сопутствующих заболеваний, поэтому диагностические манипуляции периодически должны назначаться на усмотрение врача.
Обследование пациента с бессимптомной микрогематурией включает: тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и проведение лабораторных исследований с целью исключения «доброкачественных» причин бессимптомной микрогематурии — таких, как инфекционные заболевания, менструация, силовые упражнения, хроническая болезнь почек, вирусные заболевания, травмы или недавно перенесённые урологические манипуляции.
2.1 Жалобы и анамнез
Диагностика гематурии основывается на жалобах на наличие примеси крови в моче или на выявлении форменных элементов крови в анализе мочи. При обследовании пациента с макрогематурией, в первую очередь, рекомендовано визуально оценить мочу.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:цвет мочи может меняться:
Червеобразная форма сгустков указывает на их формирование в верхних мочевых путях; формирование больших бесформенных сгустков происходит в мочевом пузыре.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:локализация болевого синдрома может указывать на возможную причину кровотечения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:интенсивность гематурии не всегда коррелирует с тяжестью заболевания, определившего появление этого симптома.
2.2 Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:свидетельствуют о возможных заболеваниях системы гемостаза, геморрагической лихорадке с почечным синдромом;
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:указывающие на вероятные нефрологические заболевания;
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:характерно для инфекционных заболеваний, болезней крови, онкологических заболеваний.
Все вышеуказанные меры способны вовремя выявить истинную причину гематурии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:пальпация живота зачастую позволяет выявить увеличение печени, селезёнки, опухоль органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий:указанные меры способны вовремя выявить тампонаду мочевого пузыря, ДГПЖ и урогинекологическую патологию.
2.3 Лабораторная диагностика
Для постановки диагноза:
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:положительный анализ на кровь в моче, выполненный с помощью тест-полосок, свидетельствует о необходимости проведения микроскопического исследования мочевого осадка для подтверждения или исключения бессимптомной микрогематурии. Однако отрицательный – в ряде случаев может наблюдаться и при наличии микрогематурии. В связи с этим основным методом диагностики микрогематурии является общий анализ мочи.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий:в общем анализе мочи следует обращать внимание на содержание белка, так как при выраженной протеинурии высока вероятность нефрологического заболевания. В сомнительных случаях необходимо выполнение исследования на селективность протеинурии. Микроскопия осадка с использованием современного фазового контрастного микроскопа позволяет провести топическую диагностику гематурии:
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:указанное исследование позволяет выявить источник гематурии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:с целью выявления анемии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:при выполнении биохимического анализа крови у таких больных рекомендуется обратить внимание на уровень общего белка, глюкозы, креатинина, мочевины и ПСА (у мужчин).
Комментарии:так как хроническая болезнь почек ассоциирована с соответствующими рисками при оценке и лечении больных бессимптомной микрогематурией.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий:поскольку большинство из них основаны на результатах монокогортных обсервационных исследований, которые существенно отличались друг от друга по характеристикам пациентов с невозможностью обобщения результатов исследования на всех пациентов с бессимптомной микрогематурией. Кроме того, в этих исследованиях отсутствовала детальная информация об используемых методах обследования, а полученные результаты были неоднозначными.
2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий:МСКТ (с внутривенным контрастированием или без него) с достаточной визуализацией паренхиматозной фазы для исключения опухоли почки и экскреторной фазы с целью оценки верхних отделов мочевых путей служит методом выбора, так как она характеризуется самой высокой чувствительностью и специфичностью при визуализации верхних отделов мочевых путей. При невозможности выполнения МСКТ она может быть заменена экскреторной урографией.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий:у лиц моложе 35 лет решение о необходимости или отсутствии необходимости проведения цистоскопии принимает лечащий врач.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий:дорогой и недостаточно информативный метод.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий:наличие микрогематурии, протеинурии, цилиндрурии и/или почечной недостаточности или других клинических признаков, указывающих на наличие поражений почечной паренхимы, так же свидетельствует о необходимости консультации нефролога, но не исключает необходимости урологического обследования.
3. Лечение
Цель лечения – устранение причины, вызвавшей развитие гематурии.
3.1 Консервативное лечение
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
3.2 Хирургическое лечение
Цель оперативного лечения при гематурии — окончательная остановка кровотечения.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий:при купированной гематурии хирургическое лечение основного заболевания проводят в плановом порядке, при продолжающемся кровотечении в экстренном, по жизненным показаниям с целью остановки кровотечения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
4. Реабилитация
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий:если в ходе адекватного обследования пациента с бессимптомной микрогематурией не удаётся выявить соответствующее урологическое или нефрологическое заболевание, то рекомендуется проводить исследование мочи ежегодно, как минимум в течение двух лет после первичного обследования больного. Целесообразность проведения ежегодного исследования мочи у пациентов с персистирующей бессимптомной микрогематурией, у которых при первичном обследовании не было выявлено никаких её причин, заключается в ранней диагностике неподдающихся визуализации урологических патологий. Риски, ассоциированные с исследованием мочи, минимальны. Рабочая группа экспертов проанализировала 26 исследований, в которых была представлена информация об исходах течения бессимптомной микрогематурии у 29 063 пациентов, при этом в 27 624 случаях имелись данные о результатах обследования в периоде наблюдения.
Согласно результатам анализа, большинство патологических состояний удаётся выявить при первичном диагностическом обследовании пациентов с бессимптомной микрогематурией, но в небольшом проценте случаев на начальном этапе диагностировать заболевание, проявляющееся микрогематурией, не удаётся. Однако по мере прогрессирования заболевания его удаётся диагностировать в ходе последующих исследований. Следует отметить, что ввиду увеличения частоты развития урологических патологий с возрастом наблюдение за пациентами из группы риска может способствовать ранней диагностике и лечению потенциально жизнеугрожающих заболеваний. У пациентов с бессимптомной микрогематурией, у которых при первичном диагностическом обследовании не удалось выявить никаких её причин, в дальнейшем помимо риска развития злокачественных опухолей существует вероятность возникновения других неонкологических заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий:согласно опубликованным данным, при первичном диагностическом обследовании пациентов с бессимптомной микрогематурии приблизительно в 37,3–80,6% случаев заболевание, обусловливающее наличие микрогематурии, установить не удаётся. Доля пациентов с неустановленной причиной микрогематурии в скрининговой популяции больных бессимптомной микрогематурией, по всей видимости, может быть ещё больше. Таким образом, случаи выявления бессимптомной микрогематурии, для которой не было обнаружено причин при первичном диагностическом обследовании, не являются редкостью в клинической практике и заслуживают внимания. Хотя группа экспертов выявила ряд когортных исследований, в которых сообщалось об исходах бессимптомной микрогематурии у пациентов, у которых в ходе диагностического обследования не удалось выявить этиологического фактора микрогематурии, в исследованиях отсутствовали детальная информация (например, о частоте повторных обследований, показаниях к дополнительному обследованию и длительности периода наблюдения) и сравнение различных протоколов наблюдения, что необходимо для составления заключений об оптимальной стратегии ведения данных пациентов.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерий качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнено ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей и/или компьютерная томография почек и мочевыводящих путей с контрастированием в течение 2-х часов от момента поступления в стационар
Выполнен анализ мочи на наличие гемоглобина в течение 2-х часов от момента поступления в стационар
Введены гематотропные средства с целью купирования гематурии в течение 1 часа с момента установки диагноза (при наличии показаний)
Отсутствие тампонады мочевого пузыря в период госпитализации
Список литературы
1. Диапевтика в урологии / под ред. А.В. Морозова. — М.: ИПО «Полигран», 1993.
2. Урология: учебник / под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева. — Ростов н/Д: Феникс, 2013. — 528 с.
3. Урология. От симптомов к диагнозу и лечению. Иллюстрированное руководство: учебное пособие/ под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева, Н.А. Григорьева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 148 с.
4. Руководство по урологии в 3 т. / под ред. Н.А. Лопаткина. — М., 1998.
5. Филип М. Ханно, С. Брюс Малкович, Алан Дж. Вейн. Руководство по клинической урологии. Clinical Manual of Urology. — M.: МИА, 2006.
6. Donat M.D., Herr H.W. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter: diagnosis, staging, management and prognosis. In: Urologic Oncology / Eds.J. E. Osterling, J.P. Richie. — Philadelphia: WB Saunders Harcourt Brace Co, 1997. — P. 215.
8. Friedenberg R.M. Excretory urography in the аdult. — Philadelphia: Saunders, 1992. — P. 412–434.
9. Jones G.R., Newhouse I. Sport-related hematuria: A review // Clin.J. Sport Med. — 1997. — Vol. 7. — P. 119–125.
10. Landman J., Chang Y., Kavaler E. et al. Sensitivity and speci?city of NMP- 22, telomerase, and BTA in the detection of human bladder cancer // J. Urol. – 1998. — Vol. 52. — P. 398–402.
11. Lang E.K., Macchia R.J., Thomas R. et al. Computerized tomography tailored for the assessment of microscopic hematuria // J. Urol. — 2002. —Vol. 167. — P. 547.
12. Mariani A.J. The evaluation of adult hematuria: a clinical update // AUA Update Series. — 1998. —Vol. XVII. — P. 186–191.
13. McGregor D. O., Lynn K.O., Bailey R.R. et al. Clinical audit of the use of renal biopsy in the management of isolated microscopic hematuria // Clin. Nephrol. — 1998. — Vol. 49. — P. 345.
14. Messing E.M., Catalona W. Urothelial tumors of the urinary tract. — Philadelphia: Saunders, 1998. — P. 2327–2410.
Приложение А1. Состав рабочей группы
Конфликт интересов
Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Таблица П.1 – Уровни доказательств в соответствии с международными критериями
Категория
Доказательства
Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование
По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации
По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование
Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или «случай-контроль» исследования
Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов
Таблица П.2 – Уровни убедительности рекомендаций
Уровень убедительности
Основания
Уровень доказательства 1
Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1
Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2
Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
1.Клинические рекомендации Американской ассоциации урологов.
2.Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»».
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Пациента информируют о причинах гематурии, знакомят с различными методами лечения и их потенциальными результатами. Выбор метода лечения следует выполнять в результате такого собеседования после того, как пациент имел возможность задать все интересующие его вопросы.
