функциональные запоры код по мкб 10 у детей

Что такое запор у ребёнка? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Данилейченко Н. А., гастроэнтеролога со стажем в 32 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Всё чаще причиной обращения за помощью к детскому гастроэнтерологу становятся жалобы на задержку стула у детей.

Запор (копростаз) — это нарушение очищающей функции кишечника, при котором увеличиваются интервалы между актами дефекации, изменяется консистенция стула, возникает систематически неполное опорожнение кишечника.

У здорового малыша частота дефекаций может быть разнообразной. Она зависит от возраста малыша, качества питания, количества выпитой воды и других моментов. К примеру, у детишек на первых месяцах жизни, которые питаются только грудным молоком, частота дефекаций составляет от 1 до 6-7 раз в день. С введением прикормов частота дефекаций снижается, стул становится более густым. При искусственном вскармливании стул реже, чем при грудном. Если анализировать детей более старшего возраста, то норма частоты их стула может варьироваться от 3 раз в день до 3 раз в неделю.

Беспокоит то обстоятельство, что родители зачастую поздно начинают бить тревогу — ребёнок чувствует себя хорошо, играет, кушает, терпит. [3] [4] И если маленькие дети всё же находятся под контролем, то подростки часто могут стесняться рассказать о нарушении стула. [2] Зачастую это выясняется на приёме у гастроэнтеролога по поводу другой проблемы.

Причины запоров:

Симптомы запора у ребёнка

Частота дефекаций у детей разного возраста

Количество дефекаций в грудном возрасте зависит от вида вскармливания. На грудном вскармливании в первые месяцы жизни дефекация происходит 2-3 раза в сутки, на искусственном — 1-2 раза. После шестимесячного возраста — 1-2 раза в день, после 4-5 лет — один раз в день. Несмотря на вариабельность частоты стула у детей раннего возраста, отсутствие стула более суток должно насторожить родителей. При этом нужно учитывать, что стул один раз в 2-3 дня, если он мягкий и безболезненный, может быть вариантом нормы.

Запор может выражаться как кишечными проявлениями, так и общеклиническими симптомами.

Местная симптоматика проявляется снижением частоты стула, неполным опорожнением кишечника, уплотнённым «фрагментированным» стулом. [7] [8] [10] Эти нарушения зачастую сопровождаются болью при дефекации и недержанием кала. Если у детей первых месяцев жизни в норме кашицеобразные каловые массы, которые после введения прикормов превращаются из кашицеобразных в оформленные, то при задержке стул уплотняется до «овечьего»стула.

При копростазе появляются разлитые боли в животе разной локализации, проходящие после опорожнения кишечника, вздутие, беспокойство и боль при дефекации.

Общеклинические проявления характеризуются утомляемостью, снижением аппетита, головной болью, капризностью (каловая интоксикация). На кожных покровах могут появиться высыпания, гнойнички, акне.

При осмотре отмечается увеличение объёма живота из-за скопившихся газов, при пальпации обнаруживаются плотные каловые массы в сигмовидной и прямой кишке.

Задержка стула может сопровождать и другие патологии желудочно-кишечного тракта — гастродуодениты, холециститы, панкреатиты, функциональные нарушения гепатобилиарной системы.

Основываясь только на клинических данных, не всегда возможно установить механизм запоров: гипер- или гипотонический. Однако гипотонические запоры отличаются большей тяжестью и упорством, имеют прогрессирующий характер, могут сопровождаться каломазанием и образованием каловых камней.

Патогенез запора у ребёнка

При длительном нахождении каловых масс в толстой кишке происходит повышенное всасывание их жидкой части и уплотнение, что приводит к повреждению слизистой и боли при дефекации. [8] [9] Это заставляет ребёнка принудительно сдерживать позыв к опорожнению.

По мере увеличения частоты запоров развивается нарушение микробиоты кишечника, что усиливает патологическое состояние. [7] [10]

Классификация и стадии развития запора у ребёнка

В данное время нет единой общепринятой классификации запоров.

По происхождению выделяют:

По времени возникновения различают:

Согласно МКБ-10 (Международной классификации болезней десятого пересмотра), принято различать синдром раздражённой кишки и функциональные запоры разной этиологии. [2]

Кроме того, по типу нарушения двигательной функции запоры подразделяются на:

Функциональные запоры — более 90 % всех случаев запоров. [4] [6] [8] [9]

Очень важно различать запоры по степени компенсации:

Эта классификация по степени компенсации необходима врачу для определения тактики лечения или направления на консультацию к проктологу или хирургу. [1]

Осложнения запора у ребёнка

Длительная компрессия, которую оказывает кишечное содержимое при застое, может повлечь за собой растяжение и удлинение толстой кишки, нарушение кровоснабжения. Также у детей всё чаще возникают случаи геморроя, парапроктита, колита, хотя мы привыкли считать эти проблемы «взрослыми».

При частом натуживании может происходить выпадение прямой кишки.

Запоры провоцируют и усиливают дисбаланс микробиоты кишечника, что выражается в изменении соотношения полезной и условно патогенной микрофлоры и проявляется у ребёнка снижением иммунитета, признаками недостаточности микроэлементов и витаминов, вздутием живота и плохим запахом изо рта.

Каловый застой приводит к усилению всасывания токсинов и продуктов метаболизма микрофлоры. Об этом свидетельствуют признаки интоксикации: утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, кожные проявления.

Заболевания других органов желудочно-кишечного тракта, такие как рефлюкс-энтерит, стоматиты, желчекаменная болезнь, гастрит и другие, тоже могут возникнуть в результате стойких запоров.

Когда запор угрожает жизни пациента

Угрожающие признаки при запоре:

Диагностика запора у ребёнка

Когда нужно обратиться к врачу

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза врач задаст следующие вопросы:

Физикальное обследование

Обследование проводится с целью выяснения причины и механизма развития запора, а также исключения врождённой или приобретённой органической патологии.

Начинается осмотр с пальцевого обследования. При этом определяется заполненность ампулы прямой кишки, состояние тонуса сфинктера, наличие анатомических повреждений (трещин, стеноза), наличие кровянистых выделений. При болезни Гиршпрунга тонус сфинктера повышен, при хронических запорах, каломазании — снижен.

Эндоскопическое обследование (колоноскопия, ректороманоскопия) выполняется с целью оценки состояния слизистой оболочки кишечника и исключения воспалительных процессов.

С помощью рентгенографии органов брюшной полости и ирригографии можно увидеть структурные и функциональные особенности кишечника. Если при гипертоническом запоре просвет кишки сужен, гаустры усилены, опорожнение нормальное, то при гипотоническом наблюдается расширение сигмовидной и прямой кишки, опорожнение сильно замедлено.

Нарушения аноректальной зоны у детей выявляются с помощью манометрии и сфинктерометрии.

В комплексном исследовании применяется УЗИ-диагностика состояния кишечника, гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и желудка. Учитывая неврологическую природу запоров, необходима консультация невропатолога.

Дифференциальный диагноз

При постановке диагноза очень важно провести сравнительный анализ заболеваний и состояний, схожих по клинике с запором.

В первую очередь необходимо исключить заболевания, имеющие органическую патологию (болезнь Гиршпрунга или аганглиоз). При данном заболевании нарушена иннервация участка толстой кишки, что может быть врождённой или приобретённой патологией. Врождённый аганглиоз проявляется с первого года жизни, приобретённый может возникнуть после какого-либо инфекционного заболевания кишечника. Чем больше протяженность участка с нарушенной иннервацией, тем раньше и более тяжело протекает заболевание. При болезни Гиршпрунга консервативное лечение малоэффективно. Идёт прогрессирование запоров с образованием каловых камней, увеличением размеров живота, развитием колита. Лечение заболевания — оперативное.

Лечение запора у ребёнка

Увеличение двигательной активности

Основа лечения запоров — изменение образа жизни: прогулки, посещение спортивных мероприятий, активные игры на свежем воздухе. В особенности, это необходимо детям, длительно сидящим за компьютером или перед телевизором. Эти изменения должны стать привлекательной альтернативой их обыденному времяпрепровождению. [1] [7]

Диетические рекомендации

Увеличение объёма потребляемой жидкости

При лечении запоров важно контролировать водный режим. Вода необходима для формировании каловых масс и облегчения прохождения их по кишечнику. Если воды недостаточно, то кал становится более плотным. Пить жидкость лучше за полчаса до еды или через два часа после приёма пищи.

Препараты

При применении слабительных следует помнить о следующих правилах:

БОС-терапия заключается в обучении ребёнка сознательной регуляции тонуса мышц тазового дна.

К физиопроцедурам относятся электрофорез, СМТ (синусоидальные модулированные токи) и рефлексотерапия.

Что нельзя делать, когда у ребёнка запор

Когда у ребёнка запор, его нельзя ругать и заставлять насильно садиться на горшок. Нельзя давать некоторые продукты питания, тормозящие моторику кишечника: айву, грушу, хурму. Следует уменьшить количество мучной и мясной пищи.

Срочные меры

До обращения к врачу ребёнка можно дать слабительный препарат, поставить свечку или сделать микроклизму.

Как сделать ребёнку клизму

Очистительная клизма проводится для освобождения нижних отделов кишечника от каловых масс.

Техника выполнения клизмы не сложная, её можно сделать в домашних условиях. Но, желательно, чтобы в первый раз проведение процедуры контролировал медработник.

Обучение опорожнению кишечника

При нарушенном функционирования мышц тазового дна эффективным методом является БОС-терапия. Цель терапии — научить пациента управлять мышцами малого таза и запирательного аппарата прямой кишки. Пациентами могут быть дети старшего возраста, способные понять поставленную задачу.

Позиция: лёжа на боку, в анальное отверстие вставляется датчик, соединённый с компьютером.

Задача ребёнка: усилить напряжение мышц для появления или увеличения какого-либо анимационного эффекта на экране.

Продолжительность терапии: один раз в неделю в течение пяти недель.

Народные средства

При запоре будет полезно употребление смесей сухофруктов (инжир, курага, чернослив), запечённых яблок, йодсодержащих фруктов (киви, фейхоа).

Прогноз. Профилактика

При устранении предрасполагающих причин и корректировке дефектов питания можно добиться беспроблемной дефекации и изменения характера испражнений. Самостоятельно проводить лечение, используя только послабляющие препараты и клизмы, нельзя, так как это может привести к усилению тяжести и хронизации состояния. [10] [11]

Для профилактики задержки стула необходима физическая активность, массаж, рациональное питание и благоприятная психологическая обстановка.

Источник

Запор (K59.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Термин «запор» или «констипация» происходит от латинского constipatio (синоним – obstipatio), в дословном переводе – скопление.

Запором принято считать хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов, которая сопровождается чувством неполного опорожнения с отхождением малого количества кала повышенной твердости.

Следует различать запор как симптом какого-либо заболевания и функциональный запор.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Существует много подходов к классификации запоров.

С практической и клинической точки зрения важно учитывать следующее разделение:

2. По типу моторных нарушений толстой кишки функциональные запоры разделяют на следующие типы:
— гиперсегментарный, гиперкинетический;
— гипо- и атонический.

— могут присутствовать боли в животе и вздутие живота.

3. Декомпенсированная стадия:

Этиология и патогенез

Основные причины развития функционального запора:
1. Алиментарные: недостаток балластных веществ и жидкости в рационе, малый объем пищи.
2. Лекарственные: прием холинолитиков, антидепрессантов, опиатов, мочегонных препаратов, нейролептиков и пр.).
3. Эндокринные: гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, менопауза.
4. Психогенные: в качестве симптома психических заболеваний, реакции на неблагоприятные условия для опорожнения кишечника.
5. Неврогенные: паркинсонизм, рассеянный склероз, спинальные расстройства.
6. Токсические: воздействие токсических веществ (свинец, ртуть и пр.).
7. Заболевания внутренних органов: хронические заболевания легких, печени, нарушение кровоснабжения).
8. Старческие: абдоминальная ишемия, гипоксия, снижение репарации тканей, гиподинамия.

Нарушение синтеза регуляторных интестинальных пептидов считается главным механизмом функционального запора. Это связано с тем, что регуляторные интестинальные пептиды отвечают за следующие процессы:
— моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
— деградацию энтеральных нервных сплетений;
— снижение кровотока в малом тазу;
— прогрессирующую слабость мышц тазового дна;
— снижение чувствительности анального сфинктера;
— нарушение серотонинергической регуляции.

Основные причины функциональных запоров у детей

1. Алиментарные:
— количественный недокорм (отсутствует рефлекторный позыв на дефекацию);
— недостаток пищевых волокон в рационе;
— избыточное употребление жиров или белков (мяса, яиц);
— употребление большого количества протертых блюд;
— недостаточное употребление жидкости либо ее избыточные потери;
— нарушения режима питания, торопливая еда.

2. Психофизиологические:
— подавление позыва на дефекацию;
— «боязнь» горшка;
— невроз (социальная дезадаптация, личностные особенности).

3. Рефлекторные (при заболеваниях других органов).

В основе патогенеза функциональных запоров лежат расстройства моторной функции толстой кишки, которые появляются в результате дискоординации ее тонических и пропульсивных сокращений, нарушения тонуса мускулатуры кишки, а также изменения возбудимости вегетативной нервной системы.

Эпидемиология

Признак распространенности: Очень распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.34

Пол. Преобладание женщин 3 :1.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

К сожалению, не только больные, но и многие врачи расценивают хронические запоры как относительно доброкачественную патологию. Следует объективно оценивать общее состояние больных с запорами, которое может быть потенциально тяжелым, и разъяснять больным, что запоры отнюдь не безопасный симптом.

Клинические проявления функциональных запоров:
— изменение частоты стула;
— появление плотного кала;
— изменение акта дефекации.

Частые жалобы при функциональных запорах:
— дискомфорт в животе без четкой локализации, в основном в дневное время;
— метеоризм;
— снижение аппетита;
— снижение работоспособности, часто сопровождающееся депрессией и бессонницей.

Диагностика

Алгоритм диагностики при первом появлении запора

3-й этап включает применение специальных методов исследования для оценки моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, состояния запирательного аппарата прямой кишки. Среди них: электромиография, изотопные методы, дефекография, анальная манометрия, исследования микробного спектра, коротко-цепочечных жирных кислот в кале).

Следование такой программе обследования позволяет определить, вызван ли запор каким-либо заболеванием или является функциональным расстройством. Диагноз функционального запора ставится методом исключения.
Длительное лечение у терапевта или гастроэнтеролога проводится только после осуществления диагностики, определения форм, подлежащих хирургическому лечению, привлечения к лечению эндокринологов, гинекологов, психотерапевтов.

Алгоритм диагностики при запоре

Лабораторная диагностика

Не достоверна. Применяется с целью дифференциальной диагностики причин запоров.

Дифференциальный диагноз

1. Необходимо проведение тщательного анализа «лекарственного» анамнеза и отмена препаратов, которые могут являться причиной запора.

4. Динамическая кишечная непроходимость может возникнуть вследствие раздражения брюшины в результате острого панкреатита или воспаления смежных органов (массивная пневмония, острый пиелонефрит).

5. Запоры могут быть вызваны электролитными нарушениями: гипокалиемия и гиперкальциемия (гиперпаратиреоз).

7. При наличии в анамнезе заболеваний анального канала (хроническая анальная трещина, длительное использование клизмы при запоре, боль в животе) возможно предположить синдром раздраженной кишки или болезнь Гиршпрунга с коротким сегментом.

8. При наличии длительного анамнеза обструктивного синдрома (особенно с диагностической лапаротомией или лапароскопией в прошлом) возможно предположить кишечную псевдообструкцию.

9. Внезапное начало запора в более старшем возрасте всегда должно наводить врача на мысль о раке толстой кишки.

Нарушение моторной функции кишечника может быть первичным и вторичным.

Первичные нарушения моторной функции толстой кишки:
— синдром раздраженной кишки с признаками спастической гиперкинезии толстой кишки;
— инертная толстая кишка с гипокинезией ;
— хроническая интестинальная псевдообструкция.

Вторичные моторные расстройства толстой кишки, сопровождающиеся запором, возникают при многих заболеваниях, которые приводят к гипер- или гипокинезии толстой кишки (по своим клиническим проявлениям они идентичны описанным выше первичным моторным расстройствам).
В соответствии с международными критериями, запор из-за гипокинезии кишки следует дифференцировать от затрудненной дефекации вследствие дисфункции тазового дна и запора при синдроме раздраженной кишки. Для этого применяют аноректальную манометрию, дефекографию и электромиографию.

Тревожные симптомы («красные флаги») при проведении дифференциальной диагностики:
— лихорадка;
— примесь крови в кале;
— прерывающие сон кишечные расстройства;
— похудание без явных причин;
— анемия;
— лейкоцитоз;
— ускорение СОЭ;
— изменение показателей биохимических и иммунологических проб;
— симптомы, впервые проявившиеся в возрасте старше 50 лет.

Осложнения

Затруднения при дефекации могут привести к существенному дискомфорту, спастическим болям в животе и чувству общего недомогания.

Острый запор или хронические эпизоды напряжения при дефекации могут вызвать острый или обострение хронического геморроя (характеризуется болью, зудом или кровотечением) или острый тромбоз геморроидальных вен.
Многими авторами оспаривается выше приведенный тезис о способности запора вызывать (провоцировать) геморрой и геморроидальный тромбоз. Тем не менее, после тщательного опроса, пациенты с данными заболеваниями часто рассказывают о затруднениях при дефекации в последнее время, чаще всего связанных именно с запором (связь с диареей прослеживается менее часто, за исключением пациенток в ранний период после родов).
Помимо этого, консервативное лечения геморроя будет более успешными, если исключены запоры в будущем.

Прохождение жесткого стула может привести к острой анальной трещине, которая является болезненным разрывом эпителиальноого слоя анального канала и может кровоточить. Регулярный твердый стул и болезненные спазмы ануса во время дефекации затрудняют процесс репарации тканей.

Запор может быть одной из причин повреждения тазового дна у женщин, конкурируя с частотой акушерских травм.

Хроническое воздействие (давление) твердого стула на переднюю стенку прямой кишки, как полагают, может явиться причиной одиночных ректальных язв. Как правило, это самокупирующийся процесс, хорошо отвечающий на лечение запоров. У взрослых может потребоваться диагностика доброкачественной одиночной ректальной язвы прямой кишки на предмет ее злокачественности.

Другие возможные осложнения запора:

Лечение

I. Основные принципы лечения запоров

1. Диетические рекомендации: коррекция рациона питания и водного баланса.
1.1 При гипомоторике. Показан рацион по типу «шлаковой нагрузки» при преимущественно сырые овощи, фрукты и ягоды в количестве не менее 200 г/сут., чернослив или курага по 8-12 ягод, бананы, яблоки, пшеничные отруби. Из рациона исключают: рисовую и манную каши, макаронные изделия, картофельное пюре, кисели, репу и редьку, щавель, молоко и шоколад, крепкий чай и кофе.
1.2 При гипермоторике (спастической дискинезии) показано более щадящее питание с отварными овощами, растительными жирами. Назначают пшеничные отруби с постепенным повышением дозы (с 2 чайных ложек до 3-6 столовых) до установления оптимальной. Важно соблюдать питьевой режим (не менее 1,5-2 литров в день).

2. Рекомендации по изменению образа жизни в соответствии с возрастом (необходимы регулярные физические нагрузки).

3. Лечение основного заболевания, вызвавшего запор.

4. Коррекция негативных медикаментозных влияний.

5. Физиотерапевтические процедуры (при отсутствии противопоказаний).

6. Нормализация моторной функции толстой кишки путем назначения препаратов, влияющих на моторику толстой кишки (прокинетики при гипокинезии или спазмолитики при гиперкинезии толстой кишки).
Предпосылкой для применения этих препаратов выступают патофизиологические механизмы, которые лежат в основе первичных моторных расстройств толстой кишки, связанных с дисбалансом в системе гастроинтестинальных гормонов – стимулирующих (гастрин, холецистокинин, энкефалины) и замедляющих (глюкагон, вазоактивный интестинальный полипептид, серотонин). Важным механизмом является изменение чувствительности рецепторного аппарата толстой кишки к различным стимулам.

Для замедления пропульсивной активности кишки используют спазмолитики, М-холиноблокаторы, опиаты, блокаторы кальциевых каналов и др.

При спастической (гипермоторной) дискинезии применяют миотропные спазмолитики:

— донаторы оксида азота;
— ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа;
— блокаторы кальциевых каналов (селективные);
— блокаторы периферических серотониновых рецепторов;
— блокаторы натриевых каналов – мебеверин (дюспаталин).

7. Использование препараты слабительного действия.

Выбор слабительного средства осуществляется в зависимости от ведущего патологического механизма запора. При сложном механизме расстройства моторики целесообразно назначение комбинации препаратов с разным механизмом действия. Также целесообразна смена препарата и дозы в процессе лечения в связи с развитием привыкания, повышением чувствительности рецепторов к восприятию двигательных стимулов.
В зависимости от эффекта следует изменять ритм приема слабительных и их дозу, делать перерывы в приеме.
Поскольку использование слабительных приводит к потере электролитов, нарушению синтеза витаминов группы, необходимо учитывать исходное состояние пациента (возраст, сопутствующие заболевания, состояние электролитного баланса).

Группы слабительных препаратов

1. Увеличивающие объем кишечного содержимого:
— содержащие растительные волокна и гидрофильные волокна;
— отруби;
— морская капуста (ламинария), льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюлозы, мукофальк 10-15 г/сут.

2. Осмотические слабительные: солевые, форлакс (полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000), сульфат магния, сульфат натрия, сорбитол, маннитол, лактулоза, лактитол (экспортал).

3. Размягчающие фекалии: вазелиновое, касторовое, миндальное и др. масла, парафин.

4. Средства, стимулирующие функцию кишечника:
— антрагликозиды: ревень, крушина, препараты сенны;
— гуталакс, бисакодил, дульколакс;
— травяные слабительные сборы в различных комбинациях: плоды тмина, кора апельсина, кора крушины, плоды бузины черной, плоды тостера, листья сенны, листья мяты, семена укропа, цветы ромашки, цветы бессмертника, корень валерианы).

Источник