хронический некалькулезный холецистит мкб 10 код
Что такое холецистит хронический? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Хронический холецистит — это воспаление желчного пузыря, длящееся более полугода и характеризующееся изменением свойств желчи, дисфункцией желчных протоков и образованием конкрементов (камней). [1]
Формирование нерастворимых образований в системе выведения желчи является длительным процессом. Оно чаще протекает у женщин. Это связывают с определёнными особенностями желчных кислот, а также обмена холестерина, которые взаимосвязаны с женскими половыми гормонами — эстрогенами и прогестероном.
Существует несколько этиопатологических факторов, при которых повышается риск развития желчнокаменной болезни. К ним относятся:
Главными причинами хронического холецистита нужно считать:
Кроме того, причиной хронического холецистита могут быть токсины и генерализованные аллергические реакции. [3] [4]
Симптомы хронического холецистита
Главенствующим синдромом по праву нужно назвать болевой. Пациент чаще всего чувствует боль в области правого подреберья (иногда в эпигастрии — области желудка). Она может быть как незначительной тянущей, так и сильной с чувством жжения и распирания. Те же ощущения могут локализоваться в области надплечья и/или во всей верхней конечности справа, правой половине шеи и нижней челюсти. Обострение может длиться от 20 минут до 5-6 часов. Боль появляется не сама по себе, а после воздействия вышеописанных провоцирующих факторов.
Следующим немаловажным синдромом является диспепсический — нарушение пищеварения. К наиболее частым проявлениям последнего стоит отнести диарею (частый жидкий стул), тошноту, рвоту с примесью желчи, нарушение (снижение) аппетита, вздутие живота.
Интоксикационный синдром характеризуется резким и значительным повышением температуры тела (до 39-40 о С), ознобом, потливостью и выраженной слабостью.
Вегетативная дисфункция также может сопутствовать обострению хронического холецистита, проявляясь эмоциональной нестабильностью, приступами сердцебиения, лабильностью артериального давления, раздражительностью и т.д.
У 10-20% пациентов с некалькулёзным (бескаменным) хроническим холециститом симптоматика может сильно варьировать и проявляться следующими признаками:
Если говорить об обострении калькулёзного хронического холецистита, то следует отметить желтушный синдром:
Этому способствует закрытие (обтурация) желчных протоков камнями, ранее находящимися и сформированными в желчном пузыре — так называемая «механическая желтуха». [5]
Патогенез хронического холецистита
Развитие хронического холецистита начинается задолго до появления первых симптомов. Этиологические факторы воздействуют комплексно и длительно. Главным, как говорилось выше, является неправильное питание. Именно оно способствует формированию холестероза желчного пузыря (появлению холестериновых полосок/бляшек в его стенке), которые впоследствии перерастают в полипы и/или конкременты.
После этого и параллельно этому происходит нарушение тонуса стенки желчного пузыря и дисфункция сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, по причине чего желчь застаивается, чем усугубляется формирование камней и диспепсия.
Симптомы хронического холецистита начинают проявляться при чрезмерном повреждении стенки желчного пузыря камнями (или обтурации желчных протоков конкрементами) и инфицировании желчи. Параллельно происходит изменение физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолии и дискринии), а также снижается внешнесекреторная функция печени вследствие угнетения активности клеток печени, что также усугубляет уже сформированные дисхолию и дискринию. [6]
Пути попадания патогенной флоры в желчный пузырь:
Классификация и стадии развития хронического холецистита
Главенствующим признаком, которым можно охарактеризовать и классифицировать хронический холецистит, конечно же, является наличие или отсутствие конкрементов (камней) в желчном пузыре. В связи с этим выделяют:
Как уже отмечалось ранее, 85-95% людей (чаще всего женщины 40-60 лет), страдающих хроническим холециститом, имеют камни в жёлчном пузыре (т.е. больны хроническим калькулёзным холециститом). Образование конкрементов может быть либо первичным (при изменении физико-химических свойств желчи), либо вторичным (после первичного инфицирования желчи и развития воспаления). [5] [6]
Если говорить о причинном факторе воспалительного процесса, нужно выделить следующие формы заболевания (по частоте встречаемости):
Течение воспалительного процесса также бывает неодинаковым и зависит от многих факторов, включая индивидуальные особенности каждого организма. В связи с этим выделяют четыре типа хронического холецистита:
Фазы воспаления значительно разнятся между собой, каждый пациент это может почувствовать на себе:
Тяжесть течения основного заболевания и каждого из обострений тоже может варьироваться:
Осложнения хронического холецистита
Холецистит хронической формы развивается длительное время и его обострение происходит «не на ровном месте». Что же способствует этому обострению? В первую очередь неправильное питание: чрезмерное употребление жирной, жареной, солёной пищи, алкоголя и, как ни странно, даже голод приводят к застою и повышенной вероятности инфицирования желчи. Именно эти факторы являются главной причиной обострения и развития осложнений. Также к причинам обострения можно отнести пожилой возраст, хронические заболевания ЖКТ, дисфункцию желчных путей, хронический стресс, наличие камней в желчном пузыре и даже генетическую предрасположенность.
Однако обострение хронического холецистита (имеется ввиду желчная колика) является лишь звеном в развитии таких грозных осложнений, как:
Диагностика хронического холецистита
В связи с большим количеством возможных грозных осложнений хронического холецистита очень важно как можно раньше распознать болезнь самому и подтвердить в медицинском учреждении наличие данного заболевания.
Обследование начинается с осмотра пациента врачом-хирургом: обращается внимание на наличие желтушности кожных покровов, иктеричность склер, вынужденное положение больного в связи с выраженным болевым и интоксикационным синдромами и т.д.). Затем осмотр продолжается опросом пациента и пальпацией брюшной стенки: уточняются данные о соблюдении диеты, особенности и локализация болевого синдрома, определяются симптомы Мерфи, Мюсси и Шоффара (болезненные ощущения при определённых способах «прощупывания»), характерные для воспаления желчного пузыря.
В общем анализе крови можно проследить признаки неспецифического воспаления: увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и увеличенное количество лейкоцитов (лейкоцитоз) со сдвигом формулы влево.
Биохимический анализ крови может выявить повышение активности ферментов печени, а именно АЛаТ, АСаТ, ГГТП и щелочной фосфатазы.
Более подробную информацию для постановки диагноза хронического холецистита можно получить, конечно же, с помощью визуализирующих методик:
1. УЗИ органов брюшной полости (гепатобилиарной зоны) — определяется размер желчного пузыря, толщина его стенки, наличие деформации и конкрементов в просвете, расширенные внутри- и внепечёночные желчные протоки, различные нарушения моторики.
2. Холецистография и холеграфия — рентгенконтрастные исследования желчного пузыря и его протоков. За 12-16 часов до обследования пациент принимает контрастное вещество перорально (обычно накануне вечером). Выполняется несколько снимков в разных проекциях, после чего обследуемый получает желчегонный завтрак (яичные желтки и сливочное масло), и спустя 20 минут также выполняется несколько снимков. Производятся эти исследования с целью определения положения, формы, величины и смещаемости желчного пузыря, способности концентрации и выталкивания желчи (моторики).
3. Дуоденальное зондирование проводится с целью взятия пробы желчи, определения флоры и её чувствительности к антибиотикам для адекватного лечения. [9]
Лечение хронического холецистита
Лечение хронического холецистита может быть как консервативным, так и хирургическим.
В связи с тем, что 85-95% больных хроническим холециститом имеют калькулёзную (каменную форму) заболевания, с чем и связано развитие грозных осложнений, удаление желчного пузыря является единственно возможным и самым эффективным способом профилактики последних.
Оперативное лечение хронического холецистита (холецистэктомия) является плановой операцией, а в случае тяжёлого обострения — экстренной или даже операцией «по жизненным показаниям». В зависимости от тяжести течения заболевания, её длительности, количества рецидивов, их интенсивности и состояния пациента удаление желчного пузыря может осуществляться несколькими методиками:
При противопоказаниях к операции или при нежелании пациента оперироваться можно воспользоваться нехирургическим методом дробления камней — ультразвуковой литотрипсией. Однако измельчение и выведение камней не является излечением, и в 95-100% случаев конкременты формируются повторно через некоторое время.
Пациенты, страдающие хроническим бескаменным холециститом, лечатся у гастроэнтеролога.
Когда заболевание находится в стадии ремиссии необходимо строгое соблюдение диеты. Возможно проведение фитотерапии (приём отваров тысячелистника, пижмы, крушины) и физиотерапии (электрофорез, грязелечение, рефлексотерапия, пребывание на бальнеологических курортах).
В период обострения применяются обезболивающие (нестрероидные противовоспалительные средства — НПВС) и спазмолитические препараты для снятия спазма мускулатуры желчного пузыря и его протоков.
Профилактику инфицирования и санацию очага проводят антибиотикотерапией (цефалоспорины). Дезинтоксикацию осуществляется при помощи растворов глюкозы и хлорида натрия. Также необходимо лечение диспепсического синдрома: обычно для этого используются ферментные препараты. [10]
Прогноз. Профилактика
Нарушение диеты в повседневной жизни встречается сплошь и рядом, поэтому формирование конкрементов в желчном пузыре не является чем-то удивительным. Вероятность проявления симптомов и осложнений от образования камней в желчном пузыре на самом деле низкая. Очень часто камни в желчном пузыре обнаруживаются при обследовании пациентов с другими патологиями ЖКТ и других органов и систем.
Практически все пациенты, перенёсшие удаление желчного пузыря, больше никогда не испытывают симптомов, если только последние не были вызваны исключительно камнями в желчном пузыре.
Профилактические мероприятия не могут дать 100% гарантию предотвращения развития болезни, но значительно снизят риски её возникновения. Первично, конечно же, необходимо пропагандирование здорового образа жизни:
Нужно стремиться максимально избегать стрессов, недосыпаний, длительных и частых периодов голода.
Для профилактики обострений уже поставленного диагноза хронического холецистита необходимо:
Хронический холецистит
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Код по МКБ: калькулезный хронический холецистит
Согласно МКБ хронический калькулезный холецистит относится к классу болезней органов пищеварительного тракта, к разделу «Болезни жёлчного пузыря, жёлчевыводящих путей и поджелудочной железы» (K80-K87).
[1], [2], [3]
Код по МКБ-10
Где болит?
Что беспокоит?
Хронический калькулезный холецистит
Хронический калькулезный холецистит характеризуется образованием в жёлчном пузыре камней, чаще поражает женщин, в особенности, страдающих избыточным весом.
Причиной данного заболевания считаются явления застоя желчи и высокого содержания солей, что приводит к нарушению обменных процессов. В свою очередь, спровоцировать застой желчи и высокий уровень содержания солей могут гормональные сбои, в том числе связанные и с наступлением беременности, патологические процессы в поджелудочной железе, избыточная масса тела, неправильное питание, расстройства желчевыводящей системы. Образование камней приводит к нарушению функционирования жёлчного пузыря и жёлчных протоков и развитию воспалительного процесса, который впоследствии распространяется на желудок и 12-перстную кишку. В самом начале заболевания камни, находящиеся в жёлчном пузыре, невелики по размерам, но в процессе развития заболевания они становятся больше и заслоняют жёлчные протоки. В фазе обострения заболевания у пациента наблюдаются печёночные колики, проявляющиеся в виде острого болевого синдрома вверху живота и в районе правого подреберья. Приступ может продолжаться от нескольких мгновений до нескольких дней и сопровождаться тошнотой или рвотой, вздутием живота, общим состоянием слабости, ощущением во рту горьковатого привкуса.
[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Хронический бескаменный холецистит
Хронический бескаменный холецистит характеризуется развитием воспалительного процесса в жёлчном пузыре. При этом нарушается функционирование пищеварительной системы, сочетающееся с болевым синдромом. Считается, что заболевание чаще поражает лиц женского пола. Причиной такой патологии некоторые специалисты считают воздействие микроорганизмов. Основными факторами развития хронического бескаменного холецистита являются повреждение стен жёлчного пузыря и образование в нём застоя, развитие хронических инфекций, сниженный уровень защитных сил организма. В свою очередь, застой желчи образуется при патологии жёлчных протоков, сжатии и изгибах жёлчных путей и жёлчного пузыря, которые возникают вследствие снижения их тонуса, эндокринных нарушений, стрессов. Отток желчи ухудшается в период беременности, при неправильном рационе и режиме питания, малоактивном образе жизни. В основе терапии заболевания лежит назначение лечебной диеты в соответствии с возрастными факторами больного, а также с его полом, массой тела и физической активностью.
[13], [14], [15], [16], [17]
Обострение хронического холецистита
Обострение хронического холецистита имеет сходную симптоматику с острым холециститом. Клинические проявления включают в себя сильную приступообразную боль, сконцентрированную в районе подреберья с правой стороны. Она может отдавать в плечо и область лопатки или ключицы. При обострении болезни нередко возникает рвота с содержанием желчи, во рту ощущается горечь. При этом отмечается температурная реакция организма с повышением до тридцати восьми градусов, озноб, учащение пульса. В некоторых случаях при развитии осложнений может возникнуть тахикардия. При прощупывании правого подреберья ощущается боль, усиливающаяся при вдохе. При лёгком течении заболевании обострение происходит не чаще одного раза в год, симптоматика выражена умеренно, аппетит нормальный, боль может усиливаться при нарушении режима питания и физических нагрузках. При средней степени тяжести заболевания обострения фиксируются минимум трижды в год. Боль при этом сочетается с рвотой и повышением температуры и не способна пройти самостоятельно. При тяжёлом течении заболевания обострения случаются практически каждый месяц, по одному-два раза, а также нарушается функционирование поджелудочной железы.
[18], [19], [20], [21]
Хронический холецистит и панкреатит
Хронический холецистит и панкреатит нередко могут быть сходны по симптоматике, поэтому для дифференциации этих двух заболеваний необходима квалифицированная диагностика. Панкреатит чаще всего является результатом калькулезного холецистита, а также чрезмерного употребления спиртных напитков и жирной пищи. Также к причинам развития панкреатита относят интоксикации, травматические факторы, вирусные инфекции, хирургические вмешательства, стрессы, никотиновую зависимость. В то же время, к причинам возникновения холецистита относят поражение жёлчного пузыря микроорганизмами, пищевые интоксикации, аднексит, глисты, застой желчи, неправильное питание, образование в жёлчном пузыре камней, воспалительные процессы тонкого кишечника или печени, наследственную предрасположенность. При панкреатите боль обычно локализуется в районе эпигастрия и левого подреберья, сопровождается диареей, общим истощением организма, может отдавать в спину и в область сердца.
Болевой синдром может быть устойчивым или может появляться в виде приступов после употребления в пищу жареных или острых блюд. Для профилактики заболевания рекомендуется сбалансированно и полноценно питаться, а также отказаться от вредных привычек, таких как злоупотребление алкоголем и табакокурение.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Диета при хроническом холецистите
Диета при хроническом холецистите призвана обеспечить нормализацию работы и печени и жёлчного пузыря, а также других органов пищеварительной системы. В качестве лечебного питания при хроническом холецистите назначается диетический стол № 5 или 5а. Больному следует ограничить употребление жирной и слишком солёной пищи, а также продуктов, стимулирующих активное желчеотделение, усиливающих брожение в кишечнике и негативно влияющих на работу печени. Готовить блюда следует на пару, можно употреблять отварную пищу. Питание дробное – до пяти-шести раз в сутки.
Продукты, рекомендуемые к употреблению при хроническом холецистите:
При лечении холецистита положительным эффектом обладают минеральные воды (Боржоми, Ессентуки, Нарзан). Их употребление способствует естественному очищению жёлчного пузыря, уменьшению вязкости и предупреждению застоя желчи, оказывает противовоспалительный эффект и снижает риск образования камней, улучшает обменные процессы в печени.
[31], [32], [33], [34]
Хронический холецистит: лечение
Лечением такого заболевания как хронический холецистит занимается врач-гастроэнтеролог. После проведения диагностики, включающей в себя ультразвуковое и пальпаторное исследование, холеографию (рентген жёлчного пузыря, противопоказан в период беременности и обострения заболевания), а также анализ крови и кала, в зависимости от формы и вида заболевания больному могут быть назначены следующие препараты:
[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]
Хронический холецистит: лечение народными средствами
Хронический холецистит лечится также с использованием народных средств, обладающих жёлчегонным, противовоспалительным, антимикробным и антиспазматическим воздействием.
Желчегонные средства способствуют выведению из жёлчного пузыря песка и предупреждают образование застойных явлений. Корни барбариса способствуют активному отделению желчи, снижению тонуса жёлчного пузыря. Листья берёзы оказывают жёлчегонный и мочегонный эффект, а также антивоспалительное и антисептическое действие. Цветы бессмертника, благодаря входящим в его состав полезным веществам, повышают отделение желчи, обладают спазмолитическим и антимикробным эффектом. Кукурузные рыльца, как правило, используют при застое желчи, а также для снижения уровня холестерина. Нейтрализовать застой желчи способен также можжевельник, однако следует учитывать, что он противопоказан при почечных воспалениях. Широким спектром воздействия обладают также листья перечной мяты, они помогают успокоить боль, оказывают жёлчегонное, антисептическое и антимикробное действие.
Общее положительное влияние на работу пищеварительного тракта оказывает употребление полыни, обладающей антивоспалительным и жёлчегонным действием.
Все лечебные растительные средства принимают внутрь в виде настоя или отвара. Для приготовления настоя их необходимо кипятить в течение пятнадцати минут, после чего охладить при комнатной температуре. Отвар кипятят в течение получаса и принимают в тёплом виде через десять-пятнадцать минут после приготовления. Хранить такие лекарственные средства рекомендуют в холодильнике в течение трёх дней.
При обострении заболевания рекомендуется приготовление следующего сбора: в равных пропорциях берут корень марены, листья мяты, полынь, цветы бессмертника, кору крушины и корень одуванчика, полученную смесь заливают горячей прокипячённой водой и варят в течение тридцати минут на медленном огне, после чего дают остыть и принимают внутрь.
[42], [43], [44], [45]
Хронический калькулезный холецистит
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» марта 2019 года
Протокол №58
Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее заболевание желчного пузыря, характеризующееся нарушением его моторно-эвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и достаточно частым образованием внутрипузырных конкрементов, что клинически наиболее часто проявляется желчной коликой [1]
Название протокола: Хронический калькулезный холецистит
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| K81.0 | Острый холецистит. |
| К81.1 | Хронический холецистит |
| К81.8 | Другие формы холецистита |
| К81.9 | Холецистит неуточненный |
| К80.1 | Камни желчного пузыря с другим холециститом |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| КТ | – | компьютерная томография |
| ЖП | – | желчный пузырь |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ХХ | – | хронический холецистит |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| НПВС | – | нестероидные противовоспалительные средства |
| ЭРХПГ | – | эндоскопическая ретроградная холангиография |
Пользователи протокола: врач-гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики, хирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Общепринятой классификации хронического холецистита нет. Наиболее полной является классификация Я. С. Циммермана.
По этиологии и патогенезу
По характеру течения:
По фазам заболевания:
Степени тяжести:
Основные клинические синдромы:
Осложнения при ХХ 3
— эмпиема желчного пузыря;
— околопузырный инфильтрат;
— околопузырный абсцесс;
— перфорация желчного пузыря, перитонит.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома)
| Таблица №1 Жалобы и анамнез. | |
| Диагностика ХХ основывается на тщательно собранном анализе с выяснением структуры болевого синдрома, характерного сочетания диспепсических и невротических жалоб. Для ХХ характерно непереносимость жирной, жареной, острой пищи, яиц, газированных напитков, алкоголя. [6] | |
| Боль | 1. Периодическая разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая, неинтенсивная, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи; 2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи; 3) приступ желчной колики: — острая, интенсивная, нетерпимая, жгучая, распирающая, сжимающая, схваткообразная боль в эпигастрии и правом подреберье, заставляющая больного метаться в кровати, продолжительностью от 15 мин до 5 ч, достигая максимума в течение 20–30 мин; — иррадиирует в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку, спину, правую половину грудной клетки, иногда носит опоясывающий характер; — появляется внезапно, поздно вечером или ночью, после погрешности в диете, физического и эмоционального напряжения, у женщин часто связана с менструальным циклом; — вначале при движении больного интенсивность боли не меняется, но если приступ не купируется в течение 10–12 ч, развивается острое воспаление стенки желчного пузыря, клиника острого холецистита, боль приобретает постоянный характер, усиливается при изменении положения тела; — боли рецидивируют. |
| Лихорадка | с повышением температуры тела не выше 38 °C, носит нервнорефлекторный характер, после окончания приступа нормализуется, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений. |
| Рвота | Обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой. |
| Желтуха. | Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение, пенистость мочи, упорный кожный зуд, лишающий больного сна, на коже расчесы. Обусловлена нарушением проходимости общего желчного протока: конкремент, папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), сдавление увеличенной отечной головкой поджелудочной железы. |
| Диспептические явления | часто предшествуют развитию приступа и сохраняются в межприступный период: — постоянное или периодическое ощущение горечи во рту; — тошнота; — изжога; — постоянное или периодическое ощущение сухости во рту; — отрыжка воздухом или пищей; — снижение аппетита; — неустойчивый стул со склонностью к запорам; — неустойчивый стул. |
| Таблица №2 Физикальное обследование. | ||
| Объективно | во время желчной колики пациент нередко беспокоен, напряжен, старается выбрать положение тела, при котором интенсивность боли минимальна; | |
| Пальпаторно (болезненность в правом подреберье.) | Точка Маккензи | место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой |
| Точка Боаса | на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудного позвонка | |
| Точка Мюсси | правая надключичная область между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы | |
| Точка Бергмана | место выхода глазничного нерва под правой орбитой. | |
| Точка Ионаша | располагается в месте прикрепления правой трапециевидной мышцы, где проходит затылочный нерв. [6] | |
| Точка Харитонова | межлопаточную точку находят между медиальным краем правой лопатки и позвоночником на уровне середины лопатки. [6] | |
| Симптомы | Мерфи | болезненность при пальпации в правом подреберье на вдохе; |
| Кера | боль в правом подреберье во время глубокого вдоха; | |
| Алиева | появление наряду с локальной болезненностью при пальпации в точках Боаса или Маккензи иррадирующей боли по направлению к желчному пузырю; | |
| Айзенберга I | удар ребром ладони ниже угла правой лопатки вызывает умеренную локальную боль и «пронизывающую» – в области желчного пузыря; | |
| Симптом Щеткина- Блюмберга | резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. | |
| Перкусссия | позволяет выявить у некоторых больных участки гиперестезии и локальной болезненности, чаще в правой половине живота. | |
| Таблица №2. Лабораторная диагностика. | |
| Общий анализ крови | при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ; |
| Общий анализ мочи | чаще всего в норме, можно выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой); |
| Биохимические показатели | гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции, гиперхолестеринемия, повышение других маркеров холестаза. Может наблюдаться кратковременное и незначительное повышение трансаминаз в крови, повышение активности щелочной фосфатазы, гипопротеинемия и диспротеинемия. |
| Коагулограмма | может отмечаться увеличение протромбинового и тромбинового времени |
| ИФА | на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз; |
| Кал на я/г | трижды |
| Копрологическое исследование. | Кал ахоличный. |
| Таблица № 3 Инструментальные исследования. | |
| УЗИ | основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный. Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении процесса – более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты. Иногда выявляют сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи; |
| КТ и МРТ | информативные, но достаточно дорогие методы исследования. Они позволяют выявить расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени; КТ не позволяет с достаточной достоверностью судить о наличии камней в желчных путях, несодержащих достаточное количество кальция и непоглощающих рентгеновские лучи. |
| Обзорная рентгенография | правого подреберья как метод диагностики ЖКБ не имеет в настоящее время самостоятельного значения. Она позволяет выявить лишь рентгенпозитивные конкременты (чаще всего известковые). |
| Эндоскопическая ретроградная холангиография | применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов. Исследование выполняется при обнаружении в желчном пузыре мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра общего желчного протока и повышением содержания билирубина в крови. При наличии камней в общем желчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней |
| Радиоизотопное сканирование HIDA (гепатобилиарное) с помощью KINAVAC (CCK-холецистокинин) | Позволяет установить признаки дискинезии («акалькулезной холецистопатии»), особенно при введении ХЦК с целью оценки опорожнения ЖП.[14] Рассчитывается процент, который опустошает желчный пузырь (фракция выброса-EF). EF ниже 35% считается ненормальным и указывает на акалькулезный хронический холецистит. [7] |
| Магниторезонансную холангиопанкреатографию (MRCP), | Если УЗИ не обнаружил общих камней желчных протоков. [8] |
| Рассматривайте эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) | Если MRCP не позволяет сделать диагноз. [8] |
| Таблица №4 Консультация специалистов. | |
| Хирург | правого подреберья как метод диагностики ЖКБ не имеет в настоящее время самостоятельного значения. Она позволяет выявить лишь рентгенпозитивные конкременты (чаще всего известковые). |
Диагностический алгоритм: (схема) [15] 
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Хронический правосторонний пиелонефрит | При локализации болей по средней линии живота в параумбиликальной области. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Атропин (Atropine) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гимекромон (Hymecromone) |
| Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Домперидон (Domperidone) |
| Индометацин (Indomethacin) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Мебеверин (Mebeverin) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метоциния йодид (Metocinium iodide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Орнидазол (Ornidazole) |
| Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
Лечение (амбулатория)
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Противорвотные средства | Метоклопрамид. | 2 мл × 2 раза внутримышечно или внутривенно; | А |
| Домперидон | 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней | А | |
| Холелитолитические средства перорально – в ряде случаев эффективны при холестазе | Урсодезоксихолевая кислота | по 8-15 мг/кг/сут в 2-3 приѐма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет). | C |
| НПВС – обезболивающий эффект при желчной колике [11] | Диклофенак | 50-75мг внутримышечно | В |
| Кетопрофен | 200мг внутривенно | В | |
| Индометацин | 50мг внутривенно или 2раза по 75мг в виде суппозиториев | В |
Большинству больных ХНУФ (холелитиаз, связанный с низким уровнем фосфолипидов) профилактическая длительная терапия УДХК (15 мг/кг массы тела в день) с началом в юношеском возрасте с целью предупреждения появления или рецидивов камней и связанных с ними осложнений [11]
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее введение: УЗИ органов брюшной полости через 3 месяца
Индикаторы эффективности лечения: устранение диспепсических расстройств, купирование болевого синдрома.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение: диета №5.
Медикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство: лапароскопическая холецистэктомия
Показания: осложнённая желчекаменнная болезнь при холангите.
Показания: Конкремент желчного протока
Ппоказания: деструктивные изменения желчного пузыря.
Перед выпиской из стационара необходим контроль общего анализа крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АлТ, АсТ, глюкоза, амилаза), УЗИ органов брюшной полости.
Ведение больных на амбулаторном этапе
Первый осмотр больного, перенесшего инвазивную ХЭ, проводится терапевтом и хирургом поликлиники на первый-третий день после выписки из стационара, а затем – через одну и три недели от первого осмотра. Дальнейшее наблюдение осуществляет терапевт, осматривая пациента один раз в три месяца в течение первого года после операции.
В случае отклонения лабораторных показателей, полученных в отделении, от нормальных значений их целесообразно повторить через 2 недели амбулаторного наблюдения. Спустя месяц после операции, перед закрытием больничного листа общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АлТ, АсТ, глюкоза, общий белок) назначаются всем больным. Указанные исследования повторяются через год после ХЭ. УЗИ в течение первого месяца после вмешательства проводится по показаниям (субфебрилитет, пальпируемый инфильтрат, неприятные субъективные ощущения в зоне операции и в проекции сопряженных органов и др.), а спустя шесть и двенадцать месяцев после операции назначается всем больным.
Для диагностики эрозивно-язвенного повреждения и инфицирования слизистой оболочки желудка пилорическим геликобактером через месяц после операции проводится фиброгастродуоденоскопия. Спустя шесть месяцев исследование повторяется по показаниям, а через год после ХЭ назначается всем больным.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1) Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель Председателя правления по научно-клинической и инновационной деятельности АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
2) Абильдин Канат Мырзалимович – заведующий хирургическим отделением областной клинической больницы управления здравоохранения Костанайской области.член Международной ассоциации хирургов-гепатологов,
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.