хронический пиелонефрит у женщин код мкб 10

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)

Общая информация

Краткое описание

Пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.

Код протокола: H-Т-039 «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)»
Для стационаров терапевтического профиля

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Начало заболеванияОстрое с дизурических проявлений, повышения температуры, в анамнезе острый пиелонефритПостепенное, случайное обнаружение микрогематурии,ОтекиНе характерныЧастоПолЧаще женщиныКак мужчины, так и женщиныНе выраженыДизурияХарактернаНе характернаЛейкоцитурияВыраженнаяНе характернаГематурияРедкоПостоянноГиперазотемияРеже, транзитораная

Лечение

— диуретическая, нефропротективная терапия.

Немедикаментозное лечение:
— диета №5, с исключением из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе;
— режим охранительный.

Дезинтоксикационная терапия:
— обильное питье;
— парентеральная инфузионная терапия в виде растворов глюкозы 5-10% и NaCl 0.45% показана лишь при диспепсии (тошнота, рвота, диарея).

В ряде случаев необходима поддерживающая терапия другими антибактериальными средствами – уросептиками (фурагин 1-2 мг/кг/на ночь, ко-тримоксазол – 120-240 мг на ночь).
Параллельно необходимо проводить противогрибковую терапию (итраконазол), коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами.

В остальных случаях острого тубулоинтерстициального нефрита лечение – симптоматическое.

Лекарственный нефрит требует отмены лекарств-причин болезни, обильное питье, щадящая диета.

— контроль анализов мочи;
— контроль артериального давления;
— УЗИ почек;
— нефросцинтиграфия почек.
В дальнейшем возможно сочетание тубулоинтерстициальных изменений с гломерулярными (появление отеков, гипертонии).

10. Эналаприл 5 мг, 10 мг, таб.

7. Итраконазол 100 мг, капс.

Госпитализация

Показания для госпитализации:
— клинико-лабораторная активность пиелонефрита.

Источник

Хронический пиелонефрит. Хронический цистит

Общая информация

Краткое описание

Код по МКБ-10: N 11.1; N 30.1

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация (М.Я. Студеникин, А.Г. Думнова, 1976):

2. Осложненный (указать врожденный порок развития).

4. По функции почек (5 стадий по скорости клубочковой фильтрации).

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: боли в поясничной области, отеки, изменения в анализах мочи, гипертермия.

Физикальное обследование: боли в пояснице, живота, рези при мочеиспускании.

Лабораторные исследования: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, бактериурия, лейкоцитурия, протеинурия, посев мочи.

Инструментальные исследования:

Показания для консультации специалистов: кардиолога, невропатолога и окулиста для оценки изменений микрососудов глаза или при наличии артериальной гипертензии.

Минимум обследования при направлении в стационар:

3. Проба Зимницкого.

4. Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови.

Основные и дополнительные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.

2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.

3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца.

4. Определение общего белка, сахара.

5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.

6. Общий анализ мочи.

7. Посев мочи с отбором колоний.

8. Анализ мочи по Нечипоренко.

9. Анализ мочи по Зимницкому.

10. УЗИ органов брюшной полости.

11. Внутривенная урография.

12. Допплерография сосудов почек.

Дифференциальный диагноз

Признак

Хронический пиелонефрит

Хронический гломерулонефрит

С рождения при наличии врожденной патологии почек

Постепенное, чаще после интеркуррентных заболеваний

Редко при наличии ХПН

Дети разных возрастов, чаще мальчики

Зависит от степени нарушений функции почек

При присоединении ХПН

Отставание в физическом развитии

Дизурия, гипертермия, боли в пояснице

Боли в пояснице, в области проекции почек, отеки

При наличии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

При инфекции мочевых путей

Снижение концентрационной функции почек

Характерно при присоединении ХПН

Выраженное с наличием отеков

Признаки пиелонефрита, неровность контуров и признаки повышенной эхогенности, неровность контуров, деформация члс

Увеличение размеров за счет отека паренхимы

Признаки пиелонефрита, функция почек снижена в различной степени, наличие врожденной почечной патологии

Признаки нарушения уродинамики различной степени

Признаки увеличения размеров мочевого пузыря, неправильность формы

Лечение

Тактика лечения

Поддерживающий курс лечение проводится после полной нормализации анализов мочи в течение 2 месяцев и более.

Немедикаментозное лечение: диета №15, режим охранительный.

Медикаментозное лечение:

1. Антибактерильная терапия с учетом этиологии (цефалоспорины, аминогликозиды, уросептики) симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

2. Ингибиторы АПФ при наличии артериальной гипертензии.

Профилактические мероприятия:

— санация очагов инфекций.

Дальнейшее ведение: контроль фильтрационной, концентрационной функций почек, анализов мочи, специальный режим.

Основные медикаменты:

1. Гентамицин, бруламицин, 80 мг

2. Фурагин, таб., нитроксалин, таб.

3. Цефалоспорины 2-3-4 поколения

5. Тиамин, пиридоксин

7. Устройство для вливания

8. Новокаин, лидокаин

Дополнительные медикаменты:

2. Гепарин, 25000МЕ, фл.

3. Мероперанем, цефаклор

4. Мочевые и уретральные катетеры

5. Парафин или озокерит

Индикаторы эффективности лечения:
— отсутствие ночного недержания мочи;

— нормализация акта мочеиспускания;

— купирование или уменьшение обострения;

— стабилизация нарушенных функций почек;

— улучшение клинико-лабораторных показателей: снижение азотемии, креатинина;

— отсутствие или купирование осложнений.

Госпитализация

Показания для госпитализации: плановое; наличие почечной инфекции, наличие предрасполагающих факторов, нарушение почечных функций.

Источник

Хронический пиелонефрит

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Причины хронического пиелонефрита

Бактериальный пиелонефрит почти неизменно встречается у пациентов с осложнённой инфекцией мочевыводящих путей или при наличии сахарного диабета. Процесс высоко вариабелен, зависит от состояния организма хозяина и наличия структурных или функциональных изменений в мочевыводящих путях. Процесс может персистировать многие годы, если повреждения не корригируются. Длительно существующая инфекция приводит к ослаблению организма и анемии. Высока вероятность возникновения осложнений: амилоидоз почек, артериальная гипертензия и терминальная почечная недостаточность.

Не многие болезни порождают так много дебатов и споров, как хронический пиелонефрит. Слово «хронический» вызывает видение персистирующего, тлеющего процесса, который непреклонно ведёт к деструкции почки, если течение его не прерывается, т.е. в исходе заболевания должны развиться нефросклероз и сморщивание почки. На самом деле у большинства пациентов с инфекцией мочевых путей, даже с частыми возвратными атаками, редко встречается почечная недостаточность в поздних стадиях. После рецидивирующих инфекций в отсутствие органических или функциональных изменений мочевыводящих путей, как после первичного острой формы болезни (по крайней мере, у взрослых), нефросклероза и хронической почечной недостаточности не бывает. Они чаще возникают на фоне сахарного диабета, мочекаменной болезни, анальгетической нефропатии или обструкции мочевыводящих путей. Именно поэтому крайне важно точно определить терминологию и факторы риска.

У детей нефросклероз чаще развивается на фоне пузырно-мочеточникового пефлюкса (рефлюкс-нефропатия). Незрелая развивающаяся почка повреждается при бактериальной инфекции легче, чем сформированный орган. В целом чем младше ребёнок, тем выше риск необратимого повреждения почечной паренхимы У детей старше 4 лет с пузырно-мочеточннковым рефлюксом новые участки склероза образуются редко, хотя старые могут увеличиваться. Кроме возраста ребёнка тяжесть рефлюкс-нефропатии напрямую зависит от выраженности пузырно-мочеточникового рефлюкса.

[9], [10], [11], [12]

Симптомы хронического пиелонефрита

Симптомы хронического пиелонефрита чаще всего проявляются неспецифическими признаками инфекции, включая лихорадку, анемию, азотемию. Возможно асимптомное течение хронического пиелонефрита, либо могут быть возвратные эпизоды острой формы болезни или проявления.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Источник

Хронический пиелонефрит у взрослых. Клинические рекомендации.

Хронический пиелонефрит у взрослых

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

ВМП — верхние мочевые пути

ИМП — инфекция мочевых путей

ИППП — инфекции, передаваемые половым путём

КТ — компьютерная томография

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

СНГ – Содружество независимых государств

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХронПН – хронический пиелонефрит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

Термины и определения

Чрескожная пункционная нефростомия – метод чрескожного дренирования почки.

Декапсуляция почки – метод оперативного лечения.

Нефрэктомия – метод оперативного лечения.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Хронический пиелонефрит (ХП) – «длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.

Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на постсоветском пространстве, значительно отличается от понимания этого термина в других странах. В большинстве случаев, ХП в Кыргызстане выставляется на основании данных ультразвукового исследования, даже при отсутствии значительных изменений микроскопического исследования мочи и без нарушения функции почек, что приводит к гипердиагностике и чрезмерному назначению антибиотиков и других лекарственных средств. В Российской Федерации определение хронического пиелонефрита также отличается от определения этого заболевания в других странах вне СНГ. В Великобритании определение следующее: хронический пиелонефрит – заболевание, при котором характерно сморщивание почек с сопутствующими хроническими или повторяющимися инфекциями. Частота распространения среди взрослого населения составляет 4:100000 чел. В «Руководстве по урологическим инфекциям» европейской урологической ассоциации, опубликованном в 2013 г. не дано четкого определения хроническому пиелонефриту, это состояние описано только в контексте обструкции, рефлюкс-нефропатии и конкрементов больших размеров. В США хронический пиелонефрит является редко встречающейся патологией, вызывающей хроническое тубулоинтерстициальное поражение почек вследствие рецидивирующей инфекции, например, инфекции в сочетании с хронической обструкцией при мочекаменной болезни (возможно, вызывающей развитие ксантогранулематозного пиелонефрита) или при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. У таких пациентов симптоматика может быть скрытой в течение недель или даже месяцев. Встречается почти исключительно у пациентов со значительными анатомическими аномалиями, наиболее часто – у маленьких детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Важно отметить, что устойчивые или повторяющиеся инфекции и рубцевание паренхимы почек являются основными характеристиками, включенными во все определения хронического пиелонефрита. Наличие расширения чашечно-лоханочной системы и неспецифических изменений паренхимы («истончение», «уплотнение»), обычно описываемых при УЗИ, не являются достаточными признаками для постановки диагноза. Степень распространения хронического пиелонефрита среди населения зависит от того, как определяется и диагностируется заболевание. С учетом более строгих диагностических критериев, используемых в большинстве стран за пределами СНГ, это заболевание является редким, чаще всего сопровождается значительным пузырно-мочеточниковым рефлюксом или хронической обструктивной нефропатией.

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Эпидемиология

Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей). Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% [6, 11].

1.4 Кодирование по МКБ 10

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N20.9 Калькулёзный пиелонефрит

1.5 Классификация

Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП).

Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

• ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:

При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии диагностика основывается на данных анамнеза (в течение не менее 5 лет); жалобы и лабораторные изменения могут отсутствовать [2–9, 11].

2.2 Физикальное обследование

• болезненность при пальпации в области почки;

• положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек [2–9, 11].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.3 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при лабораторном исследовании мочи выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия, щелочная реакция мочи.

В общем анализе крови рекомендуется обращать внимание на гематологические признаки воспаления:

Биохимический анализ крови (показатели билирубина, мочевины, креатинина) позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При выраженной артериальной гипертензии и проблемах в подборе гипотензивной терапии рекомендуется выполнение анализа крови на содержание ренина, ангиотензина и альдостерона [2–5, 7–9, 11].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплерография позволяет уточнить степень нарушения кровотока.

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ранними рентгенологическими признаками ХП являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек.

В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия. Характерны симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса (выявление на экскреторных урограммах уменьшения толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем сегменте). В норме толщина паренхимы (расстояние от наружного контура почки до сосочков пирамид) составляет в среднем сегменте почки 2,5 см, на полюсах 3–4 см.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Немедикаментозное лечение

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3.2 Медикаментозное лечение

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учётом пробы Реберга [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b)

Таблица 1 – Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложнённом пиелонефрите лёгкой и средней степени тяжести [23]

Антибиотики

Ежедневная доза

Продолжительность терапии, дни

Источник

Инфекции мочевых путей при беременности, родах и послеродовом периоде

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Инфекция мочевых путей – инфекционное поражение органов мочевой системы без уточнения топики, при которых имеется микробная колонизация свыше 10 5 КОЭ в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием воспалительного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового слоя почки [2].

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
О 23	Инфекции мочеполовых путей при беременности
О 23.0	Инфекция почек при беременности
О 23.1	Инфекция мочевого пузыря при беременности
О 23.2	Инфекция уретры при беременности
О 23.3	Инфекция других отделов мочевых путей при беременности
О 23.4	Инфекция мочевых путей неуточненная при беременности
О 23.9	Другая и неуточненная инфекции мочеполовых путей при беременности

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

ББУ	–	бессимптомная бактериурия
ИВМП	–	инфекция верхних мочевых путей
ИМП	–	инфекция мочеполовых путей
ИНМП	–	инфекции нижних мочевых путей
КОЕ	–	колониеобразующие единицы
МВС	–	мочевыделительная система
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
оИМП	–	осложненная инфекция мочевых путей
рИМП	–	рецидивирующая инфекция мочевых путей
СПМ	–	средняя порция мочи
СР	–	степень рекомендации
ССВО	–	Синдром системного воспалительного ответа
УД	–	уровень доказательности
ЧЛС	–	чашечно-лоханочная система

Пользователи протокола: врачи терапевты, врачи общей практики, нефрологи, урологи, акушеры-гинекологи.

Категория пациентов: беременные женщины, роженицы, родильницы.

Шкала уровня доказательности (УД) [1]:

1а	Доказательство полученное из мета-анализа рандомизированных исследований.
1b	Доказательство полученное хотя бы в одном рандомизированном исследовании
2a	Доказательство полученное как минимум из одного хорошо продуманного контролируемого исследования без рандомизации
2b	Доказательство полученное как минимум из одного хорошо продуманного другого-типа квази-экспериментального исследования
3	Доказательство полученное из хорошо продуманного не экспериментального исследования, такое как сравнительное исследование, корреляционное исследование и отчет о клинических случаях
4	Доказательство полученное из отчет экспертных комитетов или мнений или клинического опыта признанных специалистов.

степень	Характер рекомендаций
А	Основаны на высококачественных клинических исследованиях согласованы с конкретными рекомендациями и включает как минимум одно рандомизированноеисследование.
В	Основаны на хорошо проведенных клинических исследованиях, но без рандомизированных клинических исследований
С	Выполнены несмотря на отсутствие прямых прикладных исследований хорошего качества.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

· инфекция верхних мочевыводящих путей – пиелонефрит;
· инфекция нижних мочевыводящих путей – цистит, уретрит.

По характеру течения:
· не осложненные;
· осложненные;
· внебольничные;
· нозокомиальные инфекции;
· бессимптомная бактериурия;
· рецидивирующая инфекция;
· катетер ассоциированные ИМП;
· уросепсис.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
· болевой синдром: боль чаще локализуется в поясничной области, в реберно-позвоночном углу со стороны поражения, с возможной сиррадиацией в подреберье, подвздошную область, область пупка и гипогастрий, по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, промежность, а также в верхнюю часть живота;

· интоксикационный синдром:субфебрильное повышение температуры тела вплоть до лихорадки и ознобами с последующим обильным потоотделением, головная боль, тошнота, иногда рвота;

· дизурическийсиндром:учащенное болезненное мочеиспускание, рези при мочеиспускании в мочеиспускательном канале, императивные позывы и никтурия.

Анамнез:

· наличие в анамнезе хронических заболеваний мочевыводящих путей;

· частые простудныезаболевания,вызываемыевируснымии бактериальными агентами;

· факторы, способствующие повышению инвазивности (агрессивности) микроорганизмов, а именно щелочная среда мочи, нарушениеуродинамики, включающая в себя наличие конкрементов, кист, инородного тела, крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие;

· факторы, характеризующие состояние пациента, снижение иммунного статуса, срок беременности;

· физические факторы (охлаждение, травма).

· факторы, способствующие инфицированию мочевого тракта у беременных;

· гипотония и гипокинезия почечных лоханок и мочеточников, дилатация мочеточников (вследствие действия прогестерона);

· гипотония и увеличение объема мочевого пузыря, увеличение объема остаточной мочи, иногда появление пузырно-мочеточникового и/или мочеточнико-лоханочного рефлюксов;

· повышениеpН мочи, появление глюкозурии;

· механическое сдавление мочеточников увеличенной маткой и расширенными яичниковыми венами (во второй половине беременности, преимущественно справа);

· ослабление сфинктера уретры (в конце беременности);

· гемодинамические нарушения в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках (в поздние сроки беременности);

· супрессия иммунологической реактивности, значительное повышение концентрации глюкокортикоидов.

Физикальное обследование:
При осмотре бледность кожных покровов, учащение дыхания и пульса. Возможно, для облегчения боли принимают вынужденное положение, наклоняясь в сторону больной почки, или укладываются на этот бок с прижатыми к животу ногами. При перкуссии и пальпации резкая болезненность в проекции почек. При гнойно-деструктивном поражении почки в процесс вовлекается паранефральная клетчатка с напряжением мышц передней брюшной стенки.

Лабораторные исследования
общий анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, повышение скорости оседания эритроцитов. К лабораторным признакам воспаления относится также обнаружение в крови острофазовых белков – С-реактивного белка, α1- и α2-глобулинов.

Общий анализ мочи: лейкоцитурия (более 10 лейкоцитов в поле зрения в 1 мл нецентрифугированной мочи или более 100 – в 1 мклнецентрифугированной мочи), бактериурией (более 104 КОЕ/мл), умеренной протеинурией (до 1 г/сут) и микрогематурией. Анализ мочи по Не­чипоренко – количество лейкоцитов превышает 2×109/л или 2000 в 1 мл. При наличии у беременных клинической симптоматики и лейкоцит-урии/пиурии минимальным диагностическим критерием инфицирова­ния МВП служит бактериурия в титре 103 КОЕ/мл, а при симптомах ци­стита – 102 КОЕ/мл.[9] (УД, 2a, степень рекомендации А).
Отсутствие лейкоцитурии не исключает наличия острого пиелонефрита и может встречаться при обструкции мочевых путей, а также при наличии гнойно-деструктивного поражения почки (карбункул, аб­сцесс) и минимальном вовлечении в процесс мочевых путей. Только одной лейкоцитурии недостаточно для установления диагноза острого или хронического пиелонефрита беременной, требуется выявление ис­точника лейкоцитурии [11].

Культуральное исследование мочи: наличие бактерий в средней порции мочи в количестве ≥10 5 КОЕ*/мл, определенных дважды с интервалом ≥24 ч (один и тот же вид микроорганизмов); Скрининг Необходимо проводить скрининг беременных на бактериурию во время I триместра беременности [12] (УД 1a, степень рекомендаций А).

Инструментальные исследования:
Оценка мочевых путей с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) должно быть выполнено для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни. При УЗИ почек обнаруживаются относительное увеличение размеров почек, ограничение или отсутствие подвижности, утолщение почечной паренхимы, изменение ее эхогенности, расширение чашечно-лоханочной системы, неоднородность ее содержимого, изменение па­ранефральной клетчатки за счет ее отека.
Для диагностики отягчающих факторов у беременных женщин УЗИ или магнитно-резонансная томография должны быть применены во избежание радиационных рисков для плода [13] (уровень доказательности 4, степень рекомендации B).

Показания для консультации специалистов:
· консультация уролога – при подозрении на обструкцию мочевыводящих путей, мочекаменную болезнь, гнойный процесс МВП, подозрении на опухоль;
· консультация хирурга – при подозрении на наличие хирургической патологии со стороны органов брюшной полости;
· консультация терапевта – при подозрении на обострение хронических заболеваний органов сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта;
· консультация гинеколога – при подозрении на гинекологические заболевания, инфекцию половых путей;
· консультация дерматовенеролога – при подозрении на инфекцию половых путей.

Рекомендации для диагностикирИМП	УД	СР
Не выполнять рутинный расширенный спектр исследований у женщин с рИМП без риск факторов.	1b	B

Рекомендации для диагностики неосложненных пиелонефритов	УД	СР
Выполнять общий анализ мочи (например используя метод тест полосок), включающий оценку лейкоцитов, эритроцитови нитритов, для рутинной диагностики.	4	A
Выполнять культуральное исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам у пациентов с пиелонефриом.	4	A
Выполнять УЗИ верхних мочевых путей для исключения обструктивного пиелонефрита	4	A
Дополнительные методы визуальной диагностики, такие как МРТ должны быть назначены у пациентов продолжающих лихорадить 72 часа от начала антибактериальной терапии или при подозрении на наличие у пациента осложнений таких как сепсис.	4	A

Рекомендации по диагностике КА-ИМП	УД	СР
Не назначайте рутинное культуральное исследование мочи у катетеризированных пациентов не имеющих симптомов.	1a	A
Не расценивайте пиурию как признак катетер ассоциированной инфекции.	2	A
Не расценивайте наличие или отсутствие, или степень пиурии для дифференциации катетер-ассоциированной бессимптомной бактериурии от катетер-ассоциированной ИМП.	2	A
Не расценивайте наличие запаха или наличие хлопьев в моче как дифференциальный признак катетер-ассоциированной бессимптомной бактериурии от КА-ИМП.	3	C

Клиническое состояние	Критерии
	Клинические	Лабораторные
Бессимптомная бактериурия	Симптомы со стороны МВС отсутствуют	Уропатогенных микроорганизмов более 10 5 КОЕ/мл в культурах из 2-х СПМ
Острая неосложненная ИМП	Дизурия, императивные позывы, учащенное мочеиспускание, боли над лобком, отсутствие инфекционного заболевания в течение последних 2-х недель, температура и боли в боку отсутствуют.	Уропатогенных микроорганизмов более 10 2 КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл
Острый неосложненный пиелонефрит	Температура, озноб, при обследовании – боль в боку при пальпации или перкуссии, др.диагноз исключен. Ни в анамнезе, ни по объективным данным нет патологии мочевых путей	Уропатогенных микроорганизмов более 10 4 КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл
Осложненная ИМП	Возможна любая комбинация следующих симптомов – дизурия, императивные позывы, учащенное мочеиспускание, боли над лобком, температура, озноб, боль в боку при пальпации или перкуссии; один или несколько факторов, связанных с осложненной инфекцией мочевых путей.	Уропатогенных микроорганизмов более 10 5 КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл
Рецидивирующая ИМП у женщин	рецидивы неосложненной и/или осложненной ИМП с частотой как минимум 3 ИМП/в год или 2 ИМП в течение последних 6 месяцев;структурные или функциональные изменения отсутствуют	Уропатогенных микроорганизмов более 10 5 КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Имипенем (Imipenem)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Меропенем (Meropenem)

Нитрофурантоин (Nitrofurantoin)

Пивмециллинам (Pivmecillinam)

Фосфомицин (Fosfomycin)

Цефадроксил (Cefadroxil)

Цефалексин (Cefalexin)

Цефепим (Cefepime)

Цефиксим (Cefixime)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефподоксим проксетил (Cefpodoxime proxetil)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтибутен (Ceftibuten)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Циластатин (Cilastatin)

Эртапенем (Ertapenem)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
Диета: Стол 15;
Режим: IV.

Медикаментозное лечение:
На амбулаторном уровне медикаментозное лечение включает в себя препараты пенициллиновой и цефалоспориновой группы, нитрофураны, производные фосфоновой кислоты.

Перечень основных лекарственных средств.

Фармакологическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС			Способприменения	Уровень доказательности
Бессимптомная бактериурия
Нитрофураны	Нитрофурантоин*			Каждые 12 ч, 3–5 дней	1A
Цефалоспорины	Цефалексин			Каждые 8 ч, 3–5 дней	1b
Цефалоспорины	Цефадроксил			500 мг 2 р в д 3 дня	1b
Цефалоспорины	Цефиксим*			400 мг 1 р в д 3-5 дней	1b
Производноефосфоновойкислоты	Фосфомицина*			3,0 гр однократно	1A
Острый цистит
Производноефосфоновойкислоты	Фосфомицина*			3,0 гр однократно	1А
Нитрофураны	Нитрофурантоин			100 мг 2 р в д 5 дней	1А
Пенициллины	Пивмециллинам (при регистрации)			400 мг 3 р в д 5 дней	1А
Цефалоспорины	Цефиксим*			400 мг 1 р в д 3-5 дней	1b
Рецидивирующая ИМП
Производное фосфоновой кислоты	Фосфомицина*			3,0 гроднократно	1А
Нитрофураны	Нитрофурантоин*			100 мг 2 р в д 5 дней	1А
Цефалоспорины	Цефиксим*			400 мг 1 р в д 3-5 дней	1b
НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПИЕЛОНЕФРИТЫ
Сульфаниламиды		Триметопримсульфаметаксазол*	160/800 мг 2 р в д 7-14 дней		1B
Цефалоспорины		Цефподоксим*	200мг 2 р в д 10 дней		1А
Цефалоспорины		Цефтибутен*	400 мг 1рв д 10 дней		1А
ОСЛОЖНЕННЫЕ ИМП
Цефалоспорины	Цефподоксим*			200мг 2 р в д 10 дней	1А
Цефалоспорины	Цефтибутен*			400 мг 1рв д 10 дней	1А

Фармакологическаягруппа	Международноенепатентованноенаименование ЛС	Способприменения	Уровеньдоказательности
Острый цистит
Цефалоспорины	Цефадроксил	500 мг 2 р в д 3 дня	1b
Сульфаниламиды	Триметоприм сульфаметаксазол**	160/800 мг 2 р в д 3 дня	1b
Рецидивирующая ИМП
Цефалоспорины	Цефадроксил	500 мг 2 р в д 3 дня	1b
Сульфаниламиды	Триметоприм сульфаметаксазол**	160/800 мг 2 р в д 3 дня	1b

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· обследование ОАК, ОАМ в динамике с последующим культуральным исследованием мочи необходимо для сохранения эффекта от проведенного лечения;
· у женщин, чьи симптомы не исчезли по окончании лечения, и у тех, у кого симптомы исчезли но вернулись в течение двух недель, культуральное исследование мочи и должно быть проведено определение чувствительности к антибиотикам
· для терапии в таких ситуациях следует предположить что микроорганизм не восприимчив к антибактериальному препарату назначенному в первый раз. Должно быть назначено повторное лечение другим антибактериальным препаратом с семидневным режимом.
· При неэффективности консервативной терапии, ухудшении состоянии, ухудшении показателей лабараторных и инструментальных методов исследования в динамике амбулаторно в поликлинике по месту жительства, направление пациентов на стационарное лечение.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие лейкоцитоза и лейкоцитурии;
· нормализация температуры тела;
· отсутствие болевого симптома, отсутствие бактериального роста в средней порции мочи >10 5 КОЭ/мл в двух последовательных анализах.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
После предворительного взятие культурального исследование мочи назначается антибактериальные препараты широкого спектра действия до определения чувствительности к антибактериальным препаратам гидрационная, противовоспалительная терапия и анальгетики по показаниям. При наличии гидронефроза сопровождающиеся болями в посничной области, лечение начинаем с анальгетиков и антибактериальных препаратов, в случае не эффективности консервативной терапии предпологается дренирование верхних мочевых путей.

Немедикаментозное лечение:
· режим: II, III.
· стол №15.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Фармакологическая группа	Международноенепатентованноенаименование ЛС	Способприменения	Уровеньдоказательности
Острый цистит
Цефалоспорины	Цефотаксим	2 гр 3 р в д	A
Цефалоспорины	Цефтазидим	1-2 гр 3рвд	A
Пенициллины	Амоксициллин+клавулановая кислота	0,5гр 3рвд	А
Цефалоспорины	Цефтриаксон	1-2 гр 1рвд	A
Цефалоспорины	Цефепим	1-2 гр 2рвд	B
Рецидивирующая ИМП
Цефалоспорины	Цефотаксим	2 гр 3 рв д	A
Цефалоспорины	Цефтазидим	1-2 гр 3рвд	A
Пенициллины	Амоксициллин+клавулановая кислота	0,5гр 3рвд	А
Цефалоспорины	Цефтриаксон	1-2 гр 1рвд	A
Цефалоспорины	Цефепим	1-2 гр 2рвд	B
Пенициллин + ингибитор беталактамаз	Пиперациллин/тазобактам	2.5-4.5 гр 3рвд	A
НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПИЕЛОНЕФРИТЫ
Цефалоспорины	Цефотаксим	2 гр 3 рв д	A
Цефалоспорины	Цефтазидим	1-2 гр 3рвд	A
Пенициллины	Амоксициллин+клавулановая кислота	0,5 гр 3рвд	А
Цефалоспорины	Цефтриаксон	1-2 гр 1рвд	A
Цефалоспорины	Цефепим	1-2 гр 2рвд	B
ОСЛОЖНЕННЫЕ ИМП
Цефалоспорины	Цефотаксим	2 гр 3 рв д	A
Цефалоспорины	Цефтазидим	1-2 гр 3рвд	A
Пенициллины	Амоксициллин+клавулановая кислота	0,5 гр 3рвд	А
Цефалоспорины	Цефтриаксон	1-2 гр 1рвд	A
Цефалоспорины	Цефепим	1-2 гр 2рвд	B
Пенициллин + ингибиторбеталактамаз	Пиперациллин/тазобактам	2.5-4.5 гр 3рвд	A
Катетер-ассоциированные инфекции (КА-ИМП)
Цефалоспорины	Цефотаксим	2 гр 3 рв д	A
Цефалоспорины	Цефтазидим	1-2 гр 3рвд	A
Пенициллины	Амоксициллин + Клавулановая кислота	1.5 гр 3рвд	C
Цефалоспорины	Цефтриаксон	1-2 гр 1рвд	A
Цефалоспорины	Цефепим	1-2 гр 2рвд	B
Пенициллин + ингибиторбеталактамаз	Пиперациллин/тазобактам	2.5-4.5 гр 3рвд	A

Фармакологическаягруппа	Международноенепатентованноенаименование ЛС	Способприменения	Уровеньдоказательности
Рецидивирующая ИМП
Аминогликозиды	Амикацин*	15 мг/кг 1рвд	С
Карбапенемы+блокатордегидропептидазы	Имипинем/циластатин*	0.5/0.5 гр 3рвд	B
Карбапенемы	Меропенем*	1гр 3рвд	B
Карбапенемы	Эртапенем	1 гр 1,2 р вд	В
НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПИЕЛОНЕФРИТЫ
Аминогликозиды	Амикацин*	15 мг/кг1рвд	С
Карбапенемы+блокатор дегидропептидазы	Имипинем/циластатин*	0.5/0.5 гр 3рвд	B
Карбапенемы	Меропенем*	1гр 3рвд	B
Карбапенемы	Эртапенем	1 гр 1,2 р вд	В
ОСЛОЖНЕННЫЕ ИМП
Аминогликозиды	Амикацин*	15 мг/кг 1рвд	С
Карбапенемы+блокатордегидропептидазы	Имипинем/циластатин*	0.5/0.5 гр 3рвд	B
Карбапенемы	Меропенем*	1гр 3рвд	B
Карбапенемы	Эртапенем	1 гр 1,2 р вд	В
Катетер-ассоциированные инфекции (КА-ИМП)
Аминогликозиды	Амикацин*	15 мг/кг 1рвд	С
Карбапенемы+блокатордегидропептидазы	Имипинем/циластатин*	0.5/0.5 гр 3рвд	B
Карбапенемы	Меропенем*	1гр 3рвд	B
Карбапенемы	Эртапенем	1 гр 1,2 р вд	В

Рекомендации	УД	СР
Возьмите мочу на культуральное исследование до начала антимикробной терапии у катетеризированных пациентов у которых катетер был удален.	3	A
Не лечите катетер-ассоциированную ББУ.	1a	A
Лечите катетер-ассоциированную ББУ до начала травматических вмешательств (такие как цистоскопия).	1a	A
Замените или удалите установленный катетер до начала антимикробной терапии.	4	B
Не применяйте местные антисептики или антимикробные препараты на катетер, уретру или меатус.	1a	A
Не используйте профилактические антимикробные препараты для того чтобы предупредить КА-ИМП.	1a	A
Длительность катетеризации должна быть минимальной.	2a	B
Удалите установленный катетер после не урологической операции в тот же самый день.	1b	B
Меняйте длительно установленные катетеры по интервалам адаптированным к пациентам индивидуально.	3	C

Хирургическое вмешательство:
· цистоскопия со стентированием;
При невозможности стентирования верхних мочевых путей (стриктура мочеточника, анатомические аномалии мочеточников, обструкция камнем,) предпологается:
· уретерореноскопия с литотрипсией конкремента гольмиевым лазером;
· пункционная нефростомия;
При наличии гнойно-воспалительных очагов, если восстановление оттока мочи из почки не может быть обеспечено ни консервативными (положение на здоровом» боку при остром пиелонефрите беременных), ни инструментальными (стентирование или катетеризация мочеточника и лоханки при камнях, либо другими процессами, пункционная нефропиелостомия при гидронефрозе) методами. В зависимости от стадии пиелонефрита оперативное лечение может быть направлено либо на причину нарушения уродинамики — удаление камня или другого препятствия к оттоку мочи (в серозной или начальной гнойной стадии), либо на дренирование почки, ее декапсуляцию, вскрытие гнойников, а при тотальном поражении — удаление почки (в гнойно-деструктивной стадии).
· люмботомия с дренированием гнойных очагов паренхимы почек и паранефрия с нефростомией;
· люмботомия с нефрэктомией.

Противопоказания к установке стентов:
· острый воспалительный процесс в мочеиспускательном канале, во влагалище, матке и ее придатках.
Противопоказания к проведению уретерореноскопии
· стриктура уретры на значительном протяжении.
· острые воспалительные болезни уретры.Относительные противопоказания:анкилоз или тугоподвижность тазобедренных суставов, которые не позволяют проводить те или иные процедуры.
Противопоказания к пункционной нефростомии
· нарушения свёртываемостикрови и в анамнезе есть такие заболевания как гемофилия или тромбоцитопения;
· Высокое артериальное давление, причём скачки давления не поддаются контролю;
· Пациент принимает антикоагулянты. К этой группе лекарств относится аспирин, гепарин, их необходимо отменить не позднее, чем за неделю до нефростомии.

Дальнейшее ведение:
· обследование контроль ОАК, ОАМ, УЗИ почек в динамике с последующим обязательным культуральным исследованием мочи необходимо для сохранения эффекта от проведенного лечения;
· Антибактериальная и противовоспалительная терапия для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений.
· после выписки наблюдение уролога в поликлинике по месту жительства.
NB! Предотвращениер ИМП включает консультирование в отношении избегания рисков факторов, не антимикробные меры и антимикробная профилактика. Эти меры должны быть приняты в следующем порядке. Каждый урологический риск фактор должен быть установлен и пролечен. Значительное количество остаточной мочи должно быть лечено оптимально, включая стерильную интермиттирующую катетеризацию, когда оценивается что это необходимо.

Профилактические меры:
здоровый образ жизни;

Антимикробная профилактика рИМП: Продолжительный курс маленькими порциями антимикробных препаратов и посткоитальная профилактика
Антимикробные препараты назначенные низкими дозами на длительный период (от 3 до 6 месяцев), или как пост-коитальнаяпрофилактика, оба режима снижают частоту рИМП. Оба этих метода должны быть предложены при консультировании когда не антимикробная профилактика безуспешна. Режимы во время беременности включают Цефалексин 125 мг или 250 мг или Цефаклор 250 мг 1 раз в день. Пост-коитальнаяпрофилакатика должна быть предложена у беременных женщин имевших частые эпизоды рИМП до беременности, с целью исключения риска развития ИПМ.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· отсутствие лейкоцитоза и лейкоцитурии нормализация температуры тела;
· отсутствие болевого симптома;
· отсутствие бактериального роста в средней порции мочи >10 5 КОЭ/мл в анализах.

NB! Рутинное исследование мочи или культуральное исследование мочи после проведенного курса лечения у пациентов не имеющих симптомов не показано.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· в случаях появления симптомов: лихорадка, лейкоцитоз, лецкоцитурия интоксикационный симптом, боль в поясничной области.

Источник