Как восстановить легкие при ковиде
Насколько фатальны для легких последствия коронавируса и есть ли шанс их восстановить: отвечает профессор-пульмонолог
А также у кого повышенный риск развития фиброза, пояснил один из ведущих экспертов по COVID-19, доктор медицинских наук Кирилл Зыков.
ЧТО ЗНАЧАТ ДИАГНОЗЫ «ПНЕВМОСКЛЕРОЗ» И «ПНЕВМОФИБРОЗ»
При этом нужно помнить, что возможности наших легких очень значительны. И если после перенесенного заболевания, в том числе COVID-19, есть какой-то локальный пневмосклероз, относительно небольшие изменения, это не влияет на функциональные возможности легких. То есть человек попросту не почувствует каких-то неприятных последствий.
— Можно ли назвать процент или примерный масштаб повреждения легких, при которых такие последствия уже будут ощутимы?
— В ситуации с COVID-19 обнаружилась поразительная особенность: клиническое состояние, ощущения самого пациента могут не совпадать со степенью повреждения легких на КТ (компьютерной томографии) и по лабораторным данным. Этот одна из загадок новой инфекции. Порой возникает ощущение, что эти параметры живут своей жизнью, независимо друг от друга. Иногда мы видим, что у пациента на КТ поврежден достаточно большой объем легких, а человек уверяет, что чувствует себя нормально. И есть обратная ситуация, когда у больного выраженная одышка, высокая температура, а изменения на КТ довольно незначительны. Эту тайну коронавируса еще предстоит раскрыть.
ЧЕМ ДОЛЬШЕ ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ, ТЕМ БОЛЬШЕ ФИБРОЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
— От врачей сейчас часто можно услышать: о коронавирусной инфекции мы пока знаем мало, и непонятно, что дальше будет с легкими у переболевших.
— На самом деле сейчас мы можем ориентироваться на опыт предыдущих вспышек коронавирусов — SARS, или атипичной пневмонии, в 2002 — 2003 гг. и MERS, или Ближневосточного респираторного синдрома, в 2012 — 2013 гг. Срок наблюдения за пациентами, перенесшими эти виды коронавирусной инфекции, уже достаточно большой. В то время как срок нашего знакомства с COVID-19 всего около полугода.
Поэтому мы можем экстраполировать, то есть переносить данные предыдущих наблюдений на нынешнюю ситуацию. Если говорить об оценках последствий и конкретных цифрах, то большую роль играет тяжесть состояния, в котором госпитализировались пациенты. От этого зачастую зависят и шансы выжить, и частота и масштаб фиброзных изменений в легких. По разным данным, у пациентов с SARS такие изменения в легких встречались в 10 — 20% случаев (как раз в зависимости от тяжести состояния).
— И как долго сохранялись фиброзные изменения в легких?
— Есть наблюдения, что у части пациентов неблагоприятные изменения сохранялись через 9 месяцев после выписки из госпиталя. При этом выраженность фиброза зависела от длительности заболевания и его лечения. Чем дольше течение болезни, тем выше вероятность того, что у человека будут фиброзные изменения.
В ТЕМУ
У кого чаще развивается фиброз легких:
— Люди старшего возраста (65+)
— Люди с генетической предрасположенностью к развитию фиброза (если этим страдали родители или один из них, бабушки, дедушки)
— Пациенты с системными воспалительными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, болезнь Шегрена и другие)
Чем больше уровень повреждений на КТ, тем выше вероятность того, что разовьются фиброзные изменения. Для тех, кто интересуется, упрощенно можно представить себе это процесс так: при «Ковиде» повреждается альвеолярный эпителий (оболочка альвеол, пузырьков в легких), резко возрастает воспалительный ответ. Как защитная реакция организма, в том числе, активируются клетки-фибробласты, формируется коллаген, и это является основной фиброза в дальнейшем
РЕШАЮЩИЙ СРОК — ПЕРВЫЙ ГОД
— После года подвижек в положительную сторону уже не было.
— Но ведь считается, что фиброз необратим? Переродившуюся ткань как легких, так и любого другого органа, в клинической практике еще вроде бы не научились превращать снова в полноценно работающие клетки?
-Так что на практике переболевшим остается ждать в течение года, чтобы понять масштаб «настоящего» фиброза и надеяться, что часть изменений пройдет, так?
— Главное, в течение этого года не усугубить ситуацию, не ухудшить состояние легких, а также принимать меры для восстановления и реабилитации.
«Надувать шары нельзя!»: как восстановить легкие после коронавирусной пневмонии
Журналист «Амурской правды» задал актуальные вопросы пульмонологу
Не знаю, как у других, но, когда я узнала о положительном результате теста на COVID-19, у меня перед глазами сразу возникла страшная картинка: пациент, лежащий в реанимации под аппаратом ИВЛ. Это вполне объяснимо, ведь в большей степени от новой коронавирусной инфекции страдает дыхательная система. Поскольку лечение ковидной пневмонии — это процесс длительный и непростой, то и восстановление не всегда проходит гладко. И самостоятельно проводить себе реабилитацию нельзя, чтобы не навредить и без того уже пострадавшим легким. О трех китах ковидной реабилитации «Амурской правде» рассказала доктор Ирина Жидкова, много лет отдавшая пульмонологии — журналист, переболевший COVID, продолжает цикл интервью с врачами о том, как вернуть здоровье после коронавируса.
Спайки на легких — это навсегда?
— Ирина Тимиршаевна, уже месяц после ковида не могу избавиться от покашливания, хотя болела, как и многие, в легкой форме, никакого поражения легких у меня не было.
— Нет.
— Сегодня уже все поняли, насколько COVID-19 коварен и непредсказуем. Это не воспаление легочной ткани в классическом его понимании, как бактериальная пневмония, которую можно остановить антибиотиками за две недели. Правильнее будет сказать, что это процесс в легких с поражением внутренней стенки — эндотелия сосуда со сгущением крови внутри сосуда. Встречаются ситуации, когда человек чувствует себя хорошо, нет ни высокой температуры, ни головных болей, ни кашля, а при компьютерной томографии оказывается, что патологический процесс уже затронул легкие на 10—15 процентов. У одних пациентов нет пневмонии, но есть одышка, а у других сохраняется изменение в легочной ткани, но нет одышки. Клиническое проявление и та картина, которую доктора видят на рентген-исследовании, могут не сочетаться. Поэтому реабилитация после ковида нужна всем. Неизвестно еще, как перенесенная даже в легкой форме коронавирусная инфекция отразится в дальнейшем на здоровье.
Пульмонологи остерегают пациентов от тренировки легких надуванием воздушных шаров.
— Это правда, что ковидная пневмония до конца не излечивается, а просто уходит в ремиссию и потом периодически будет о себе напоминать?
— Проблема коронавируса — новая, и вокруг нее рождается много мифов. Конечно, есть группа пациентов, у которых последствия останутся на всю жизнь. Но это те люди, у кого большое поражение легочной ткани, кто долго находился на ИВЛ. У них высокий риск формирования легочных фиброзов — это медленный необратимый процесс замещения легочной, альвеолярной ткани плотной, соединительной тканью. В легких появляются спайки, рубцы, какие бывают после травмы или после инфаркта на сердце. Поэтому очень важно как можно раньше приступать к легочной реабилитации, чтобы не допустить спаечного процесса. Начинать надо еще на этапе стационарного лечения, а потом продолжать дома.
— А может случиться, что человек переболел в бессимптомной форме, не делал КТ, а потом вдруг выяснится, что у него в легких образовался фиброз?
— Возможно. Небольшие зоны фиброза могут клинически себя не проявлять. И небольшие изменения в легких со временем «рассасываются». Фиброз, занимающий большие участки легких, клинически обязательно проявит себя прогрессирующей одышкой. Это не может случиться «вдруг». Благодаря процессу регенерации в нашем организме одни клетки отмирают, а другие рождаются, при этом структура легочной ткани восстанавливается. Если, конечно, человек сам себя не губит вредными привычками — такими, как курение.
Три кита ковидной реабилитации
— Что конкретно надо делать, чтобы быстрее восстановиться после пневмонии?
— Какой-то одной уникальной технологии для реабилитации последствий коронавирусной инфекции не существует. Вы восстанавливаете не одну какую-то проблему, а весь организм человека в целом. Сейчас вашему организму и легким как никогда нужен свежий воздух. Но все постепенно, особенно сейчас, в холодное время года! Прогулки на свежем воздухе начинаем с 20 минут, постепенно доводя до пары часов ежедневно. Конечно, лучше где-нибудь в парке или в лесу. Я понимаю, что такая возможность есть не у всех, но хотя бы в выходные дни можно выезжать на пару часов за город с лечебной целью, чтобы побродить по сосняку. Сначала обычная ходьба, потом увеличивайте физические нагрузки постепенно и разнообразьте. Полезна ходьба по ступенькам, плавание в бассейне, лечебная физкультура. Но основа реабилитации — это восстановление правильного дыхания.
— Есть особенность, как правильно «раздышать» легкие после ковида?
— Есть! Первое — надо учиться дышать диафрагмой. На самом деле это очень физиологичный тип дыхания. Если посмотреть на младенцев, они все так дышат — животиком. С возрастом это уходит. Особенно трудно это освоить женщинам. А именно этот тип дыхания необходим для проработки нижних долей легких. Физические упражнения увеличивают кровоток, а при диафрагмальном дыхании происходит максимальное насыщение легких кислородом. Все это препятствует образованию фиброзной ткани в легких. Но что мы часто наблюдаем: выписывается человек из больницы и вместо рекомендованного комплекса упражнений начинает дуть в трубочку или шарики надувать. Это большая ошибка.
В легких появляются спайки, рубцы, какие бывают после травмы или после инфаркта на сердце. Поэтому очень важно как можно раньше приступать к легочной реабилитации.
— Почему?
— Такие методы применяются, но при других легочных патологиях. При коронавирусной пневмонии это противопоказано — резко вдыхать и выдыхать, когда вы делаете гимнастику, нельзя. Дыхание должно быть медленным и спокойным. После ковида основной комплекс упражнений должен быть направлен не на работу с сопротивлением на выдохе, а на улучшение вентиляционной функции легких за счет увеличения подвижности грудной клетки, экскурсии диафрагмы, укрепления дыхательных мышц. Поэтому никаких шариков и трубочек!
Пойте, как тувинцы, и рычите, как тигры
Аппаратная физиотерапия, массажи, дыхательная гимнастика, а еще быстрее восстановить легкие поможет горловое пение. Когда человек поет, только 20 процентов звука направляется во внешнее пространство, а 80 — внутрь, в наш организм, заставляя более интенсивно работать внутренние органы. Например, звук «а» оказывает лечебное действие на сердце и верхние доли легких. «О» полезно петь при бронхитах, трахеитах, кашле. Долгое «ы» и «и» помогает в лечении лор-патологий, в том числе при отитах, «прочищает» носовую полость, а «у» тренирует органы брюшной полости и нижнюю часть легких.
— Звуковая вибрационная гимнастика похожа на тувинское горловое пение, только нужно «опустить» звуки в грудной отдел, чтобы от протяжного гласного звука завибрировало в легких, — дает совет Ирина Жидкова. — Если постоянно петь низкое «у-у-у», то это хорошо влияет на эластичность легочной ткани и поможет избавиться от фиброзов. Тем, у кого ощущение, будто в груди инородное тело, полезно рычать. Долгое «р-р-р» работает, как дренажная система. После таких вот упражнений становится легче дышать. Такую звукотерапевтическую практику давно знали и до сих пор используют в Индии и Китае.
Какие контрольные обследования нужны
— Какие контрольные обследования нужны, чтобы быть уверенным в полном выздоровлении?
— Выявить осложнения, пораженные участки легких, можно при компьютерной томографии. Обычно рентген-контроль нужен раз в шесть месяцев, потом еще делать КТ через год. Бояться дозы облучения не стоит — современные аппараты практически безопасны. Функцию внешнего дыхания можно проверить с помощью спирометрии. Ее проводят специалисты отделений функциональной диагностики. Для домашнего использования можно купить в аптеке портативный пульсоксиметр — прибор, определяющий сатурацию, то есть насыщаемость крови кислородом и частоту пульса. Себя нужно беречь и любить. Следует внимательно прислушиваться к организму, учитывать советы специалистов, и тогда качество жизни будет повышаться.
Дыхательные упражнения
Осваивайте упражнения в положении лежа на спине, затем выполняйте их в положении сидя.
1. Контролируемое дыхание:
2. Дыхание диафрагмой:
Выдох делается медленнее и продолжительнее вдоха. Отдохните после 3—4 повторений. Постепенно доведите выполнение упражнения до 1 минуты.
3. Дыхание через губы, сложенные трубочкой:
«Раздышаться» после COVID-19: реабилитолог о восстановлении легких
Люди, перенесшие COVID-19 в тяжелой или среднетяжелой форме, даже после того, как вылечились, некоторое время жалуются на одышку. Порой небольшие физические нагрузки могут приносить дискомфорт. Поэтому после длительной болезни важно «раздышаться», восстановить работу легких в полном объеме. Для таких пациентов в каждом регионе предусмотрены реабилитационные центры, специалисты которых помогают вернуться к полноценной жизни. Какие предлагают методики и применимы ли они в домашних условиях, рассказал корреспонденту БЕЛТА директор РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, заслуженный деятель науки Беларуси, доктор медицинских наук, профессор Василий Смычек.
— Последствия COVID-19 малоизученны, существует множество теорий. Вместе с тем, по вашей информации, восстанавливаются ли легкие после пневмонии? Сколько может длиться этот процесс?
— После пневмонии, в том числе обусловленной COVID-19, легкие восстанавливаются. Если фиброз (образование рубцовой ткани), который приводит к нарушению дыхательной функции, еще не сформировался, безусловно, восстановление произойдет полностью. Более того, даже если фиброзная ткань в легких все же есть, после реабилитации эти явления минимизируются. И чем раньше начинается реабилитация, тем лучше. Поэтому ее сегодня начинают еще в реанимации, продолжают в профильном отделении стационара, а затем на амбулаторном этапе и в домашних условиях.
С последствиями ковидной пневмонии бороться следует. Если это действительно не резко выраженный фиброз, то прогноз благоприятный. Однако относительно отдаленных последствий заболевания COVID-19 и того, насколько будет восстановлена легочная ткань, замечу: таких данных нет ни у нас в стране, ни в мире, потому что еще не прошел достаточный период времени, чтобы об этом говорить.
— Фиброз легких возникает только у тех пациентов, которые тяжело перенесли COVID-19? Насколько это серьезное последствие?
Рубцовая ткань может быть ограничена очень небольшим участком. Возможно, человек живет и даже не подозревает об этом. В ряде случаев это случайная находка при каком-либо выполненном диагностическом исследовании. Понятие фиброза появилось не вчера, а существует уже очень много десятилетий, если не столетий. Сейчас об этом заговорили так широко лишь потому, что инфекция COVID-19 накрыла весь мир.
Если фиброзная ткань образовалась, это явление нужно минимизировать путем различных реабилитационных мероприятий, дыхательных упражнений, которые улучшат функцию легких, увеличат их жизненную емкость, помогут выходу отделяемого из альвеол легких и дыхательных путей.
— Сегодня есть разные мнения насчет того, какой след оставит коронавирус у пациентов, у которых болезнь протекает в бессимптомной форме. Как вы считаете, могут ли в этом случае возникнуть необратимые поражения в легких?
— Необратимых поражений в легких у пациентов, которые переносят ковидную инфекцию бессимптомно, нет. О тяжелых последствиях фиброзного плана речь не идет. Могут возникнуть определенные изменения, но в процессе лечения и реабилитации они проходят.
На реабилитацию в стационары направляют тех пациентов, которые перенесли инфекцию в тяжелой или среднетяжелой форме. При легком течении не требуется интенсивная реабилитация, люди сразу возвращаются на работу. К слову, около 80% из тех пациентов, которые проходят реабилитацию в нашем центре, по ее окончании приступают к труду. Часть пациентов выписываем с открытым листком нетрудоспособности для продолжения лечения и реабилитации в амбулаторных условиях. Эффект от реабилитационных мероприятий очень хороший, поэтому позже, я думаю, будем выписывать сразу на работу еще больше людей.
— Есть ли доказанные приемы, позволяющие на этапе реабилитации минимизировать остаточные явления в легких после ковидной пневмонии, или этот вопрос еще малоизучен?
— Нет, почему же. На 100% доказано, что чем раньше начинаются реабилитационные мероприятия, тем лучше эффект: минимизируются последствия заболевания, в том числе инвалидизирующие, улучшается общее состояние.
Медицинская реабилитация пациентов, будь то ковидная пневмония, инфаркт, инсульт или другое тяжелое заболевание, проходит в несколько этапов. Лечебно-реабилитационный этап начинается с реанимации или профильного (пульмонологического, неврологического и др.) отделения стационара. Затем следует ранняя стационарная медицинская реабилитация. На этом этапе пациентов с последствиями пневмоний переводят, в частности, в наш центр. У нас имеется 110 коек. Завершается реабилитация амбулаторно-поликлиническим и домашним этапами. На каждом из них разработана целая система реабилитационных мероприятий.
Если говорить о том, есть ли какое-либо универсальное упражнение для минимизации последствий заболевания, отмечу: такого не бывает. Каждый человек индивидуален, у каждого свои особенности в плане здоровья, наличия сопутствующих заболеваний, возраста. Ковидная пневмония переносится по-разному. В программу реабилитации входит лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, различные психотерапевтические мероприятия, дозированная лечебная ходьба, диетотерапия, поддерживающее медикаментозное лечение. Этот процесс подразумевает под собой комплекс различных мероприятий.
— У вас в центре работают прекрасные специалисты, которые знают, какие методики применять и как найти индивидуальный подход. Какие рекомендации можно дать тем людям, которые хотят заниматься реабилитацией самостоятельно в домашних условиях?
— Мы видим, что люди, которые попадают к нам на реабилитацию, прежде всего нуждаются даже не в медикаментозной поддержке и лечебной физкультуре, а психотерапии. Люди напуганы, астенизированы, истощены, в психологическом плане есть проблемы, поэтому с ними должен работать специалист-психолог. На домашнем этапе можно применять прекрасные методы аутогенной тренировки, в поликлинике и на предыдущих этапах реабилитации должны обучить различным релаксационным техникам, саморасслаблению.
Будет полезна лечебная физкультура, причем в щадяще-тренирующем режиме. Специалисты рассказывают пациентам, как делать комплекс статических и динамических, дыхательных, общеукрепляющих упражнений, которые направлены на улучшение подвижности грудной клетки, способствуют растяжению плевральных спаек, если такие последствия вызвало заболевание. Возможно, этим людям необходима тренировка равновесия и координации.
На домашнем этапе в качестве реабилитационного мероприятия важна дозированная лечебная ходьба с индивидуально подобранным темпом. Кому-то нужно ходить немного быстрее, кому-то медленнее, по ровной местности или с небольшими подъемами и спусками. Следует обучить диетотерапии: что можно, а что не стоит есть после перенесенной ковидной пневмонии. Конечно, важно и поддерживающее медикаментозное лечение, потому что люди среднего и старшего возраста страдают, к сожалению, многими сопутствующими заболеваниями.
— Многие специалисты советуют обратить внимание на дыхательную гимнастику, потому что очень важно «раздышать» легкие, вернуть прежний легочный объем. Вместе с тем классические методы, которые выполняются с усилением и сопротивлением на выдохе, могут лишь навредить, если человек столкнулся с коронавирусной пневмонией. Так ли это?
В каждом случае специалист назначает индивидуальные занятия, учит правильному вдоху и выдоху. Есть целый комплекс упражнений, которые рекомендуются именно для пациентов после перенесенной пневмонии, обусловленной инфекцией COVID-19. Причем обычными методиками не всегда можно руководствоваться. В отдельных случаях страдает легочная ткань на большой площади, слишком быстро возникают уплотнения, переходящие в фиброз. Поэтому легкие нужно пощадить, а методики применять очень осторожно и индивидуально.
В частности, некоторые рекомендуют надувать шарики, чтобы расправить легкие, улучшить функцию дыхания. Но иногда это может привести к серьезной баротравме легких. Если где-то есть очаги фиброза, уплотнение легочной ткани, надувание шариков может оказаться чрезмерной нагрузкой на легкие.
— Полезно ли для легких на этапе восстановления включать в рацион фрукты и овощи, богатые антиоксидантами? Какие продукты помогают бороться с воспалением?
— Не существует ни одного пищевого продукта, способного уничтожить коронавирус или предотвратить его попадание в организм. Допустим, шиповник, лук, чеснок, облепиха, сливочное масло не защищают от инфекции, но употреблять их в пищу очень даже полезно.
— Правда, что скандинавская ходьба позволяет лучше раскрываться легким? Можно ли после перенесенной ковидной пневмонии уходить с головой в спортивные тренировки?
— Безусловно, скандинавская ходьба позволят раскрыться легким, увеличивает их экскурсию, улучшает дыхательную функцию. Это хороший метод реабилитации, применять его можно, но и здесь важна осторожность. Следует советоваться со специалистом: какой выбрать темп ходьбы, дистанцию, местность должна быть ровной или с подъемами и спусками. Что касается физической активности, то окунаться в нее с головой нельзя, это и не получится. Чрезмерная нагрузка может нанести вред легким, их нужно пощадить.
Между прочим, разработаны и недавно утверждены Министерством здравоохранения протоколы реабилитации пациентов после перенесенной пневмонии, обусловленной инфекцией COVID-19, касающейся всех этапов. Там содержатся и критерии эффективности реабилитации. Протоколы предназначены для врачей. Пациент сам вряд ли сможет оценить состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем, психической сферы, общее состояние.
— Эти протоколы разрабатывали на основе собственного опыта или учитывали международный?
— Мы разрабатывали их по заданию Минздрава. Безусловно, учитывали и международный опыт, привлекали специалистов не только нашего учреждения, но и кафедр реабилитации, физиотерапии, пульмонологии. Работали специалисты, глубоко владеющие этими вопросами. В протоколах прописано, какие методы следует применять, сколько процедур и повторений того или иного упражнения должно быть в день. Это подробная, пошаговая инструкция.
Кроме того, вышло подготовленное нами пособие для врачей по медицинской реабилитации пациентов, перенесших пневмонию, обусловленную этой инфекцией. Надеюсь, это пособие станет полезным для тех медиков, которые занимаются реабилитацией этой категории людей.
— Есть ли смысл обращаться в поликлинику, чтобы назначили, например, физиотерапевтические процедуры?
— В поликлинику обращаться, безусловно, следует. Ведь наряду с домашним этапом важна реабилитация и на амбулаторно-поликлиническом: хорошо бы пройти курс определенных физиопроцедур, получить консультацию по лечебной физкультуре, возможно, психотерапии и др.
Себя нужно беречь и любить. Следует внимательно прислушиваться к организму, учитывать советы специалистов и тогда качество жизни будет повышаться.
Восстановление легких после коронавируса
Восстанавливаются ли легкие после COVID-19? Да. Но нужно не пропустить сроки реабилитации и серьёзно отнестись к рекомендациям врача.
Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, недостаточно изучена, однако ясно, что она наносит вред всем органам и тканям человека. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки носа, глаз, глотки. Первые симптомы появляются на 2-14 день. Обычно это повышение температуры выше 37.5 градусов Цельсия, насморк, потеря обоняния, сухой кашель, послабление стула, слабость и головная боль. На 6–10 сутки от момента появления первых симптомов могут начать беспокоить одышка, боль в груди, усиление кашля. Это тревожные симптомы, говорящие о поражении легких и требующие проведения дополнительного обследования: компьютерной томографии легких, измерения насыщения крови кислородом (сатурации).
Легкие после COVID-19
Попадая в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей SARS-CoV-2 вызывает мощнейшую воспалительную реакцию. Активируются иммунные клетки, вырабатывается колоссальное количество воспалительных веществ (воспалительных цитокинов). Интенсивность этой реакции скорее всего обусловлена генетически. Именно интенсивностью воспалительной реакции и определяется тяжесть поражения легочной ткани по данным исследований. В легочной ткани поражение при COVID-19 обусловлено как поражением самих альвеол (в которых происходит газообмен и кровь насыщается кислородом из воздуха) нашими собственными иммунными клетками так и поражением легочных сосудов, оплетающих альвеолы. Степень поражения легких можно определить при помощи КТ (компьютерной томографии).
Таблица 1. Поражение лёгких при COVID-19
Процент поражения легочной ткани
Поражена часть лёгкого. Небольшое затруднение дыхания.