Как восстановить матку после выкидыша

Реабилитация женщин после позднего индуцированного аборта при врожденных пороках развития плода

Представлены современные тенденции по реабилитации женщин после позднего аборта при врожденных пороках развития плода, несовместимых с жизнью. Даны понятия ранних, отсроченных и отдаленных осложнений, сведения о менее травматичных способах проведения позд

Modern tendencies in rehabilitation of women after late abortion in fetus congenital fatal malformations were described. Meanings of early, delayed and distant complications are given, as well as the information on less traumatic ways of performing late abortion and rehabilitation measures.

Аборты приводят как к ранним осложнениям, так и отдаленным последствиям — многочисленным осложнениям беременности, родов, формированию ряда гинекологических заболеваний. Чрезвычайно важным является сведение к минимуму риска возможных осложнений медицинских абортов. Такие обстоятельства заставляют ученых искать пути альтернативного улучшения технологий прерывания беременности и способы профилактики возможных осложнений [1, 2]. В то же время регламентирующими документами недостаточно освещены вопросы реабилитации женщин после медицинского аборта, особенно после прерывания беременности во втором триместре.

Осложнения после аборта подразделяются: на ранние (непосредственно во время операции — кровотечения и перфорация матки); отсроченные (в течение одного месяца после операции — гематометра, эндометрит, остатки плодного яйца, прогрессирование беременности, воспалительные заболевания матки и придатков или обострение хронического воспалительного процесса, нарушения менструального цикла); отдаленные (повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и шеечного канала, повреждения и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, нарушение проходимости маточных труб, дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС), психогенные расстройства) [2].

В последние годы проводятся многочисленные исследования по разработке различных технологий безопасного аборта, направленные на уменьшение риска данных осложнений. Широко применяется вакуум-аспирация плодного яйца в ранние сроки беременности (мини-аборт), которая считается менее травматичной по сравнению с инструментальным выскабливанием стенок полости матки, но все же является хирургическим вмешательством. Один из современных методов — медикаментозное прерывание беременности на ранних и поздних сроках путем применения простагландинов в сочетании с антипрогестинами [3–5]. Мифепристон представляет собой синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона. Связываясь с прогестероновыми рецепторами, мифепристон блокирует действие прогестерона. При этом восстанавливается чувствительность миометрия к окситоцину, потенцируется действие простагландинов, что усиливает сократительную активность миометрия [6].

Несомненно, более травматичным является хирургический аборт, о чем свидетельствует наличие в гистологических препаратах фрагментов переходной зоны эндометрия в миометрий и собственно миометральной ткани. Помимо функционального слоя эндометриальных желез, удаляются также камбиальные железы, травмируются прилежащие слои миометрия или маточно-плацентарной области [7]. Относительный риск осложнений, безусловно, выше во втором триместре, в то же время абсолютный риск невелик, когда прерывание беременности выполняется (в случае хирургического аборта) или наблюдается (в случае медикаментозного) квалифицированными медицинскими работниками [8]. Из года в год совершенствуется качество оказания медицинской помощи при прерывании беременности разных сроков. Так, в соответствии с Приказом МЗ РФ 572-н [9] беременным женщинам искусственное прерывание беременности в зависимости от срока беременности, показаний и противопоказаний проводится с использованием медикаментозного метода на основании информированного добровольного согласия женщины. Также разработан клинический протокол «Медикаментозное прерывание беременности в первом триместре» [10].

В целом медикаментозный аборт рассматривается международными экспертами как существенный резерв в снижении материнской смертности при прерывании беременности во всех сроках. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует предпринять все возможные усилия по замене кюретажа вакуумной аспирацией и медикаментозными методами, чтобы сделать процедуру аборта более безопасной. Контроль опорожнения полости матки осуществляется путем визуализации удаленных тканей [9].

Однако каким бы щадящим ни был способ прерывания беременности, он все равно является серьезной психологической и физической травмой, гормональным стрессом и всегда представляет риск серьезных осложнений, в том числе нарушения менструальной и репродуктивной функций [7]. Для сравнения используемых в настоящее время медикаментозных и хирургических методов выполнения аборта для прерывания беременности во втором триместре еще необходимо проведение исследований достаточной статистической мощности. Однако предварительный клинический опыт прерывания беременности в поздних сроках современными методами в научно-исследовательских учреждениях России в рамках научных программ, а также практический опыт ряда медицинских учреждений в регионах по протоколам, утвержденным местными органами самоуправления, демонстрирует перспективность этих методов для снижения осложнений и материнской смертности среди женщин, вынужденных прервать беременность в сроках более 12 недель [8, 11].

В последнее время роль реабилитации в практической медицине становится все более значимой. Реабилитация — это комплекс медицинских, психологических, социальных и профессиональных мероприятий, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, нарушенных функций, психологического статуса и работоспособности людей, утративших эти способности в результате травмы, заболевания, аборта и др. К основным принципам реабилитации относятся: раннее начало проведения, комплексность, этапность, непрерывность и последовательность, индивидуальная программа, акцент на социальную направленность мероприятий, контроль за эффективностью [12]. Постабортная реабилитация подразумевает проведение комплекса мероприятий, направленных в первую очередь на восстановление репродуктивного здоровья.

Антибактериальные препараты (АБП) являются важным и часто главным компонентом комплексной профилактики и терапии в акушерской практике, их рациональное и обоснованное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения, благоприятные акушерские исходы [13]. Микробная контаминация операционной раны неминуема даже в случае идеального соблюдения всех правил асептики и антисептики. Во время завершения операции раневая поверхность на 80–90% обсеменена разнообразной микрофлорой (чаще стафилококковой). Практически все микроорганизмы, которые присутствуют во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут вызывать воспалительный процесс [12]. Рутинное назначение антибиотиков во время аборта снижает риск возникновения инфекционных осложнений после прерывания беременности [14, 15].

Антибиотикопрофилактика — это использование антимикробных средств пациентам без клинических и лабораторных признаков инфекции для предотвращения ее развития, а также при наличии признаков микробной контаминации, когда первоочередным методом лечения является либо предотвращение инфекции, возбудитель которой — экзогенные микроорганизмы, либо предотвращение обострения, рецидива или генерализации латентной инфекции [12, 16]. Назначение современной антибиотикопрофилактики заключается в создании необходимой концентрации препарата в тканях с момента их возможной микробной контаминации и поддержка этого уровня на протяжении всей операции и более 3–4 часов после. Некоторые исследователи считают, что введение АБП после аборта не предотвращает развитие инфекции и является нерациональным, кроме того, может возникнуть резистентность, нежелательные реакции на лекарства и дополнительные затраты [16].

Использование АБП с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к их назначению — дифференцированными и взвешенными. Препарат для профилактики воспалительных осложнений должен иметь: широкий спектр действия относительно патогенов, в частности аэробных бактерий (в основном грамотрицательных), анаэробных; владеть хорошими фармакокинетическими параметрами, высокой биодоступностью, достаточно продолжительным периодом полувыведения, поскольку суть заключается в достижении необходимой концентрации препарата в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержки уровня на протяжении всей операции и нескольких часов после нее; иметь доказанную безопасность и незначительную вероятность побочных действий; минимально взаимодействовать с другими препаратами, в частности с анестетиками и анальгетиками [12, 16].

К преимуществам местных АБП для санации относят: отсутствие или минимальное системное действие на организм (минимальный риск побочных действий); непосредственный контакт действующего вещества с возбудителем; высокую концентрацию в очаге воспаления, которая уменьшает риск развития устойчивости; быстрое устранение симптомов заболевания, в том числе за счет основы. Некоторые авторы [17] рекомендуют при проведении постабортной реабилитации применение антисептических вагинальных свечей в течение 5–10 дней и внутриматочного введения инстиллагеля. Другие исследователи предлагают двухэтапную схему терапии бактериальных вагинальных инфекций в пред- и послеоперационном ведении пациенток при искусственном прерывании беременности, при этом установив эффективность препарата широкого спектра действия (деквалиния хлорида) на первом этапе терапии и необходимость применения содержащего лактобактерии и эстриол препарата для восстановления биоценоза влагалища в постабортном периоде [18].

Возникновение дисфункции ГГЯС вследствие аборта можно объяснить, сравнив прерывание беременности с «гормональным ударом», который иногда приводит к катастрофическим разрушениям эндокринной системы. Установлено, что изменения в эндокринной системе, возникшие в результате прерывания беременности, приводят к нарушениям менструальной функции, которые способствуют развитию гинекологических заболеваний, создают условия для формирования метаболического синдрома. Осложнения, связанные с нарушениями менструальной функции, развиваются постепенно, и часто их не связывают с проведенными ранее абортами за счет их поздних клинических признаков [16]. Кроме того, после повторных абортов у 3–4% женщин отмечаются воспалительные осложнения, у 25–30% — нарушения менструальной функции, чаще с недостаточностью 2-й фазы цикла, относительной гиперэстрогенией, у части женщин — с ановуляцией. Вслед за дефицитом прогестерона развиваются пролиферативные процессы в репродуктивной системе — эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, рецидивирующие полипы, аденомиоз, гипертекоз, текоматоз и поликистоз яичников, мастопатия. В эндокринной системе после аборта возникают послестрессовые изменения. Повышена выработка кортикоидных гормонов, эстрогенов, фолликулостимулирующего, адренокортикотропного гормонов [2, 19]. Конечно, осложнения могут быть связаны не только с абортом, но и с другими причинами — генетическими, экологическими, средовыми и другими, однако в этих случаях на отягощенном фоне аборт наносит еще более непоправимый вред [2, 12, 19].

В последнее время накоплен опыт применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с целью постабортной реабилитации [19, 20]. Гормональная терапия с целью восстановить эндометрий и его секреторную функцию после аборта — обязательный компонент реабилитации [20]. Авторы рекомендуют монофазные оральные контрацептивы, содержащие современные прогестагены и низкие дозы эстрогенов (0,15 мг дезогестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола) [19]. Другие считают, что назначение контрацептивов с диеногестом оправдано тем фактом, что искусственное прерывание беременности увеличивает риск пролиферативных заболеваний, в первую очередь эндометриоза [21]. Существуют определенные правила применения КОК после аборта: начало приема — 1-й день после операции; состав — низкодозированные монофазные КОК; схема приема: 21 + 7-дневный перерыв или 24 + 4; продолжительность: не менее 3 мес; через 3 мес — решение вопроса о целесообразности и продолжительности дальнейшего применения данного КОК [17, 22].

В ранний период после аборта применение КОК обеспечивает: уменьшение выраженности (устранение) кровотечения; угнетение пролиферативных процессов; противовоспалительный и регенераторный эффект на уровне эндометрия; уменьшение возбудимости ГГЯС и снижение гонадотропной активности; устранение дефицита эстрогенов и прогестинов; и, наконец, контрацепцию. Однако существуют противопоказания к применению КОК у женщин, которым нежелателен прием эстрогенного компонента. Данной группе женщин могут быть рекомендованы «чисто гестагенные» гормональные контрацептивы [12].

Введение внутриматочной спирали (ВМС) сразу после искусственного прерывания беременности в рамках программы реабилитации — хороший и безопасный метод контрацепции с минимальным риском экспульсии и высоким уровнем защиты от повторных абортов в будущем [3]. ВМК может быть установлен непосредственно после медикаментозного или хирургического аборта, выполненного на всех сроках беременности [9]. Другие авторы считают, что ВМС можно ввести сразу же после аборта, выполненного лишь в первом триместре беременности, но если аборт проведен во втором триместре, лучше подождать, пока произойдет инволюция матки [6].

Наилучшим периодом для наступления последующей беременности после потери предыдущей беременности считаются первые 6 месяцев [23]. По сравнению с более поздним наступлением беременности, снижается частота повторного выкидыша, эктопической беременности, преждевременных родов, низкого веса плода при рождении, кесарева сечения и индуцированных родов. Недавний анализ 677 беременностей, наступивших после потери предыдущей, не выявил ассоциации неблагоприятных исходов с еще более коротким интервалом между ними — 3 месяца. Полученные данные не подтверждают традиционные рекомендации о необходимости 3-месячного перерыва после потери беременности [24].

Дотация фолиевой кислоты женщинам, которым был произведен аборт по поводу врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью, крайне необходима. Всем женщинам, планирующим беременность, необходим дополнительный прием фолиевой кислоты (суточная доза 400–800 мкг) не менее чем за 1 месяц до наступления беременности и на протяжении всего первого триместра (до 12 недель беременности) [25]. Адекватное насыщение организма фолатами при ежедневном применении не менее 400 мкг происходит в течение 8–12 недель [26, 27].

Аборты являются одной из основных причин развития заболеваний молочных желез [20]. Поздние аборты являются абсолютными показаниями к подавлению лактации [28]. Наиболее целесо­образным и рациональным методом торможения лактации является применение средств ингибиторов пролактина, являющихся агонистами 2-рецепторов дофамина и стимулирующих выработку пролактин-ингибирующего фактора — 2-бром-альфа-эргокриптина. По данным исследований других авторов, была доказана эффективность негормональной реабилитации препаратами фитотерапии (Мастодинон) после медикаментозного прерывания беременности [29].

Опасность послестрессового (пост­абортного) периода заключается в развитии не только гиперпластических процессов в репродуктивной системе, но и нейроэндокринного (метаболического) синдрома. Для профилактики нарушения в ГГЯС после аборта наряду с использованием КОК и фитотерапии следует соблюдать принцип рационального питания и физической активности, уменьшить гиподинамию, по возможности избегать неблагоприятных экологических влияний. По рекомендациям некоторых специалистов, дополнительные реабилитационные мероприятия после абортов могут включать физио­терапевтические процедуры (электрофорез, низкоинтенсивный лазер), диетотерапию, адаптогены. Существенную роль в восстановительном лечении играет психотерапия [2].

Физические факторы, применяемые для реабилитации после аборта, оказывают специфическое и неспецифическое действие, вызывают общий и локальный эффекты, поэтому следует учитывать и противопоказания к их назначению. В послеабортном периоде с восстановительной целью используют преформированные факторы, обладающие выраженным противовоспалительным, противоотечным, противоболевым, утеротоническим, десенсибилизирующим, иммуномодулирующим и седативным эффектами. Действуя на рецепторные поля, функционально-активные зоны, центры нервной, эндокринной и иммунной регуляции, физические проводники энергии восстанавливают естественные процессы гомеостатического регулирования функциональных систем организма. Успех такого регулирования определяется функциональным состоянием организма, правильностью выбора фактора, режима, локализации и параметров его действия. Использование физических факторов в раннем после­абортном периоде используется с профилактической целью, при наличии осложнений — с лечебной целью в комплексе с антибактериальной или другой терапией и в отдаленном периоде с целью восстановления репродуктивного здоровья. В послеабортном периоде применяется магнитотерапия, лазеротерапия, сочетанное магнитолазерное воздействие, крайне высокочастотная терапия, терапия импульсным низкочастотным полем низкой интенсивности (инфитотерапия), электролечение (динамические, интерференционные токи) [30]. Также исследователями представлен анализ эффективности использования магнитолазеротерапии в коррекции метаболических нарушений после аборта [2].

Таким образом, дополнение приказа МЗ РФ [9] детализирующими документами позволило в кратчайшие сроки привести нормативную базу лечебных учреждений в соответствие с требованиями времени и внедрить современные методы в целях улучшения качества оказания медицинской помощи женщинам при вынужденном прерывании беременности в поздние сроки. Внедрение клинического протокола «Медикаментозное прерывание беременности» также позволяет эффективно использовать опыт зарубежных стран, специализированных сообществ по проведению безопасного аборта во втором триместре беременности по медицинским показаниям. В то же время тактика ведения пациенток после искусственного прерывания беременности, особенно в поздние сроки, не должна включать лишь стандартную терапию лечения осложнений, но и предусматривать профилактическое применение КОК, фитотерапии, подавление лактации, дотацию фолиевой кислоты, физиотерапевтического воздействия для предотвращения каких-либо последствий, которые могут негативно повлиять на здоровье женщины. При своевременном проведении реабилитационных мероприятий уменьшится количество осложнений, что приведет к значительному улучшению репродуктивного здоровья женского населения.

Литература

ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

Источник

Начавшийся выкидыш

Самопроизвольный выкидыш

Выкидышем, или абортом (abortus), называется прерывание беременности в течение первых 28 нед. В зависимости от срока, когда произошло прерывание беременности, выкидыши разделяются на ранние и поздние. К ранним выкидышам относятся аборты до 14 нед, к поздним — от 14 до 28 нед беременности. Прерывание беременности может производиться искусственно (abortus artificialis), а может произойти и самопроизвольно, независимо от желания женщины. Такой выкидыш носит название самопроизвольного выкидыша, или аборта (abortus spontaneus). Если у женщины самопроизвольные выкидыши повторяются — это привычные выкидыши (abortus spontaneus habitualis). Прежде чем разбирать разнообразные причины самопроизвольного прерывания беременности, необходимо вспомнить, какие процессы, происходящие в организме женщины, предшествуют наступлению беременности и благодаря каким изменениям возможно вынашивание беременности и нормальное внутриутробное развитие плода.

Наступление беременности возможно только у той женщины, у которой имеет место нормальный двухфазный менструальный цикл. Продолжительность менструального цикла у большинства женщин составляет 28 дней. В первую половину цикла, т. е. в первые 14 дней, в яичнике происходит рост и созревание фолликула. В результате этого сложного процесса в фолликуле находится зрелая яйцеклетка, готовая к оплодотворению. На протяжении этой, так называемой фолликулярной, фазы в яичнике образуются эстрогенные гормоны, которые поступают в кровь и вызывают в слизистой оболочке матки размножение клеток и рост желез, т. е. в эндометрии наблюдается процесс пролиферации. Поэтому первая половина менструального цикла носит название фазы пролиферации.
Как только развивающийся фолликул достигает стадии зрелости, происходит овуляция. Овуляцией называется процесс разрыва оболочки большого фолликула и выход из него зрелой яйцеклетки.

На месте разорвавшегося фолликула из клеток зернистой оболочки, выстилавших полость фолликула, образуется очень важная для последующей беременности новая эндокринная железа — желтое тело. Гормон желтого тела — прогестерон — вызывает сложные изменения в слизистой оболочке матки, благодаря которым функциональный слой эндометрия готовится к восприятию оплодотворенного яйца. Вторая половина, или фаза маточного менструального цикла, носит название секреторной фазы.

При наступлении беременности желтое тело продолжает свое развитие, выделение прогестерона увеличивается. Это приводит к тому, что в строме функционального слоя эндометрия наступают специфические для беременности изменения, называемые децидуальной реакцией. Следовательно, для наступления беременности необходимо, чтобы в яичнике произошла овуляция, а в матке — секреторные и децидуальные преобразования слизистой оболочки.
Влияние гормона желтого тела на матку не ограничивается только изменениями, происходящими в эндометрии, степень которых находится в прямой зависимости от количества гормона, вырабатываемого яичником. Прогестерон, кроме того, снижает возбудимость матки, уменьшает просвет цервикального канала и тем самым способствует нормальному развитию беременности.

Причин, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности, много. Одним из наиболее часто встречающихся факторов является недоразвитие половых органов. При этом состоянии, называемом инфантилизмом, может наблюдаться функциональная неполноценность яичника, проявляющаяся в недостаточном образовании эстрогенов, в недостаточности желтого тела, а также в недоразвитии матки.

При наличии полового инфантилизма причиной самопроизвольного выкидыша может явиться и повышенная возбудимость матки и недостаточность децидуального превращения стромы эндометрия, а вследствие этого — возникновение неблагоприятных условий для развития плодного яйца.

Следующей, нередко встречающейся, причиной самопроизвольного прерывания беременности являются перенесенные в прошлом воспалительные заболевания матки (эндомиометриты) и травматические повреждения различных отделов матки, следствием которых могут быть дистрофические или рубцовые изменения слизистой и мышечной оболочек матки.

Нередко к аборту могут приводить острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой и интоксикацией, а также хронические инфекции.
Особенно часто к прерыванию беременности приводят малярия, инфекционный гепатит, токсоплазмоз, сифилис. Кроме того, беременность может самопроизвольно прерваться при отравлении беременной женщины ртутью, свинцом, окисью углерода, алкоголем и другими веществами.
В настоящее время большое значение в этиологии самопроизвольного прерывания беременности придается патологии системы свертывания крови. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии приводят к тромбозу сосудов хориона и последующей отслойке. В большинстве случаев самопроизвольный аборт начинается с отслойки плодного яйца от стенки матки на небольшом участке. При этом нарушается целость кровеносных сосудов децидуальной оболочки. Излившаяся кровь пропитывает оболочки плодного яйца. Начавшаяся отслойка сопровождается, как правило, сокращениями матки, которые, в свою очередь, приводят к прогрессированию отслойки и к гибели плодного яйца. В результате схваткообразных сокращений мускулатуры матки происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца из полости матки.

Каждый аборт сопровождается кровотечением, интенсивность которого зависит от срока беременности, а также от скорости отслойки и изгнания плодного яйца. При раннем выкидыше кровотечение всегда бывает более обильным, чем при аборте поздних сроков. Это объясняется тем, что при ранних сроках беременности вся поверхность плодного яйца покрыта ворсистой оболочкой. Ворсины очень нежные, часть из них отделяется от стенки матки, а другая часть легко отрывается и остается прикрепленной к стенке матки, препятствуя сокращению матки и остановке кровотечения. Поэтому отслойка любого участка плодного яйца сопровождается кровотечением, которое прекращается только после удаления всех остатков плодного яйца из полости матки.

По мере прогрессирования беременности параллельно с разрастанием ворсин трофобласта на участке будущей плаценты вся остальная поверхность плодного яйца постепенно освобождается от ворсин, поэтому выкидыши поздних сроков протекают по типу родов, т. е. вначале происходит раскрытие шейки матки, потом отходят воды, изгоняется плод, а затем отделяется и рождается послед. Как и в родах, кровотечение при позднем выкидыше возникает в момент отделения и рождения последа.

В течении самопроизвольного выкидыша можно выделить несколько стадий, диагностика которых очень важна для оказания правильной и своевременной помощи беременной женщине (рис. 1). При первой стадии, носящей название угрожающего выкидыша (abortus imminens), связь плодного яйца со стенкой матки нарушена на незначительном участке. Беременная женщина при этом отмечает небольшие тянущие боли внизу живота. При выкидыше позднего срока боли носят схваткообразный характер. Кровеотделение, как правило, отсутствует, иногда могут иметь место скудные кровянистые выделения. При двуручном влагалищном исследовании обнаруживается закрытый наружный зев, шейка матки обычной длины, тело матки по величине соответствует сроку беременности. Матка очень легко возбудима.

Стадии выкидыша.

а — угрожающий выкидыш; б — начавшийся выкидыш; 1 — тело матки, 2 — шейка матки, 3 — плодное яйцо, 4 — гематома

Следующая стадия процесса — начавшийся выкидыш (abortus incipiens) — отличается от предыдущей более выраженной клинической картиной, обусловленной прогрессирующей отслойкой плодного яйца, которое большей своей поверхностью еще связано со стенкой матки. Если примененная терапия при этой стадии процесса окажется эффективной и дальнейшая отслойка плодного яйца прекратится, то возможно продолжение нормального развития эмбриона. При начавшемся аборте беременная ощущает несильные боли схваткообразного характера, сопровождающиеся кровянистыми выделениями в небольшом количестве. Наружный маточный зев, как правило, слегка приоткрыт, шеечный канал может быть проходим для одного пальца.

Как при угрожающем, так и при начавшемся выкидыше лечение должно быть направлено на снижение возбудимости матки и прекращение дальнейшей отслойки плодного яйца. Беременную необходимо госпитализировать.

При безуспешности проводимой терапии или при отсутствии лечения начавшийся выкидыш переходит в следующую стадию процесса — аборт в ходу (abortus progrediens), при которой отслоившееся плодное яйцо изгоняется из полости матки (рис. 5). При этом у женщины усиливаются схваткообразные боли, увеличивается кровотечение. При самопроизвольном выкидыше в ходу раннего срока кровотечение может быть очень сильным, быстро приводящим женщину к выраженной анемии. Произведенное влагалищное исследование помогает легко установить правильный диагноз. При этом обнаруживается раскрытый наружный зев, шейка матки увеличена в объеме за счет находящегося в шеечном канале плодного яйца, нижний полюс которого может даже выступать во влагалище. Лечение аборта в ходу сводится к удалению плодного яйца с последующим выскабливанием полости матки.

Аборт в ходу.

1 — тело матки, 2 — шейка матки, 3 — плодное яйцо, 4 — гематома.

Неполный выкидыш.

а — в матке все оболочки; б — в матке остатки плодного яйца.

При выкидыше в ходу позднего срока обильного кровотечения, как правило, не бывает. Поэтому при поздних сроках беременности целесообразно выждать самостоятельного рождения плода и последа, после чего произвести пальцевое или инструментальное обследование матки.

При самопроизвольном выкидыше, особенно раннего срока, плодное яйцо редко полностью отделяется от стенок матки. Обычно часть плодного яйца отслаивается и рождается, а часть остается в полости матки (рис. 6). Такой неполный выкидыш сопровождается обильным кровотечением со сгустками. Если в полости матки задержалась небольшая часть ворсистой оболочки, то кровотечение может быть не очень интенсивным, но длительным. Остатки плодного яйца в полости матки могут явиться причиной не только кровотечения, угрожающего здоровью, а иногда и жизни женщины, но и тяжелого инфекционного заболевания. Поэтому диагностика неполного выкидыша должна быть своевременной. Диагноз неполного аборта устанавливается на основании субъективных и объективных данных. Собирая анамнез заболевания женщины, необходимо выяснить дату последней нормальной менструации, длительность аменореи, когда и в связи с чем появились кровянистые выделения, когда произошел выкидыш. При влагалищном исследовании определяется раскрытый цервикальный канал, свободно пропускающий палец за внутренний зев. Матка по величине не соответствует сроку беременности, размеры ее меньше, так как часть плодного яйца уже родилась. Консистенция матки мягкая.

Осмотрев больную и установив диагноз неполного выкидыша, акушерка должна немедленно направить больную в стационар, так как при неполном выкидыше показано инструментальное удаление остатков плодного яйца.

Источник