Как восстановить равновесие после инсульта

Современные подходы к реабилитации пациентов с вестибулоатактическими нарушениями

Рассмотрена классификация головокружений, наиболее частые причины их возникновения, особенности дифференциальной диагностики и подходов к лечению. Описан опыт лечения больных в возрасте от 45 до 75 лет в раннем восстановительном периоде ишемического инсул

Vertigo classification, the most frequent reasons of their beginning, features of differential diagnostics and the approaches to their treatment were considered. The experience of the treatment of patients at the age from 45 to 75 years old in the early rehabilitation period of ischemic stroke in vertebrobasilar basin was described.

Головокружение — одна из самых частых жалоб пациентов на приеме врачей различных специальностей. В дифференциальном ряду причин головокружения могут быть сотни заболеваний и состояний. При этом головокружение — это всего лишь субъективное ощущение движения окружающего пространства вокруг собственного тела или тела в пространстве [4].

Довольно часто пациенты называют головокружением, интерпретируют как «головокружение» состояния, характеризующиеся, в первую очередь, не­устойчивостью, нарушение равновесия, координации движений. Эти симптомы могут быть проявлением заболеваний нервной системы, связанных с экстрапирамидными, мозжечковыми и иными расстройствами, и не являются истинным головокружением [7].

В ряде случаев пациенты обозначают как головокружение чувство «дурноты», пустоты, приближающейся потери сознания, «тяжести в голове» или, наоборот, «необыкновенной легкости». Эти жалобы характерны для липотимического состояния и сочетаются с вегетативно-висцеральными проявлениями: бледностью кожных покровов, сердцебиением, тошнотой, потемнением в глазах, гипергидрозом. Подобные состояния наблюдаются при кардиологической патологии, других сердечно-сосудистых заболеваниях, сахарном диабете с присущей ему вторичной периферической вегетативной недостаточностью, проявляющейся ортостатической гипотензией и синдромом постуральной тахикардии, также при гиповолемии, метаболических нарушениях [1, 2, 6].

Другой вариант жалоб, определяемых пациентами как головокружение, — это ощущение тяжести «внутри головы», «внутреннего головокружения», состояния, подобного опьянению. Он наиболее характерен для психогенного головокружения, наблюдающегося при неврозах и депрессиях. По данным T. Brandt, психогенное головокружение — это вторая по частоте причина головокружения у больных, обратившихся за помощью к специалистам — отоневрологам [2]. Головокружение, развивающееся в связи с психическими нарушениями, характеризуется часто неопределенностью жалоб пациента, а также комплексом разно­образных ощущений (зрительных, слуховых и др.). Такое головокружение не похоже ни на одно из состояний (вестибулярное головокружение, обморок) и, как правило, возникает не приступообразно, а беспокоит пациента в течение многих месяцев и лет [5, 8].

По традиционной классификации головокружение делят на вестибулярное (истинное, системное), связанное с поражением вестибулярного анализатора, и невестибулярное (несистемное), которое возникает за пределами вестибулярного аппарата. В свою очередь вестибулярное головокружение подразделяют на три группы: периферическое (поражение лабиринта), промежуточное (возникает в вестибулярном нерве) и центральное (возникает в центральной нервной системе).

Из наиболее частых причин центрального головокружения следует отметить сосудистые нарушения (острая ишемия в области ствола головного мозга (инсульт, транзиторная ишемическая атака), хроническую ишемию головного мозга, хлыстовую травму шейного отдела позвоночника, травмы и опухоль головного мозга.

Из наиболее распространенных причин периферического головокружения следует отметить доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярную мигрень, лабиринтиты, травмы головы (перелом пирамиды височной кости), фистулу лабиринта.

Поэтому дифференциальная диагностика причин головокружения требует комплексного подхода с участием врачей различных специальностей: неврологов, кардиологов, оториноларингологов, психиатров, ангиохирургов и др. Несмотря на появление новых технических возможностей для оценки функции вестибулярной системы, в основе дифференциальной диагностики причин головокружения по-прежнему лежит тщательный анализ жалоб, изучение анамнеза заболевания, клинико-неврологическое обследование пациента. Диагностические сложности могут возникать в связи с недостаточной компетенцией специалиста в вопросах головокружения, особенно при заболеваниях периферического вестибулярного аппарата и психических расстройствах.

Очень часто в типичной клинической практике переоценивается роль изменений шейного отдела позвоночника, выявляемых при рентгенологическом обследовании у большинства лиц пожилого и старческого возраста, и результатов ультразвукового исследования магистральных артерий головы (позвоночных артерий). Выставляется ошибочный диагноз «гипертонического церебрального криза», «гипертонического криза», осложненного головокружением, связанным с дисциркуляцией в вертебрально-базилярной системе и др. [4, 9].

Как показывает клинический опыт, применение дорогостоящих инструментальных методов обследования (МРТ/РКТ головного мозга, электронистагмография, компьютерная постурография и др.) необходимо только у части пациентов. Тогда как у 2/3 пациентов с большой долей вероятности верный диагноз можно поставить на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных соматического, неврологического и отоневрологического обследования.

Лечение головокружения в первую очередь должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей его развитие. Это приобретает особое значение при развитии головокружения при церебральном инсульте, который, как известно, является всего лишь синдромом, проявлением основного заболевания (артериальная гипертензия (АГ), атеросклероза, сахарного диабета и др.). Таким образом, при головокружении у пациентов с АГ лечение основывается на терапии основного заболевания, при этом, конечно же, нормализация АД не способна устранить головокружение в большинстве случаев. В то же время улучшение самочувствия, исчезновение или ослабление такого неприятного ощущения, как головокружение, способствует более строгой приверженности больных приему антигипертензивных средств и, вследствие этого, нормализации АД. Следовательно, основное значение в терапии больных с головокружением приобретает патогенетическое и симптоматическое лечение.

При развитии церебрального инсульта головокружение обусловлено преходящим или стойким нарушением крово­снабжения центральных или периферических отделов вестибулярной системы. Причем чаще всего головокружение возникает в результате ишемии вестибулярных ядер ствола мозга или их связей. При инсульте головокружение, как правило, сопровождается иными неврологическими симптомами, такими как атаксия, глазодвигательные нарушения, бульбарные расстройства, парезы, чувствительные нарушения.

Вестибулоатактические нарушения наблюдаются достаточно часто при церебральном инсульте. Наличие нарушений функции равновесия увеличивает возможность падений, травматизации пациентов, ограничивает их функциональную активность, снижая качество жизни. В связи с этим вестибулярная реабилитация, тренировка устойчивости, улучшение постурального контроля являются весьма важной задачей восстановительного лечения пациента при инсульте.

Комплексное реабилитационное лечение вестибулоатактических нарушений при инсульте включает в себя, помимо фармакотерапии, вестибулярную и глазодвигательную гимнастику, использование методов ЛФК, в частности биомеханотерапии, стабилотренинг с эффектом биологической обратной связи (БОС), занятия в костюме аксиального нагружения.

После купирования острого приступа головокружения, который обычно сопровождается бурной вегетативной симптоматикой, постепенно начинают проведение вестибулярной гимнастики, представляющей собой разновидность лечебной гимнастики, направленной на ускорение адаптации вестибулярной системы к повреждению, вызванному патологическим процессом, при инсульте — острой церебральной ишемией. При проведении данного метода реабилитационного лечения используется один из основных механизмов функциональной нейропластичности, то есть способности различных отделов ЦНС к реорганизации за счет структурных и функциональных изменений — габитуация (привыкание), который заключается в уменьшении рефлекторного ответа на повторные слабораздражающие стимулы. Пациенту предлагается выполнение ряда упражнений, оказывающих слабое раздражающее влияние на вестибулярные структуры. Повторное выполнение их приводит к тому, что пациент привыкает и головокружение ослабевает (табл.).

Обоснованным дополнением к вестибулярной гимнастике является включение в комплексную программу реабилитационных мероприятий стабилометрического тренинга, основанного на принципе биологической обратной связи (БОС). В основе методики лежит биоуправление, при котором в качестве сигнала обратной связи используются параметры проекции общего центра масс на плоскость опоры. Этот метод позволяет обучать больного в ходе специальных компьютерных «стабилометрических игр» произвольному перемещению центра давления с различной амплитудой, скоростью, степенью точности и направления движений без потери равновесия. Технической основой является компьютерное моделирование, позволяющее отображать на экране движение предметов. За счет данной технологии создается для конкретного больного «индивидуальное виртуальное пространство» в соответствии с имеющимися у него нарушениями двигательных функций, в частности, вестибулоатактическими расстройствами. В данном диапазоне пациент совершает перемещения, управляя курсором экрана, для усовершенствования процесса используются дополнительные опции, например стереоскопические очки [3].

Одним из наиболее часто применяемых тренингов является программа «Мишень». Больной должен, стоя на стабилометрической платформе перед монитором, посредством перемещения корпуса относительно стоп совмещать свой центр давления, демонстрируемый ему на экране в виде курсора, с мишенью и перемещать мишень в определенный участок экрана или удерживать центр давления (ЦД) в центре мишени. При этом врач может, изменяя масштаб, менять площадь опоры пациента, усложняя или упрощая задачу. В начале тренировки движения больного с вестибулоатактическими расстройствами, как правило, бывают избыточные и требуют затраты большого количества энергии. Однако, по мере восстановления равновесия, появления двигательного навыка, пациент будет выполнять более точные и своевременные движения, что приведет к изменению характеристик стабилометрии. Также во время занятий на стабилометрической платформе применяются другие тесты «Тир», «Цветок», «Яблоко», принцип которых аналогичен.

Весьма эффективным методом в комплексе реабилитации пациентов с вестибулоатактическими расстройствами при инсульте является использование костюма аксиального нагружения с системой нагрузочных элементов, основанного на восстановлении функциональных связей за счет потока афферентной информации и улучшения трофики тканей, находящихся под нагрузкой. Механизм действия связан также с ограничением гипермобильности суставно-связочного аппарата, компрессионным воздействием на стопу в виде противодействия ее патологической установки, растяжением мышц, способствующих нормализации мышечного тонуса.

Лечебный костюм состоит из системы эластичных нагрузочных элементов (жилет, шорты, наколенники, специальная обувь), которые распределены в соответствии с топографией антигравитационных мышц.

Перед началом занятий в костюме необходимо определить уровень категории функциональной мобильности, т. е. способности к передвижению (согласно классификации Perry J. et al., 1995). В зависимости от уровня мобильности выделяют два варианта программы занятий:

Важнейшим условием проведения занятий является использование методов контроля эффективности нагрузок, включающей оценку сатурации и показателей системной гемодинамики (АД, ЧСС). Курс лечения включает 10–12 занятий.

Немаловажной составляющей восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, имеющих вестибуло­атактические нарушения, является организация ухода и выхаживания. Нарушения координации движений при сохранной мышечной силе в конечностях могут быть причиной утраты способности к самообслуживанию, снижению функциональной активности больных.

С целью повышения качества жизни пациентов с вышеописанными расстройствами после инсульта на сегодняшний день внедряются новейшие технологии, используемые в уходе. Правильный уход не противопоставляется лечению, а органически входит в него как составная часть и предполагает создание благоприятной бытовой и психологической обстановки на всех этапах лечения.

В настоящее время активно используются у пациентов с церебральным инсультом, имеющих нарушение функции движения в связи с вестибулоатактическими расстройствами, абсорбирующие средства (подгузники MoliCare® Premium soft для малоподвижных пациентов и впитывающие трусы MoliCare® Mobile для сохранивших подвижность пациентов), которые необходимы не только при нарушении функции тазовых органов, но и при снижении общей функциональной активности больных.

Основными требованиями, предъявляемыми к современной специальной гигиенической продукции для пациентов с проблемами мочеиспускания (в силу разных причин: недержание мочи, отсутствие возможности мочеиспускания), являются: способность впитывать и удерживать мочу в течение нескольких часов; возможность длительного сохранения сухости поверхности (чтобы не вызывать раздражения кожи); анатомическое соответствие; удобство ношения, комфортность, незаметность под одеждой; препятствие росту бактерий и распространению неприятного запаха. Продукция данной марки полностью соответствует перечисленным требованиям, позволяет существенно снизить психоэмоциональную напряженность, повысить социальную активность и, соответственно, качество жизни пациента, расширяет возможности проведения реабилитационных мероприятий.

В клинике неврологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского проведено обследование и комплексное лечение 65 больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в вертебрально-базилярном бассейне в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст 59,48 ± 8,63 года).

Все пациенты в исследовании были разделены на две группы. Основная группа включала 35 больных (17 мужчин и 18 женщин), которым проводилось комплексное лечение с использованием медикаментозной терапии бетагистином (Бетасерк), вестибулярной гимнастики, стабилотренинга с биологической обратной связью (БОС), занятий в костюме аксиального нагружения «Регент». Курс лечения составлял 10–15 занятий. Контрольная группа включала 30 больных и была сопоставима с основной по всем показателям. Пациентам контрольной группы проводилась фармакотерапия, согласно стандартам ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

По окончании курса занятий в основной группе больных при клинической оценке степени устойчивости выявлено достоверное (р 0,05).

Таким образом, проведение комплексного реабилитационного лечения, включающего фармакотерапию, вестибулярную гимнастику, стабилотренинг, занятие в костюме аксиального нагружения, приводило к уменьшению интенсивности и продолжительности головокружения, регрессу координаторных расстройств, увеличению устойчивости вертикальной позы.

Литература

М. В. Романова
С. В. Котов, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Исакова, доктор медицинских наук, профессор

ГБУЗ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Источник

Реабилитация после инсульта в домашних условиях

Реабилитация после инсульта в домашних условиях

Нарушение мозгового кровообращения приводит к таким последствиям, как частичный или полный паралич, потерю речи, памяти, слуха. Но грамотная реабилитация после инсульта позволяет вернуть человеку утраченные способности. В домашних условиях провести полноценное лечение и обеспечить последующее восстановление возможно, если заранее понять, что ожидает людей, близких больному, какие мероприятия потребуется проводить.

Длительность восстановительного периода

Сколько времени нужно для реабилитации после перенесенного инсульта, зависит от обширности повреждений, степени проявления возникших нарушений, возраста пациента и других факторов. Постепенно на месте погибших нейронов могут образоваться новые. Часть функций, выполняемых поврежденными отделами мозга, может быть перенесена на здоровые структуры.

При легкой форме ишемического инсульта, в результате которой у человека возникает нетяжелый паралич конечностей, лицевых мышц, нарушение зрения и координации, для частичного восстановления понадобится один-два месяца. Для полного – около трех месяцев.

Если последствия нарушения мозгового кровообращения проявляются в виде стойких нарушений координации, грубого паралича, срок реабилитации будет длиться не менее полугода. При этом шанс на возвращение всех утраченных навыков минимален.

После тяжелого инсульта, повлекшего паралич одной стороны тела и другие проблемы, от начала лечения до возвращения больному способности сидеть и обслуживать себя проходит от одного до двух лет. О полном исцелении в данном случае говорить невозможно.

Уровни восстановления нормальных функций организма у людей, перенесших инсульт, делятся на три группы:

Основным условием для успешной реабилитации после инсульта является готовность самого больного и близких ему людей пройти долгий путь, не сдаваясь и не прерывая занятий.

Источник

Равновесие и атаксия после инсульта

Чувство равновесия – сложный механизм, работа которого зависит от информации, поступающей из зрительной, вестибулярной и соматосенсорной систем организма. Эта информация поступает в виде импульсов в головной мозг, там она интегрируется, обрабатывается и используется для контроля упреждающих и ответных движений, которые и поддерживают определенное положение нашего тела. Процесс поддержанием определенного положения тела и процесс передвижения называется постуральным контролем.

Если вы хотите узнать больше о проблемах равновесия после перенесенного инсульта, вы можете онлайн задать вопрос нашим консультантам в рубрике «Вопросы специалисту» (https://s.spadys.ru/questions).

Чем опасно нарушение равновесия после инсульта?

Нарушение равновесия приводит к нескольким существенным проблемам:

Обсудить свой опыт преодоления сложностей, вызванных нарушениями равновесия после перенесенного инсульта, можно в рубрике «Общение» (https://s.spadys.ru/discussions), где также можно поделиться любой проблемой, связанной с восстановлением, получить ценную рекомендацию и теплые слова поддержки от тех, кто проходит тот же нелегкий путь.

Насколько распространены проблемы с равновесием после инсульта?

Многие пациенты сообщают о по меньшей мере одном падении, случившемся в течение первых 6 месяцев после инсульта. В результате падений у пациентов с инсультом вдвое чаще возникает перелом шейки бедра, чем у пациентов, также испытывающих падения, но не перенесших инсульт.

Неуверенность в своих силах, страх перед падением ведут к снижению активности, а недостаточная практика, в свою очередь, увеличивает риск падения. Получается замкнутый круг. Оставшись незамеченными или нелечеными, нарушения равновесия могут приводить к каскаду серьёзных, нежелательных и требующих больших финансовых затрат проблем и сложностей. Если вам нужна качественная диагностика и реабилитация, вы можете найти контакт доктора, который специализируется на проблемах восстановления после инсульта и ведет прием в вашем городе по ссылке https://s.spadys.ru/specialists (рубрика «Врачи в вашем городе», интерактивная карта с контактами врачей-реабилитологов, неврологов, психиатров по всей России).

Как оценить нарушения равновесия после инсульта?

В связи с возможными нарушениями равновесия, пациентам, перенесшим инсульт, рекомендуется пройти диагностику с целью профессиональной оценки текущей ситуации по нескольким направлениям, а именно:

Как корректировать нарушения равновесия после инсульта?

Сегодня существует множество программ для развития равновесия, оказывающие благоприятное воздействие на пациентов, перенесших инсульт. Упражнения делятся на два вида:

К упражнениям общего характера относятся:

К специфическим упражнениям, направленным на улучшение равновесия, можно отнести упражнения, связанные с тренировкой ответной реакции на внешние воздействия в положении стоя.

Какую выбрать программу для тренировки равновесия?

Выделить какую-то одну программу как самую эффективную, имеющую значительное преимущество перед другими, не представляется возможным. Нет у специалистов единого мнения и относительно оптимального времени занятий. Большое значение на протяжении всего курса занятий имеет увеличение сложности упражнений.

Тренировка равновесия с успехом проводилась при групповых и индивидуальных занятиях, в рамках круговой тренировки, а также в составе программ в больницах по сравнению с программами на дому и по сравнению с программами по месту жительства. В тренировку обычно включаются активности, требующие равновесия (например, реагирование на стимулы в положении стоя), и активности общего плана (например, упражнения для укрепления мышц, формирования походки). Более короткие, интенсивные программы, по всей видимости, сравнимы с более длительными и менее интенсивными программами. Важен переход к более сложным упражнениям по ходу тренировки.

Единственный тип упражнений, для которых показано отсутствие пользы в отношении улучшения равновесия, — это программы тренировок в воде.

В любом случае, пациенты, перенесшие инсульт должны быть обеспечены программой занятий, направленной на улучшение равновесия, если они:

Некоторые упражнения для восстановительных тренировок после инсульта можно найти в рубрике сайта «Упражнения» (https://s.spadys.ru/exercises), а также в закрытом разделе сайта, доступ к которому можно получить у лечащего врача.

Исследования тренировок равновесия

Исследования тренировок равновесия, как правило, включали малую выборку — обычно от 10 до 60 участников. Участники, как правило, могли самостоятельно передвигаться (с использованием вспомогательного средства или без него), а их когнитивные функции были относительно нормальными.

В четырех систематических обзорах и метаанализах рассматривались эффекты различных вмешательств на равновесие после инсульта, при этом наиболее поздний из них был опубликован в 2013 г. Результаты, полученные в этих обзорах и касающиеся влияния на исходы в отношении равновесия, противоречивы. В последующих опубликованных исследованиях изучались различные типы устройств для тренировки равновесия (горка, упражнения для укрепления мышц туловища на фитболе, специальная обувь) или программы (йога, тайцзи, тренировка ходьбы, упражнения на мысленное представление движения).

В более поздних исследованиях имеются схожие методологические проблемы (8–40 участников на группу), чем обусловлены схожие, непоследовательные выводы о превосходстве какого-либо одного конкретного метода лечения. Аналогичным образом в систематическом обзоре профилактики падений в постинсультном периоде показано, что несоответствия, касающиеся измерения конечных точек, типа вмешательств и внедрения в предыдущих исследованиях, затрудняют определение эффективности программ профилактики падений после инсульта.

Что еще может помочь, если имеются нарушения равновесия?

Существуют специальные приспособления и ортопедические аппараты для коррекции сложностей с равновесием, например:

Пациенты с инсультом при необходимости должны быть обеспечены вспомогательными средствами или ортезами, помогающими улучшить функцию равновесия. Узнать больше о приспособлениях, помогающих преодолеть или компенсировать сложности с удержанием равновесия после инсульта, можно в нашей специальной подборке материалов о технических средствах реабилитации.

Отдельно отметим, что только улучшения равновесия может быть недостаточно для предотвращения падений, поскольку падения могут быть обусловлены различными причинами.

Атаксия после инсульта

Атаксия — это нарушение координированной мышечной активности во время произвольных движений, связанное с поражением мозжечка, ножек мозжечка и мозжечковых трактов ствола головного мозга. У пациентов с атаксией наблюдается задержка начала движения, ошибки синхронизации движений, аномальные траектории движения конечностей и дисметрия (избыточность или недостаточность амплитуды целенаправленных движений).

Атаксия присутствует у 68–86% пациентов со стволовым инсультом. Выраженность атаксии обычно снижается за время реабилитации в остром периоде. При наличии атаксии без сопутствующего гемипареза прогноз в отношении функционального восстановления при реабилитации в остром периоде лучше. Однако присутствие атаксии как со слабостью, так и без нее не оказывает неблагоприятного влияния на общее функциональное восстановление.

Атаксия может отрицательно повлиять на качество пользования функциональной рукой, поскольку у пациентов с поражениями мозжечка может нарушаться усвоение двигательных навыков (например, менее выраженное улучшение навыков при выполнении задачи преследования ротора или способности разучивания последовательности движений пальцами). Несмотря на это, исследования случаев указывают, что интенсивная ориентированная на задачи терапия может обеспечить улучшение двигательной активности и фактического пользования пораженными конечностями у пациентов с атаксией, связанной с инсультом.

Помогут ли тренировки при атаксии после инсульта?

После участия в ориентированной на задачи программе тренировок у пациентов улучшилась скорость движения и уменьшилось использование туловища во время дотягивания до предмета. Отмечается, что постуральные тренировки и обеспечение поддержки туловища могут благоприятно воздействовать на двигательный контроль верхних конечностей и ловкость движений у пациентов с атаксией верхних конечностей. Существует мало исследований подходов к реабилитации при атаксии конечностей, однако в настоящее время рекомендуются постуральные тренировки и ориентированные на задачи тренировки верхних конечностей.

Источник