Как выглядит асцит на узи
Как выглядит асцит на узи
а) Определение:
• Патологическое скопление жидкости в полости брюшины
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Свободная жидкость скапливается в наиболее типичных местах в полости живота и малого таза:
— Карман Морисона (гепаторенальная ямка): самое частое место скопления жидкости в верхней половине живота
— Прямокишечно-маточное/прямокишечно-пузырное пространство: самая частая локализация жидкости в полости таза
— Латеральные каналы и поддиафрагмальные пространства
— Жидкость обычно не скапливается в сальниковой сумке, исключая случаи напряженного асцита/асцита, обусловленного местными причинами (язва желудка, панкреатит):
В других случаях скопление жидкости в сальниковой сумке подозрительно на канцероматоз брюшины/инфекцию
• Морфология:
о Свободная асцитическая жидкость: повторяет форму органов, которые окружает, не деформирует их и не оказывает объемного воздействия:
— Жидкость распространяется между органов
о Осумкованный асцит: скопление жидкости с ровными контурами с наличием капсулы:
— Оказывает объемное воздействие и смещает прилежащие структуры (петли кишечника)
• Ключевые моменты и признаки:
о Асцит обычно подразделяется на два типа:
— Транссудативный асцит обусловлен повышенным давлением в воротной вене и характеризуется пониженным содержанием белка в жидкости, а также лактат-дегидрогеназы, нормальным содержанием глюкозы и низким удельным весом:
Транссудативный асцит («простая» жидкость) чаще всего обусловлен циррозом, гепатитами, сердечной, почечной недостаточностью, гипопротеинемией и т. д.
— Экссудативный асцит характеризуется высоким содержанием белка и высоким удельным весом:
Может быть обусловлен множеством причин инфекционного или ишемического характера, а также канцероматозом брюшины, перитонитом или панкреатитом
2. Рентгенография при асците:
• Рентгенография органов брюшной полости: нечувствительный метод для выявления жидкости, диагностика асцита на основании данных рентгенографии требует наличия значительного количества жидкости (обычно > 500 мл):
о Диффузное затемнение и снижение прозрачности живота
о Снижение четкости хорошо различаемых в норме мягкотканных структур (поясничных мышц, контуров почек)
— Облитерация печеночного и селезеночного угла
о Выбухание боковых отделов живота из-за наличия жидкости
о Сепарация петель тонкой кишки, содержащих газ, с их смещением к центру
о Симптом Hellmer: смещение наружного угла печени кнутри
о Симметричные гипердесные участки по обеим сторонам от мочевого пузыря (симптом «собачьих ушек»)
о Смещение к центру живота восходящей и нисходящей ободочной кишки
о Смещение в сторону предбрюшинной клетчатки
(Слева) На аксиальной Т2 МР томограмме с жироподавлением определяются осумкованные скопления дающей гиперинтенсивный сигнал жидкости. Обратите внимание на отдельно расположенные узлы в асцитической жидкости, отображающие тот факт, что асцит является «злокачественным» и возник в результате метастатического поражения брюшины при первичном раке аппендикса.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациента после трансплантации тонкой кишки определяются уровни «жидкость-жир» в скоплениях жидкости, которые отражают ее хилезную природу — результат утечки лимфы из лимфатических сосудов тонкой кишки.
• Транссудативный асцит:
о Типичный транссудат: плотность от 0 до +15 ед. Хаунсфилда, отсутствие тенденции к осумкованию/формированию камер
о Малое количество жидкости: обычно в правом околопеченочном пространстве, кармане Морисона, дугласовом кармане
о Большой объем жидкости: в латеральных карманах:
— Жидкость смещает петли кишечника к центру
— Жидкость, скапливающаяся в центре брюшной полости, имеет вид треугольника в листках брюшины
о Дополнительно можно обнаружить признаки печеночной, сердечной или почечной недостаточности (самые частые причины транссудативного асцита)
• Экссудативный асцит:
о Экссудат имеет более высокую плотность вследствие высокого содержания белка:
— Экссудат более плотный по сравнению с транссудатом (от + 15 до +30 ед. Хаунсфилда)
— Жидкость при экссудативном асците может иметь комплексную структуру, включая наличие перегородок, утол-щение/повышенное контрастное усиление прилежащих отделов брюшины, отграничение
о Асцит, обусловленный канцероматозом брюшины: жидкость с множественными включениями в структуре, с наличием узлов и утолщением прилежащих отделов брюшины, часто с формированием множественных скоплений жидкости о Хилезный асцит: внутри- и внебрюшинное скопление жидкости с плотностью воды или с отрицательной плотностью и уровнями «жидкость-жир» (что отражает наличие жирового компонента)
о Желчный асцит: жидкость низкой плотности (обычно меньше +15 единиц Хаунсфилда) с типичной локализацией по краю печени или желчного пузыря/желчных протоков
о Мочевой асцит: жидкость низкой плотности (меньше +15 единиц Хаунсфилда) возле органов системы мочевыделения и в области утечки:
— Внутривенный контраст накапливается внутри асцитической жидкости в отсроченную фазу (после накопления и выделения почками)
о Ликворный асцит: малое количество свободной жидкости, обусловленное вентрикуло-перитонеальным шунтированием:
— Локальное скопление жидкости возле кончика катетера не является нормальным и может означать нарушение функции вентрикуло-перитонеального шунта
о Панкреатический асцит: чаще всего жидкость скапливается возле поджелудочной железы, в малом брюшинном мешке и в переднем околопочечном пространстве
— Наблюдается обычно при тяжелом течении панкреатита или разрыве панкреатической кисты
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом определяются отграниченные скопления жидкости со сложной структурой, являющиеся результатом желчного перитонита из-за повреждения билиарного тракта. Визуализируется жидкость в малом брюшинном мешке, которая смещает желудок и двенадцатиперстную кишку обычно жидкость здесь скапливается в результате других причин (панкреатит, язва желудка), перитонита, канцероматоза.
(Справа) На аксиальной Т1 МР томограмме с жироподавлением и контрастным усилением определяется отграниченный асцит BE в полости таза. Обратите внимание на выраженное утолщение брюшины и повышенное накопление контраста (больше в задних отделах) при канцероматозе брюшины.
4. МРТ при асците:
• Транссудат: «жидкостной» сигнал на Т1 ВИ (гипоинтенсивный) и Т2 ВИ (гиперинтенсивный)
• Экссудат: типичный «жидкостной» сигнал на Т1 ВИ и Т2 ВИ, но при наличии включений в структуре и содержании белка может давать средний по интенсивности сигнал на Т1 ВИ и Т2 ВИ
о Усложнение внутренней структуры (дебрис, перегородки) более отчетливо определяется при МРТ (в сравнении с КТ)
• Артефакты:
о Эффект потери МР-сигнала, связанный с турбулентным движением жидкости, более нагляден на SSFSE/HASTE (однокадровое быстрое спин-эхо/однокадровое турбо спин-эхо с половинным преобразованием Фурье) последовательностях по сравнению с Т2 FSE или при последовательностях устойчивого состояния со свободной прецессией (SSFP) — его нельзя ошибочно принимать за опухоль или канцероматоз
о Артефакты, проявляющиеся отсутствием жироподавления (и нетипично высоким МР сигналом от жира) в типичных зонах (например, возле скоплений газа в просвете кишки) могут быть ошибочно интерпретированы как скопления жидкости:
— За асцит возле диафрагмы при МРТ часто ошибочно принимаются артефакты, обусловленные газом в находящемся рядом легком
5. УЗИ при асците:
• Неосложненный асцит:
о Однородная, свободно смещающаяся анэхогенная жидкость с эффектом дорсального акустического усиления
о Свободная жидкость формирует острые углы, отграничивает органы, перемещается с изменением положения пациента и деформируется при надавливании датчиком
о У пациентов с массивным асцитом петли тонкой кишки группируются по обеим сторонам от вертикально смещенной брыжейки и принимают полициклический, дугообразный вид, а также вид «леденца на палочке»
о Поперечная и сигмовидная ободочная кишка обычно смещаются к верхнему краю жидкости (определяются включения газа, пока пациент находится в положении лежа на спине)
• Осложненный экссудативный асцит:
о Могут определяться эхогенные включения в структуре жидкости или перегородки
о Жидкость чаще всего осумкована (не смещается при изменении положения тела или при надавливании УЗ-датчиком):
— Наличие осумкованной жидкости подразумевает спаечный процесс, злокачественные новообразования или инфекционное воспаление брюшины
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется выраженное утолщение дистальных отделов желудка, которое может быть обусловлено злокачественным новообразованием. Выраженный асцит сочетается с узловым утолщением париетальной брюшины что является признаком злокачественной природы асцита в результате первичного рака желудка.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента визуализируется опухоль, распространяющаяся по ходу желудочно-ободочной связки, и поражающая поперечную ободочную кишку. Обратите внимание на локальное узловое утолщение париетальной брюшины. Опухоли ЖКТ часто становятся причиной «злокачественного» асцита у мужчин.
в) Дифференциальная диагностика асцита:
1. Гемоперитонеум:
• Жидкость высокой плотности (больше +30 ед. Хаунсфилда, в среднем от +30 до +60 ед. Хаунсфилда) с постепенным снижением плотности с течением времени
о Сторожевой сгусток: кровь очень высокой плотности (больше +60 ед. Хаунсфилда) возле зоны кровотечения
2. «Злокачественный» асцит:
• Экссудат, часто осумкованный, в сочетании с узловым утолщением брюшины и канцероматозом
• Данные о первичной опухоли в анамнезе и признаки метастазирования являются ключами к постановке правильного диагноза
1. Общая характеристика асцита:
• Этиология:
о Изменения со стороны печени: цирроз, портальная гипертензия, синдром Бадда-Киари, тромбоз воротной вены, гепатит
о Со стороны сердца: застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, тампонада сердца
о Со стороны почек: нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность
о Новообразования: канцероматоз при первичных злокачественных опухолях яичника, ободочной кишки, желудка, поджелудочной железы (а также многих других органов) о Инфекции: бактериальные, грибковые, паразитарные; туберкулез
о Травма: тупая травма живота, пенетрация или ятрогенное повреждение
— Желчный асцит (холеперитонеум): травма, холецистэктомия, операции на печени, желчном пузыре и желчных протоках, биопсия, чрескожное дренирование
— Мочевой асцит (уроперитонеум): травма мочевого пузыря или собирающей системы, либо ятрогенное повреждение при инструментальном вмешательстве
— Хилезный асцит: повреждение цистерны грудного протока или других лимфатических сосудов
о Гипоальбуминемия, патологические изменения тонкой кишки с нарушением усвоения белка
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Транссудат: прозрачная бесцветная/соломенно-желтая жидкость
• Экссудат: желтоватая или геморрагического характера жидкость
• Новообразование: жидкость с примесью крови, прозрачная, с примесью лимфы (беловатая)
• Инфицированная жидкость: мутная, белесоватая, белая с желтоватым опенком или молочного цвета
3. Микроскопия:
• В асцитической жидкости могут содержаться клетки крови, коллоидные соединения, молекулы белка, кристаллоидные включения (например, соединения глюкозы и воды)
• Сывороточно-асцитический градиент альбумина (САГА): значение меньше 11 г/л характерно для экссудативного асцита
• Количество полиморфноядерных лейкоцитов более 500/куб. мм означает наличие инфекции или асцит в результате панкреатита
д) Клинические особенности:
1. Проявления асцита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Малые количества жидкости никак не проявляются, большие приводят к появлению дискомфорта и увеличению живота о Физикальное исследование: выбухание боковых контуров живота, притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, симптом флюктуации, пупочная грыжа, отек полового члена/мошонки
• Парацентез под УЗ контролем или «слепое» дренирование (для определения причины асцита) показаны всем пациентам с впервые выявленным асцитом, асцитом неизвестной этиологии, или хроническим асцитом, сопровождающимся лихорадкой, болью в животе, почечной недостаточностью, энцефалопатией:
о Анализ асцитической жидкости: белок, лактат-дегидрогеназа, амилаза, клетки крови (с подсчетом и дифференцировкой), бактериологический анализ, цитологический анализ, pH-метрия, анализ на наличие триглицеридов
2. Течение и прогноз:
• Осложнения: спонтанный бактериальный перитонит, дыхательная недостаточность, потеря желания принимать пищу
3. Лечение асцита:
• Ограничение натрия и диуретики при транссудативном асците
• В случаях, плохо поддающихся консервативной терапии, показан парацентез (с удалением больших объемов жидкости):
о Некоторым пациентам может быть выполнено перитонео-венозное шунтирование по LeVeen, Denver (Левени, Денверу) или трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ)
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Нужно обращать внимание на признаки экссудативного асцита, а также признаки выполнения парацентеза
ж) Список использованной литературы:
1. Farsad К et al: Clinical and radiologic evaluation of patients before TIPS creation. AJR Am J Roentgenol. 203(4):739-45, 2014
Видео урок УЗИ при асците: анализ, протокол исследования
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.1.2020
Асцит при онкологической патологии
Асцит (скопление жидкости в брюшной полости) определяют у 50% больных на ранних стадиях онкологических заболеваний и почти у всех пациентов, у которых раковый процесс находится на последней стадии.
Клиника онкологии Юсуповской больницы оснащена новейшей диагностической аппаратурой ведущих мировых производителей, с помощью которой онкологи выявляют ранние стадии онкологической патологии. Химиотерапевты, радиологи, онкологи проводят лечение пациентов с асцитом в соответствии с международными стандартами оказания медицинской помощи. В то же время врачи индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента.
Причины развития
Асцит является грозным осложнением рака желудка и толстой кишки, колоректального рака, злокачественных опухолей поджелудочной железы, онкологической патологии молочных желез, яичников и матки. При накоплении в брюшной полости большого объёма жидкости повышается внутрибрюшное давление, диафрагма смещается в грудную полость. Это приводит к нарушению работы сердца, лёгких. Происходит нарушение кровообращения по сосудам.
При наличии асцита организм пациента теряет большое количество белка. Нарушается обмен веществ, развивается сердечная недостаточность и другие расстройства равновесия внутренней среды организма, которые ухудшают течение основного заболевания.
В брюшной полости здорового человека всегда есть небольшое количество жидкости. Она предотвращает склеивание между собой листков брюшины. Выработанная внутрибрюшная жидкость обратно всасывается брюшиной.
При развитии онкологических заболеваний происходит нарушение нормального функционирования организма. Происходит сбой секреторной, резорбтивной и барьерной функции листков брюшины. При этом может наблюдаться либо избыточная продукция жидкости, либо нарушение процессов ее всасывания. В результате в брюшной полости накапливается большой объём экссудата. Он может достигать двадцати литров.
Основная причина поражения брюшины злокачественными клетками – её тесное соприкосновение с органами, которые поражены раковой опухолью. Асцит при наличии онкологической патологии развивается под воздействием следующих факторов:
Причиной асцита может быть химиотерапия. Скопление жидкости в брюшине происходит вследствие раковой интоксикации. Если печень поражается первичной раковой опухолью, метастазами злокачественных клеток из новообразований иной локализации, нарушается отток крови по её венозной системе, развивается портальная гипертензия – повышение давления внутри воротной вены. Просвет венозных сосудов увеличивается, из них пропотевает плазма и накапливается в брюшной полости.
Причиной асцита может быть канцероматоз брюшины. При наличии раковой опухоли органов брюшной полости на париетальном и висцеральном листах брюшины оседают атипичные клетки. Они блокируют резорбтивную функцию, в результате чего лимфатические сосуды плохо справляются с предназначенной нагрузкой, происходит нарушение оттока лимфы. Свободная жидкость постепенно накапливается в брюшной полости. Таков механизм развития канцероматозного асцита.
Стадии тяжести
Выделяют три стадии водянки брюшной полости в зависимости от количества скопившейся жидкости:
Симптомы
Основное проявление асцита – значительное увеличение размеров и патологическое вздутие живота. Признаки водянки брюшной полости могут нарастать стремительно или в течение нескольких месяцев. Асцит проявляется следующими клиническими симптомами:
Визуально у больного увеличивается живот, в горизонтальном положении он свисает и начинает «расплываться» по бокам. Пупок постепенно все более выпячивается, а на растянутых кожных покровах просматриваются кровеносные сосуды. По мере развития асцита пациенту становится тяжело наклоняться, появляется одышка.
Врачи клиники онкологии проводят оценку клинических проявлений заболевания и проводят дифференциальную диагностику рака с другими болезнями, проявлением которых является асцит.
Диагностика
Асцит врачи выявляют во время осмотра пациента. Онкологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациентов, которое позволяет выявить причину скопления жидкости в брюшной полости. Один из наиболее достоверных методов диагностики – ультразвуковое исследование. Во время процедуры врач не только чётко видит жидкость, но и высчитывает её объем.
При асците онкологи обязательно выполняют лапароцентез. После прокола передней брюшной стенки врач аспирирует жидкость из брюшной полости и отправляет в лабораторию для исследования. С помощью компьютерной томографии рентгенологии определяют наличие злокачественных новообразований в печени, которые вызывают портальную гипертензию.
Магнитно-резонансная томография дает возможность определить количество скопившейся жидкости и ее локализацию.
Лечение
Медикаментозная терапия асцита не проводится из-за низкой эффективности. Антагонисты альдостерона и диуретики нормализуют водно-солевой обмен и предотвращают избыточную секрецию перитонеальной жидкости. Онкологи Юсуповской больницы на поздних стадиях онкологического заболевания пациентам с асцитом предлагают выполнить паллиативную операцию:
Врачи клиники онкологии при асците проводят традиционную или внутриполостную химиотерапию – после удаления жидкости в брюшную полость вводят химиопрепарат. Для удаления жидкости выполняют лапароцентез. Процедуру не проводят при наличии следующих противопоказаний:
Лапароцентез назначают в случаях, когда прием диуретиков не приводит к положительному результату. Также процедура показана при резистентном асците.
Лапароцентез проводится в несколько этапов с применением местной анестезии:
Методом лапароцентеза можно вывести из организма больного до 10-ти литров жидкости. При этом может потребоваться введение альбуминов и других препаратов, чтобы предотвратить развитие почечной недостаточности.
При необходимости в брюшной полости могут быть установлены временные катетеры, по которым постепенно будет выводиться избыточная жидкость. Следует учесть, что применение катетеров может привести к снижению артериального давления и образованию спаек.
Выделяют также противопоказания к проведению лапароцентеза. Среди них:
Мочегонные средства назначают пациентам с развивающимся асцитом при раковых заболеваниях длительным курсом. Эффективность оказывают такие препараты, как «Фуросемид», «Диакарб» и «Верошпирон».
При приеме мочегонных средств в обязательном порядке назначают также препараты, содержащие калий. В противном случае высока вероятность развития нарушений водно-электролитного обмена.
Диетическое питание прежде всего подразумевает уменьшение количества потребляемой соли, задерживающей жидкость в организме. Также важно ограничить количество употребляемой жидкости. Рекомендуется включать в рацион больше продуктов, содержащих калий.
Пациентам после удаления жидкости из брюшной полости обеспечивают сбалансированное и калорийное питание. Это позволяет обеспечить потребность организма в белках, углеводах, витаминах и минералах. Потребление жиров сокращают.
Асцит неракового происхождения
Асцит – следствие различных нарушений, которые происходят в организме. Тактика лечения зависит от патологического процесса, который вызвал скопление жидкости в брюшной полости:
Для выведения жидкости из организма пациентам с асцитом назначают мочегонные препараты. Основной метод устранения асцита – удаление скопившейся жидкости посредством прокола брюшной стенки с последующей установкой дренажа. При устойчивом асците проводят реинфузию перитонеальной жидкости после её фильтрации. Перитонеовенозный шунт при асците брюшной полости обеспечивает поступление жидкости в общий кровоток. Для этого хирурги формируют конструкцию с клапаном, при помощи которой жидкость из брюшной полости во время вдоха поступает в систему верхней полой вены.
Оментогепатофренопексию при асците брюшной полости выполняют с целью снижения давления в венозной системе. Хирург подшивает сальник к диафрагме и печени. После чего во время дыхательных движений вены разгружаются от крови. В итоге уменьшается выход жидкости через стенку сосудов в брюшную полость. В результате деперитонизации (иссечения участков брюшины) создаются дополнительные пути оттока для перитонеальной жидкости.
Прогноз
Асцит при онкологическом заболевании в разы ухудшает общее самочувствие больного. Как правило, такое осложнение возникает на поздних стадиях онкологии, при которых прогноз выживаемости зависит от характера самой опухоли и ее распространенности по организму.
Продолжительность жизни при асците зависит от следующих факторов:
Развитие асцита может предотвратить опытный врач, наблюдающий пациента. Врачи Юсуповской больницы имеют огромный опыт борьбы с различного рода онкологическими заболеваниями. Квалификация медицинского персонала и новейшее оборудование позволяют провести точную диагностику и качественное, эффективное лечение согласно европейским стандартам.
Преимущества лечения асцита в Юсуповской больнице
Часто лечение асцита, вызванного раком, проводится в неспециализированных клиниках, где нет соответствующих условий и оборудования, не учитываются особенности онкологических больных.
Цель Юсуповской больницы — предоставить каждому пациенту максимально квалифицированную, эффективную помощь:
Наши усилия постоянно направлены на повышение эффективности лечения, улучшение качества жизни и прогнозов для каждого пациента.
Для того чтобы увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациента с асцитом, который развился вследствие онкологической патологии, обращайтесь к онкологам Юсуповской больницы. Врачи клиники онкологии проводят терапию, направленную на устранение причины накопления избыточного количества жидкости в брюшной полости, проводят симптоматическое лечение.
УЗИ при асците: чем опасна жидкость в брюшной полости
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/02/uzi-pri-astsite.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/02/uzi-pri-astsite.jpg?fit=824%2C550&ssl=1″ />
Часто отекает область живота? Кажется, что вес увеличивается буквально на глазах? Без причины побаливает живот? Сделайте УЗИ брюшной полости, возможно у вас асцит!
СТОИМОСТЬ УСЛУГ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/02/uzi-pri-astsite-1.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/02/uzi-pri-astsite-1.jpg?fit=824%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/02/uzi-pri-astsite-1-450×300.jpg?resize=450%2C300″ alt=»узи при асците» width=»450″ height=»300″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/02/uzi-pri-astsite-1.jpg?w=450&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/02/uzi-pri-astsite-1.jpg?w=824&ssl=1 824w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/02/uzi-pri-astsite-1.jpg?w=768&ssl=1 768w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/02/uzi-pri-astsite-1.jpg?w=836&ssl=1 836w» sizes=»(max-width: 450px) 100vw, 450px» data-recalc-dims=»1″ />