Как выглядит дренаж в печени
Как выглядит дренаж в печени
Ограниченные гнойные заболевания печени встречаются редко, но трудно поддаются диагностике и протекают тяжело. Среди госпитализированных в хирургический стационар больных пациенты с абсцессами печени составляют до 0,16%.
Выделяют следующие группы абсцессов печени: 1) холангиогенные (54,8%); 2) криптогенные (19,1%); 3) травматические (7,1%); 4) пилефлебитические (4%); 5) послеоперационные (4,7%); 6) контактные (4,7%); 7) амебные (4%) [1] (рис. 1).
Рис. 1. Этиология абсцессов печени
Лечение этой патологии чаще хирургическое, и до внедрения пункционных методов лечения больные с абсцессами печени обычно подвергались большим полостным операциям, нередко сопровождающимся послеоперационной летальностью от 16,9% до 55,0% [2, 3]. В современной хирургии с диагностической и лечебной целью широко используют компьютерную томографию (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) 3.
До внедрения в клиническую практику КТ и УЗИ лечение ограниченных гнойников печени проводилось в основном на основании клинических данных. Прорывом в лечении и, конечно, «золотым стандартом» в лечебной тактике явилось внедрение в клиническую практику методов КТ и УЗИ. Чрескожная пункция и дренирование гнойников печени свое доминирующее место в хирургии приобрели при ультразвуковой навигации. Метод открыл новые возможности для диагностики и лечения, позволил внедрить малотравматичные методы эвакуации гнойников печени. Ведущее место в лечении больных с абсцессом печени занимают пункционные методы. К их достоинствам относят: отсутствие риска общего обезболивания, сокращение сроков нахождения на стационарном лечении, низкий уровень операционной агрессии, невысокий процент летальных исходов 5.
Цель исследования: анализ результатов лечения абсцессов печени пункционным способом под ультразвуковой навигацией.
Материалы и методы исследования
В отделениях хирургии ГКБ № 8 г. Уфы с 2014 по 2019 гг. с солидными абсцессами печени находились 19 больных. Возраст пациентов варьировал от 31 до 72 лет, средний возраст составил 53,5±0,3 года, соотношение мужчин и женщин было соответственно14 (73,7%) и 5 (26,3%) (рис. 2).
Рис. 2. Гендерный состав анализируемых больных (%)
Следует отметить, что в анализируемой группе преобладали более молодые мужчины (их средний возраст составил 38±0,15 года) и более пожилые женщины (средний возраст 65±0,15 года) (рис. 3).
Рис. 3. Частота встречаемости абсцессов печени
Пик заболеваемости приходился на возраст от 31 до 55 лет (43± 0,3 года) (11 пациентов, 57,9%). Гнойный процесс в правой доле выявлялся в 17 (89,5%) случаях, в левой доле – в 2 (11,5%) случаях (рис. 4).
Рис. 4. Локализация абсцессов печени (%)
УЗИ больным с подозрением на абсцесс печени проводили в течение первых 3 суток от момента госпитализации. Степени тяжести состояния больных определяли при помощи шкалы SAPS II, в анализируемой группе среднее число баллов составило 41±1,18. Средний период диагностики составил 4,1±0,7 сут. (таблица).
Этиология абсцессов печени в клинической группе
Результаты исследования и их обсуждение
При УЗИ обычно выявляли увеличение размеров печени, образование округлой или неправильной формы с анэхогенной структурой содержимого, а по периферии имелась капсула повышенной эхогенности. В диагностике приоритетными являлись результаты УЗИ, по ним фактически определялась тактика лечения. При необходимости дифференциальной диагностики применялась КТ. Исходя из стадии формирования абсцессов бактериальной этиологии выделяют 3 возможные вариации эхоскопической картины.
Первоначально при УЗИ в печени выявляется неоднородный, нечетко обозначенный фрагмент паренхимы повышенной эхогенности, внутри которой выделяется бесструктурный гипоэхогенный участок (стадия инфильтрации). В этой стадии в паренхиматозной ткани печени вероятно выявление участка сниженной яркости, который имеет разнородное строение и неотчетливые контуры, которые переходят в здоровую ткань. В центре этого участка мы наблюдаем анэхогенный бесструктурный участок некроза (рис. 5).
Такая картина может наблюдаться непродолжительный отрезок времени, буквально несколько часов, и уловить во время УЗИ ее удается редко.
Рис. 5. Эхограмма. Стадия некроза печени
Со временем в зоне инфильтрации образуется полость с гноем, без четких границ, ее содержимое гипоэхогенное, чаще неоднородное (стадия абсцедирования). Характер содержимого полости связан с наличием гноя и тканевого детрита. В ткани печени, прилежащей к данному участку, имеется воспаление средней степени выраженности. Клинические проявления, соответственно, становятся более выраженными, что соответствует образованию гетерогенной жидкости (рис. 6).
Помимо свойственных для жидкостной структуры эхографических признаков («усиление» задней стенки, эффект боковых теней, эффект длительного псевдоусиления эхосигнала), обнаруживаются нестандартные показатели: внутреннее содержимое полости абсцесса обособляется, в связи с этим образуется граница «жидкость – жидкость» с горизонтальным уровнем, более плотная часть содержимого при этом находится ниже границы; у верхней стенки полости вероятно присутствие воздушных пузырьков в виде гиперэхогенных структур (они дают реверберирующий эффект – «хвост кометы»).
Рис. 6. 2-й вариант эхографической картины, стадия абсцедирования
Третья стадия (хронизации процесса) характеризуется выявлением плотной, толстой пиогенной капсулы по контуру гнойника. При УЗИ мы наблюдаем хронический абсцесс печени, характеризующийся четкими контурами, центральной частью сниженной яркости, толстая стенка очага эхогенная, с явлениями кровотока. Также вероятно выявление кальцинированных компонентов в капсуле (рис. 7). Следовательно, выявление при УЗИ в печени очага обызвествления является возможным признаком обратного развития абсцесса.
Рис. 7. Стадия хронизации абсцесса печени
При проведении исследования с помощью аппарата УЗИ в абсцессах могут быть выявлены в различной степени акустические эффекты, которые присущи кистам. Также имеются такие особенные признаки абсцессов, как разграничение содержимого на два компонента: жидкость и осадок, в гнойной полости выявляются пузырьки воздуха (гиперэхогенные компоненты с реверберирующим эффектом на стенках полости), сдвиг содержимого гнойной полости, который фиксируется с помощью УЗИ.
Для проведения пункционных, УЗ-ассистированных методов лечения противопоказаниями являлись технические причины (отсутствие безопасной пункционной трассы) и тяжелые нарушения свертывающей системы крови.
Пациентам после постановки диагноза под местной анестезией и под контролем УЗИ производили чрескожно-чреспеченочную пункцию и дренирование места абсцесса. Для наглядного контроля при прицельных чрескожных пункциях и для введения дренажей пользовались ультразвуковыми аппаратами «Aloka 1000» и «Medison SonoAce» с конвексным и линейным датчиком с диапазоном частоты 3,5–10 МГц. Для более точного позиционирования пункционной иглы применялся биопсийный адаптер. Показания для выполнения пункционного лечения выставлялись при помощи ультразвуковой диагностики, пункция осуществлялась только под ультрасонографической навигацией, что позволяло проводить прицельную и безопасную пункцию. Для пункции применяли иглы с внешним диаметром 1,5 мм, длиной 15–20 мм.
Местная анестезия, которую применяли при пункционном лечении, является вполне достаточной. Место пункции зависит от пораженного сегмента печени, но чаще ее проводили по задней подмышечной линии. Нами был использован также добавочный доступ в XI–X межреберье между передней и средней подмышечными линиями справа для проведения пункционной манипуляции для более качественного промывания при полостях большого размера. Во время манипуляции производили максимальное удаление гноя из полости с последующим промыванием полости дезинфицирующим раствором (хлоргексидином, диоксидином). В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, дезинтоксикационную и направленную на общее укрепление организма терапию.
Мы добились выздоровления всех 19 пациентов путем пункционной аспирации (12 человек) и катетеризации (в 7 случаях). При этом для санации внутрипеченочного гнойника 8 пациентам была достаточна однократная пункция, в 3 случаях потребовалась двукратная и в 1 – трехкратная.
Катетеризацию мы проводили чаще всего катетерами pig tail диаметром 8–12 Fr. При абсцессах менее 10 см в диаметре было достаточно дренирования одним микродренажом (5 больных). При абсцессах большого размера (диаметром более 10 см) и наличии выраженной капсулы мы выполняли двойное дренирование полости (2 случая, 10,5%).
Среднесуточное стояние дренажа у этих больных составило 8±1,4 сут.
В каждом случае мы проводили микробиологическое исследование извлеченной посредством пункции жидкости. При этом этиологическими факторами содержимого абсцесса выступали разнообразные микроорганизмы: гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла, анаэробные микроорганизмы. Нередко при посеве гноя выделяется смешанная флора. Во время выполнения процедуры эвакуации содержимого полость сокращалась на 60–75%. В динамике после катетеризации абсцесса печени в различные сроки наблюдали полное сокращение остаточных полостей. В проекции дренированного абсцесса жидкость не определяется, в ткани печени визуализируются два дренажа (рис. 8).
Рис. 8. УЗИ в динамике. В проекции дренированного абсцесса в ткани печени визуализируются два дренажа
Больные после первичной пункции находились под наблюдением хирурга поликлиники, в зависимости от общего состояния им выполнялись контрольное УЗИ и по показаниям повторные пункции. Интервал между пункциями определялся индивидуально в зависимости от ультрасонографической динамики, чаще через 1,5–2 месяца. Дренаж мы убирали, если по нему отсутствовало отделяемое после контрольного исследования с помощью аппарата УЗИ.
При пункции абсцессов наблюдалось 2 осложнения. При эвакуации содержимого абсцесса при помощи медицинского электроотсоса отмечалось необильное наружное кровотечение, остановленное при помощи тугого наполнения полости физиологическим раствором на 13–15 мин. В другом случае при пункции краевого абсцесса VI сегмента печени размерами более 12 см в диаметре был прорыв гноя в брюшную полость, что удалось ликвидировать при помощи лапароскопической санации.
1. Способ санации абсцессов печени с помощью пункции под контролем УЗИ обладает доступностью, эффективностью и низкой травматичностью. Данная методика повышает эффективность комплексного лечения, снижая интоксикацию и вероятность послеоперационных осложнений.
2. При небольших абсцессах печени (до 5 см в диаметре) пункция абсцесса в большинстве случаев оказывается достаточной для его санации, при абсцессах от 5 до 10 см в диаметре лечебный эффект может быть достигнут дренированием одним микродренажом, при диаметре абсцесса более 10 см в диаметре и выраженной капсуле полость предпочтительнее дренировать двумя катетерами.
3. Частота постманипуляционных осложнений при лечении абсцессов печени с помощью диапевтических технологий невысока, эти осложнения могут быть купированы без лапаротомии.
Дренирование желчных протоков
Лечение механической желтухи
Причины механической желтухи
Характерные симптомы механической желтухи: пожелтением кожи, окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек и белков глаз. Такое изменение цвета кожных покровов связано с увеличением количества особого вещества – билирубина – в составе крови. Билирубин – это конечный продукт метаболизма гемоглобина, который содержится в эритроцитах. Когда состарившиеся эритроциты распадаются, содержащийся в них гемоглобин в ходе нескольких процессов трансформации в итоге превращается в билирубин.
В нормальном, здоровом организме образовавшийся билирубин выводится через двенадцатиперстную кишку, проходя через ее просвет. Если в этом просвете имеется какое-либо препятствие, то отток билирубина затрудняется, он скапливается в крови. Организм отравляется этим веществом, в связи с чем самочувствие человека ухудшается.
Механической желтухой чаще всего сопровождается течение онкологических заболеваний, например, при раке печени, забрюшинного пространства или же поджелудочной железы, когда желчные протоки оказываются сдавленными первичными опухолями или метастазами.
Лечение механической желтухи
Нормальное содержание билирубина в крови не должно превышать 21мкмоль/л. При механической желтухе уровень билирубина в крови может достигать три-четыре сотни мкмоль/л. Это опасное состояние для организма, которое сопровождается интоксикацией, нарушением большинства биохимических процессов, нарушением функционирования многих систем органов.
Эффективность лечения механической желтухи зависит от того, насколько своевременно выявлен патологический процесс, и восстановлен отток желчи. Дренирование желчных протоков – это единственный способ снизить концентрацию билирубина.
Методы дренирования желчных протоков
Основным способом, позволяющим восстановить отток желчи из печени по протокам, является процедура дренирования этих протоков. Для проведения этой процедуры необходимо оборудование, позволяющее осуществлять рентгенотелевидение и ультразвуковое наблюдение. При помощи пункции длинной иглой в ткани желчных протоков вводятся растворы, которые на рентгенологическом оборудовании выделяют сами протоки определенным цветом. Так врачи легко определяют место, в котором и нарушился процесс оттока опасной желчи. После проведения этой процедуры, которая получила название пункционной холангиографии, врачи устанавливают дренаж в протоки.
Установка дренажа может осуществляться разными способами. При дренировании наружным способом выведение желчи возможно исключительно наружу, а при наружно внутреннем дренировании желчь может отводиться и наружу, и естественным способом через двенадцатиперстную кишку.
Второй способ более предпочтителен с медицинской точки зрения. Когда желчь выводится хотя бы частично естественным способом, есть вероятность, что некоторые ее компоненты, полезные для организма, могут остаться и даже всасываться кишечником. Но наружно-внутреннее дренирование не всегда может использоваться ввиду физиологических особенностей организма больного.
Если в процессе обследования выясняется, что протоки перекрыты для прохождения желчи не в одном, а в нескольких местах, то дренажи устанавливаются в нескольких местах. нельзя сказать, что процедура дренирования сильно улучшает жизнь человеку, больному раком. При наличии такого дренажа необходим постоянный гигиенический уход, а также осторожность в движениях. При малейших неосторожных телодвижениях дренаж может сместиться или совсем выпасть, а это чревато опасными инфекционными и травматическими осложнениями. К тому же, брюшная стенка испытывает постоянное напряжение из-за установки такого дренажа, что доставляет определенный дискомфорт пациенту.
Стентирование желчных протоков
Чтобы хоть как-то облегчить состояние больного после установке дренажа, проводится еще одна процедура, которая называется стентирование. При этом в тот участок, где обнаружена закупорка протоков выведения желчи, устанавливают металлическое приспособление, которое называется стент. С его помощью проток раскрывается и остается в таком состоянии, а от использования дренажа можно совсем отказаться. Желчь будет выводиться естественным способом по протоку, который таким образом будет восстановлен.
Результат установки дренажей и стентов в желчных протоках
Во-первых, неоспоримым преимуществом установки дренажей и стентирования можно считать восстановление процесса оттока желчи. А это настоящее спасение больного от интоксикации организма и его перенасыщения билирубином.
Во-вторых, восстановленный отток желчи позволяет начать непосредственно лечение основного заболевания – злокачественной опухоли. Врачи могут проводить хирургическое вмешательство, радиотерапию и курс химиотерапии. Это в значительной степени увеличивает шансы больного на эффективное лечение.
Главным результатом дренирования и стентирования желчных протоков является снижение уровня билирубина, что не только спасает пациента от неминуемой гибели от гипербилирубинемии, но создает предпосылки для возврата к активному лечению основного заболевания – хирургической операции, химиоэмболизации, радиочастотной аблации или системной химиотерапии.
В Европейской Клинике активно применяется современная тактика одномоментного стентирования, которая позволяет в ряде случаев сократить период ношения наружного дренажа до 1-2 дней, а подчас и избежать его вовсе.
Направление эндобилиарных вмешательств курирует (и выполняет операции) ведущий в России и СНГ специалист в этой области, руководитель Центра Рентгенохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессор Сергей Анатольевич Капранов, обладающий самым большим персональным опытом эндобилиарных операций, дважды удостоенный Премии Правительства России в области науки и техники именно за разработку методов лечения механической желтухи опухолевой этиологии.
Записаться в Онкологическую больницу можно:
Механическая желтуха. Рак поджелудочной железы
Механическая желтуха – что это такое?
Так вот, любое препятствие на пути «движения» желчи в кишку и формирует патологическое состояние под названием «механическая желтуха». Желчь начинает накапливаться в желчных протоках и желчном пузыре, увеличивая и расширяя их. Избыток желчи выделяется в кровь, и организм выводит ее другими путями, в том числе почками и кожей. Поэтому одним из начальных признаков механической желтухи является повышение в крови билирубина – желчного пигмента, который является основным компонентом желчи. Так как желчь не поступает в кишечник и не окрашивает кал, тот становится светлым, вплоть до серого цвета. Моча при этом сильно темнеет из-за повышенного выделения билирубина почками. Кожа желтеет, при этом из-за избытка в крови солей желчных кислот может начаться сильный кожный «зуд».
Механическая желтуха: причины возникновения.
Рис. 2 Наиболее частые причины
возникновения механической желтухи.
Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.
От того, является ли причиной злокачественный процесс или другое заболевание (камни, послеоперационные и воспалительные стриктуры, врожденная генетическая патология) принципиально зависят способ лечения, его результат, а также прогноз заболевания (т.е. предполагаемые продолжительность и качество жизни с этим заболеванием и его «излечимость»).
К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.
Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.
Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)
Механическая желтуха при раке поджелудочной железы – способы лечения
поджелудочной железы.
Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.
Единственный шанс больных со злокачественным образованием, вызывающим механическую желтуху – это радикальная хирургическая операция (полное удаление или резекция части органа), но возможна она менее чем в 30% случаев. Это происходит оттого, что заболевание развивается очень медленно и начинает «проявляться» уже на далеко зашедшей стадии.
В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.
Все остальные способы лечения – лучевая, химиотерапия (так называемые БАДы, фито- и гомеопатическую терапию я «лечением» не считаю в принципе) малоэффективны и направлены лишь на замедление роста опухоли и улучшение «качества жизни» пациента.
Чем опасна механическая желтуха?
Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.
По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.
Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).
Выбор метода лечения механической желтухи
Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:
декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:
Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.
Выбор же между эндоскопическими («ретроградными») (рис.4) или чрескожнымичреспеченочными («антеградными») (рис. 5) методиками при прочих равных, во многом зависит от конкретной ситуации.
Рис. 4 «Ретроградное» стентирование холедоха при помощи
эндоскопа для лечения механической желтухи, вызванной
сдавлением холедоха опухолью поджелудочной железы.
Так, для технической возможности чрескожной пункции под контролем ультразвука необходимым условием является расширение внутрипеченочных желчных протоков. В то же время, применение эндоскопических методик у пациентов, ранее перенесших операцию на желудке или двенадцатиперстной кишке, а также с механической желтухой, вызванной опухолью в «воротах» печени затруднено а, порою, и невозможно.
У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).
Механическая желтуха – хирургическое лечение в Санкт-Петербурге
В ГБУЗ «Городская больница №40» реализована возможность оказания неотложной и экстренной медицинской помощи больным с механической желтухой любой этиологии всеми перечисленными способами. Наличие новейшего оборудования и опытных специалистов позволяет обеспечить оказание своевременной высококвалифицированной медицинской помощи этой сложной категории больных.
Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.
Чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование желчных протоков для лечения механической желтухи.
Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.
Чрескожная чреспеченочная холангиография – условия выполнения, преимущества и недостатки метода.
Необходимым условием для выполнения чрескожной пункции является расширение внутрипеченочных желчных протоков до 3-5 мм. При механической желтухе любой этиологии это явление достаточно распространено, при нарушении оттока желчи, она начинает накапливаться в первую очередь именно в протоках, постепенно расширяя их. Если препятствие (камень или опухоль) не полностью сдавливает холедох, т.е. часть желчи все-таки оттекает в кишку, то этот процесс может занять некоторое время.
Преимущества метода:
Недостатки метода:
В стационаре больные с механической желтухой поступают на отделения хирургии/онкологии. Как правило, операции направленные на декомпрессию желчных протоков являются ургентными – т.е. достаточно срочными, чтобы избежать осложнений, связанных с интоксикацией билирубином, но при этом и не выполняющиеся сразу же при поступлении больного. Обычно у врачей есть 1-3 дня на дообследование пациента – установку причины желтухи (камень, опухоль, стриктура), определение уровня билирубина крови, и др. анализы, которые нужно учитывать при подготовке к операции.
Больному объясняются цели операции, ее риски и возможные осложнения, подписывается добровольное информированное согласие на процедуру. Накануне разрешается легкий ужин, в день вмешательства – голод.
Чрескожное чреспеченочное дренирование при раке поджелудочной железы и желчных протоков.
Рис. 2. Пункция желчных протоков под контролем ультразвука справа в 8 межреберьи.
Операции чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) и стентирования проводятся в специально оборудованной рентгеноперационной.
Вмешательство выполняется под местной анестезией, как правило, 20-30 мл 1% раствора лидокаина. В условиях нашего стационара в операционной всегда находится врач анестезиолог-реаниматолог, который в случае необходимости обеспечивает проведение внутривенной анестезии.
Место пункции выбирается индивидуально, в зависимости от анатомического строения и локализации препятствия. Как правило, доступ к протокам правой доли печени осуществляется из 7-8 межреберья по линии проведенной перпендикулярно от переднего угла подмышечной впадины. Доступ к протокам левой доли – из-под мечевидного отростка.
Правильный выбор доступа в наибольшей степени влияет на безопасность методики.
Как происходит операция дренирования желчных протоков?
После обработки кожи раствором антисептика и анестезии, кожа в месте пункции надсекается скальпелем, для облегчения ввода пункционной иглы. Сама игла имеет диаметр менее 1 мм. Под контролем ультразвука или рентгеноскопии она проводится на глубину в 5-10 см до попадания в расширенный желчный проток.
Через иглу вводится несколько миллилитров неионного йодсодержащего контрастного препарата (омнипак, оптирей). Это делается для того, чтобы убедиться в попадании именно в желчный проток, а не сосуды печени. Через просвет иглы заводится тонкий мягкий проводник диаметром до 0,3 мм, игла извлекается, а по установленному проводнику заводится тонкий пластиковый катетер (диаметр менее 2 мм). Через него вводится 20-30 мл контрастного вещества – выполняется т.н. холангиография.
Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография.
Определяется:
а) выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков;
б) полный блок в дистальной трети холедоха (сдавление опухолью головки поджелудочной железы)
Рис. 4. Холангиография при механической желтухе,
вызванной опухолью Клацкина.
Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина.
Определяется выраженное сужение правого (а) и левого (б) долевых желчных протоков
из-за прорастания холангиокарциномы.
Тугое заполнение желчных протоков позволяет с точностью определить уровень
и степень блокирования желчных протоков, степень их расширения, дефекты их заполнения
(видны крупные конкременты ивнутрипросветные опухоли), а также определить тактику
и способ дальнейшего лечения – декомпрессии желчных протоков.
Рис. 5. Холангиография при внутрипеченочном
холангиолитиазе
Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе:
а) множественные мелкие конкременты (камни) размером до 2-3 мм
внутри расширенных желчных протоков правой доли печени;
б) доброкачественная (поствоспалительная) стриктура терминального отдела холедоха;
в) поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку
через установленный чрескожный чреспеченочный дренаж.
Желчь, полученную при первичной пункции желчных протоков,
часто берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
Это очень способствует борьбе с таким частым осложнением механической желтухи,
как холангит – т.е. воспаление стенки желчного протока.
После определения уровня блока врач при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняет реканализацию препятствия (проводник через стриктуру или сдавленный извне холедох проводится в тонкую кишку).
По проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка диаметром около 3 мм с большим количеством отверстий – дренаж.
Он позиционируется таким образом, чтобы дренажные отверстия находились и до и после препятствия. Таким образом, желчь попадает в дренажную трубку до препятствия и выходит из отверстий в кишку уже после него.
На первые 2-3 суток к наружному концу дренажа (в межреберьи) подсоединяется пластиковый мешок. Это позволяет ликвидировать избыток желчи, находящейся в протоках и проконтролировать (вовремя выявить) возможные осложнения, такие как гемобилия – кровотечение в желчные протоки.
Если препятствие пройти не удается, то дренаж оставляется только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить (вместе с соком или водой), так как с ней теряются необходимая жидкость и микроэлементы, которые необходимы и без того истощенному организму. Через несколько дней, когда проходит воспаление и отек стенки желчных протоков, как правило, предпринимается повторная попытка прохождения препятствия. После установки дренажа в нужной позиции он фиксируется к коже швом, что снижает риск его смещения.
Лечение после снижения уровня билирубина. Уход за дренажем желчных протоков.
Рис. 7. Наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.
Успех дренирования во многом зависит от наличия в стационаре всего спектра инструментария и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В нашем отделении успех наружно-внутреннего дренирования с восстановлением нормального пассажа желчи в кишку составляет 98-99%.
Однако, даже само наличие у больного длительное время инородного тела, пусть даже тонкой пластиковой трубки без мешка, вызывает психологический дискомфорт и снижает качество жизни. Сам по себе, дренаж может смещаться, быть причиной воспаления при попадании пищи через его отверстия из кишки в желчные протоки; возможно «подтекание» желчи через наружный канал дренажа и пачкание одежды.
Стентирование желчных протоков при механической желтухе.
Для того, чтобы избежать этих осложнений, у больных с неоперабельным злокачественным процессом (в некоторых случаях и при других причинах механической желтухи) была разработана операция стентирования желчных протоков. По сути, она является логическим продолжением операции дренирования, и, по-возможности, выполняется стабильным больным с удовлетворительным прогнозом по выживаемости.
Стентирование желчных протоков обычно осуществляется через 1-4 недели после операции дренирования, после оценки динамики снижения уровня билирубина и подготовки больного. Выполняется она через тот же доступ – через уже имеющийся дренаж в кишку заводится тонкий проводник, после чего дренажную трубку убирают. По этому проводнику заводится специальный баллон, который позиционируют внутри стриктуры (доброкачественной или злокачественной), и открывают на минуту для «пластики» общего желчного протока – т.е. расширения его для возможности проведения в него сетчатой металлоконструкции – стента.
Диаметр раскрытого баллона составляет 6-8мм. Баллон сдувается и удаляется, а по тому же проводнику заводится стент.
 |  |  |
| Рис. 8. Стент желчных протоков | Рис. 9. Баллонный катетер для «пластики» стриктур холедоха. | Рис. 10. Баллонная пластика злокачественной стриктуры холедоха перед проведением стента. Баллон, диаметром 6мм (а) раскрыт на проводнике (б) в области стриктуры. |
Размер стента определяют заранее, по данным выполненной холангиографии. Большинство современных стентов имеют покрытие из специального материала (снаружи выглядит как ткань). Такие стенты называются «графтами» и имеют гораздо меньший процент «прорастания опухоли» через него – а значит и рецидива механической желтухи.
Стент (как и баллон) свернут на специальной системе доставки, которая является достаточно тонкой, и не требует дополнительного расширения канала, в котором ранее находился дренаж.
Стент заводится и открывается таким образом, чтобы перекрыть стриктуру, но не перекрыть при этом остальные желчные протоки.
 |  |
| Рис. 11. Стент-графт с политетрафторэтиленовым покрытием для стентирования желчных протоков. | Рис. 12. Стент-графт установленный в холедох от места слияния долевых желчных протоков (а) до двенадцатиперстной кишки (б) для лечения механической желтухи, вызванной метастазами рака толстой кишки в ворота печени. |
При необходимости, в момент раскрывания баллона и стента используют добавление внутривенной анестезии. После установки стента за больным наблюдают несколько дней в условиях хирургического отделения, затем, убедившись в отсутствии осложнений, выписывают для продолжения лечения (химиотерапия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия) в специализированном учреждении или по месту жительства (симптоматическая терапия).
Механическая желтуха – цена операции, где делают дренирование и стентирование желчных протоков.
В большинстве стационаров Санкт-Петербурга, малоинвазивные операции выполняются платно, т.к. требуют достаточно дорогостоящего расходного материала и наличия опытных специалистов.
В СПБ ГБУЗ «Городская больница №40» для жителей Санкт-Петербурга предусмотрена возможность проведения таких операций бесплатно, по талонам на оказание высокотехнологичной специализированной медицинской помощи в рамках программы ОМС.