Как выглядит история болезни больного

Как выглядит история болезни больного

1.Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст. Год рождения.

3. Место работы, должность.

4. Место жительства.

5. Дата и время поступления в клинику.

6. Предварительный диагноз.

7. Клинический диагноз.

8. Сопутствующие заболевания.

9. Осложнения в течение заболевания.

10. Назначение операции (дата и вид обезболивания).

11. Послеоперационный диагноз.

12. Послеоперационные осложнения.

14. Патологоанатомическое заключение.

( в первый день курации)

Начало и развитие заболевания, включая время пребывания в клинике до курации.

1. Краткие биографические данные.

2. Условия труда и быта, их изменения в течение жизни.

3. Перенесенные заболевания и травмы (дата).

4. Вредные привычки.

1. Общее состояние, сознание. Положение больного.

2. Температура тела. Телосложение, рост, вес.

4. Развитие подкожной жировой клетчатки.Лимфатический аппарат.

5. Мышечная система. Костно-суставной аппарат.

6. Нервная система (состояние психики).

7. Органы кровообращения:

а) границы сердечной тупости, сердечный толчок;

б) тон и шумы сердца;

в) состояние переферических артерий и венозных сосудов;

г) АД; Ps и его характеристика;

д) функциональные пробы сердца.

а) состояние верхних дыхательных путей;

б) общая характеристика грудной клетки, ее дыхательных движений;

в) перкуторные границы легких, подвижность легочного края;

г) результаты аускультации легких.

9. Органы пищеварения, живот:

а) язык и зубы, акт глотания ( по анамнезу);

— пальпация (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга,

зоны болезненности, новообразования, спец.симптомы заболевания),

— перкуссия (распределение границ различного перкуторного звука),

— аускультация ( усиленные перистальтические шумы).

Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;

в)анальное отверстие и пальцевое исследование прямой кишки.

10. Мочевыделительная система:

пальпация почек, болевые симптомы, мочевой пузырь, предстательная железа.

11. Половые органы: у мужчин- яички, придатки, семенные канатики;

(данные осмотра гинеколога).

1. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

2. Специальные исследования, особые данные (если есть).

YII.СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

На основании характерных жалоб, анамнеза и исследования, других признаков заболевания.

YIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

X. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Полное заключение, включая сопутствующие заболевания и осложнения.

Этиопатогенез заболевания у данного больного, в виде конкретного примера.

1.Общие принципы лечения данной патологии.

2. Лечение, применительно к данному больному.

Результаты ежедневного наблюдения за больным

и его исследования с назначением лечения.

1. Время и дата написания дневника.

2.Предоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, с развернутым диагнозом, предоперационным лечением, с обоснованием оперативного лечения

План операции – метод анестезии.

3. Название идата операции, описание операции.

Схема (рисунок),поясняющая (-ий) смысл хода и итога операции.

4. Описание удаленного препарата.

5. Назначение после операции.

6. Отделяемое по дренажам ( цвет. количество).

7. Под каждым дневником – роспись.

XYI. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.

Ежедневно:- утренняя и вечерняя температура;

— частота Рs (утром, а в послеоперационном периоде и вечером);

— особые данные ( количество мочи, мокроты и т.д., особенно это важно в

1. Изложение в виде конспекта основного содержания истории болезни.

— для восстановления трудоспособности.

XYIII. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

Источник

История болезни

Изложение процесса составления история болезни. Её основные разделы: жалобы пациента; его история заболевания и жизни; объективное обследование; предварительный диагноз; результаты лабораторных и инструментальных исследований; диагноз и лечение; эпикриз.

РубрикаМедицина
Видистория болезни
Языкрусский
Дата добавления24.09.2014
Размер файла34,8 K

Как выглядит история болезни больного. Смотреть фото Как выглядит история болезни больного. Смотреть картинку Как выглядит история болезни больного. Картинка про Как выглядит история болезни больного. Фото Как выглядит история болезни больного

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра факультетской терапии

студентка 4 курса 12 группы

Питаленко Михаила Титовича, 72 года. Заключительный клинический диагноз:

-основной: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.

-осложнения: ДН I, кровохарканье.

история болезнь эпикриз диагноз

1) Ф.И.О. пациента: Питаленко Михаил Титович

3) дата рождения: 04.03.1941г. (72 года)

4) место жительства: пер. Партизанский, д.10

5) место работы: пенсионер

6) дата поступления в стационар: 28.01.2014г.

7) дата выписки: 7.02.14г.

8) кем направлен: СМП

9) диагноз направившего учреждения: Внегоспитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония

10) диагноз при поступлении: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.

II. Основные жалобы пациента

Система органов кровообращения: жалуется на периодическое сердцебиение, возникающие в покое, проходит после приседаний.

Система органов пищеварения: жалоб нет.

Мочевыделительная система: жалоб нет.

Нервно-психическая сфера: предъявляет жалобы на головокружения, которые появляются после физических нагрузок, иногда при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Со слов пациента, кашель с мокротой беспокоят его давно, точного времени указать не может, поэтому должного внимания не обращал. Принимал муколитики и отхаркивающие средства. 23 января после переохлаждения впервые поднялась температура до t- 37,5 0 С. Пациент на это также не обратил внимания, принимал НПВС (аспирин), однако это не помогало.

Из ранее перенесённых заболеваний дыхательной системы пациент отмечает ОРВИ, бронхиты.

Краткие биографические данные: Питаленко М.Т. родился 04.03.1941г. в г. Витебске, рос и развивался нормально. Образование средне-специальное.

Трудовой анамнез: начал работу в 20 лет в бухгалтерии (без профессиональных вредностей), на данный момент на пенсии.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условие удовлетворительные, питание регулярное.

Вредных привычек нет.

Перенесённые заболевания: скарлатина, ОРВИ, ОРЗ, острый аппендицит. Гепатиты, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, пищевых продуктов и др. веществ нет.

Пациент состоит на диспансерном учёте по месту жительства по поводу ХОБЛ с декабря 2012 года.

VII. Объективное обследование

Общее состояние: удовлетворительное.

Оволосение: соответствует полу и возрасту.

Ногти: изменение формы в виде «часовых стёкол», прозрачные, ровная поверхность.

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно.

Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.

Костно-суставная система: деформации и искривления костей нет.

Суставы: изменений формы нет, безболезненны при движении и пальпации, объём активных и пассивных движений нормальный

Позвоночник: нормальная подвижность при сгибании и разгибании, искривлений нет. Походка нормальная.

Осмотр головы, лица, шеи

Голова: нормальной формы и величины, положение прямое, подвижность свободная.

Зрачки: сужены, реакция на свет нормальная.

Веки: отёков, опущения, дрожания нет.

Нос: правильной формы, движения крыльев носа при дыхании нет.

Шея: длинная, тонкая. Щитовидная железа не увеличена.

Система органов дыхания

Динамический осмотр грудной клетки.

Пальпация грудной клетки.

Эластичность и ригидность грудной клетки нормальная. Пальпация кожи, мышц, межрёберных промежутков, грудного отдела позвоночника безболезненна.

Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуссия грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках звук ясный лёгочный.

Высота стояния верхушек лёгких спереди

Высота стояния верхушек лёгких сзади

Ширина полей Кренига

Подвижность нижних краёв лёгких

Добавочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон в нижних отделах.

Бронхофония на симметричных участках определяется одинакова.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов патологий не выявил.

Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной артерий, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis, стенка их эластична.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка.

Границы относительной тупости:

IVм/р, на 1 см кнаружи от правого края грудины

V м/р, на 1,5 см кнутри от срединноключичной линии

Конфигурация сердца нормальная.

Размеры поперечника относительной тупости сердца 12,5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

IVм/р, у левого края грудины

V м/р, на 1 см кнутри от срединноключичной линии

Система органов пищеварения

Исследование живота в вертикальном положении

Общий осмотр: живот нормальной конфигурации, асимметрий, выпячиваний, видимой перистальтики, расширений вен на передней брюшной стенке («голова медузы»), стрий, сыпи, пигментации нет. Рубец в правой подвздошной области.

Перкуссия живота: перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам тимпанический. Признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет.

Исследование живота в горизонтальном положении

Общий осмотр: живот нормальной конфигурации, асимметрий, местных выпячиваний нет. Пупок втянут.

Перкуссия живота: перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам тимпанический. Признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет. Признаков асцита нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: пальпация безболезненна, напряжения мышц, опухолевидных образований, грыж передней брюшной стенки нет.

Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного валика, округлой формы, диаметром 1,5 см, гладкая, ровная, подвижная; нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки не пальпируется; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, округлой формы, диаметром 2,5 см, гладкая, ровная, подвижная; восходящий отдел поперечно-ободочной кишки не пальпируется; большая кривизна желудка пальпируется в области эпигастрия в виде плотного валика, ровная, гладкая, подвижная; пилорический отдел желудка пальпируется в области эпигастрия, поверхность гладкая, ровная; поперечный отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется на 3 см выше от пупка горизонтально, округлой формы, диаметром 3 см, поверхность гладкая, ровная.

Определение верхней границы абсолютной тупости печени по:

Правой передней аксиллярной линии

Правой медиоклавикулярной линии

Правой парастернальной линии

Нижн. край VI ребра

Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:

Правой передней аксиллярной линии

Правой медиоклавикулярной линии

Правой парастернальной линии

на 2 см ниже реберной дуги

Передней срединной линии

на границе 1/3 расстояния от мечевидного отростка до пупка

Левой парастернальной линии

край реберной дуги

Измерение высоты печеночной тупости по:

Правой передней аксиллярной линии

Правой медиоклавикулярной линии

Правой парастернальной линии

Определение размеров печени по Курлову по:

Правой медиоклавикулярной линии

Передней срединной линии

Левой реберной дуге

Пальпация печени: пальпация безболезненна, край печени закругленный, эластичный.

Источник

История болезни

Общие сведения о пациенте. Диагноз при поступлении и клинический диагноз. Общее состояние больной и систем организма. План дополнительного обследования. Медикаментозное и немедикаментозное лечение. Прогноз для жизни и здоровья пациента. Этапный эпикриз.

РубрикаМедицина
Видистория болезни
Языкрусский
Дата добавления29.10.2011
Размер файла4,2 M

Как выглядит история болезни больного. Смотреть фото Как выглядит история болезни больного. Смотреть картинку Как выглядит история болезни больного. Картинка про Как выглядит история болезни больного. Фото Как выглядит история болезни больного

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения и Социального Развития РФ

Дальневосточный государственный медицинский Университет

Кафедра Госпитальной и Факультетской терапии стоматологического и педиатрического факультетов

История болезни Маслова В.Н.

Терапевтическое отделение №1

Ф.И.О.: Родыгина Галина Александровна

Возраст: 50 лет (дата рождения: 27 октября 1957 г.)

Место жительства: г.Хабаровск ул.Аксёнова 30-14

Место работы: ЧП «Глущенко АВ», кладовщик

Семейное положение: Замужем

Дата заболевания: 22 ноября 2007 г.

Дата обращения за медицинской помощью: 23 ноября 2007 г

Дата поступления в больницу: 23 ноября 2007 г. 19.20.

Время курации: с 27 ноября 2003 по 4 декабря 2003

Кем направлена: поликлиника № 11

Диагноз направившего учреждения: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Артериальная гипертензия степень III Риск IV

Диагноз при поступлении: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Не исключается ОИМ в перегородке. Артериальная гипертензия степень III Риск IV

Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия 3 функционального класса. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Хроническая сердечная недостаточность 1ст. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия степень III Риск IV. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Жалобы при поступлении

Ведущие жалобы: Больная предъявляет жалобы на давящие боли в области сердца, удушье, периодически давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и шею.

Дополнительные жалобы: На головную боль, слабость, боли в пояснице.

Больной считает себя с 22 ноября 2007 года, когда ночью появились сильные давящие боли за грудиной и области сердца, иррадиирующие в левую руку, левое плечо и шею; общая слабость и боли в большинстве групп мышц, которые значительно усилились к утру того дня. Ранее подобные боли наблюдались (Впервые в 1990 году с периодичностью раз в 2 года) и быстро купировались пероральным приемом корвалола. В поликлинике не наблюдалась. Настоящие боли не купировались, а к утру усилились и появилось чувство жжения за грудиной.

Утром 22 ноября при подъеме с кровати почувствовала сильную слабость и тошноту. Обратилась в поликлинику с жалобами на боли в сердце и в пояснице. На приеме сделали ЭКГ, АД 180/100 мм.рт.ст. Помощь: Sol.Analgini 50%-2ml в/в. Sol.Droperidoli 0.25%-1 ml в/в. Нитроминт спрей сублингвально. С диагнозом «ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые). Артериальная гипертензия степень III Риск IV» больная была направлена в стационар. После осмотра специалистом диагноз был подтверждён и, поскольку больная отмечала ухучшение состояния, она была госпитализирована в Терапевтическое отделение.

пациент диагноз обследование лечение эпикриз

Родилась в 1957 году в селе Маралиха Алтайского края, в 1975 году переехала на постоянное место жительства в г. Хабаровск, где и проживает по сей день. Воспалительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болела редко. Корью, краснухой, ветряной оспой и паротитом не болела. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончила 10 классов средней школы. В возрасте 18 и 19 лет были роды. Работала продавцом в течение 15 лет. С 30 лет болеет Гипертонической болезнью. В 1990 году впервые появились загрудинные боли, которые купировались приемом корвалола. Нитраты и гипотензивные препараты никогда не применяла. В 1992 году выставлена 2 степень гипертонической болезни. Максимальное АД 210/120 мм.рт.ст. Лечение не получала. В 1998 году перенесла острые тонзиллит, по поводу которого проходила лечение в стационаре. Операций, гемотрансфузий не было. Последние 15 лет работает в ЧП «Глущенко АВ» кладовщиком.

Группа крови A(II)Rh+

Операций, гемотрансфузий не было

Туберкулез, вирусный гепатит А, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция (по типу крапивницы) на пыльцу растений.

В течение 10 лет курила по 1 пачке сигарет в день. В настоящее время вредных привычек нет. Судимость отрицает.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в двухкомнатной квартире с сыном 30 лет.

Status praesens communis

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильные. Больная нормального питания. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост больной 161 см, вес 61 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки

Кожные покровы и склеры субиктеричные. Кожа теплая, повышенной влажности. Тургор кожи снижен. Отеков и сыпи нет. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки в области пупка 2 см). Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц снижен. Болезненность при ощупывании мышц Поясничного отдела, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.

Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос приглушен. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

границы легких в пределах нормы.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. Шума трения плевры и хрипов не отмечается.

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, нормальных свойств.

При осмотре области сердца атипическая пульсации не обнаружена.

Границы сердца расшиерны влево на 1 см.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца приглушены,.

ЧСС 80 уд/мин, артериальное давление 180/100 мм рт. ст.

Границы относительной тупости сердца

В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины

В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

В III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Левый край грудины в IV межреберье

На 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

У левого края грудины в IV межреберье

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимой перистальтики кишечника и желудка не отмечается. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Слепая кишка безболезненна, расположена в правой подвздошной области. Селезенка не увеличена, безболезненна.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9/ 8/ 8 см. Нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 1 см, закруглен, плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 4-5 раз в день.

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена.

ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ОИМ? ХСН 1ст. Артериальная гипертензия ст.3 риск 4. Поясничный остеохондроз.

На протяжении последних 3 дней усилились головные боли, слабость. Появились давящие боли в области сердца и за грудиной, возникающие в покое на фоне физического и морального спокойствия. Также появились боли в поясничном отделе позвоночника. Обратилась в поликлинику, где по ЭКГ впервые выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса, в связи с чем направлена в стационар. В анамнезе Артериальная гипертензия с подъемом АД свыше 200/100 мм.рт.ст., но регулярного лечения не получала, эпизодически принимала эналаприл.

Дополнительные методы исследований

План дополнительного обследования:

Общий клинический анализ крови

Анализ крови на сахар

Общий клинический анализ мочи

Исследование крови на ВИЧ, RW, ВСК, Протромбиновый индекс, Холестерин

Биохимический анализ крови в динамике (для установления степени тяжести процесса, формы процесса, эффективности применяемой терапии)

Исследование крови на наличие HBs Ag

Ультразвуковое исследование сердца и почек

Осмотр невролога, окулиста

Результаты дополнительного обследования:

Общий анализ крови от 23.11.2007

Тромбоциты 270х10 /л

Заключение: в общем анализе крови выявлен умеренный относительный лимфоцитоз

Кровь на ВИЧ от 23.11.07: отрицательно

Заключение: патологических отклонений не выявлено

Общий клинический анализ мочи от 23.11.07:

Плотность: 1008 мг/л

Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0-1 кл. в поле зрения

Заключение: патологических отклонений не выявлено

Кровь на HBs Ag от 23.11.07:

НВs Ag Отрицательный

Ультразвуковое исследование сердца и почек от 23.11.07:

Заключения: структурных изменений не выявлено.

Биохимический анализ крови от 26.11.07

Мочевина 4,7 ммоль/л

Холестерин 5,4 ммоль/л

Синусовый ритм, чсс 68, электрическая ось сердца отклонена влево. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия 3 функционального класса. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность 1В ст. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия степень III Риск IV. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

4.Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др. Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше отдают вправо, а не влево.

Признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени. Акцент II тона на легочной артерии, иногда набухание шейных вен. ЭКГ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гисса. Изменения исчезают через 2-3 дня.

Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически изменения клиновидной формы, чаще справа внизу.

Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к

Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза

Обзидан 0,04 1т 3 раза

Анальгин+димедрол при болях в/м

В период разгара заболевания разрешается минимальная двигательная активность (сидеть в постели, пользоваться ванной и туалетом). Ограничение снимают мо мере улучшения состояния больного. Однако, в течение последующих 2-6 месяцев следует ограничивать физическую нагрузку.

Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Больная жалуется на некоторую слабость, давящие боли за грудиной, отдающие в шею. Температура тела 36,70 С. Частота дыхания 20 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 180/100 мм рт. ст., ЧСС 74 удара в минуту. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет

Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к

Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза

Обзидан 0,04 1т 3 раза

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Больная жалуется на головную боль, давящие боли за грудиной, отдающие в шею, жжение за грудиной, поли в спине. Температура тела 370 С. Частота дыхания 24 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС 68 удара в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет

Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к

Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза

Обзидан 0,04 1т 3 раза

Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Больная жалуется на слабость, давящие боли за грудиной, отдающие в шею. Температура тела 36,50 С. Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 140/100 мм рт. ст., ЧСС 74 удара в минуту. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет

Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к

Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза

Обзидан 0,04 1т 3 раза

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Больная жалуется на некоторую слабость, давящие боли за грудиной, отдающие в шею. Температура тела 36,80 С. Частота дыхания 23 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 150/100 мм рт. ст., ЧСС 74 удара в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет

Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к

Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза

Обзидан 0,04 1т 3 раза

Анальгин+димедрол в/м на ночь

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб нет. Температура тела 36,70 С. Частота дыхания 20 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 72 удара в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет

Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к

Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза

Обзидан 0,04 1т 3 раза

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб нет. Температура тела 36,70 С. Частота дыхания 20 в минуту. При перкуссии легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС 66 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков голеней и стоп нет

Sol.Heparini 5000ED * 4 раза п/к

Таб.Нитросорбид 0.01 1 таб. 3 раза

Обзидан 0,04 1т 3 раза

При данной форме стенокардии прогноз для работоспособности благоприятный. При условии выздоровления работоспособность восстанавливается относительно быстро. Приступать к работе можно через 1 месяц после выписки из стационара для профессий с незначительной физической нагрузкой, и через 2 месяца для профессий со значительной физической нагрузкой при условии, что после выписки больная будет продолжать лечение амбулаторно. Каких-либо дополнительных рекомендаций не требуется.

Больная Родыгина Галина Александровна, 50 лет, находится на стационарном лечении в Терапевтическом отделении 11 ГКБ г.Хабаровска с 23.11.07; поступила в стационар 23 ноября 2007 года экстренно по направлению поликлиники № 11.

Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (впервые).. Артериальная гипертензия степень III Риск IV. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Предъявляла жалобы на умеренно выраженную общую слабость, на давящие боли в области сердца, удушье, периодически давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и шею, головную боль, боли в пояснице.

При объективном обследовании обнаружены: АД 180/100 мм рт ст., пульс 80 уд. мин, нормальных свойств и качеств, границы относительной тупости сердца расширены влево на 1 см, тоны сердца приглушены. Отклонений со стороны остальных систем и органов не выявлено.

Больная прошла полное обследование, включающее развернутые анализы крови и мочи, узи сердца и почек, ЭКГ в Динамике, Консультации невролога и окулиста.

Диагноз при поступлении был подтвержден клинически.

В отделении был проведен курс полисиндромной терапии (Антикоагулянты, антиагреганты, анальгетики, нитропреператы, гипотензивные). Состояние улучшилось. Боли и гипертония купировались. За время пребывания в стационаре новых приступов не возникало.

После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Отмечает исчезновение кардиальных и загрудинных болей, слабости, головных болей. Объективно после проведенного лечения отмечается: нормализация АД, положительная динамика ЭКГ.

Вероятность развития ОИМ сведена к минимуму.

Неврологические боли не исчезл. Необходима коррекция лечения.

Больная может быть выписана в удовлетворительном состоянии.

Ограничение физической активности до уровня повседневной сроком на 3 месяца.

Диета сроком на 6 месяцев: пища должна быть богата витаминами и микроэлементами, следует резко ограничить прием поваренной соли. Все блюда должны быть химически щадящими. Жареные блюда, маринады, копчености и приправы исключаются, жиры не растапливаются, а добавляются в продукты в натуральном виде. Из молочных продуктов лучше всего потреблять обезжиренный творог, кефир и пр.

Амбулаторное лечение у кардиолога, невролога.

Прием бета блокаторов и ингибиторов АПФ регулярно

Вытеснение из жизни любых физических и умственных нагрузок.

1. Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Анамнез заболевания и жизни. Состояние больного, осмотр систем жизнедеятельности организма. Данные объективного и дополнительного обследования. Предварительный и окончательный диагноз болезни, его обоснование. План лечения саркомы и прогноз для жизни.

история болезни [24,6 K], добавлен 03.04.2011

Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

история болезни [24,4 K], добавлен 24.12.2010

Результаты обследования больного с диагнозом острый дакриоцистит. Анамнез болезни, этиология и патогенез заболевания, основные жалобы и симптомы. Дифференциальный и клинический диагноз, этапный эпикриз. Назначение лечения, прогноз и рекомендации.

история болезни [20,3 K], добавлен 20.06.2010

Основные сведения о пациенте и его общее состояние. Состояние по органам и функциональным системам. Предварительный диагнозы и план обследования. Окончательный диагноз и план лечения больного. Данные наблюдения за больным и рекомендации при выписке.

история болезни [20,8 K], добавлен 20.03.2012

история болезни [33,8 K], добавлен 10.10.2011

История жизни и заболевания пациента. Настоящее состояние больной: кожные покровы, органы дыхания, пищеварительная, мочеполовая и нервная системы. Постановка предварительного диагноза и план обследования. Результаты анализов, схема лечения и эпикриз.

история болезни [24,5 K], добавлен 15.07.2010

Основные жалобы больной при поступлении. Особенности диагностики левостороннего узлового эутиреоидного зоба. Анамнез жизни и заболевания. Объективное исследование, состояние места болезни. Данные исследований, клинический диагноз. План лечения и прогноз.

история болезни [200,4 K], добавлен 14.05.2014

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *