Как выглядит ивл для новорожденных
Дыхательная поддержка у новорожденных. Новые технологии
Доктор медицинских наук, профессор, руководитель «Центра коррекции развития детей раннего возраста» Московского НИИ педиатрии и детской хирургии
Основу жизнеобеспечения новорожденного и его адаптации к постнальному состоянию является современное и достаточное функционирование системы газообмена в самом широком смысле слова – это и адекватное дыхание, легочный газообмен, гемоциркуляция, полноценное тканевое дыхание. Вся система должна включиться практически одномоментно в течение первой минуты после рождения ребенка. В этот период происходит первый вдох, вытеснение фетальной жидкости из дыхательных путей, формирование альвеол и их «расправление» за счет синтеза сурфактанта, дыхательный газообмен. Одномоментно сердце также изменяет свое функционирование и функционально превращается из трехкамерного (плод преимущественно получает смешанную частично артериализированную кровь) в четырехкамерное и формируется полноценный кровоток через легкие.
Все это способствует тому, что кровь, насыщенная кислородом, разносится ко всем тканям, ребенок становится розовым, клетки получают питание, малыш начинает свою самостоятельную жизнь!
Именно в связи с тем, что начало «работы» органов дыхания впрямую связано с родовым актом, отделением плода от матери, любое неблагоприятное воздействие, которое переживает плод прежде всего нарушает адаптацию именно дыхательной системы. Чаще всего процесс этот обратим, но весь этот период существование ребенка будет зависеть от достаточности дыхательной поддержки, которое оказывают малышу врачи-неонатологи.
Одним из основных методов дыхательной поддержки является искусственная вентиляция легких. Этот метод основан на активном нагнетании кислорода в легкое под давлением и создание условий для пассивного выдоха, что и определяет достаточный газообмен при создании достаточного давления на вдохе и выдохе, концентрации кислорода и его потока. Методики искусственной вентиляции могут быть различными и определяются опытом, умением, знанием врача и возможностью аппаратуры.
Основным принципом ИВЛ является правильная установка дыхательной трубки – это касается ее размеров, длины, частоты санаций и т.д. Немаловажное значение имеет материал из которого делаются трубки – они должны быть рентгеноконтрастны, пластичны, оказывать минимальное давление на ткани. Этим вопросам не раз посвящались целые лекции. Метод ИВЛ подразумевает, что ребенок получает кислород пассивно, за счет давления определяемого аппаратом.
Высокие концентрации кислорода, которые требуются ребенку для достаточного газообмена, высокое давление на вдохе – все это оказывает серьезное повреждающее действие на ткань легкого, приводя в конечном итоге к хроническому воспалению и развитию фиброза. Поэтому всегда желательно как можно быстрее перевести ребенка на самостоятельное дыхание. Естественно, что при этом ребенок сразу не может дышать воздухом – этой концентрации кислорода длительно оказывается недостаточно для полноценного тканевого дыхания. Таким образом, требуются приспособления, в которых можно создать достаточную концентрацию кислорода, но при возможности активного дыхания.
Первоначально, это были почти самодельные так называемые «кислородные маски», которые представляли собой кислородные трубки с вставленными в них маленькими самодельными масочками.
Старались приблизить эту систему как можно ближе к носику ребенка. Примерная концентрация кислорода, которую можно было создать даже при 100% кислорода в общей системе, не превышала 20-30%. Соответственно, сразу же после ИВЛ, где использовались концентрации кислорода не менее 60%, такого уровня кислорода было недостаточно для газообмена больных младенцев, и у детей быстро нарастала гипоксия и декомпенсация, что повторно требовало проведения ИВЛ и резко ухудшало клиническое состояние малыша.
Таким образом, использование кислородных шлангов можно только в том случае, когда истинная потребность в дополнительном кислороде очень небольшая. Обычно это бывает в период выздоровления, только после больших нагрузок.
В настоящее время наиболее часто используются «кислородные палатки». Эти приспособления имеют ряд больших преимуществ перед всеми остальными технологиями, но и недостатки, которые и определили необходимость в разработки новых технологий.
Прежде всего, принципиально в кислородной палатке можно создать концентрацию кислорода почти 60%, т.е. необходимую ребенку. Однако, для этого, должны быть закрыты все отверстия «палатки» так, чтобы минимально происходила утечка кислорода и смешивание с воздухом. Это приводит к тому что основное преимущество палатки – ребенка хорошо видно и он может легко двигать головкой, нивелируется, так как в обычной практике «палатку» закрывают пеленкой, что ухудшает и видимость и возможность движений.
Кроме того, используя «палатку», ребенка невозможно взять на руки, покормить, провести исследования и манипуляции. При всех этих ситуациях медицинский работник или ухаживающий персонал вынуждены нарушать целостность «кислородной системы», что снижает концентрацию кислорода. Таким образом, в момент наибольших нагрузок на ребенка необходимая для него концентрация кислорода не увеличивается, а наоборот уменьшается, что может привести к повторным эпизодам гипоксии и декомпенсации.
Если признать, что при уходе за больным новорожденным, залогом благоприятного исхода, является основополагающее положение о том – что это прежде всего ребенок, которому больно и страшно, что его необходимо утешать, брать на руки и выказывать свою любовь, то и приспособления для дотации кислорода у выздоравливающего ребенка должны позволять сделать все это.
К таким приспособлениям относятся «кислородные маски» и «кислородные усы».
Кислородные маски – это приспособления, в которых можно создать концентацию кислорода на вдохе до 80%. Главным при этом является правильное положение маски. Маска должна соответствовать по размеру. При одевании маски необходимо пользоваться правилами, которые применяются при проведении ИВЛ маской Амбу.
Другими словами маска должна плотно прилегать к щекам, проходя по нижнему краю подбородка, спинке носа и не давить на глаза.
Существующие проблемы при использовании маски:
Затруднение кормления. Если ребенок получает «зондовое питание», то его наличие уменьшает степень прилегания маски к щеке. Однако, надо отметить, что потеря кислорода при этом минимальна, не более 5% от заданной концентрации.
Отмечается определенное давление на кожу и подлежащие ткани и от маски и от удерживающих резинок, что может вызвать ссадины и мацерации, особенно при длительном стоянии. Кожу лучше перед этим смазывать кремом или маслом, что улучшает защитные свойства и уменьшает трение.
Маска «мешает» ребенку. По мере улучшения состояния малыша, он начинает беспокоиться в «кислородной маске», плачет, у него могут на этом фоне развится сосудистые спазмы и вторичная гипоксемия, даже при высоком уровне кислорода. Кроме того, двигаясь ребенок «сдвигает» маску, что требует более тугого ее прижатия. А это в свою очередь еще в большей мере может повредить кожу.
Таким образом, применение кислородной маски наиболее целесообразно сразу после экстубации ребенка и переводе его на самостоятельное дыхание. При улучшении состояния целесообразно использовать другие приспособления.
Кислородные маски, также, незаменимы при проведении ингаляционного лечения.
Ингаляционный метод введения лекарств является высоэффективной методикой, которая позволяет создать высокую терапевтическую концентрацию прямо в пораженном органе.
Как указывалось выше, высокие концентрации кислорода, которые являются необходимыми для создания достаточного газообмена могут изменять структуру легочной ткани, в частности мелких и средних бронхов (эффект «обжигания кислородом»). При этом возникает отек, гиперпродукция слизи, которые «закупоривают» просвет и затрудняют газообмен. Очень быстро к асептическому воспалению присоединяется бактериальное и состояние ребенка значительно ухудшается. В этом случае целесообразно вводить антибиотики, бронхолитики, муколитики, гормоны непосредственно в легкое.
При этом принципиально важно, чтобы лекарственные средства не оседали в трахее и крупных бронхах, а достигали самых мелких бронхеол. Это достигается высокой дисперсностью препарата. Для дисперсии используются специальные приспособления – небулайзеры.
Фирма разработала специальные неонатальные небулайзеры, где с одной стороны создается высокая дисперсия, с другой стороны можно использовать очень малые объемы, необходимые для новорожденных.
При использовании небулайзера необходимо применение маски с плотным прилеганием, для того, чтобы избежать потери лекарственного средства. Препарат в нужном количестве наливается в колбу небулайзера, доводится физраствором до необходимого объема (минимальный объем – 1 мл) и подключается к источнику кислорода. Ребенок активно вдыхает препарат. Длительность сеанса составляет примерно 5-10 минут. Состояние ребенка при этом не меняется, так как он продолжает получать дополнительный кислород. Учитывая, что небулайзер сделан из прозрачного материала, то медицинский работник легко видит, что идет ингаляция – «туманное облако». Кроме того, после того, как препарат полностью израсходован возникает характерный звук, обозначающий конец ингаляции.
После этого, целесообразно заменить небулайзер на «кислородный мешок» и в течение нескольких минут провести усиленную кислородотерапию.
«Кислородные усы» в настоящее время на Западе получили широкое распространение и все больше заменяют «кислородные палатки». «Усы» позволяют с одной стороны создавать достаточную свободу общения с ребенком – его можно кормить, брать на руки, проводить любые исследования и манипуляции и даже немного гулять, так как длина кислородных шлангов может достигать 15 метров! При этом при увеличении нагрузки можно увеличивать концентрацию кислорода.
Однако, при использовании «усов» необходимо знать некоторые условия, которые делают их применение удобным как для малыша, так и для ухаживающих.
Прежде всего, чем раньше ребенок переводится на «усы» тем легче он привыкает к ним, по аналогии с зондом. В большинстве случаев, дети, которые получают зондовое питание, так привыкают к его наличию, что практически не реагируют на него. Чем позже ребенок переводится на «усы» тем труднее ему привыкнуть к раздражающему действию потока кислорода.
Поток кислорода не должен превышать 1- 1,5 л/мин, так как при более сильном потоке отмечается раздражение. Сами усы должны удобно располагаться в ноздре ребенка, но не «утыкаться» в боковые поверхности. При концентрации кислорода более 60% возникает сухость слизистой носовых ходов, что требует промывания их (физраствором или раствором «Салина»). Категорически нельзя использовать масло, так как это может вызвать ожог слизистой!
Наиболее сложно осуществить крепление «усов». Удобно закрепить их на затылке, однако, при этом ребенок не может лежать. Закрепление «усов» по подбородком, также, затруднено, так как у маленьких, недоношенных детей, ушные раковины имеют достаточно мягкий хрящевой остов, который не удерживает крепление.
Однако, если ребенок находится в вертикальном положении, в периоде обучения родителей к уходу за ним, использование «усов» является практически незаменимым.
Учитывая, что на Западе, кислородозависимые дети выписываются домой достаточно рано, то наличие таких приспособлений дома, позволяет осуществлять за ними весь необходимый уход, а также постепенно осуществлять переход на обычное дыхание воздухом.
Все вышеперечисленные средства только приходят на наш рынок, хотя уже длительное время используются за рубежом с большим успехом. Для того, чтобы они вошли в нашу жизнь и заняли свое место в комплексе лечения больных новорожденных детей, необходимо четкое понимание в каких случаях они наиболее эффективны, какие есть особенности их применения, возможные побочные явления и как их можно наиболее рационально избежать.
Респираторная поддержка новорожденных и младенцев
, MD, University of Pittsburgh, School of Medicine
Первоначальные меры по стабилизации включают мягкую тактильную стимуляцию, изменение положения головы и отсасывание слизи изо рта и носа с последующим проведением (по необходимости) таких процедур:
Постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППД)
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV)
Искусственная вентиляция легких с использованием мешка Амбу или механическая вентиляция
Новорожденным, у которых не удается достичь достаточного насыщения крови кислородом, необходимо провести полное кардиологическое обследование для исключения врожденных сердечно-легочных аномалий Краткий обзор врожденных сердечно-сосудистых аномалий (Overview of Congenital Cardiovascular Anomalies) Врожденный порок сердца является наиболее распространенной врожденной аномалией, которая возникает у почти 1% живорожденных (1). Среди врожденных дефектов врожденный порок сердца является ведущей. Прочитайте дополнительные сведения 
и назначить высокочастотную вентиляцию легких, оксид азота, экстракорпоральную мембранную оксигенацию или их сочетание.
Алгоритм для реанимации новорожденных
* ИВЛ: Начало реанимации с применением комнатного воздуха. Если цели насыщения крови O2 не достигнуты, повышайте титр концентрации вдыхаемого кислорода.
† Соотношение 3:1 сжатий:вдохов, в общей сложности 90 сжатий и 30 вдохов в минуту. Сжатия и возможность вдохов осуществляются последовательно, не одновременно. Таким образом, проводится 3 сжатия со скоростью 120 манипуляций/минуту, затем 1 вдох через 1/2 секунды.
ППД = постоянное положительное давление в дыхательных путях; ЭКГ = электрокардиография; ЭТТ = эндотрахеальная трубка; ЧСС = частота сердечных сокращений; ВПД = вентиляция с положительным давлением; SpO2 = насыщение крови кислородом; ПВК = пупочный венозный катетер.
По материалам the American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care–Part 13: Neonatal Resuscitation. ECCguidelines.heart.org. © Авторское право 2015 Американской ассоциации сердца (American Heart Association)
Кислород
Катетеризация пупочной артерии, как правило, подходит для отбора проб на анализ газового состава артериальной крови у новорожденных, которым необходима концентрация вдыхаемого кислорода (FIO2) ≥ 40%. Если пупочный катетер не установлен, можно катетеризировать лучевую артерию для непрерывного мониторинга артериального давления и забора крови, если результат теста Аллена Исследование газового состава артериальной крови (ГСАК) Газообмен измеряется несколькими способами, включая Диффузионная способность легких для монооксида углерода Пульсоксиметрия Исследование газового состава артериальной крови Диффузионная способность. Прочитайте дополнительные сведения в норме.
Справочные материалы по Кислороду
1. Lista G, Fontana P, Castoldi F, et al: ELBW infants: To intubate or not to intubate in the delivery room? J Matern Fetal Neonatal Med 25 Suppl 4:63–65, 2012. doi: 10.3109/14767058.2012.715008.
Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СИПАП)
Справочные материалы по ППД
1. Gupta S, Donn SM: Continuous positive airway pressure: To bubble or not to bubble? Clin Perinatol 43(4):647–659, 2016. doi: 10.1016/j.clp.2016.07.003.
2. Fedor KL: Noninvasive respiratory support in infants and children. Respir Care 62(6):699–717, 2017. doi: https://doi.org/10.4187/respcare.05244.
Неинвазивная Вентиляция с Положительным Давлением (НВПД [NIPPV])
NIPPV ( Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование. Прочитайте дополнительные сведения ) обеспечивает вентиляцию с положительным давлением с помощью носовых канюль или назальной маски. Она может быть синхронизирована (т.е. вызвана усилием при вдохе младенца) или несинхронизирована. NIPPV может обеспечить скорость поддерживающей вентиляции легких и может усиличить спонтанное дыхание младенца. Максимальное давление может быть установлено до необходимых пределов. Это особенно полезно для пациентов с апноэ, чтобы облегчить экстубацию и предотвращение ателектаз. Обнаружено, что назальная перемежающаяся вентиляция с положительным давлением (НПВПД) снижает частоту неблагоприятных исходов при экстубации и необходимость в повторной интубации в течение 1 недели более эффективно, чем назальный ППД; однако это не влияет на развитие хронических заболеваний легких или смертность.
Респираторная поддержка: Перевод детей на самостоятельное дыхание
Частота использования искусственной вентиляции легких значительно выросла в последние годы, и на данный момент является основным способом терапевтического воздействия в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) лечебных учреждений.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — мероприятие, позволяющее спасать жизнь пациентам, но, в связи с достаточно большим количеством осложнений, его рационально прекращать сразу после обнаружения положительной динамики в клинической картине пациентов.
Рис. 1 Аппарат ИВЛ Engstrom Carestation для взрослых, детей и новорожденных
Появление и дальнейшее развитие негативных последствий возможно уменьшить при своевременности перехода на самостоятельное дыхание пациента.
Наличие малой доли пациентов, которым требуется продолжительное время на «отучение» от искусственной вентиляции, приводит к несоразмерным расходам материальных средств и существенным нагрузкам на персонал лечебных учреждений, и это в свою очередь приводит к большим этическим и клиническим проблемам.
Приблизительно сорок процентов времени, проведенного пациентами на аппаратах искусственной вентиляции легких тратится на перевод их к самостоятельному дыханию.
Благодаря техническому прогрессу и оптимизации технологий в микропроцессорных системах аппаратов ИВЛ, в клиническую практику начали внедряться множественные новые режимы вентиляции легких. Но, поскольку для полноценной работы нужна сложная взаимосвязь возможностей аппарата с потребностью и дыхательной активностью пациентов, большая часть позволяет осуществить именно ряд вспомогательных режимов.
Использование спонтанного дыхания помимо того, что позволяет облегчить переход пациентов к самостоятельному дыханию, но также способствует исключению порядка неблагоприятных эффектов, которые связаны с вентиляцией, проводимой механическим способом.
На сегодняшний день проводится колоссальное количество исследований, направленных на определение параметров, предсказывающих возможность экстубировать пациента и подобрать режим вентиляции, который являлся бы оптимальным. Однако, данные исследования пока не привели к единственно — верному и наилучшему решению этого вопроса.
В представленной статье описывается то, как развивались подходы перевода пациентов к самостоятельному дыханию: их основные достоинства и недостатки.
Изобретение и развитие новых подходов и режимов в вентиляции привело к эволюции подходов перевода пациентов к самостоятельному дыханию.
Проведение теста на спонтанное дыхание — самый первый появившийся подход. На тот момент, данный тест был единственно возможным вариантом, поскольку специалистам был доступен только режим обязательной контролируемой вентиляции (CMV) или IPVV. В этом режиме аппарат без всяческой реакции на попытки пациента, вдувал определенный объем кислородно-воздушной смеси.
В целях обеспечения доступа кислорода в периоды спонтанного дыхания и недопущения рециркуляции выдыхаемого воздуха применяется Т-трубка. Увлажненная кислородная смесь подается в проксимальное колено данной системы, причем поток смеси должен быть достаточным для предотвращения попадания из дистального колена системы выдыхаемого газа в легкие.
На сегодняшний день, данный метод широко распространен и находит применение и в качестве теста, проводимого для обнаружения способности пациента самостоятельно дышать, и в качестве тренировочного способа для мускулатуры дыхательных путей до наступления момента экстубации.
Во времена появления респираторной поддержки, медицинские специалисты с большим скептицизмом принимали идеи о режимах вентиляции, которые могли бы позволить пациентам самостоятельно осуществлять дыхательную деятельность, что сегодня крайне тяжело представить.
Так, например, Petty T.L. (1975 г.) был категорически против применения такого режима вентиляции как «перемежающаяся обязательная вентиляция» (IMV). Он считал, что медицинским специалистам необходима полная уверенность в получаемом объеме вентиляции пациентом, а уменьшение респираторной поддержки и упование на способность организма пациента обеспечить нормальный и достаточный газообмен вполне может подвергнуть его опасности и привести к необратимым трагическим последствиям.
Несмотря на это, в то же время была информация о том, что «перемежающаяся обязательная вентиляция» (IMV) дает возможность постепенного перевода пациента к самостоятельному дыханию, и кроме того, имеет большие преимущества для тех пациентов, организм которых не смог бы выдержать тест на спонтанное дыхание (SBT)
Применение данного метода позволило постепенно уменьшать частоту аппаратного дыхания, а, следовательно, и увеличивать нагрузку на собственные респираторные мышцы пациентов.
Таким образом, в конце восьмидесятых годов появились данные об эффективности этого метода: сокращение длительности ИВЛ, уменьшение количества различных осложнений, в том числе баротравмы. Эти данные позволили режиму IMV занять ведущее место среди всех имеющихся методов для перевода пациентов к спонтанному дыханию.
Во взрослой же практике наибольшее распространение получил подход, при котором пациент одномоментно освобождается от аппарата ИВЛ. В случае решения врача о готовности пациента к самостоятельной дыхательной деятельности, проводится тест SBT, и, если пациент хорошо его переносит, то производится экстубация. Если результат теста негативен, то пациента оставляют на одном из режимов для вспомогательной вентиляции, как правило, на сутки, и далее повторяют процедуру ежедневно. Успешность регулярного проведения такого простого мероприятия была отмечена Cohen I.L. в 1994 году, он исследовал подход, при котором трижды в неделю пациентам проводили тест SBT, общая длительность которого составляла от 20 до 40 минут. Проведение данных процедур дали значительные улучшения зависимым от вентилятора пациентам.
На сегодняшний день, существует несколько различных способов проведения теста спонтанного дыхания. Исторически первым было применение Т-трубки, как было описано выше.
С момента появления респираторов, способных откликаться на попытки пациента, процедуру отсоединения больного начали изменять на минимальную поддержку (СPAP=5 см. вод.ст. или PS=7 см. вод.ст.), для преодоления повышенной работы дыхания, которая связана с сопротивлением эндотрахеальной трубки.
Несмотря на наличие работ, показывающих, что работа дыхания после проведения экстубации в значительной мере больше, чем при минимальной поддержке через эндотрахеальную трубку, основным преимуществом методов, не требующих отключения пациентов от аппарата является наличие возможности мониторинга показателей дыхания, возможности установления тревожных границ и четкого дозирования фракции кислорода во вдыхательной смеси, и, конечно, возможности быстрого возобновления респираторной поддержки при необходимости.
По данным исследования Yang K.L. и Perren A. для проведения теста SBT достаточно 30 минут, поскольку не способные перенести тест, терпят неудачу уже в течении первых двадцати минут, хотя ранее принято было проводить тест продолжительностью 120 минут. Исходя из результатов 6 крупных исследований, при успешном прохождении теста и экстубации, возможный риск реинтубации составляет около 13 процентов, тогда как у пациентов, экстубированных без первоначального проведения теста, риск реинтубаций возрос до 40 процентов.
В исследовании у детей, Сhavez А. и соавт. проводили тест SBT, 91 процент пациентов прошли который успешно, среди них всего 7,8 процентов были реинтубированы. Эти результаты не отличаются от результатов, полученных при экстубации, основанной на клиническом решении врача.
Наиболее распространенным вариантом в детской практике является постепенное прекращение респираторной поддержки. У пациентов детской возрастной группы перевод на самостоятельное дыхание включает в себя, как правило, не только само отключение от аппарата искусственной вентиляции легких, но и нередко продолжительный период снижения респираторной поддержки, постепенного «отучения».
Для реализации постепенного отучения пациента используют различные режимы, которые способны сохранить и осуществить поддержку самостоятельному дыханию. Такие режимы, как IMV и SIMV позволяют постепенно сокращать количество аппаратных вдохов, что позволяет работе собственной дыхательной мускулатуры вносить с каждым разом все больший вклад в вентиляцию.
При применении режима PS в качестве отдельного режима, устанавливается изначально адекватный уровень поддержки для нормальной вентиляции, а затем постепенно его снижают. Как правило, на практике применяется комбинация режимов IMV/SIMV с PS.
Сравнение режимов SIMV, PS и теста с Т-трубкой было проведено в двух масштабных работах, в которых пациенты были введены в группы для исследования после негативного прохождения теста спонтанного дыхания, и, в результатах обоих исследований длительность отучения увеличивалась при применении режима SIMV. В то время как Esteban А. (исследование у 130 пациентов, которые не прошли первоначальный тест SBT) отдает свое предпочтение тесту, с использованием Т-трубки, а Brochard L. предпочитает использовать режим PS.
В целях улучшения параметров режима SIMV, исследователи проводят сравнения его сочетаний с поддержкой давления.
Сочетание режимов SIMV c PSV имеют ряд существенных преимуществ по- сравнению с применением режима SIMV отдельно, что было показано в работе Целовальникова Ю.М. (1998 г.). Исходя из результатов данной работы, было выявлено, что процесс прекращения использования ИВЛ с применением режимов SIMV и PSV проистекает более плавно и не приводит к значительному напряжению в основных функциональных системах организмов пациентов.
Reyes Z.C. и соавт. в результатах своего исследования показывают, что при одновременном применении режимов SIMV и PS минимальной респираторной поддержки и экстубации получилось достичь быстрее, чем в группе с использованием только одного режима SIMV. Также результаты исследования, указывающие на значительное уменьшение периода «отучения» при одновременном использовании режимов SIMV и PS продемонстрированы в работе Jounieaux V. и соавт.
Существуют также специальные режимы вентиляции легких, которые способны обеспечить гарантированный объем каждого вдоха: поддержка объема (VS) и поддержка давлением с гарантированным объемом. При помощи использования режима поддержания объема (VS) отучение происходит в полуавтоматическом режиме, поскольку уровень давления, который необходим для достижения целевого объема, уменьшается самопроизвольно в процессе улучшения дыхательной системы больного.
Исследование, проведенное Randolph A.G. и соавт., однако, не обнаружило особой разницы между использованием режимов PS, VS и совсем отсутствием применения какого-либо специального протокола, направленного на снижение респираторной поддержки у детей.
Также проводились исследования неинвазивной вентиляции для отучения от ИВЛ группы пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: Группа исследователей Nava S. и соавт. отметили сокращение длительности механической вентиляции и срока госпитализации, тогда как группа Girault C. и соавт отметили, что несмотря на сокращение длительности ИВЛ и более быстрой экстубации, продолжительность госпитализации оставалась прежней.
У экстубированных пациентов, которые развили интолерантность в первые 48 часов, 2 масштабных рандомизированных исследования представили наихудшую выживаемость при применении вентиляции неинвазивным способом, по сравнению со стандартной тактикой реинтубации.
Отсюда следует, что данные, представленные в литературе, не находят подтверждения такого применения неинвазивной вентиляции.
Было проведено исследование на двух группах хирургических пациентов: производили переход на вентиляцию неинвазивным способом после экстубации больных с прогнозируемым трудным переводом на самостоятельное дыхание и проводили сравнение с постоперативной инсуффляцией кислорода. Исследования показали, что при использовании вентиляции неинвазивным способом уменьшался период пребывания в ОРИТ, кроме того улучшалась выживаемость пациентов.
Метод создания постоянного положительного давления (СРАР) во время проведения теста на спонтанное дыхание позволяет улучшить оксигенацию, уменьшить работу дыхания, однако, на сегодняшний день, мало работ, которые могут доказать его эффективность при «отучении», работы не рандомизированы и имеют малую выборку. В связи с этим на согласительной конференции в 2005 году по вопросу СРАР был сделан вывод, что достаточно высока частота его использования вместе с PS, однако данных о преимуществе его одиночного использования при «отучении» крайне недостаточно.
Информации о применении BIPAP в качестве режима «отучения» также крайне мало, и в данных исследованиях, как правило, рассматриваются несколько другие аспекты. В одной из работ Calzia E. и соавт. было проведено сравнение применения режимов BIPAP и PS: дыхательная работа в обоих случаях была приблизительно на одном уровне, но РТР (производное давление/время) был выше при BIPAP, что может свидетельствовать о гораздо большей нагрузке на дыхательную мускулатуру, хотя, в общем, поддержка дыхания при обоих режимах была значительно выше необходимых значений.
В исследовании Rathgeber J. и соавт. были задействованы 586 пациентов после кардиохирургических вмешательств: было показано преимущество по длительности «отучения» при применении режима BIPAP (42 пациента) против режимов IMV и SIMV (431 пациент). Среднее количество мидазолама, которое было использовано при BIPAP, было достоверно меньше, чем в других группах, что может говорить о меньшей необходимости в седации.
Работа Марченкова Ю.В. показала, что для больных, у которых была тяжелая торакальная травма, находившиеся на вентиляции с использованием режима BIPAP была возможность более раннего применения «мобилизации» альвеол (по сравнению с режимом SIMV). Кроме того, его использование позволяет ускорить переход от тотальной респираторной поддержки к самостоятельному дыханию и содействует значительному уменьшению количества осложнений, длительности использования ИВЛ и летальных случаев.
Было проведено исследование комфортности дыхания с использованием режимов: BIPAP, SIMV, CPAP с привлечением неинтубированных добровольцев из Непала, в результате которого наиболее комфортным (согласно шкале комфорта) в процессе дыхания как во время вдоха, так и во время выдоха был признан режим BIPAP.
Оставшаяся часть исследований режимов BIPAP и APRV, в большей части, показывает их достоинства для пациентов с ОРДС, поддержка оксигенации после маневра рекрутмента и т. д.
Конечно, очень спорным вопросом является сам подход постепенного перевода пациента ИВЛ на самостоятельное дыхание, так, например, в книге Fuhrman B.P. и Zimberman J., такой подход назвали устаревшим. Данные авторы считают, что необходимо применять такое же правило для экстубации, которое применяется со взрослыми пациентами: в случае соответствия критериям проводить экстубацию после успешного проведения теста SBT, что позволило бы уменьшить сроки ИВЛ, снизить количество осложнений и сократить стоимость ИВЛ. Однако, данные выводы сделаны на основе полученных экспериментальных данных у взрослых, и в поддержку данной версии могут выступить только данные по незапланированным экстубациям, которые, обычно, оказываются успешными, но это говорит о том, что у пациента была способность к самостоятельной дыхательной активности, но он находился на аппаратной вентиляции, которая была затянута.
Таким образом, является актуальным вопрос проведения сравнительных исследований между классическим «традиционным» переводом пациента к самостоятельному дыханию и «современного» одномоментного отключения пациентов от аппарата ИВЛ в детской возрастной группе.
Рациональность в подходе к выбору режима отучения от аппарата в сочетании оценки клинической картины, опыта анестезиолога-реаниматолога и применение различных критериев и тестов позволит увеличить шанс на успешность экстубации.