Как выглядит меланома на носу
Меланома кожи
Меланома кожи — это вид онкологического новообразования, формирующееся на поверхности кожи на месте невусов (родинок). Считается самым агрессивным видом рака кожи, характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием.
Акции
Запись на консультацию со скидкой 10%.
Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.
«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!
Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!
Содержание статьи:
Меланома кожи – злокачественное образование, развивающееся из меланоцитов – клеток, находящихся в верхнем слое эпидермиса и вырабатывающих пигмент меланин. Меланоциты отвечают за защиту кожи от ультрафиолетового излучения и определяют ее цвет.
Статистика заболеваемости
Частота выявления
Меланома встречается достаточно редко – от 3% до 6% от общего числа злокачественных опухолей. Считается самым агрессивным видом рака кожи, характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием. Из всех смертей по причине злокачественных новообразований кожи на нее приходится 80%. Среднегодовой прирост частоты заболевания в России составляет 3,9%.
Возраст и пол больных
Опухоль в основном обнаруживается в возрасте от 30 до 60 лет, встречается и у более пожилых людей. В последнее время заболевание «помолодело» и все чаще диагностируется у пациентов от 24 до 40 лет. Средний возраст больных – 52 года, более четверти случаев выявляются у людей в возрасте до 45 лет.
В возрасте до 40 лет новообразование чаще встречается у женщин. После 40 лет заболеваемость выше у мужчин и, по мере увеличения возраста, эта тенденция становится более выраженной – в возрасте 65 лет мужчины заболевают в два, а в 80 лет – в три раза чаще, чем женщины.
Зависимость от расы и цвета кожи
Риск появления меланомы наиболее высок у людей европеоидного типа со светлой кожей. Менее подвержены заболеванию испанцы, азиаты и афроамериканцы. При этом у заболевших афроамериканцев самая низкая выживаемость.
Выживаемость
Средний показатель смертности от меланомы в России составляет 2,13-2,52 на 100 тыс. населения. Среднегодовой прирост показателя смертности – около 1,5%. Выявление опухоли на ранних стадиях позволяет достичь почти 100% выживаемости в течение 5-10 лет.
Причины и факторы риска
Меланома развивается из-за малигнизации (злокачественного перерождения) меланоцитов. Достоверных причин перерождения клеток не выявлено, риску заболевания подвержен каждый человек. Факторы, повышающие риск возникновения опухоли:
Сочетание любых трех из этих факторов – повод для регулярных профилактических посещений дерматолога.
Симптоматика
В большинстве случаев меланома развивается из родинки (невуса). К ранним признакам опухоли относятся:
Не всегда эти признаки свидетельствуют о развитии меланомы кожи. С другой стороны, на очень ранней стадии симптомы заболевания легко не заметить невооруженным глазом. Поэтому важно при появлении первых признаков или даже подозрений обратиться к врачу. Своевременно начатое лечение может спасти жизнь пациента.
Иногда люди, особенно те, кому свойственна повышенная тревожность, начинают подозревать у себя меланому, принимая за нее обычные родинки. Существует и другая крайность – пациенты игнорируют начальные признаки меланомы, считая их вновь появившимся или травмированным невусом, возрастной пигментацией. Важно отличать родинку от злокачественного образования.
Родинки обычно имеют гладкую поверхность, ровные симметричные края. Их цвет варьирует от светло-коричневого до темно-коричневого, он однородный, без светлых или темных вкраплений. Нормальным размером родинки считается диаметр до 6 мм (в качестве ориентира можно использовать ластик на карандаше). Родинки крайне редко изменяют свой размер, им не свойственны неприятные или болезненные ощущения.
Виды меланомы кожи
Поверхностно-распространяющаяся
Наиболее часто встречающийся вид – около 70% от всех случаев меланом. Обычно возникает на фоне пигментного невуса. Чаще диагностируется в молодом и среднем возрасте (от 30 до 50 лет), в 98% случаев поражает людей европеоидной расы. У женщин поверхностно-распространяющаяся меланома обнаруживается чаще, чем у мужчин, в основном располагается на ногах. У мужчин чаще поражается кожа спины.
На ранних стадиях поверхностно-распространяющаяся меланома выглядит как коричневатое пятно неправильной формы с четкими ровными краями, незначительно возвышающееся над уровнем кожи. Окраска пятна неравномерная, с черными и розовато-серыми вкраплениями, по краю – красноватый ободок. Фаза горизонтального роста продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем новообразование становится более плотным и выпуклым, его поверхность чернеет (возможна депигментация центра) и приобретает глянцевый блеск. На поверхности пятна возникают очаги некроза, кровоточивости. При распространении процесса вокруг пятна появляются мелкие сопутствующие пятна (сателлиты), в процесс вовлекаются лимфатические узлы, возникают метастазы.
При раннем выявлении прогноз относительно благоприятный.
Нодулярная (узловая)
Занимает второе место по распространенности – от 14-15% до 30% от всех случаев меланом. Чаще возникает на неизмененной коже, без наличия родинок. Поражает кожу головы, шеи и туловища. Диагноз нодулярной меланомы кожи чаще устанавливается в возрасте от 40 до 60 лет, среди больных преобладают мужчины.
Основное отличие узловой меланомы от других видов – отсутствие горизонтального роста. Она растет сразу вглубь, вертикально, глубоко проникая в подлежащие ткани. Новообразование представляет собой куполообразный экзофитный узел темно-коричневого, темно-синего, черного или сероватого цвета с участками изъязвлений или некроза. Может выглядеть как кровоточащий полип на ножке. Нодулярная меланома быстро прорастает в нижние слои кожи, рано метастазирует в лимфоузлы и органы, имеет менее благоприятный, чем при других видах, прогноз.
Акрально-лентигинозная (подногтевая)
Третий по распространенности тип меланомы. Единственная из разновидностей этой опухоли, которая чаще поражает людей негроидной и монголоидной расы, располагаясь на непигментированных поверхностях: ногтевом ложе, ладонях и подошвах.
У европейцев акрально-лентигинозная меланома развивается из сложных невусов. Среди них чаще заболевают люди I и II фототипов – светлая кожа, светлые или рыжие волосы, веснушки. У азиатов и африканцев опухоль локализуется под ногтями в 50% всех случаев рака кожи, у европейцев – в 2%.
Акрально-лентигинозная меланома диагностируется в среднем в 63-64 года у мужчин, в 67-68 лет – у женщин.
Характерное отличие этого типа опухоли от других в том, что провоцирующим фактором для нее является не ультрафиолетовое излучение, а другие причины: механическое (травмы), физическое (обморожения, ожоги) или химическое (кислоты, щелочи, другие агрессивные вещества) воздействие, а также наследственная предрасположенность.
Подногтевая меланома имеет вид полосы неоднородного темно-коричневого или черного цвета, занимающей более трети ногтевой пластины. Пигментация может распространяться на ногтевой валик, кожу фаланги у свободного края ногтя. Развивается дистрофия ногтя, он деформируется, становится тонким, тусклым и хрупким. Постепенно ноготь растрескивается, обнажается бугристая кровоточащая поверхность бурого или черного цвета. Опухоль может прорастать в мягкие ткани кистей, стоп, кости, вызывая сильные боли.
Образование может быть беспигментным, это затрудняет раннюю диагностику. Прогноз выживаемости снижается почти в два раза при обращении на второй стадии развития новообразования.
Лентигинозная (лентиго-меланома)
Составляет от 5% до 10% от общего количества выявляемых меланом. Чаще диагностируется у женщин, однако у них опухоль развивается в более позднем возрасте и протекает менее злокачественно. У женщин лентиго-меланома в среднем выявляется в 60-70 лет, у мужчин – в 50-60 лет.
В большинстве случаев поражает открытые участки тела: лицо, уши, шею, волосистую часть головы, тыльную сторону кистей рук. Около 15% приходятся на другие локализации, в основном спину и нижние конечности.
На ранних стадиях лентигинозная меланома выглядит как пигментное пятно или веснушка, не выделяясь на коже. Ее цвет может быть разным: от белого, розового, желтоватого до коричневого, чаще он неоднородный. Интенсивность окраски увеличивается по мере роста опухоли. Края пятна неровные, четкие, поверхность гладкая, не возвышается над кожей.
При переходе в вертикальную фазу роста границы образования размываются, цвет меняется вплоть до черного. Опухоль возвышается над кожей, ее поверхность начинает шелушиться, трескаться, кровоточить, появляется зуд.
Лентигинозная меланома отличается длительным течением – до фазы вертикального роста может пройти от 2 до 20 лет, она реже других дает метастазы.
Беспигментная (ахроматическая)
Развивается достаточно редко, в 1-2% случаев. Характеризуется отсутствием пигмента, но может быть светло-розового, красновато-синюшного, синюшно-розового цвета. Отсутствие пигментации затрудняет диагностику. Опухоль выглядит как небольшой шероховатый узелок на коже, чаще располагается на пальцах, подошве и пятке. Быстро прорастает в подлежащие ткани, при распаде образует язву с твердыми приподнятыми краями и папилломатозным дном.
Веретеноклеточная
Редкая форма меланомы, чаще развивается у детей и подростков. Происходит из веретеновидных клеток. Представляет собой безболезненный гладкий или шершавый выпуклый бугорок, небольшого размера на ранней стадии, телесного или розового цвета. Отсутствие других признаков злокачественного новообразования, кроме роста, затрудняет диагностику этого типа опухоли.
Стадии меланомы кожи
Выделяют четыре стадии развития меланомы – 0, I, II, III, IV, из них I, II и III имеют подстадии A, B, C. Также используются обозначения T – распространенность первичной опухоли, N – отсутствие, наличие и распространенность метастазов в регионарных лимфоузлах, M – отсутствие или наличие метастазирования в отдаленные органы.
Стадирование основывается на размере опухоли, ее толщине, скорости деления клеток, частоте и интенсивности изъязвлений, отсутствии или наличии метастазов в лимфатические узлы и органы.
| Стадия | Характеристика |
| 0 | Меланома только на поверхности кожи (in situ). Не распространяется в подлежащие ткани. Не затронуты лимфоузлы, нет отдаленных метастазов. |
| На ранней стадии толщина опухоли до 1 мм. Нет кровоточивости, язв и шелушений. Низкая скорость клеточного деления. Нет метастазирования в лимфоузлы и органы. | |
| II (A, B, C) | Меланома прорастает вглубь, ее толщина – до 2-4 мм. Поверхность опухоли гипертрофирована, шелушится, изъязвлена, может кровоточить. Метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах нет. |
| III (A, B, C) | Меланома любой толщины с прорастанием вглубь тканей, с изъязвлениями или без. Поражаются регионарные лимфоузлы, которые могут быть увеличены. Метастазов в органах нет. |
| IV | Опухоль поражает органы (мозг, легкие, печень), отдаленные участки кожи и лимфоузлы. |
Диагностика меланомы кожи
Первый этап диагностики – осмотр врача, дерматолога или онколога. Доктор проводит дерматоскопию – осмотр родинок и других образований с помощью лупы или специального прибора с многократным увеличением для определения изменений в невусах на ранних этапах.
При сохраняющемся подозрении на злокачественное образование пациенту назначают биопсию и гистологическое исследование образца тканей опухоли. Частичная биопсия практически не используется, во избежание распространения раковых клеток. Гистология проводится после полной резекции опухоли.
Для выявления пораженных лимфоузлов применяются компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, УЗИ. Распространенность опухолевого процесса выясняют путем биопсии сторожевого лимфоузла – расположенного рядом с местом поражения.
Методы лечения
В основе лечения и первичной меланомы, и ее рецидивов, лежит полное хирургическое удаление с захватом участка неизмененной кожи. В зависимости от стадии удаляется участок здоровой ткани размером от 1 до 2-3 см, подкожная клетчатка, лимфоузлы при наличии в них метастазов. В последующем при необходимости удаленная часть восстанавливается пластикой.
При метастазирующих меланомах в дополнение к хирургическому лечению и при неоперабельной опухоли используют:
Относительно новый метод лечения метастазирующей меланомы кожи – таргетная терапия. Рекомендована тем пациентам, у которых в опухоли обнаруживается мутация в гене BRAF. Выделяют два вида таргетной терапии: для больных с поражением регионарных лимфоузлов и для больных с неоперабельным процессом и отдаленными метастазами.
Первой группе пациентов таргетную терапию назначают с профилактической целью. Терапия длится курсом в 1 год, проводится таблетированной формой лекарств, сочетается с основным лечением.
Для второй группы применяется комбинированная таргетная терапия, действующая непосредственно на клетки опухоли. Лечение позволяет контролировать процесс у 90% пациентов из тех, у кого пятилетняя выживаемость составляет 34%. У остальных развивается резистентность и возникает необходимость иммунотерапии.
Прогноз заболевания
Раннее выявление меланомы увеличивает вероятность успешного лечения и стойкой ремиссии у более чем 90% больных. При своевременной диагностике и малой толщине первичного очага полное излечение вероятно в 90-95% случаев. Рецидив при толщине опухоли до 1 мм и при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах возникает примерно в 8% случаев.
Общая выживаемость пациентов при меланоме кожи в период до 5 лет возросла благодаря ранней диагностике и новым методам лечения. Данные по пятилетней выживаемости (при выявлении в соответствующей стадии): I – до 92%, II – 53-81%, III – 40-78%, IV – не более 20%.
Профилактика меланомы
Основной способ профилактики меланомы – защита кожи от УФ-излучения. Солнечные ожоги, даже однократные и полученные много лет назад, повышают риск развития опухоли. Солнечные ванны нужно принимать в утренние или послеобеденные часы, при этом всегда пользоваться солнцезащитным кремом, надевать головной убор и темные очки. Косметические средства с SPF в весенне-летний период обязательны даже для жителей регионов с невысокой солнечной активностью. Светлая кожа, волосы и глаза, большое количество родинок на теле – повод совсем отказаться от загара.
Солярий – это всегда вред для кожи. Если нет возможности исключить его посещение, обязательно использование солнцезащитного крема.
Периодически необходимо осматривать кожные покровы, в том числе и скрытые под волосами, на предмет появления новых родинок, изменения имеющихся. При травмировании и долгом заживлении родинки, подозрении на нехарактерный рост, других изменениях нужно обратиться к врачу.
Меланома
Меланома — злокачественное образование кожи, происходящее из пигментных клеток — меланоцитов, находящихся в эпидермисе (поверхностный слой кожи). Они определяют цвет кожи и отвечают за защиту от ультрафиолетового излучения.
Меланома относительно редкий вид рака (1,8% от всех онкологических заболеваний), чаще встречается у женщин, чем у мужчин (в 2017 г. в РФ было зарегистрировано 6809 и 4351 случаев соответственно). В России заболеваемость меланомой постоянно растет, но в целом, по сравнению с другими странами, распространенность небольшая (например, в США заболеваемость значительно выше).
Меланома всегда считалась одним из самых агрессивных видов опухолей, и чуть более 10 лет назад прогноз пациентов был крайне неблагоприятным (в особенности при появлении метастазов). Однако именно с меланомы началось активное применение и распространение революционного метода лечения — иммунотерапии меланомы, в том числе и при лечении других видов онкологических заболеваний.
Меланома — редкий, но самый опасный вид рака кожи. Развивается в меланоцитах, клетках, отвечающих за выработку естественного пигмента кожи — меланина.
Симптомы меланомы
Меланома может проявлять себя разнообразно, но чаще всего она появляется из приобретенных в течение жизни невусов (родинок), которые претерпевают изменения и становятся так называемыми диспластическими невусами. Меланома может развиваться и на фоне беспигментных образований, и даже там, где этого не видно — на слизистых оболочках или на хориоидее (сосудистой оболочке глаза — выявить ее можно только методом офтальмоскопии), хотя встречается это относительно редко.
Вот некоторые признаки меланомы:
Существует общепризнанный алгоритм оценки пигментных образований ABCDE, который может помочь определению «подозрительных». Он состоит из первых букв оцениваемых признаков:
Каковы причины меланомы?
Точные причины возникновения меланомы неизвестны, но вероятность ее развития повышается при чрезмерном воздействии естественного (солнце) и искусственного (солярий) ультрафиолетового излучения.
Как и при других онкологических заболеваниях, меланома возникает из собственных клеток (в данном случае меланоцитов), которые под действием различных мутаций приобретают способность к бесконтрольному агрессивному росту и «избеганию иммунного ответа». Одним из наиболее сильных факторов риска является солнечная радиация, а именно ультрафиолетовое излучение, под действием которого происходит пролиферация (размножение) меланоцитов. Эпизоды солнечных ожогов (особенно сильных) в детстве являются еще одним важным провокатором.
Как выявить меланому на ранней стадии?
На сегодняшний день не существует специфических способов скрининга здорового населения, доказавших свою клиническую эффективность, однако, внимание к себе и регулярный самоосмотр, как правило, помогают выявить новые подозрительные или изменившиеся старые образования.
Для выявления ранних форм рака кожи, в том числе меланомы, может быть рекомендовано периодическое (один раз в месяц) самообследование кожи.
С техникой самостоятельного обследования кожного покрова можно ознакомиться здесь.
Для выявлении подозрительных пигментных образований нужно обратиться к онкологу, дерматоонкологу или дерматологу. В клинике Рассвет есть все необходимое оборудование и опытные врачи, которые проведут осмотр и выполнят дерматоскопию. При наличии подозрений может быть рекомендовано удаление образования для проведения гистологического исследования.
Диагностика меланомы
Чтобы исключить меланому, врачу достаточно провести общий осмотр с помощью дерматоскопа. Это специальный прибор, позволяющий рассмотреть пигментное образование под увеличением и дополнительным специальным освещением (иммерсия или поляризация). По сути дерматоскопия — это что-то среднее между осмотром и микроскопией. Она позволяет внимательно осмотреть и оценить структуру пигментного образования, на основании чего можно высказаться в пользу того или иного диагноза.
Дерматоскопическая картина меланомы в большинстве случаев довольно специфическая, однако зачастую она может выглядеть нетипично. Помимо прочего, иногда нельзя достоверно провести различие между еще диспластическим невусом и уже развившейся меланомой, поэтому, если есть настораживающие признаки, пациента направляют на биопсию (в подавляющем большинстве случаев это полное удаление образования) и проводят гистологический анализ взятого образца (патоморфологическая диагностика).
При подозрении на распространение опухолевого процесса проводится ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов. Если они увеличены, выполняется тонкоигольная пункционная биопсия или кор-биопсия. Дополнительно проводится исследование внутренних органов с применением УЗИ, КТ или МРТ, а также ПЭТ-КТ.
Стадии меланомы
По результатам гистологического исследования удаленного образования выставляется диагноз меланомы. Очень важным является полнослойное удаление меланомы, что достигается только при иссечении пигментного образования с захватом подлежащей подкожно клетчатки, без дробления и кускования, так как стадия зависит и определяется от толщины опухоли, так называемой толщины по Бреслоу.
Лечение меланомы
В клинике Рассвет мы предоставляем все современные методы лечения меланомы, включая хирургическое лечение, современную иммунотерапию и таргетную терапию. В случае необходимости привлекаем врачей лучевой терапии для проведения паллиативной лучевой терапии.
Лечение меланомы — сложный процесс. Многие пациенты, особенно в регионах, часто не могут получить современную терапию заболевания и лечатся по устаревшим протоколам. В Рассвете действует мультидисциплинарный консилиум, который принимает решение о виде и последовательности терапии (особенно в сложных случаях) с применением самых современных лечебных технологий.
Рекомендации врачей клиники Рассвет по профилактике меланомы
Снизить риск развития меланомы и других видов рака кожи можно с помощью своевременной и правильной защиты от воздействия ультрафиолетового излучения.
Избегайте солнечных ожогов. В солнечную погоду, особенно на отдыхе, надевайте одежду с длинными рукавами, головной убор и солнцезащитные очки. Наносите солнцезащитный крем на открытые участки кожи каждые 2 часа (или чаще, если плаваете или обильно потеете). Американская академия дерматологии рекомендует использовать водостойкий солнцезащитный крем с SPF не менее 30.
Откажитесь от посещения солярия.
Старайтесь меньше загорать, идеально не загорать вообще. Для достижения необходимого уровня витамина Д достаточно обычного нахождения на улице. Особенно вредно загорать в период максимальной активности солнца — с 12 до 16 часов.
Регулярно проводите самообследование, обращайте внимание на родинки и веснушки, изменившие размер, цвет и/или форму, не игнорируйте появление кожных новообразований.
Как выглядит меланома на носу
Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии
Клиническое наблюдение первичной меланомы полости носа
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(1): 67-67
Клочихин А. Л., Марков Г. И., Буниатян А. А. Клиническое наблюдение первичной меланомы полости носа. Вестник оториноларингологии. 2012;77(1):67-67.
Klochikhin A L, Markov G I, Buniatian A A. The clinical observation of primary melanoma in the nasal cavity. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2012;77(1):67-67.
Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии
Меланома — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих меланин. Преимущественно локализуется в коже, реже — в сетчатке глаза, слизистой оболочке (полость рта, влагалище, прямая кишка). Это одна из наиболее опасных злокачественных опухолей человека, часто рецидивирующая и метастазирующая лимфогенным и гематогенным путем почти во все органы. Меланома полости носа может встречаться как местная первичная опухоль или как метастаз меланомы кожи, что бывает исключительно редко. Рецидивы опухоли протекают более злокачественно, чем первичная опухоль. Часто встречается веретеноклеточный и эпителиоподобный тип, количество меланина может широко варьировать. Описаны беспигментные варианты опухоли. Ввиду редкости данного вида опухоли полости носа и околоносовых пазух приводим наше клиническое наблюдение.
Больной М., 50 лет, поступил в центр «Голова—шея» 20.12.05 с жалобами на затруднение носового дыхания через левую половину носа. Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда появилась заложенность левой половины носа. При эндоскопии полости носа слева — опухоль черного цвета, начинается от уровня средней носовой раковины, располагается на уровне средней и верхней раковин, распространяется в хоану. При пальпации шеи зоны регионарного лимфооттока свободны. При осмотре кожных покровов тела и волосистой части головы данных за меланому нет. На КТ ОНП: объемное образование левой половины носа, верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта. Снижение пневматизации левой клиновидной пазухи. Взята биопсия, верифицирован диагноз: меланома. 21.12.05 проведена электрохирургическая резекция верхней челюсти и решетчатого лабиринта слева. Под ЭТН разрез по Фергюсону. Широко отсепарованы мягкие ткани. При ревизии: опухоль черного цвета занимает всю полость носа на уровне средней носовой раковины, уходит в носоглотку, инфильтрирует медиальную стенку верхнечелюстной пазухи, последняя содержит скудное количество густого гноя. Латеральная стенка полости носа электрохирургически иссечена в одном блоке с опухолью. Вскрыты и удалены все клетки решетчатого лабиринта, верхняя и средняя носовые раковины, удалена гипертрофированная слизистая оболочка. Визуальных данных за прорастание опухоли в орбиту, полость черепа, клиновидную пазуху нет. Рана промыта раствором хлоргексидина, тщательный гемостаз коагулированием, тампонирование послеоперационной полости турундой с мазью левомеколь, асептическая повязка. Результат гистологического исследования — меланома с большим количеством пигмента. В тканях верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта опухоли нет. В последующем больному выполнена профилактическая модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция слева. Во всех препаратах после шейной лимфаденэктомии опухолевых клеток нет. Больной наблюдался в центре «Голова — шея» до 2007 г.
Представленное наблюдение — крайне редко встречающаяся гистологическая форма опухоли (меланома), отличающаяся локальным поражением полости носа и околоносовых пазух.