Как выглядит метастаз на шее
Метастазы — как выявить раньше вторичной опухоли
Метастазы — злокачественные клетки, отделившиеся от первичного новообразования и перенесенные с током крови или лимфы в другие участки тела. Зачастую метастазы в органах и тканях обнаруживаются на поздних стадиях онкопатологии. Именно поэтому очень важно вовремя понять, является ли обнаруженная у человека опухоль первичным очагом и распространяет ли он патологические клетки за свои пределы.
Метастазы — что это такое
О том, что такое метастазы при раке и насколько они опасны, знают не только врачи — для людей с онкопатологиями этот термин особенно пугающий. Появление метастазов значит, что раковые клетки оторвались и начали перемещаться из очага, возникшего первым. Результатом их распространения становится образование опухоли в других органах, тканях.
Распротраняются патологические клетки по сосудам с током крови (гематогенные) и лимфы (лимфогенные). Метастазы попадают в кровеносное и лимфатическое русло в случае травмирования сосудов, расположенных в непосредственной близости от первичной опухоли.
В крови и лимфе обнаруживаются циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК). Когда они прикрепляются к стенке сосуда или к органу, через который он проходит, метастазы выходят за пределы своего транспортного коридора и начинают активно делиться.
В случае, когда человек обладает крепким иммунитетом, метастазы не образуют новые опухоли. Намного опаснее ситуация, при которой иммунная защита организма ослаблена. Тогда появление аномальных клеток приводит к быстрому образованию и росту множественных очагов опухоли, которые нарушают структуру нормальных тканей, сдавливают жизненно важные органы, вызывают сильные боли и приводят к гибели человека.
Симптомы метастазов
В зависимости от того, в каком органе из-за распространения аномальных клеток сформировалась опухоль, возникают характерные симптомы. Например, метастазы в трубчатых костях, позвоночнике вызывают их хрупкость, возникают множественные переломы. Человек испытывает нестерпимые боли.
При появлении вторичных очагов опухоли в головном мозге возникают характерные симптомы:
Симптомы метастазов в легких (они возникают на фоне рака ЛОР-органов, молочной железы, прямой кишки и других органов):
Появление множественных вторичных очагов в печени сопровождается желтухой, сильной интоксикацией.
Стадии развития метастаз
Риск появления метастазов в других органах зависит от вида рака и стадии на которой выявлена первичная опухоль. Если первичное новообразование диагностировано рано, и пациент с ним получил лечение на первой стадии, то риск метастазирования сведен к минимуму.
Онкологи выделяют несколько стадий развития вторичных опухолевых очагов:
Скорость его развития и симптомы, которые испытывает больной человек, зависят от вида рака, его агрессивности, локализации вторичного новообразования.
Диагностика метастаз
Выявить метастазы удается с использованием различных диагностических методов. Наиболее эффективными для обследования больных с подозрением на метастазы являются:
Метод диагностики врачи определяют в индивидуальном порядке, ориентируясь на вид рака, предполагаемое место, где сформировалась вторичная опухоль (по симптомам) и особенностям крово- и лимфообращения в области первичного новообразования.
Диагностику с целью выявления метастазов проводят как до начала первого курса лечения, так и после удаления первичной раковой опухоли.
Лабораторные исследования также очень информативны, если нужно обнаружить вторичное новообразование и определить характер метастазов на ранних стадиях.
Один из наиболее эффективных методов — ранняя иммунологическая диагностика. Она позволяет выявить единичные циркулирующие опухолевые клетки или целые их конгломераты, вовремя начать лечение и не допустить усугубления патологического процесса.
Циркулирующие опухолевые клетки очень коварны — всего несколько их, попавших в кровоток, может перенестись в головной мозг, легкие, печень или другие органы. Там клетки могут пребывать в состоянии ожидания в течение долгих лет. В случае, если возникает достаточно сильный стимул, они начинают быстро размножаться и формируют опухоль.
ЦОК практически не реагируют на облучение и воздействие химиопрепаратами. Анализ крови на ЦОК позволяет выявить их во время лечения и по окончании полного курса. Те пациенты, у которых после терапии обнаруживаются ЦОК, причисляются к группе повышенного риска, у них могут появиться метастазы.
При каких видах рака выявляется ЦОК
Анализ крови на циркулирующие опухолевые клетки позволяет обнаружить их при большинстве раковых процессов, развивающихся из эпителиальных тканей и при меланоме. Максимально информативна диагностика по крови при новообразованиях молочной железы у женщин, предстательной — у мужчин, а также при раке прямой кишки.
Врачи делают вывод о наличии гематогенных или лимфогенных метастазов, если показатель ЦОК на 7,5 мл венозной крови превышает:
Более высокие показатели сопряжены с большой угрозой метастазирования и коротким периодом ремиссии.
Диагностика по методу ДОК
Чтобы вовремя выявить метастазы при меланоме, раке молочной железы важны и другие методы лабораторной диагностики. Так, единичные патологические клетки удается обнаружить в костном мозге при помощи анализа диссеминированных опухолевых клеток (ДОК). На основании этого исследования специалисты определяют реальную распространенность аномальных клеток и степень риска появления метастатических очагов.
Как проводится анализ на ЦОК и ДОК
Иммунологическое исследование клеток костного мозга (диссеминированые опухолевые клетки), 6 цветная проточная цитометрия;
Иммунологическое исследование опухолевых клеток периферической крови (циркулирующие опухолевые клетки), 6 цветная проточная цитометрия.
ЦОК и ДОК — диагностика относится к числу жидкостных исследований. Для выявления онкологических клеток по методике ЦОК у пациента берут порцию венозной крови, для ДОК проводится стернальная пункция (забор образца костного мозга, от 0,5 до 1 мл).
Полученный биоматериал инкубируют с добавлением специальных антител, а затем определяют количество и качество аномальных клеток, их жизнеспособность.
Диагностика по методу ЦОК и ДОК дает возможность:
Особенности лечения метастазов
Чтобы уничтожить метастазы, применяются хирургические и консервативные методы лечения.
Часто метастазы в лимфоузлах, отдельные очаги, расположенные в органах удаляют одновременно с основной опухолью. Проводится операция по удалению метастазов при помощи традиционных хирургических методов. С этой же целью применяется кибер-нож и протонно-лучевая терапия.
Чтобы остановить распространение новых очагов рака, после операции проводится курс, в котором сочетаются химио— и таргетная терапия, а также облучение.
Противоопухолевые препараты больному вводят внутривенно, в некоторых случаях применяется методика артериального введения лекарства максимально близко к пораженному органу. Комплексное лечение останавливает метастазирования и вызывает уменьшение опухоли.
Своевременно сделанные анализы позволяют выявить онкозаболевания на самых ранних этапах, провести лечение и минимизировать угрозу множественных метастазов при уже имеющихся онкообразованиях.
Пройти иммунологическую диагностику клеток костного мозга (ДОК) или исследование опухолевых клеток, циркулирующих в периферической крови (ЦОК) можно в лабораторном отделении нашего центра.
Филиалы и отделения где применяется инновационный метод диагностики метастазов
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Метастазы лимфоузлов
Метастазы в лимфоузлах при раке свидетельствуют о развитии злокачественного процесса до III или IV стадии. В процессе роста первичной опухоли от нее отделяются патологические клетки и попадают в лимфоток и кровеносные сосуды. В зависимости от того, лимфа или кровь стала путем распространения, это называется лимфогенным или гематогенным метастазированием. Сначала поражаются регионарные лимфоузлы — расположенные вблизи от опухоли. Позже раковые клетки могут мигрировать в отдаленные органы и, оставаясь там, провоцировать появление вторичных очагов.
Нам доверяют 9500 пациентов ежегодно.
До сих пор однозначно не выявлено, что служит спусковым крючком для агрессивного роста новообразования и его распространения на другие органы, но после появления метастазов в лимфоузлах прогноз по выживаемости заметно снижается. На скорость роста метастатических опухолей влияют такие факторы, как разновидность, размеры, расположение первичного новообразования, возраст и состояние иммунитета больного, анамнез.
Поскольку первичные злокачественные опухоли на ранних стадиях не дают выраженной симптоматики, во многих случаях сначала диагностируется именно метастатическое поражение лимфатической системы, а уже потом определяется основной диагноз. По степени тяжести выделяют 3 стадии:
Кандидат медицинских наук
Опыт работы: Более 19 лет
Связь лимфотока и локализации вторичных новообразований
На метастазирование влияет ход тока лимфы. Например, метастазы в лимфоузлах от опухолей легких и молочной железы — это в основном зона над ключицей, от крестца, ног и наружных половых органов — в паховой области. При опухолях языка, глотки, гортани, щитовидной железы обычно развиваются метастазы в лимфоузлах шеи. Однако на IV стадии это правило не работает, поскольку раковые клетки уже распространились по всему организму — новые раковые образования могут разрастаться в любом органе.
Учитывая интенсивность лимфотока в различных органах, метастазы в лимфоузлах чаще всего приводят к поражениям печени, легких, надпочечников. Подобные локализации свидетельствуют о терминальной стадии рака, в том время как регионарные лимфатические узлы могут поражаться и на третьей, когда шансы на восстановление выше.
Метастазы в лимфоузлах — лечение и прогнозы
Для диагностики используют МРТ, КТ, биопсию и гистологические исследования лимфы. Делать это необходимо при первых же подозрениях на диагноз, чтобы при необходимости начать лечение как можно раньше.
Отправьте документы на почту cc@nacpp.ru. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники.
Одновременно с хирургическим удалением первичной опухоли обычно удаляют пораженные узлы. При этом делается все необходимое, чтобы раковые клетки не мигрировали в кровь. Как правило, используется и химиотерапия — препараты эффективно уничтожают агрессивные клетки или препятствуют их дальнейшему делению. Радиотерапия применяется реже, но позволяет уничтожить фрагменты опухолей, локализация которых хорошо определяется.
В каждом случае используемые методы определяются индивидуально. Клиника НАКФФ обладает всеми ресурсами, чтобы по возможности быстро и эффективно провести диагностические и лечебные мероприятия, организовать реабилитацию после лечения или оказать паллиативную помощь. Запишитесь на первичную консультацию по телефону +7 (495) 259-44-44.
Последние новости
Последние статьи
Рейтинг: 4.7/5 Голосов: 118
Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов
Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазирования злокачественных опухолей, первичный очаг которых располагается в области головы и шеи. К ним, например, относятся плоскоклеточный рак верхних отделов дыхательных путей, а также метастазы рака слюнных желез и щитовидной железы.
Наиболее распространенным клиническим признаком является увеличивающееся образование шеи, которое обычно обнаруживается пациентом или его врачом. При подозрении на метастатическое поражения лимфатических узлов шеи для диагностики и определения наилучшей тактики лечения потребуется осмотр врачом-онкологом, инструментальные методы и биопсия.
Иногда новообразования вне области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шейные лимфатические узлы, что требует особенно тщательной диагностики для выявления первичного очага.
Лечение будет зависеть от типа и локализации первичной опухоли, которая распространилась в лимфатические узлы шеи, и, скорее всего, будет включать в себя комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии и/или химиотерапии.
Иммунофлюоресцентная визуализация метастатических клеток меланомы (красные) внутри лимфатических сосудов (зеленые). Масштабная линейка: 100 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)
Из чего состоит лимфатическая система шеи
Лимфатическая система шеи включает в себя сосуды и узлы.
Лимфатические капилляры — это тонкостенные структуры, состоящие из одного слоя эндотелиальных клеток. Они находятся во всех тканях организма и, объединяясь друг с другом, способствуют оттоку лимфатической жидкости в более крупные лимфатические сосуды.
Стенка лимфатических сосудов состоит из трех слоев: внутреннего слоя эндотелиальных клеток, среднего мышечного слоя и внешнего слоя соединительной ткани. В лимфатических сосудах гораздо больше клапанов, чем в венозных, при этом циркуляция лимфы полностью зависит от сжатия сосудов окружающими мышцами. Лимфатические сосуды дренируют лимфу в лимфатические узлы.
В среднем на каждой стороне шеи расположено до 75 лимфатических узлов. Снаружи узел покрывает капсула, под которой располагается субкапсулярные синусы – место куда попадает лимфатическая жидкость из приносящих лимфатических сосудов. Жидкость проходит сквозь ткань лимфатического узла, которая состоит из коркового и мозгового вещества, а затем выходит через ворота лимфатического узла и попадает в отводящие лимфатические сосуды. В итоге лимфа попадает в венозную систему в месте соустья внутренней яремной и подключичной вены.
Анатомическая структура лимфатического узла (Alila Medical Media/ Shutterstock ©)
Классификация лимфатических узлов шеи
На данный момент во всем мире рекомендована к использованию классификация Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer (AJCC)) 8 издания от 2018 года:
Уровни лимфатических узлов шеи (Tenese Winslow LLC ©)
Диагностика
Осмотр
При пальпации шеи врач обращает внимание на расположение, размер, плотность и подвижность каждого узла. Особое внимание уделяется узлам, которые кажутся фиксированными к подлежащим сосудисто-нервным структурам и внутренним органам. Описание каждого узла становится важной частью медицинской документации, которая в дальнейшем может использоваться для оценки эффекта лечения.
Лучевые методы
Преимуществами УЗИ перед другими методами визуализации являются цена, скорость исследования и низкая лучевая нагрузка на пациента.
Ультразвуковыми признаками метастатического поражения лимфатических узлов может быть образование сферической формы, нарушение структуры, нечеткие границы, наличие центрального некроза и др.
Поскольку не всегда по УЗИ можно с уверенностью сказать является лимфатический узел пораженным или нет, иногда одновременно выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала из этого узла. Результат цитологического исследования зависит от навыков врача УЗИ и качества образца (т.е. наличия достаточного количества репрезентативных клеток).
С появлением систем высокого разрешения и специальных контрастных веществ КТ позволяет обнаруживать лимфатические узлы, которые могли быть пропущены при иных методах диагностики.
Ценность МРТ – превосходная детализация мягких тканей. МРТ превосходит КТ в качестве предпочтительного исследования при оценке ряда новообразований головы и шеи, таких как основание языка и слюнные железы. Размер, наличие нескольких увеличенных узлов и центральный некроз – критерии, общие для протоколов исследования КТ и МРТ.
Этот новый метод визуализации все чаще используется для определения стадии опухолей головы и шеи. Метод основан на поглощении 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) метаболически активными тканями. Исследование также может быть объединено с КТ, чтобы улучшить разрешение получаемого изображения и более точно определить расположение образования.
Биопсия
Биопсия — это удаление небольшого кусочка ткани для исследования под микроскопом или для тестирования в лаборатории на предмет наличия признаков злокачественности. В подавляющем большинстве случаев проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Врач, выполняющий биопсию, может использовать УЗИ или КТ для выполнения процедуры. Иногда тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет поставить окончательный диагноз, и требуются другие виды биопсии, такие как трепан-биопсия или эксцизионная биопсия.
 |  |
| Процесс приготовления предметных стекол для цитологического исследования. Материалом служит содержимое шприца после выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии | |
План лечения
После определения диагноза и проведения всех диагностических исследований врач порекомендует оптимальный для пациента курс лечения. В конечном итоге лечение метастатического поражения лимфатических узлов зависит от типа и локализации первичной опухоли.
Существует три различных варианта лечения, которые могут быть использованы отдельно или в комбинации:
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение обычно включает удаление лимфатических узлов шеи (лимфодиссекция) и последующее гистологическое исследование для точного определения стадии, так как это может существенно повлиять на дальнейшую тактику лечения. Хоть и не всегда, но чаще всего лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли.
Существуют различные виды лимфодиссекций:
Лучевая терапия
Лучевая терапия может быть назначена в качестве самостоятельного метода лечения в послеоперационном периоде, чтобы снизить вероятность рецидива либо в комбинации с химиотерапией в качестве самостоятельного или адъювантного лечения. Обычно адъювантная лучевая терапия необходима, если по результатам гистологического исследования обнаруживается несколько пораженных лимфатических узлов.
Химиотерапия
Химиотерапия обычно добавляется к лучевой терапии в качестве самостоятельного или адъювантного (послеоперационного) лечения. В некоторых случаях может использоваться индукционная химиотерапия с целью уменьшения объема образования и последующего хирургического вмешательства.
Иммунофлюоресцентная визуализация метастатически пораженного лимфатического узла с окраской на Цитокератин (красный) – маркер характерный для опухолевых клеток эпителиального происхождения. Масштабная линейка: 50 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)
Прогноз
Метастазы в лимфатические узлы шеи могут возникать при онкологических заболеваниях различных локализаций, поэтому давать прогностические оценки для этой группы пациентов следует только после выявления первичной опухоли.
Факторы, влияющие на прогноз:
Наблюдение после лечения
Пациенты должны регулярно посещать своего специалиста по опухолям головы и шеи для оценки состояния на предмет любых признаков рецидива заболевания.
Стандартный график наблюдения
В первые 1–2 года осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3–6 месяца, на сроке 3–5 лет – один раз в 6–12 месяцев. После 5 лет с момента операции посещать врача необходимо один раз в год или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.
Список литературы:
Авторская публикация:
Амиров Николай Сергеевич
Клинический ординатор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова
Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент
Как выглядит метастаз на шее
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Медицинский колледж Университета министерства обороны, г. Аддис-Абеба; Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Красноярское ГБУЗ «Иланская районная больница», Иланский, Россия, 663800
Красноярское ГБУЗ «Красноярский краевой кожно-венерологический диспансер №1», Красноярск, Россия, 660099
Красноярское ГБУЗ «Красноярский краевой кожно-венерологический диспансер №1», Красноярск, Россия, 660099
Красноярское краевое патологоанатомическое бюро, Красноярск, 660022, Российская Федерация
Метастазы в кожу злокачественных опухолей внутренних органов: три клинических случая
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(6): 148-155
Прохоренков В. И., Гузей Т. Н., Карачева Ю. В., Хилько Е. В., Маркевич Л. И., Депутатенко В. В., Бекузаров С. С. Метастазы в кожу злокачественных опухолей внутренних органов: три клинических случая. Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(6):148-155.
Prokhorenkov V I, Guzeĭ T N, Karacheva Iu V, Khil’ko E V, Markevich L I, Deputatenko V V, Bekuzarov S S. Cutaneous metastases of the malignant tumors of internal organs: three clinical cases. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2015;14(6):148-155.
https://doi.org/10.17116/klinderma2015146148-154
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
При метастазировании в кожу клиническая картина вариабельна, поэтому пациенты часто обращаются на прием к дерматологу. И от точности и оперативности установки предварительного диагноза врачом первичного звена будет зависеть прогноз заболевания и продолжительность жизни пациента. Приведены три клинических случая метастазов злокачественных новообразований внутренних органов в кожу.
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Медицинский колледж Университета министерства обороны, г. Аддис-Абеба; Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Красноярское ГБУЗ «Иланская районная больница», Иланский, Россия, 663800
Красноярское ГБУЗ «Красноярский краевой кожно-венерологический диспансер №1», Красноярск, Россия, 660099
Красноярское ГБУЗ «Красноярский краевой кожно-венерологический диспансер №1», Красноярск, Россия, 660099
Красноярское краевое патологоанатомическое бюро, Красноярск, 660022, Российская Федерация
Одной из важнейших проблем современной онкологии является метастазирование опухолей. Понятие «злокачественность» опухоли связано прежде всего с ее способностью к инфильтративному росту и метастазированию. С клинической точки зрения, вопросы метастазирования также очень актуальны, так как большинство онкологических больных умирают от метастазов и диссеминации опухолевого процесса [1].
Метастазы в кожу (очаги вторичного опухолевого роста в дерму и/или подкожную жировую клетчатку), свидетельствующие о наличии злокачественного новообразования внутренних органов или меланомы, в практике клинициста встречаются редко [2]. В то же время на аутопсии они выявляются при 7—10,4% злокачественных новообразований [3—6]. Кожные метастазы в Европе и Америке встречаются у 0,7—0,9% всех больных раком внутренних органов, в Китае — у 1,02% [7].
По частоте метастазирования в кожу от всех метастазов при общем соотношении как у мужчин, так и у женщин лидирующее значение занимает меланома (45%), на втором месте — молочная железа (30%); далее идут опухоли головы и шеи (13%), эндокринные железы (12,5%), пищевод (8,5%), мочевой пузырь (8%), метастазы неизвестной природы без нахождения первичного очага (7,5%). Опухоли желчного пузыря и желчевыводящих протоков метастазируют в кожу в 5,5% случаев, печени — в 5%, почек — 4,5%, толстой кишки/прямой кишки — 4,5%, яичников — 4%, легких — 2,5%, эндометрия — 2%, полость рта — 2%, поджелудочной железы — 2%, мочевого пузыря — 1%, предстательной железы и яичек — менее чем по 1%. На локализацию кожных метастазов оказывают свое влияние и гендерные различия. Так, у женщин наиболее распространенными являются метастазы в кожу молочной железы (70%) и меланомы (12%), далее по частоте метастазирования злокачественных новообразований в кожу у женщин наблюдаются метастазы из опухолей яичников, головы, шеи, легких. У мужчин лидирующее положение кожных метастазов занимает меланома (32%), опухоли головы и шеи (16,5%), легких (12%) и опухоли толстой кишки (11%). Возраст также играет определенную роль. Так, метастазирование рабдомиосаркомы, лейкемии и нейробластомы чаще наблюдается в детском возрасте [8].
Метастазирование — стадийный процесс, основными этапами которого можно считать:
1) отделение опухолевых клеток от основного узла и попадание их в кровеносные и лимфатические сосуды;
2) циркуляция опухолевых клеток в крови или лимфе;
3) прилежание клеток к сосудистой стенке и образование опухолевого эмбола;
4) выход клеток из сосуда и пролиферация их с образованием метастатического узла [1, 5, 6].
На каждой из этих стадий на процесс метастазирования воздействуют факторы, способствующие или тормозящие его развитие. Метастатический потенциал увеличивается по мере приобретения злокачественной клеткой локомоторного фенотипа, способности к стимуляции новообразования сосудов, подавление апоптоза и так далее [5].
При метастазировании следует различать два явления: карцинемию и образование метастазов. Есть еще промежуточное звено — оседание и приживление опухолевых клеток, циркулирующих в крови и лимфе. Метастазы развиваются гораздо реже, чем обнаруживается карцинемия. Для образования метастаза недостаточно попадания клеток в ток крови и лимфы. Нередко удается обнаружить опухолевые клетки, циркулирующие в крови и лимфе у больных раком, не имеющих метастазов. Этот факт подтверждает значение «тканевой почвы» для развития в ней метастазов [1].
В зависимости от способа переноса опухолевых клеток и их конгломератов различают лимфогенный, гематогенный, лимфогематогенный, по стенкам серозных полостей, а также имплантационный пути метастазирования опухолей [2]. Гематогенный и лимфогенный пути взаимосвязаны, часто неотделимы друг от друга. Преимущественный путь метастазирования зависит от особенностей кровоснабжения, наличия и степени развития лимфатических сосудов, интенсивности роста опухоли и других факторов [1].
Зачастую метастазы злокачественных опухолей в кожу являются первым клиническим признаком рецидива болезни при уже выявленном первичном очаге злокачественного перерождения или начальным клиническим проявлением болезни, когда подозрение на опухоль еще отсутствует. Выявлению скрытого первичного злокачественного очага способствует обнаружение кожных метастазов, имеющих гистологическую структуру первичной опухоли [5, 9]. Важно учитывать, что продолжительность жизни при наличии метастазов, в том числе и в кожу, чрезвычайно мала и зависит от типа первичной опухоли и ее клеточного состава. При раке молочной железы она составляет в среднем 13,8 мес, при меланоме — 13,5 мес, при раке пищевода — 4,7 мес, прямой кишки — 4,4 мес, поджелудочной железы — 3,3 мес, легких — 2,9 мес, желудка — 1,2 мес [10, 11].
Обычно метастазы локализуются вблизи первичной опухоли и клинически характеризуются плотными твердыми узлами или фиброзными бляшками, выступающими над уровнем кожи и нередко более васкуляризированными по сравнению с окружающей здоровой кожей. Цвет их варьирует от розового до багрово-красного или фиолетового, а при меланоме — от синего или серого до черного. Кожные метастазы могут быть одиночными или множественными. Вначале они бессимптомны, не изъязвлены и клинически напоминают кисту или липому. Их появление сопровождается стремительным ростом, который со временем замедляется. На поздних этапах кожные метастазы могут не только изъязвляться, но и ороговевать [2, 5]. Ряд кожных метастазов имеют характерную клиническую картину [2].
Гистологически выделяют четыре разновидности кожных метастазов: внутрисосудистые, интерстициальные, узловые, внутриэпидермальные (эпидермотропные). Иногда в биоптате могут присутствовать более одного из этих признаков. Обычно при метастазах наблюдают диффузную инвазию раковыми клетками всей кожи, расширение лимфатических сосудов дермы, их закупорку массами опухолевых клеток (инфаркт лимфатического протока). Выделяют также следующие типы строения метастазов: аденокарциноматозный, плоскоклеточный, светлоклеточный, крупноклеточный, альвеолярный и недифференцированный (главным образом мелкоклеточный). Наиболее распространены аденокарциноматозный и недифференцированный типы, а также светлоклеточный. Метастазы мелкоклеточного, или овсяноклеточного, недифференцированного рака (чаще легких) напоминают базалиому, особенно недифференцированную солидную, но в них отсутствует частокольное расположение клеток по периферии комплексов [5, 12, 13].
Диагноз метастаза злокачественного новообразования в кожу устанавливают на основании клинической картины, анамнеза, результатов цитологического и гистологического исследования. Иногда для установления локализации первичной злокачественной опухоли прибегают к иммуногистохимическому исследованию метастаза. Окрашивание на простатоспецифический антиген (PSA) PSAP характерно для первичного рака простаты; на тиреоглобулин TTF-1 — для фолликулярного рака щитовидной железы; на кальцитонин — для медуллярного рака щитовидной железы; на человеческий хорионический гонадотропин — для хориокарциномы; на почечный канальцевый антиген — коэкспрессия ЕМА и виментин, CD 10, RCC-Mа — для рака почки; на СА 125, CK 7, ER/PR, WT-1 (serous CA) — для рака яичников; для рака молочной железы — СК 7, ER/PR, маммаглобулин, GCDFP-15 — для рака молочной железы; CK 20, CK7, CDX2, виллин — для рака толстой кишки; виментин, S100, тирозиназа, меланин-А (MART-1), HMB45, MITF — для меланомы; для исключения лимфопролиферативного заболевания проводят иммунофенотипирование (на общий лейкоцитарный антиген — LCA). Новые технологии, включая иммуногистохимию и электронную микроскопию, значительно облегчают выявление первичного рака по кожным метастазам. Обнаружение же кожных метастазов может помочь врачу в установлении диагноза и корректировки плана лечения [5, 8, 14, 15].
Таким образом, поражения кожи при раке внутренних органов довольно разнообразны, что нередко усложняет диагностику. Мы наблюдали 3 случая развития метастазов в кожу из новообразований внутренних органов: больного со злокачественным новообразованием почки, простаты и грудной железы.
Приводим наши наблюдения.
Больной К., 54 лет, обратился к дерматологу с жалобами на появление образований в области верхних конечностей, туловища, которые быстро увеличивались в размерах. Больного беспокоили одышка в покое и при физической нагрузке, кашель, общее недомогание, снижение массы тела на 8 кг в течение последних 6 мес. В анамнезе хронический бронхит. Объективно: кожные покровы бледные. На коже в области спины, живота, правой кисти и правого предплечья плотные опухолевые узлы от 0,5 до 5 см в диаметре цвета нормальной кожи, местами розовато-синюшного цвета в центре, чувствительные при пальпации (рис. 1, 2, 3). Подмышечные лимфоузлы увеличены до 2,5 см, спаяны с окружающей подкожной жировой клетчаткой, чувствительны при пальпации.
Рис. 1. Больной К. Метастазы рака правой почки в кожу области спины.
Рис. 2. Больной К. Метастазы рака правой почки в кожу области правого предплечья.
Рис. 3. Больной К. Метастазы рака правой почки в кожу области правой кисти.
С предположительным диагнозом метастазы рака в кожу больной был направлен в Красноярский краевой онкологический диспансер, где проходил обследование с 05.08.14 до 21.08.14.
Биопсия подмышечного лимфоузла справа и узла кожи передней поверхности живота была выполнена 07.08.14. Результаты гистологического исследования: в присланных фрагментах ткани определяются метастазы светлоклеточного рака солидного строения с обилием синусоидных капилляров, почечно-клеточный рак; слизь (–). Рентгенография органов грудной клетки: в легких определяются множественные очаговые тени размером от 0,5 до 1,5—2,0 см (метастазы?). Корни легких несколько расширены. Средостение без особенностей. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: умеренное количество свободной жидкости; правая почка увеличена в размерах, с множественными эхогенными образованиями с нечеткими контурами. Общий анализ крови: СОЭ 68 мм/ч, гемоглобин 74 г/л, эритроциты 3,22·10 12 /л, тромбоциты 959·10 9 /л, лейкоциты 13,79·10 9 /л. Анализ мочи: цвет желтый, прозрачная, удельный вес 1005, белок 0,41 г/л, эритроциты (–), лейкоциты 0−1 в поле зрения, эпителий единичный. Соли ++++, бактерии (–). Коагулограмма: протромбиновое время (ПТВ) — 18,4 с; протромбиновый индекс (ПТИ) — 65%; фибриноген 9,0 г/л; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (–); международное нормализованное отношение (МНО) (–).
Заключение: рак правой почки IV стадии, метастазы в легкие, мышцы спины, кожу передней поверхности живота, правой кисти, правого предплечья, подмышечные лимфоузлы.
Больной выписан под наблюдение врачей общей лечебной сети для получения симптоматической терапии. 21.09.14 больной умер. Вскрытие не проводилось. Таким образом, обследование больного позволило обнаружить первичный опухолевый очаг у больного в области правой почки и определить очаги поражения в коже как метастазы из этого новообразования.
Больной М., 55 лет, обратился на прием к дерматологу 30.03.11 с жалобами на наличие множественных узелков на коже туловища и головы в течение нескольких месяцев без субъективных ощущений. Кроме того, больного беспокоили боли в костях, слабость, общее недомогание, снижение массы тела на 20 кг за 1 год. Процесс быстро прогрессировал. Из анамнеза известно, что до обращения к дерматологу находился в терапевтическом стационаре с 28.02.11 по 15.03.11 с диагнозом «Обострение остеохондроза грудного отдела позвоночника с выраженным корешковым синдромом Th6—Th7 справа, мышечно-тоническим синдромом. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. смешанного генеза (сосудистого и экзогенно-токсического) с умеренно выраженными вестибулоатоническими нарушениями координации». При поступлении в стационар больной жаловался на выраженные боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, глубоком вдохе и выдохе, головные боли, общую слабость. Локальный статус при осмотре дерматологом (30.03.11): у больного кахексия, кожные покровы бледные, с землистым оттенком, сухие на ощупь. На коже в области головы, туловища, верхних конечностей множественные узелки в диаметре от 0,5 до 2,0 см с четкими ровными контурами, плотной консистенции, цвета нормальной кожи и синюшно-розового, безболезненные при пальпации (рис. 4, 5). На основании анамнеза, клиники дерматологом заподозрен рак простаты с метастазами в кожу и кости. Больной направлен в онкологический диспансер, где выполнена биопсия узелка кожи. Заключение: эндокринная акроспирома с явлением малигнизации, очагами высокодифференцированной аденокарциномы потовой железы. Данное заключение вызвало сомнение, в связи с чем препараты были консультированы на кафедре дерматовенерологии Красноярского медицинского университета. В сетчатом слое дермы выявлены железистые структуры различного размера и строения, представленные атипичными клетками с мелкими гиперхромными ядрами, а также атипичными клетками со светлой цитоплазмой (рис. 6). Заключение: патогистологические изменения могут быть при раке потовых желез, а также любой железистой опухоли. А.К. Апатенко [16] считает, что «…морфологические признаки рака потовых желез напоминают структуру любой другой железистой опухоли, в том числе метастатической. Весьма сходен он с метастазами рака поджелудочной железы, яичников, предстательной железы. Поэтому рак потовых желез можно с уверенностью диагностировать только при условии исключения метастазов этих опухолей».
Рис. 4. Больной М. Метастазы рака простаты в кожу области головы.
Рис. 5. Больной М. Метастазы рака простаты в кожу туловища.
Рис. 6. Биоптат кожи больного М. В сетчатом слое дермы видны железистые структуры различного размера и строения, представленные атипичными клетками с мелкими гиперхромными ядрами, а также атипичными клетками со светлой цитоплазмой. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.
Пациент дообследован в условиях Красноярского краевого онкологического диспансера. В препаратах ткани предстательной железы выявлена картина мелко-крупноацинарной аденокарциномы светлоклеточной.
На основании данных обследования выставлен окончательный диагноз: «рак предстательной железы IV стадии T3N2M2. Метастазы в кости, в кожу. Болевой синдром выраженностью 2—3 балла».
Учитывая распространенность процесса и общее тяжелое состояние больного, специфическая полихимиотерапия не рекомендована. Пациент отправлен домой под наблюдение врачей общей лечебной сети. Больной скончался 14.08.11. Вскрытие не проводилось по настоянию родственников.
Больная Г., 76 лет, обратилась к дерматологу 17.09.14 с жалобами на наличие множественных узлов в области правой молочной железы, сопровождающиеся легким чувством покалывания. Узлы появились в июле 2014 г. и быстро прогрессируют. Из анамнеза известно, что в 2011 г. проведена холецистэктомия лапароскопическим методом в связи с желчнокаменной болезнью. При гистологическом исследовании выявлена дифференцированная аденокарцинома в стенках желчного пузыря с инфильтрирующим ростом в мышечную оболочку. Полихимиотерапию и лучевую терапию больная не получала. Находится на учете у онколога. Локальный статус: в области правой грудной железы плотные безболезненные узлы от 0,5 до 3,0 см в диаметре, красного цвета, плотной консистенции (рис. 7). В правой подмышечной области пальпируется лимфатический узел плотной консистенции, безболезненный.
Рис. 7. Больная Г. В области правой грудной железы плотные безболезненные узлы от 0,5 до 3 см в диаметре, красного цвета, плотной консистенции (17.09.14).
Клинический диагноз дерматолога: метастазы в кожу правой грудной железы и подмышечные лимфатические узлы справа. Рекомендована срочная консультация онколога. Больная обследована в Красноярском краевом онкологическом диспансере. За время обследования процесс на коже быстро прогрессировал. Узлы приобрели множественный характер с образованием конгломератов, распространились на другую молочную железу и переднюю брюшную стенку (рис. 8). 18.11.14 проведена открытая биопсия узла правой молочной железы. Микроскопическая картина: в представленных препаратах среза кожи: покровный эпителий плоский ороговевающий; в дерме придатки кожи в небольшом количестве, умеренный лимфоплазмоцитарный инфильтрат, расположенный преимущественно периваскулярно и вокруг придатков кожи. На этом фоне определяется разрастание опухолевой ткани, представленной кистозно-расширенными железистоподобными структурами, выстланными высокими светлыми клетками с крупными ядрами, расположенных в один слой, очагово с увеличенным числом слоев, формированием сосочковых структур, в части из которых определяется тонкая соединительнотканная строма. Комплексы опухолевых клеток определяются также в просвете сосудов (рис. 9).
Рис. 8. Больная Г. В области правой грудной железы конгломераты узлов, плотной консистенции с тенденцией к распаду. Узлы в области груди, левой молочной железы и передней брюшной стенки (10.01.15).
Рис. 9. Биоптат кожи больной Г. В препаратах разрастание опухолевой ткани, представленной кистозно-расширенными железистоподобными структурами, выстланными высокими светлыми клетками с крупными ядрами, расположенными в один слой, очагово, с увеличенным числом слоев, формированием сосочковых структур. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.
Выполнено иммуногистохимическое исследование с антителами в отношении: C-erB-2 [Her 2/neo]; Cytokeratin-20 [Ks20.8]; Cytokeratin-7 [-]; Estrogen receptor [1DS]; GCDFP-15 [-]; Ki-67 [Mib1]; Mammaglobin [304 – 1AS]; Progesteron receptor [PGr-636]. При иммуногистохимическом исследовании опухолевыми клетками диффузно выраженный цитоплазматически экспрессированный Cytokeratin-7; индекс пролиферативной активности Ki-67 — 90%; умеренная/выраженная экспрессия с частичным окрашиванием мембран Her 2/neo. Опухолевые клетки не экспрессируют Estrogen receptor, Progesteron receptor, Mammaglobin, GCDFP-15, Cytokeratin-20. Заключение: иммуноморфологическая картина соответствует карциноме неспецифического типа. Орган источник — молочная железа.
Окончательный диагноз: «Рак правой грудной железы IV ст. Mетастазы в кожу правой молочной железы, передней брюшной стенки, грудной клетки». В настоящее время больная получает химиотерапию.
Таким образом, данные литературы и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что клинические проявления метастазов в кожу злокачественных новообразований внутренних органов разнообразны, диагностика таких осложнений заболевания вызывает затруднения. Следует обратить особое внимание на те случаи, когда метастатические опухоли являются первым клиническим проявлением рака внутренних органов.