Как выглядит надколенник у человека

Коленный сустав: как устроен и почему болит

Боли в колене – самая частая причина обращения к ортопеду-ревматологу. Этот сустав поражается чаще остальных, поскольку ежедневно выдерживает колоссальную нагрузку. Он принадлежит к одним из самых сложных в организме человека. Как устроен коленный сустав и в чем причина болевого синдрома в нем?

Строение коленного сустава в двух словах

Коленный сустав состоит из двух костей – бедренной и большеберцовой. Между костями находятся две соединительные связки, расположенные относительно друг друга крест-накрест. Их называют передняя и задняя. С наружной и внутренней сторон есть две боковые связки (по-научному внутренняя медиальная и наружная латеральная). Связки – это прочные эластичные волокна, задача которых – направлять движение сустава и тормозить его в определенных позициях. Они не имеют ничего общего с сухожилиями.

Связки представляют собой эластичные волокна между костями, а сухожилия соединяют кости с мышцами. Это две совершенно разные субстанции. Мышцы постепенно переходят в сухожилия, которые крепятся к костям. Сгибая или разгибая ногу, человек управляет мышцами, которые через сухожилия тянут за собой кости.

Связки и сухожилия – разные субстанции: не путать!

Хрящи, суставная сумка, синовиальная жидкость…

В месте, где кости соединяются между собой, их головки покрыты хрящом, который защищает их от трения и ударов. Внутри сустава есть два мениска, напоминающих по форме полумесяцы. Они нужны в качестве дополнительной защиты хрящей и костей от механических воздействий.

Хрящи и мениски находятся в так называемой суставной сумке, внутри которой расположена синовиальная жидкость. По аналогии с маслом она смазывает все поверхности сустава и предотвращает их трение. Это справедливо, если синовиальной жидкости достаточно и ее вязкость соответствует нормальной.

Спереди сустава находится надколенник, или коленная чашечка. Ее удерживают связки и сухожилия, а внутри – покрывает хрящ. Надколенник – это своеобразный щит, который защищает внутренние составляющие коленного сустава от повреждения.

Так выглядит коленный сустав изнутри

Как устроен коленный сустав? Наглядная демонстрация с детальными пояснениями:

Что может болеть в суставе

Нервных окончаний в хрящах и менисках нет, поэтому болеть они не могут. По сути, в суставе нет ничего, что могло бы болеть в привычном понимании. Нервы подходят не к костям, а к надкостницам – тонким оболочкам, покрывающим кость снаружи. Поэтому человек испытывает боль при повреждении кости. Что же происходит, если перелома нет?

При отсутствии перелома источником болевого синдрома могут быть связки, окружающие коленный сустав и удерживающие внутри мениски. Кроме того, нервные окончания подходят к суставной сумке, которая также может вызывать боль.

Хрящи не болят: нервных окончаний в них нет

При механической травме происходит следующее:

Спустя какое-то время мелкие связки заживают, отек спадает, жидкость снова начинает циркулировать – боль исчезает. Так происходит, если повреждены только мелкие связки, а крупные и мениск остались целы. При повреждении мениска ситуация развивается иначе, поскольку человек не испытывает боли, а структура продолжает нарушаться.

Со временем мениск повреждается еще больше, хрящи вокруг него также деформируются, оказавшись в неблагоприятных условиях. Их поверхность постепенно истирается, что приводит к трению костей, раздражению нервных окончаний в надкостнице и как следствие – к боли. Именно так развивается артроз коленного сустава – заболевание, которое редко диагностируют на ранней стадии.

Когда человеку назначают лечение артроза или остеоартроза, состояние суставов у него уже оставляет желать лучшего. Почти наверняка в суставной сумке недостаточно синовиальной жидкости, а в условиях дефицита смазки хрящи быстро иссушиваются, трескаются и истираются. Исправить ситуацию можно внутрисуставными инъекциями заменителя синовиальной жидкости «Нолтрекс».

«Нолтрекс» – как недостающий кирпичик в строительстве дома

Препарат вводится внутрь суставной сумки и равномерно распределяется по хрящевым поверхностям. Из-за высокой молекулярной массы он не проникает внутрь, а задерживается там, выполняя функцию смазки. Noltrex не имеет в составе белков животного происхождения, поэтому не вызывает аллергии и не распознается иммунными клетками организма. Нескольких инъекций достаточно, чтобы восстановить физиологические особенности сустава на год, полтора или даже два, а значит, избавить человека от боли.

Источник

Коленный сустав

В его образовании принимают участие: дистальный конец бедренной кости, проксимальный конец большеберцовой кости и надколенник. Суставные поверхности мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia, выпуклы в поперечном и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида. Facies articularis superior большеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедренной кости, состоит из двух слабовогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок; последние дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков, meniscus lateralis et medialis, лежащих между мыщелками бедренной кости и суставными поверхностями большеберцовой кости.

Каждый мениск представляет трехгранную, согнутую по краю пластинку, периферический утолщенный край которой сращен с суставной капсулой, а обращенный внутрь сустава заостренный край свободен. Латеральный мениск более согнут, чем медиальный; последний по своей форме скорее напоминает полулуние, тогда как латеральный приближается к кругу. Концы обоих менисков прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris. Спереди между обоими менисками протягивается фиброзный пучок, называемый lig. transversum genus.

Суставная капсула прикрепляется несколько отступя от краев суставных поверхностей бедра, большеберцовой кости и надколенника.

Поэтому на бедре она спереди поднимается вверх, обходя facies patellaris, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, оставляя последние вне капсулы, для прикрепления мышц и связок, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков. Кроме того, спереди синовиальная оболочка образует большой заворот, bursa suprapatellaris, высоко простирающийся между бедренной костью и четырехглавой мышцей бедра. Иногда bursa suprapatellaris может быть замкнутой и обособленной от полости коленного сустава.

На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. На надколеннике она прирастает к краям хрящевой его поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел капсулы, как в рамку. По бокам сустава находятся коллатеральные связки, идущие перпендикулярно фронтальной оси: с медиальной стороны, lig. collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae, срастаясь с капсулой и медиальным мениском), и с латеральной стороны, lig. collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibulae).

На задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки, вплетающиеся в заднюю стенку капсулы — lig. popliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum (один из 3 конечных пучков сухожилия m. semimembranosi).

На передней стороне коленного сочленения располагается сухожилие четерехглавой мышцы бедра, которое охватывает patella, как сесамовидную кость, и затем продолжается в толстую и крепкую связку, lig.patellae, которая идет от верхушки надколенника вниз и прикрепляется к tuberositas tibiae.

По бокам patella боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют так называемые retinacula patellae (laterale et mediate), состоящие из вертикальных и горизонтальных пучков; вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам tibiae, а горизонтальные — к обоим epicodyli бедренной кости. Эти пучки удерживают надколенник в его положении во время движения.

Кроме описанных внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки, называемые крестообразными, ligg. cruciata genus. Одна из них — передняя, lig. cruciatum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедренной кости с area intercondylaris anterior tibiae. Другая — задняя, lig. cruciatum posterius, идет от внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости к area intercondylaris posterior большеберцовой кости.

Выстилающая изнутри капсулу синовиальная оболочка покрывает вдающиеся в сустав крестообразные связки и образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки, plicae alares, которые приспособляются при каждом положении колена к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними.

Крестообразные связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления до определенного времени проникновению гноя из одной части в другую.

По соседству с суставом залегает ряд синовиальных сумок; некоторые из них сообщаются с суставом. На передней поверхности надколенника встречаются сумки, число которых может доходить до трех: под кожей — bursa prepatellaris subcutanea, глубже под фасцией — bursa subfascialis prepatellaris, наконец, под апоневротическим растяжением m. quadricipitis — bursa subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка, bursa infrapatellaris profunda.

В задней области сустава сумки встречаются под местами прикрепления почти всех мышц.

В коленном суставе возможны движения: сгибание, разгибание, вращение. По своему характеру он представляет собой мыщелковый сустав. При разгибании мениски сжимаются, ligg. collateralia et cruciata сильно натягиваются, и голень вместе с бедром превращается в одно неподвижное целое. При сгибании мениски расправляются, a ligg. collateralia благодаря сближению их точек прикрепления расслабляются, вследствие чего при согнутом колене появляется возможность вращения вокруг вертикальной оси. При вращении голени внутрь крестообразные связки затормаживают движение. При вращении кнаружи крестообразные связки, наоборот, расслабляются. Ограничение движения в этом случае происходит за счет боковых связок.

Устройство и расположение связок коленного сустава у человека способствует длительному пребыванию его в вертикальном положении. (У обезьян же связки коленного сустава, наоборот, затрудняют вертикальное положение и облегчают сидение «на корточках»).

Кровоснабжение коленного сустава

Коленный сустав получает питание из rete articulare, которая образована аа. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus ihferiores medialis et lateralis, a. genus media (из a. poplitea), a. geniis descendens (из a. femoralis), aa. recurrentes tibiales anterior et posterior (из a. tibialis anterior). Венозный отток происходит по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности — vv. tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici poplitei. Иннервируется капсула сустава из nn. tibialis et peroneus communis.

Учебное видео по кровоснабжению коленного сустава находится: Здесь.

Учебное видео анатомии коленного сустава

Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 23.07.2021

Источник

Вывих надколенника

Строение и функции надколенника.

Надколенник – крупная сесамовидная (расположенная в толще сухожилия) кость, которая находится в переднем отделе коленного сустава. Иначе его именуют «коленная чашечка». Он покрыт хрящевой тканью с внутренней стороны, обращенной к суставной полости. К нему прикреплены сухожилия мышц, надколенные связки, а также кнутри от него отходит связка, которая крепится к бедренной кости. Основная функция – защитная (закрывает собой структуры сустава с передней поверхности), а также стабилизирующая (предотвращает смещение большеберцовой и бедренной кости относительно друг друга).

Особенности вывиха надколенника

Вывих надколенника – это довольно распространенное повреждение, возникающее в результате падения на колено или при ударе, как правило, при наличии соответствующих анатомических особенностей. Обычно происходит в наружную (латеральную) сторону. При этом может случиться разрыв собственной связки надколенника, нарушение хрящевых структур. Факторы, которые располагают к возникновению патологии, довольно часто остаются незамеченными до непосредственно самого инцидента, и никоим образом не проявляют себя. Наиболее часто травмы происходят в молодом возрасте, преимущественно у представительниц женского пола. Это связано с особенностями коленного сустава. Больше подвержены вывиху люди с имеющейся вальгусной деформацией нижних конечностей (х-образные) или дисплазией соединительной ткани.

Причины.

К располагающим причинам такого вида травмирования относят:

Основные разновидности смещения надколенника

В медицине известны такие типы как травматический и врожденный вывих, кроме того, принято выделять острую и хроническую (застарелую) формы. При периодическом повторении такой травмы говорят о привычном типе повреждения.

Кроме того, различия есть и в зависимости от направления смещения:

Симптомы

Транспортировку такого пациента в лечебное учреждение лучше осуществлять с иммобилизацией ноги том положении, в котором она находится, и с наложением холода для обезболивания и уменьшения отека.

Лечение вывиха надколенника

Существует несколько методов лечения.

Консервативное лечение

Консервативное лечение применяются в случае однократного травматического вывиха без значительных повреждений:

Динамические нагрузки назначают и увеличивают по мере уменьшения отечности.

Артроскопия коленного сустава

Операция выполняется по показаниям. Это может быть повторный вывих, повреждение связок и хряща, влияющие на функции сустава. Операция является щадящей, при ней не осуществляется большого разреза, доступ обеспечивается небольшими входными отверстиями для артроскопа и хирургических инструментов. Изображение с камеры артроскопа выводится на экран, производится обследование поврежденных участков специалистом. После чего выполняются все необходимые хирургические манипуляции. Производят фиксацию надколенника, устраняют оторвавшиеся частицы хряща, выравнивают внутреннюю поверхность надколенника, выполняют санацию суставной полости и устранение гематом.

Реабилитация после вывихов коленной чашки

Восстановление после артроскопической операции ввиду ее малоинвазивности происходит достаточно быстро. Однако и в этом случае необходимо строгое соблюдение рекомендаций врача. Первое время после операции может быть рекомендовано использование ортезов или фиксаторов. Может быть рекомендован курс внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты. Физиотерапия способствует скорейшему восстановлению тканей сустава и мышц. По мере снижения отека сустава постепенно увеличивают его двигательную активность. Назначают кинезиотерапию и механотерапию. Пациенты после курса реабилитационных мероприятий довольно быстро возвращаются к привычной жизни, а спортсмены – к тренировкам.

Для диагностики и эффективного лечения вывихов и других травм обращайтесь в нашу клинику!

Источник

Наклон и подвывих надколенника, дисплазия мыщелков бедренной кости

Обычно эту косточку называют коленной чашечкой, но в медицине используют другой термин – надколенник.

Надколенник – эта маленькая, но очень важная косточка. Она расположена в передней части коленного сустава. На самом деле надколенник – эта сесамовидная кость. В медицине так называют кости, которые расположены внутри сухожилий. У человека несколько сесамовидных костей, и надколенник – самая крупная из них. Сесамовидные кости, и надколенник в частности, нужны затем, чтобы повысить эффективность тяги мышцы, увеличить ее силу, поскольку эти кости работают как блок.

Изнутри надколенник покрыт толстым слоем хряща, который нужен для того, чтобы скользить по хрящу мыщелков бедренной кости. Хрящ надколенника – самый толстый у человека – его толщина может превышать 5 миллиметров! Естественно, он толстый не просто так, а потому, что надколенник испытывает очень сильные нагрузки. Подробнее об анатомии коленного сустава и надколенника в частности вы можете узнать на нашем сайте.

Слева – колено в положении сгибания. Надколенник ложится в борозду на бедренной кости, благодаря чему он работает как блок, увеличивая эффективность тяги сухожилия четырехглавой мышцы.

Для того, чтобы работа надколенникак как блока при разгибании в коленном суставе была максимально эффективной, он должне ложиться в борозду между мыщелками бедренной кости правильно, т.е. центрированно. Если надколенник ложится в борозду неправильно, не по центру, то говорят о наклоне надколенника.

Практически всегда при проблемах в бедренно-надеколенниковом суставе надколенник смещается кнаружи, и лишь в очень редких случаях надколенник смещается кнутри. Если наклон будет небольшим, то говорят о латеральной гиперпресии (т.е. повышенном давлении надколенника на наружный мыщелок бедренной кости), или о медиальной гиперпрессии, если надколенник смещен кнутри. При большем смещении надколенника появляется подвывих, и наконец, если надколеннник полностью выходит за пределы борозды между мыщелками бедренной кости, то говорят о вывихе надколенника.

Слева направо: нормальный сустав (ширина внутренней и наружной частейц сустава одинакова), наклон надколенника или латеральная гиперпрессия (наружная щель уже, чем внутренняя), подвывих надколенника (часть надколенника вышла наружу за пределы мыщелка) и вывих (надколенник полностью сместился за пределы сустава)

Наклон и подвывих надколенника представляют собой один из вариантов его нестабильности, т.е. состояния, когда надколенник может подвывихиваться или полностью вывихиваться.

Причины

Наклон и подвывих могут быть вызваны различными факторами, чаще всего — одновременно несколькими. Среди главных причин можно выделить следующие:

У надколенника есть две связки, которые удерживают его по бокам (иногда их неазывают не связками, а удерживателями). Наружная связка тянет надколенник кнаружи и не дает ему смещаться кнутри, а внутренняя связка, наоборот, тянет надколенник кнутри и не дает ему вывихиваться кнаружи. Избыточное натяжение наружной связки, поддерживающей надколенник, или слабость внутренней связки, поддерживающей надколенник (может развиться вследствие разрыва этой связки) могут приводить к тому, что надколенник будет ложиться в борозду между мыщелками бедренной кости не центрированно, а с большим смещением кнаружи.

В норме тагя богковых связок надколенника (наружной и внутренней) сбалансирована и надколенник центрирован. При нарушении этого баланса, например, при разрыве внутренней связки, надколенник будет стремиться сместиться кнаружи за счет некомпенсированной тяги наружной связки.

Стабильность надколенника обсепечивается не только связками, но и мышцами. В частности, медиальная (внутренняя) широкая мышца бедра тянет надколенник кнутри. Эта мышца входит в состав четырехглавой мышцы бедра, состоящих из четырех головок. Если внутренняя широкая мышца бедра будет слабой, то она не будет полноценно стабилизировать надколенник и он будет смещаться кнарущи.

Х-образное или вальгусное искривление голеней (отклонение голеней наружу). Если смотреть на скелет спереди, то можно увидеть как бедро соединяется с голенью под углом, который называют углом квадрицепса или Q-углом. Размер угла Q определяется шириной таза. У женщин таз более широкий, чем у мужчин, поэтому у женщин и Q-угол больше, чем у мужчин. Кроме того, к увеличению Q-угла может приводить врожденная X-образная деформация голеней. Большой угол Q приводит к тому, что надколенник легче смещается наружу. Кроме того, при большом Q-угле легче рвется передняя крестообразная связка.

Q-угол. Нормальным считается значение 20° для женщини 15° для мужчин. Аномальный Q-угол необязательно сопровождается болью по передней поверхности коленного сустава или подвывихом надколенника, но он способствует подвывиху надколенника при сокращении четырехглавой мышцы бедра

Дисплазия мыщелков бедренной кости. Борозда между мыщелками бедренной кости должна быть достаточно глубокой, чтобы в ней удерживался надколенник. При дисплазии мыщеков бедренной кости, т.е. врожденной особенности развития костей, борозда менее глубокая и надколенник легче смещается наружу. Научные исследования показали, что у людей с дисплазией мыщелков бедренной кости глубина борозды в среднем на 7 миллиметров меньше. Существует несколько вариантов дисплазии: дисплазии обоих мыщелков, изолированная дисплазия наружного или внутреннего мыщелков, кроме того, дисплазия может быть разной интенсивности. Определить дисплазию можно по осевым рентгенограммам или на магнитно-резонансной томографии (МРТ), причем точность этих двух методов в определении дисплазии примерно одинаковая, но МРТ в отличие от рентгенограмм позволяет оценить не только кости, но и мягкие ткани (хрящ, связки и т.д.).

Переразгибание в коленном суставе и выское стояние надколенника (patella alta) приводят к тому, что надколенник тоже будет выскальзывать из борозды между мыщелками и смещаться кнаружи. При переразгибании надколенник выталкивается из борозды, а при врожденном высоком стоянии надколенника он ложится в борозду выше, где борозда сглаживается и не такая глубокая, чтобы удержать надколенник.

Ротация (кручение) голени кнутри способствует смещение надколенника кнаружи

Симптомы наклона/подвывиха надколенника

Часто помимо боли при сгибании и разгибании коленного сустава под надколенником может возникать болезненный щелчок или хруст. Эти болезненные щелчки и хруст в коленном суставе под коленной чашечкой происходят из-за неправильного скольжения надколенника в межмыщелковой борозде.

При сгибании ноги надколенник обычно скользит по межмыщелковой борозде бедренной кости, но при почти полном разгибании смещается наружу. В этот момент больные обычно ощущают «провал» в суставе, хотя истинный вывих надколенника происходит у них редко.

Наклону/подвывиху надколенника часто предшествует травма, которой повреждаются структуру, препятствующие смещению надколенника кнаружи. Например, часто хронический подвывих надколенника развивается после вывиха надколенника. Кроме того, наклон/подвывих надколенника моржет развиться как осложнение после некоторых операций на коленном суставе.

При длительно существующем наклоне/подвывихе надколенника в суставе может скапливаться жидкость (синовит), что будет проявляться отеком коленного сустава главным образом выше надколенника.

Кроме того, при вывихе надколенника может произойти травма хряща надколенника (остеохондральный перелом), что также будет способствовать равитию артроза коленного сустава.

Осмотр врача

При осмотре врач обращает внимание на н еравномерное развитие мышц-разгибателей коленного сустава. При наклоне и подвывихе надколенника часто можно увидеть атрофию и слабость медиальной широкой мышцы бедра.

Помимо этого врач при осмотре обращает внимание на все остальные факторы, способствующие развитию наклона/подвывиха надколенника: осанку и походку, высокое стояние надколенника, аномально большой Q-угол, Х-образное искривление ног, антеверсию бедренной кости, дисплазия надколенника или бедренной кости, плоскостопие и гипермобильность суставов.

Приблизительную оценку траектории движения надколенника можно провести, медленно разгибая сидящему пациенту ногу в коленном суставе. В норме надколенник должен перемещаться по прямой линии. В некоторых случаях можно заметить J-признак — траекторию движения, напоминающую перевернутую букву J, когда надколенник уходит наружу по мере разгибания сустава. При внутреннем подвывихе надколенника можно увидеть обратный J-признак за счет смещения надколенника в положении полного разгибания кнутри. Если J-признак заметен при разгибании свободно свисающих ног, то это может свидетельствовать о слабости медиальной широкой мышцы бедра, что определяет тактику лечения.

Траектория движения надколенника при разгибании колена из точки A в точку В. При наклоне/подвывихе надколенника он идет не по прямой, и загибаясь кнаружи по мере разгибания колена, что похоже на перевернутую букву J, поэтому этот симптом называют J-признаком

Для определения наклона и подвывиха надколенника врач проводит специальные тесты: при надавливании на надколеннник, при попытке сдвинуть надколенник пальцами наружу может усилиться боль и/или появиться страх, предчувствие вывиха надколенника. Кроме того, повышенная подвижность надколенника, выявляемая при этом тесте, так же будет свидетельствовать в пользу латерального наклона/подвывиха надколеника.

Так же тщательно обследуют боковые поддерживающие связки надколенника. Болезненность этих связок при пальпации часто сопутствует их перегрузке у больных с подвывихом надколенника. Болезненность в области медиального надмыщелка — так называемый признак Бассетта — характерен для травмы медиальной бедренно-надколенниковой связки.

Проба для обнаружения избыточной тяги наружной поддерживающей связки состоит в измерении наклона надколенника. Пробу проводят при расслабленном и пассивно разогнутом коленном суставе. Когда замечают, что наружный край надколенника приподнялся, внутренний край фиксируют. В норме угол между горизонтальной плоскостью и наружным краем надколенника должен составлять около 15°. При меньших значениях причиной боли в переднем отделе коленного сустава может быть избыточное натяжение латеральной поддерживающей связки; по показаниям проводят мобилизацию наружного края. При смещении надколенника наружу больной иногда, чтоб избежать боли, старается уменьшить амплитуду движений. Этот симптом с большой вероятностью свидетельствуют о гипермобильности или нестабильности надколенника.

Смещение надколенника по суставной поверхности из стороны в сторону позволяет судить о целости структур, ограничивающих его подвижность. Смещение наружу предотвращают наружная часть суставной капсулы, наружная поддерживающая связка и косая часть медиальной широкой мышцы бедра. Надколенник сдвигают рукой наружу и измеряют полученное смещение относительно нейтрального положения в четвертях от ширины надколенника. Сдвиг более чем на три четверти свидетельствует о гипермобильности, менее одной четверти при медиальном смещении — об избыточном натяжении медиальной поддерживающей связки. Описанная проба может дать ценную информацию о состоянии связочного аппарата, но при этом она относительно субъективна.

Пальпация надколенника: врач надавливает на надколенник и пытается сместить его встороны, оценивая амплитуду подвижности и интенсивность боли. На рисунке изображена проба Бассета

Страх, предчувствие вывиха надколенника. При смещении надколенника пальцами врача наружу пациент может почувствовать страх вывиха и усиление боли. Обратите внимание, как пациент пытается остановить врача. Иллюстрация Hughston JC, Walsh WM, Puddu G: Patellar subluxation and dislocation. In: Saunders monographs in clinical orthopaedics, vol 5, Philadelphia, 1984, Saunders с изменениями авторов travmaorto.ru

При выполнении большинства проб больной лежит на спине, но можно также обследовать коленный сустав в положении больного на животе. В этом случае неподвижность таза и невозможность согнуть бедро делают возможной более точную оценку гибкости суставных структур при разгибании. Кроме того, легко можно выявить антеверсию бедренной кости вперед и ротацию большеберцовой кости. Уменьшение амплитуды внутренней ротации может быть ранним признаком артроза тазобедренного сустава, что иногда вызывает и боль в колене.

Для уточнения диагноза проводят дополнительные методы исследования, самыми важными из которых являются рентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Первичное обследование бедренно-надколенникового сочленения включает рентгенографию в прямой и боковой проекциях в положении стоя. На рентгенограмме в прямой проекции можно обнаружить значительный подвывих, перелом или деформацию надколенника. Прежде чем судить о наличии подвывиха, надо убедиться, что это не ошибка укладки. Боковая рентгенограмма также может дать ценную информацию. Прежде всего она позволяет получить представление о глубине и рельефе межмыщелковой борозды. Центр ее соответствует самой задней линии, и суставные поверхности латерального и медиального мыщелков можно различить по отдельности. По этим точкам измеряют глубину борозды и выявляют дисплазию. По боковой рентгенограмме можно определить высокое или низкое стояние надколенника, рассчитать отношение длины связки надколенника к диагонали надколенника. В норме это отношение составляет 0,8—1,0; большие значения свидетельствуют о высоком стоянии надколенника, меньшие — о низком.

Дополнительную информацию о положении надколенника дает рентгенография в осевой проекции при сгибании коленных суставов под углом 20° (по Лаурину) и под углом 45° (по Мерчанту). Для уменьшения лучевой нагрузки обычно достаточно сделать снимок в одной из этих проекций. Рентгенограммы в осевой проекции очень удобны для выявления наклона и подвывиха надколенника. На этих рентгенограммах определяют два угла: наружный бедренно-надколенниковый угол и угол конгруэнтности. Первый образован линиями, проведенными через мыщелки бедра и вдоль латеральной фасетки надколенника. Обычно эти линии расходятся наружу; если они параллельны или расходятся внутрь, то это с большой вероятностью свидетельствует о наклоне надколенника. Угол конгруэнтности используют для выявления подвывиха надколенника. Для построения угла конгруэнтности сначала проводят биссектрису угла, образованного скатами мыщелков бедренной кости, а затем измеряют угол между этой биссектрисой и линией, проведенной из низшей точки ската к средней части края надколенника. В норме конгруэнтность в согнутом под углом 45° коленном суставе составляет 6 ± 11°. Надколенник при таком угле сгибания должен располагаться по центру суставной поверхности, изменение же степени конгруэнтности указывает на возможный его подвывих.

Укладка пациента для выполнения рентгенограмм по Мерчанту (A.C. Merchant)

Компьютерная томография (КТ) позволяет определить наклон и подвывих несколько точнее, чем рентгенограммы в осевой проекции, что связано с отсутствием проекционных искажений и наложения теней анатомических структур друг на друга. Кроме того, КТ можно получить при любом сгибании коленного сустава. Это особенно актуально для выявления наклона и подвывиха надколенника при практически разогнутом колене, когда надколенник лишен фиксации со стороны наружного мыщелка бедра.

Как мы уже отмечали, важным фактором развития наклона/подвывиха надколенника является положение бугристости большеберцовой кости, к которой крепится связка надколенника. Точную оценку пространственного взаимоотношения бугристости, надколенника и межмыщелковой борозды опять же можно произвести на компьютерных томограммах (КТ). Самым важным показателем на них будет индекс ТТ-TG (от английских термином tibial tuberosity и trochlear groove). Для этого измеряют расстояние между бугристостью и межмыщелковой бороздой бедренной кости, накладывая два среза в аксиальной проекции один на другой. Расстояние более 15 мм свидетельствует о подвывихе надколенника со специфичностью 95% и чувствительностью 85%.

Компьютерная томограмма. На этом рисунке наложены друг на друга два среза: на уровне межмыщелковой борозды и на уровне бугристости большеберцовой кости. Благодаря этому наложению можно измерить расстояние между бугристостью и бороздой. В норме оно арьирует от 10 до 15 мм. На этом снимке оно составляет 21 мм, что свидетельствует о подвывихе надколенника.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) можно использовать для подтверждения данных, полученных по КТ и рентгенограммам, но больше она подходит для диагностики состояния мягких тканей и оценки повреждений хряща. Метод хорошо зарекомендовал себя для обнаружения травм, сопряженных с вывихом надколенника: отрыва медиальной бедренно-надколенниковой связки от бедренной кости или, реже, от медиальной фасетки надколенника; выпота в суставе; зон повышенной интенсивности сигнала и повреждений косой части медиальной широкой мышцы бедра; гематом в области латерального мыщелка бедра и медиальной фасетки надколенника.

Поскольку боль в коленном суставе часто может быть из-за других причин, не связанных с положением надколенника, то МРТ используется достаточно часто.

Лечение

Консервативное лечение. Лечение наклона/подвывиха надколенника в основном консервативное, т.е. безоперационное. Основу лечения составляют физические упражнения. Силу и выносливость четырехглавой мышцы лучше всего тренировать статическими упражнениями на разгибание с небольшой амплитудой при сгибании коленного сустава на 0—30° (то есть при наименьшем соприкосновении надколенника и бедренной кости). Упражнения направлены на восстановление баланса мышц-разгибателей, особое внимание следует уделять косой части медиальной широкой мышцы бедра.

Упражнения при наклоне/подвывихе надколенника

Для дополнительной стабилизации надколенника можно использовать специальные ортопедические повязки, ортезы, бандажи, но необходимо, чтобы больной осознавал необходимость их ношения. Ортезы также улучшают архитектонику нижней конечности, особенно у больных с тенденцией к Х-образному искривлению ног, усугубляющему нестабильность надколенника.

Очень эффективно тейпирование, которое позволяет скомпенсировать смещение надколенника кнаружи и убрать боль в коленном суставе на фоне гиперпресии наружных отделов бедренно-надколенникового сочленения.

Продуманное консервативное лечение эффективно в большинстве случаев, однако в некоторых случаях оно не приносит успеха и тогда без хирургического вмешательства часто не обойтись.

Хирургическое лечение. Как и при других заболеваниях бедренно-надколенникового сочленения, сопровождающихся болью в переднем отделе коленного сустава, сначала проводят артроскопию: через прокол длиной один сантиметр в сустав вводят видеокамеру и осматривают колено изнутри. В ходе артроскопии оценивают не только бедренно-надколенниковый сустав, состояние хряща надколенника, правильность погружения надколенника в межмыщелковую борозду но и оценивают все остальные структуры коленного сустава: крестообразные связки, мениски, хрящ и т.д.

Если нет подвывиха надколенника, а есть только наклон надколенника с латеральной гиперпрессией, то проводят артроскопическую мобилизацию наружного края надколенника. Для этого рассекают всю наружную поддерживающую связку и косую часть наружной широкой мышцы.

Схема операции артроскопической мобилизации наружного края надколенника (латеральный релиз)

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев наклона или подвывиха надколенника благоприятный. Как при правильной консервативной, так и при хирургической тактике лечения возможно полноценное восстановление и даже возвращение к спортивным занятиям после восстановления подвижности, стабильности и силы. Интенсивность нагрузок и тренировок следует увеличивать постепенно. Реабилитационный курс подбирают в соответствии с проведенной операцией. На время заживления мягких тканей и кости необходим покой.

Источник