Как выглядит согласие на прививку
Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)
Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
— о смысле и цели вакцинации.
— на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических),
— мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
— о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;
— я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.
Анкета пациента (оборотная сторона)
Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне
Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)
Добровольное информированное согласие пациента
на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)
Я, нижеподписавшийся(аяся) ______________________________ года рождения
или законного представителя)
Зарегистрированного по адресу: ________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо
Номер телефона для связи: __________________________________________
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
— о смысле и цели вакцинации;
— на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на
состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на
боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут
свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических);
иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической
невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;
— мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые
могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и
другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие);
крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок,
аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций
значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов
заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
— о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;
— я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее
выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том
числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и
известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии
реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила
(для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической
прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных
реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл
добровольно соглашаюсь на проведение прививки __________ «__» ___ 2021 года
добровольно отказываюсь от проведения прививки _________ «__» ___ 2021 года
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
Как заполнить информированное добровольное согласие на вакцинацию
Согласие на вакцинацию — это не просто бюрократическая формальность: любая вакцинация может иметь массу побочных эффектов и последствий. Поэтому обязательно необходим документ, подтверждающий добровольность прохождения этой процедуры.
Подписывая согласие на вакцинацию ребенка, его родители должны ясно понимать, какие реакции может вызвать в его организме та или иная вакцина.
Что такое карта прививок и для чего она нужна
Прививочная карта 063/у разработана специально для процедуры вакцинации. По аналогии с историей болезни или обычной медицинской картой ее можно назвать «историей прививок». Это своего рода база данных, в которую вносятся сведения обо всех вакцинациях, которые назначались когда-либо пациенту, начиная с детского сада и школы. Карта профилактических прививок — это официальный документ, который имеет установленную медицинскими нормативами форму. Его заполняет врач, отмечая:
Согласие на вакцинацию
Не нужно путать карту прививок с другим документом — с согласием на вакцинацию, которое дают родители ребенка. Как выглядит бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию:
Любой бланк информированного согласия содержит:
Если родители отказались от вакцинации, то этот факт фиксируется в карте прививок. Она, кстати, может потребоваться при поступлении в детский сад, школу или высшее учебное заведение, а также может быть необходима при въезде в другую страну.
Как заполнить информационное добровольное согласие на вакцинацию
Алгоритм заполнения документа следующий.
Все! Согласие оформлено.
Этот экземпляр оставляем себе, по той же схеме заполняем второй экземпляр и отдаем его врачу.
Бывает и так, что специального бланка нет. Это не значит, что письменное согласие на прививку не требуется. В этом случае родитель или опекун вакцинируемого ребенка составляет заявление на имя главного врача лечебного заведения.
Взрослый, заполняющий согласие, обязательно должен написать в нем, что с последствиями и побочными эффектами от той или иной прививки ознакомлен. Собственно, именно в этом и заключается суть оформления заявления.
Пункты, где говорится о вакцине и законодательстве, поможет заполнить врач. Вряд ли простому обывателю известны точные названия вакцин и порядковые номера российских законов.
Заполненный образец согласия на вакцинацию:
Вакцинация — сугубо добровольная процедура. Соглашаться на нее или нет — решают только родители ребенка. И свое решение они оформляют документально. Если родитель или опекающий ребенка человек не заполнил письменное согласие на прививку, то врач не имеет права сделать ее: это будет грубейшим нарушением закона, за которое доктора ждут административные или уголовные санкции в соответствии с Гражданским или Уголовным кодексом. Кроме того, перед прививкой он должен провести обязательное обследование ребенка, выявить противопоказания к препарату или, наоборот, установить, что организм не отторгнет прививку, и последствия от нее будут минимальными.
Что за Согласие Вы подписываете перед вакцинацией «Спутником»? И почему оно «информированное»?
Минздрав России утвердил очередную редакцию Временных методических рекомендаций «Порядок проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19». Кстати, последняя версия официально не публиковалась.
Согласие на прививку от коронавируса
В Порядке есть Приложение № 1 «Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё». С «добровольным» все понятно, а что значит «информированное»?
Это понятие появилось после Нюренбергского процесса над нацистами, которые использовали людей для экспериментов, не получая от них согласия и не информируя их о возможных последствиях.
Ну а какой спрос с фашистов? Вот почему с 60-х годов прошлого века человек, направляясь на любое медицинское вмешательство, не только соглашается на него, но и выражает согласие, что проинформирован о последствиях.
Оборотная сторона Согласия на вакцинацию
На обратной стороне Согласия находятся Анкета и Результаты осмотра врача. Все вопросы в них касаются состояния здоровья пациента.
По результатам анкеты и данных осмотра врача становится понятно, есть или нет у человека временные или постоянные противопоказания к прививке.
Анкета пациента включает в себя его ФИО, адрес, телефон и подтверждение «информированности пациента».
Что важного Вам сообщают и с чем Вы соглашаетесь для вакцинации
Вы еще раз подтверждаете, что на момент вакцинации:
у Вас нет никаких жалоб на состояние здоровья;
Вы сообщили врачу об аллергиях, прошлых заболеваниях, о том, какие лекарства сейчас принимаете;
Вы сообщили врачу о прошлых вакцинациях и их осложнениях, о беременности, периоде кормления грудью (для женщин);
врач предупредил Вас обо всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации.
Об уколе вакциной
Вы соглашаетесь, что в Ваш организм будет введен «иммунобиологический лекарственный препарат». Вам должны были сообщить, что к «иммунобиологическим» относятся вакцины и даже пробиотики, в общем все биологические препараты, которые воздействуют на иммунную систему человека.
О последствиях
Вы подтверждаете, что после вакцинации возможны реакции на прививку: покраснения, уплотнения, боль, зуд, повышение температуры, недомогание, озноб и другие. Кроме того, могут наблюдаться осложнения: шок, аллергические реакции и др.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.10.2021 № 1006н «Об утверждении формы медицинской документации «Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)» и порядка ее ведения»
Комментарии Российской Газеты
Зарегистрирован 25.10.2021 № 65563
Опубликован на официальном интернет-портале правовой информации 25.10.2021 г.
Вступает в силу с 8 ноября 2021 г., за исключением подпункта 4 пункта 4 приложения № 2 к настоящему приказу, который вступает в силу с 1 марта 2022 г.
В соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2017, № 31, ст. 4791), пунктом 2 статьи 17 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2013, № 48, ст. 6165) и подпунктами 5.2.96 и 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3526; 2017, № 52, ст. 8131), приказываю:
форму медицинской документации «Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)» согласно приложению № 1;
порядок ведения формы медицинской документации «Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)» согласно приложению № 2.
2. Сертификаты, содержащие сведения о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сформированные до вступления в силу настоящего приказа, подлежат переоформлению в автоматическом режиме посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) не позднее, чем до 1 марта 2022 г.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 8 ноября 2021 г., за исключением подпункта 4 пункта 4 приложения № 2 к настоящему приказу, который вступает в силу с 1 марта 2022 г.
Министр М.А.Мурашко
Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации о 22 октября 2021 г. № 1006н
Порядок ведения формы медицинской документации «Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)»
Сертификат формируется на русском и на английском языках не позднее 3 календарных дней после внесения в информационный ресурс сведений о завершении в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). До завершения вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) сведения о введении первого компонента двухкомпонентной вакцины отображаются в записи о вакцинации в информационном ресурсе и на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).
3. Гражданин вправе получить сертификат на бумажном носителе в виде выписки из Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) по форме, утвержденной настоящим приказом, содержащей QR-код, подтверждающий наличие в информационном ресурсе информации, содержащейся в сертификате.
Сертификат на бумажном носителе может быть получен при самостоятельном обращении гражданина в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), региональных порталах государственных и муниципальных услуг (функций), при обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг. Возможность получения гражданами, проживающими в сельской местности или на отдаленных территориях, сертификата на бумажном носителе иными способами обеспечивается исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья с учетом требований законодательства Российской Федерации в сфере защиты персональных данных (включая требования по порядку передачи такой информации третьим лицам).
4. При заполнении сертификата:
1) в левом верхнем углу отображается QR-код. QR-код отображает информацию о завершении в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или факте перенесенного заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), с наиболее поздней датой наступления события, а также срок действия QR-кода;
а) в соответствии с документом, удостоверяющим личность, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства гражданина, сведения о документе, удостоверяющем личность. При формировании сертификата на английском языке для граждан Российской Федерации указанные сведения вносятся в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации;
б) пол гражданина, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии), номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), дата формирования (выдачи) сертификата;
а) в соответствующем поле отображается номер записи о вакцинации в информационном ресурсе;
б) в соответствующих графах указывается информация о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) по каждому случаю введения вакцины (ее компонентов), включая дату вакцинации (ревакцинации), сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия), наименование медицинской организации, в которой проводилась вакцинация (ревакцинация);
в) в случае отсутствия сведений, указанных в подпунктах «а» и «б» настоящего подпункта, сведения данного раздела не отображаются;
4) в разделе 2 в случае наличия медицинских противопоказаний к вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) указываются вид медицинских противопоказаний (постоянные, временные), срок, на который установлены временные медицинские противопоказания, медицинская организация, которой установлены медицинские противопоказания;
а) в соответствующем поле отображается номер записи о лице, перенесшем заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в информационном ресурсе;
б) в соответствующих графах указывается информация о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), включая дату установления диагноза, дату выздоровления, наименование медицинской организации, в которой пациенту оказывалась медицинская помощь;
в) в случае отсутствия сведений о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сведения данного раздела не отображаются.
5. В случае появления обновленных сведений о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сертификат переоформляется с сохранением ранее внесенных в него сведений.