Как выглядит зуб под микроскопом
Лечение каналов зубов с микроскопом. Клинические случаи.
Продолжая последнюю тему, которая была посвящена роли микроскопа в современной стоматологии, сегодня я хочу наглядно показать на примере ряда клинических случаев из своей практики, чем же помогает стоматологам и их пациентам большое увеличение и хорошее освещение. Начнем с эндодонтии (лечения каналов). Это наиболее востребованная область применения микроскопов. Я думаю после просмотра фотографий с пояснениями у вас не возникнет вопросов, так ли нужен микроскоп при лечении каналов.
1. Минимально инвазивный доступ к каналам при первичном лечении.
Зачем же здесь микроскоп? Он позволил провести лечение через махонькую дырочку, диаметром чуть более 1 мм, сделанную через старую пломбу. При этом через эту маленькую дырочку визуально просматривался фактически весь канал зуба, а значит было довольно легко контролировать качество его очистки. Этот фактор определяет качество всего вмешательства (подробнее об этом чуть ниже). Ведь остатки и обрывки «нерва», не удаленные из канала, приводят к появлению через некоторое время гранулем и кист. Т.о. без потери качества было проведено лечение, которое не потребовало высверливания ни одного лишнего квадратного мм здоровых тканей. После лечения зуб был закрыт обычной пломбой, никаких штифтов, никаких коронок. Максимально бережный подход к тканям зуба в действии.
2. Минимально инвазивный подход при лечении каналов зубов под коронками и мостами.
Логическим продолжением предыдущего пункта является лечение зубов под коронками или мостами. Представляем себе довольно частую ситуацию: заболел зуб под коронкой. Доктор делает снимок и констатирует, что есть проблема, требующая вмешательства внутрь каналов зуба. Коронка (или целый мост на несколько зубов) должен быть снят и выкинут в помойку. Пугающая кошелек перспектива, не правда ли? А если все это было сделано совсем недавно, то еще и крайне обидная.
По этой же причине многие доктора предпочитают заранее депульпировать живые зубы, если на них одеваются коронки. Поскольку, если зуб под коронкой заболит в гарантийный период (вероятность этого всегда существует), то ее придется снимать и переделывать. за свой счет. Никому этого не хочется, и такая врачебная «перестраховка» получается хоть и варварской по отношению к зубам, но вполне объяснимой.
Вот в таких случаях микроскоп снова помогает разрушить устаревшие догмы. При возможности создать минимальную «дырку» для нормальной качественной обработки каналов, отпадает необходимость демонтировать безвозвратно коронки и мосты.
Вот, например, случай, в котором зуб заболел через некоторое время после цементировки металлокерамического моста. Доступ к каналам без увеличения (вернитесь к фото из первого пункта) разрушил бы металлокерамическую коронку напрочь, а значит, весь мост пришлось бы полностью менять. При лечении с микроскопом мост снимать не пришлось. Все вмешательство было произведено через маленькую дырочку в коронке.
После окончания лечения мини-отверстие в коронке было аккуратно закрыто световой пломбой без каких-либо последствий. Коронка и мост, совсем недавно установленные, были сохранены пациенту.
3. Контроль качества очистки каналов.
Вот и наглядный пример. Перелечивание каналов зуба с микроскопом, не так давно леченного по поводу пульпита. Что мы видим на фото при вскрытии зуба?
Далее в этом случае очищенные до блеска каналы были заново запломбированы.
Теперь гуттаперча плотно заполнила все пространство каналов. У микробов нет ни свободной жилплощади, ни еды. В таких случаях, как вы понимаете, уже не до размножения. А значит, нашему организму будет не с кем воевать, и воспалительный процесс (гранулёма) теперь наверняка сойдет на нет.
Рентген-контроль на этапах лечения обязателен.
Итак, сегодня мы увидели сразу несколько ситуаций, когда микроскоп при первичном лечении каналов существенно улучшает его качество и, соответственно, дальнейший прогноз зуба. Это те самые ситуации, когда и сами стоматологи часто думают, что «уж здесь-то микроскоп не нужен, можно и без него обойтись». По факту получается, что при отсутствии микроскопа даже легкие и неосложненные запутанной корневой анатомией случаи лечения способны самых рукастых и чувствительных дантистов поставить в неприятное положение. Никакие золотые руки, ни даже третий глаз не способны заменить окуляры с мощным увеличением и освещением.
В самое ближайшее время я продолжу тему более сложными клиническими случаями повторного лечения: мы рассмотрим удаление штифтов и обломков инструментов из каналов, закрытие перфораций, обхождение ступенек (ложных ходов) в корневых каналах. Т.е. уже те случаи, когда без микроскопа в каналах делать просто нечего, те случаи, когда перед пациентом в полный рост возникает проблема «спасения и сохранения» зуба.
Лечение зубов под микроскопом
В течение последних десятилетий арсенал стоматологов пополнился многими высокотехнологичными аппаратами, сделавшими лечение зубов намного более качественным и эффективным. Одно из достижений науки, с успехом применяющееся в современной стоматологии, — микроскоп. Многие проблемы, которые раньше приводили к удалению зуба, сегодня решаются с помощью стоматологического микроскопа, что повышает в разы эффективность применения зубосохраняющих методик. Однако в России использование микроскопа в диагностике и лечении заболеваний полости рта распространено не так широко, как хотелось бы. О том, зачем стоматологу микроскоп и когда лечение без его применения, увы, малоэффективно, рассказывает Startsmile.
Содержание статьи
Микроскоп — роскошь или необходимость?
Гарри Кар, первым применивший в стоматологическом лечении микроскоп, коротко и ясно обосновал принцип его необходимости: «Вы сможете вылечить только то, что способны разглядеть». При традиционном лечении «обзор» у врача ограничивается тем, что отражается в стоматологическом зеркальце, в то время как микроскоп, предназначенный для лечения зубов, имеет тридцатикратное увеличение, делающее осмотр поверхности зуба и его внутреннего строения более детальным и полным. Это не только позволяют врачу, в обычной ситуации действующему практически на ощупь, лучше видеть обрабатываемую область, но и сокращает количество удаляемых живых тканей при сверлении, а также сводит к нолю риск «просмотреть» кариозную полость или невычищенный канал.
Необходимо ли применение микроскопа при лечении каналов зуба?
Использование микроскопа бывает оправдано как в диагностике, так и в лечении зубов и десен, в равной степени в хирургии, терапии, парадонтологии, реставрации зубов, ортодонтии. Однако где без применения микроскопа не обойтись, так это в эндодонтии — лечении зубных каналов. Каждый зуб имеет от одного до трех (в редких случаях — четырех) каналов, диаметр которых составляет в среднем 1 миллиметр – величина для невооруженного глаза едва различимая. Кроме того, зубные каналы имеют изгибы и ответвления, детально их разглядеть, а значит, и полноценно обработать врач может только под увеличением, в противном случае он будет действовать на ощупь или же «по картинке» — увеличенному изображению с рентгеновского снимка.
Каковы показания для лечения зубов под микроскопом?
Если рентгенологическое исследование показывает наличие большого количества и сложного строения зубных каналов, применение микроскопа становится просто необходимым. Также стопроцентное показание к применению микроскопа — это перелечивание каналов. Раньше, когда обнаруживалось, что эндодонтическое лечение было проведено некачественно или не в полном объеме (а сигналом, свидетельствующим об этом, была, как правило, острая боль), зуб приходилось немедленно удалять. Сегодня распломбировать, перелечить и заново запломбировать каналы зуба стало вполне возможно, и все это — благодаря применению микроскопа. Одним из распространенных осложнений эндодонтического лечения зубов в прошлом была перфорация корневых каналов. Это случалось тогда, когда врач, сверлящий «на ощупь», случайно просверливал ткани зуба насквозь, оставляя внутри отверстие, провоцирующее воспаление и приводящее, в конечном счете, к удалению травмированного зуба. Сегодня риск перфорации сокращается благодаря использованию при обработке каналов микроскопа, а если это все же произошло во время традиционного эндодонтического лечения, ситуацию можно оперативно исправить при помощи все того же стоматологического микроскопа.
Еще один неприятный момент, бывший, увы, нормой еще лет десять, а то и пять назад, — это обломки инструмента, оставленные в каналах при удалении нервов, а также фрагменты самих нервов. Микроскоп и здесь в равной степени помогает как предотвратить возникновение подобной проблемы, так и устранить ее. Еще одним неоспоримым прорывом, совершенным благодаря внедрению в повсеместную стоматологическую практику микроскопии, является возможность лечения гранулемы и кисты в зубе без удаления последнего.
В каких еще случаях применяется стоматологический микроскоп?
Эндодонтия — это самое распространенное и самое оправданное использование такой дорогостоящей техники, как микроскоп, однако одним только лечением корневых каналов поле его применения не ограничивается. Будет совершенно справедливо сказать, что с микроскопом всегда лучше, чем без него. Даже в стандартном лечении кариеса использование микроскопа в разы повышает эффективность и надежность, а также обеспечивает гарантии долгосрочного результата. Например, обнаружить кариес на начальном этапе, когда его лечение можно провести без применения бормашины и удаления большого количества тканей, практически невозможно невооруженным взглядом, особенно в труднодоступных местах; микроскоп же такую возможность дает.
Фото зуба под микроскопом
Каковы особенности лечения зубов под микроскопом?
Если вы примете решение использовать в лечении микроскоп, прием у стоматолога будет происходить следующим образом: во-первых, вы будете находиться в положении лежа, а не сидя, как это бывает при традиционном лечении; во-вторых, врач будет находиться у вас за головой или же сидеть практически на одном уровнем с вами справа от вас, а на расстоянии 20 — 25 сантиметров от вашего лица будет находиться сам микроскоп. Применение микроскопа при лечении означает, что врач будет постоянно работать с его использованием, а не время от времени в него смотреть. При этом изображение с камеры, которой оснащен стоматологический микроскоп, будет передаваться на монитор ассистента, который контролирует процесс лечения и подает врачу необходимые инструменты и препараты.
Где возможно пройти лечение зубов под микроскопом в Москве?
К сожалению, сегодня далеко не все стоматологии в Москве имеют стоматологический микроскоп. Это связано не только с дороговизной такого оборудования, но и с необходимостью специализированного обучения врачей работе с подобной аппаратурой. Поэтому, если на этапе диагностирования были обнаружены такие чреватые осложнениями особенности, как разветвленные зубные каналы или же вероятность наличия кисты зуба, стоит поинтересоваться, возможно ли в выбранной вами стоматологии лечение зубов под микроскопом. Если такой возможности нет, стоит задуматься о поиске другой клиники и врача соответствующей компетенции. Любой добросовестный стоматолог, даже не имея возможности самостоятельно провести лечение зубов под микроскопом, при острой его необходимости посоветует вам обратиться в стоматологию, в которой такая возможность есть.
Каковы цены на лечение зубов под микроскопом в Москве?
Нетрудно догадаться, что применение микроскопа значительно увеличивает стоимость лечения. Так, лечение пульпита может стоить от 14 000 рублей, а лечение периодонтита – от 17 000 рублей. В стоимость, как правило, входит обработка канала и пломбировка. Пациент вправе решать, согласен ли он платить больше, но должен осознавать, что без использования микроскопа риск не до конца пролечить зуб или сделать это недостаточно качественно — весьма велик.
Как выглядит зуб под микроскопом
К методам первичной профилактики относятся действия, которые вы предпринимаете, чтобы не допустить развития болезни. Это правильное и сбалансированное питание, укрепление здоровья, уменьшение стрессов, прием фторидов по назначению стоматолога.
Первичная профилактика кариеса — обязательная гигиена полости рта два раза день, полоскание рта водой после приема пищи и сладкого, профессиональная чистка зубов в стоматологии
Микроскоп расширяет возможности стоматолога и позволяет провести лечение более эффективно и менее травматично, по сравнению с традиционными методами.
Выявить кариес зубов на ранней стадии
Так как микроскоп дает возможность диагностировать кариес зубов на ранних стадиях, то лечение при начальной стадии заболевания проводится без использования бормашины ультразвуком, лазером или по технологии Icon.
Технология Icon — это новое слово в лечении кариеса. Ее принцип заключается в заполнении пораженных участков полимерным составом, который закупоривает кариозную полость и полностью останавливает размножение бактерий. Icon возвращает тканям зуба прежнюю плотность, которая нарушается во время протекания болезни. Зубы становятся более устойчивыми к действиям кислот, при этом не нарушается их естественный состав.
Лечение щадящими методами особенно важно для детей и подростков, так как в этом случае у них с детства вырабатывается положительный опыт лечения зубов. Лечение без стресса приводит к тому, что во взрослой жизни посещение стоматолога становится обычной процедурой, не связанной со страхами и фобиями.
Полностью устранить кариес зубов
40-кратное увеличение позволяет стоматологу выявить и убрать все участки пораженного кариесом зуба. Микроскоп дает правильное освещение — 75 000 люкс, которое точечно направлено на нужную область зуба и показывает дефекты, которые можно не заметить при использовании стандартных источников света. Для сравнения при традиционном лечении используется стоматологическая лампа, которая дает луч света в 4000—5000 люкс.
Добиться идеального цвета и прилегания пломбы
Увеличенное, благодаря микроскопу, в несколько раз изображение дает возможность врачу подобрать цвет пломбы таким образом, что она незаметна на зубах. С микроскопом стоматолог добивается идеального прилегания пломбы, что снижает количество осложнений после лечения.
Зуб под микроскопом
Да на что там смотреть, спросите вы, да еще и под микроскопом? Сколько лет лечили зубы по принципу: врач сделал укол (были времена, когда больные нервы мышьяком «убивали»), посверлил, удалил нервы, обработал каналы, поставил пломбу, и пациент довольный и счастливый побежал дальше. Но на самом деле все не так просто! На сегодняшний день, если врач не знает, что такое лечить каналы под микроскопом, то он не может проконтролировать качество лечения на всех его этапах, считает заведующая терапевтическим отделением Рузанна Самвеловна Бабаджанян.
Вам знакома эта жуткая, пульсирующая боль, которая особенно досаждает по ночам? Причина этой боли – «банальный» пульпит. Именно он заставляет нас обратиться за помощью к эндодонтисту (это доктор, который лечит каналы зубов), а врача – взяться за… микроскоп.
Я лечу минимум 11 каналов в день и могу с уверенностью сказать: не бывает одинаковых каналов! Каждый канал индивидуален, это всегда – отдельная история, отдельная победа. И поверьте мне на слово, берясь за работу, я должна найти к каждому зубу и каждому каналу индивидуальный, «эксклюзивный» подход, чтобы лечение прошло на высочайшем уровне.
— Рузанна Самвеловна, так что же на самом деле вы так внимательно разглядываете в микроскоп?
Вообще, чтобы получить доступ к каналам, мы должны открыть зуб, убрать пульпарную камеру, где располагается нерв (который не давал вам спать по ночам), и только после этого мы получаем доступ ко входу в канал.
Оговорюсь сразу, прежде чем начать лечение каналов зуба, его необходимо защитить. Для этого мы используем коффердам. Поверьте, без него нормальная, качественная работа в стоматологии на сегодня невозможна. Прежде всего, он изолирует зуб от полости рта, где живут 400 видов микробов. Стоит один раз случайно закрыть рот – и слюна попадает на зуб при открытых каналах. Тут же вся эта «гвардия» моментально проникает в каналы и инфицирует их. А там уже никакие, даже самые агрессивные, растворы эту флору не победят. Раньше проблема попадания слюны в каналы решалась с помощью ваты. Но это далеко не самый эффективный способ изоляции зуба. Да и вспомните, сколько неудобств и дискомфорта она доставляла пациентам, особенно тем, у кого повышен рвотный рефлекс.
Итак, открыли мы каналы. А теперь представьте себе, что их может быть от одного до четырех-пяти, а иногда и 6. И важно знать, где эти каналы искать. Невооруженным глазом разглядеть их невозможно. Именно, микроскоп и позволяет нам найти и качественно пролечить все каналы. Только в этом случае зуб проживет столько же, сколько и обычный, здоровый. Собственно такой подход называется качественной эндодонтией.
В советской стоматологии считалось, что каналов у зуба может быть только три, в редких случаях – четыре. И такие зубы считались «сложными». На самом деле зубы с четырьмя каналами встречаются в 78% случаев. Иногда число каналов может достигать шести.
— Получается, что главное предназначение микроскопа – это найти «хорошо запрятанный» канал?
Конечно, нет! Итак, под микроскопом мы увидели все каналы, каждый из которых имеет диаметр меньше миллиметра. Идем дальше. Теперь их необходимо пройти супертонкими файлами (это инструменты, которые измеряют глубину канала), затем очистить, промыть и запломбировать. Нам на помощь приходит ирригация (или орошение): в канал под высоким давлением подается очень агрессивный раствор – гипохлорид натрия (3,25%), который растворяет органические ткани в микроканальцах. Кстати, и тут без коффердама работать невозможно. Гипохлорид натрия при попадании на слизистую рта может вызвать сильнейший химический ожог. Многие доктора попросту боятся этих так называемых гипохлоридовых аварий и не работают с этими растворами, что, как вы понимаете, сказывается на качестве лечения, и, к сожалению, не в лучшую сторону.
Сегодня на смену ручным файлам пришли машинные. Они позволили значительно улучшить качество прохождения и очистки канала за счет его расширения. Сейчас также появились самоадаптирующиеся файлы (SAF), вместе с которыми автоматически подается гипохлорид натрия. Они проникают глубоко в канал, а посредством шлифовки удаляются опилки. Это позволяет практически идеально вычистить канал. Кстати, этими новыми технологиями в стоматологии пользуются далеко не везде. К счастью, в нашей клинике мы можем себе это позволить.
Но как бы тщательно мы ни работали, без микроскопа добиться безупречного качества все равно очень сложно. Ведь мы же не видим, что происходит внутри канала: достаточно ли мы вычистили нерв и опилки, которые образовались во время лечения.
— Значит, микроскоп необходим на всех этапах лечения.
Еще бы, ведь под микроскопом хорошо открытый канал мы видим буквально как на ладошке. Только благодаря микроскопу мы можем видеть, насколько качественно этот канал пройден и очищен. Во время ирригации мы можем отчетливо наблюдать, тщательно ли мы промываем этот канал, какую конусность мы ему создаем, какие у канала есть углубления, неровности, есть ли внутренняя резорбция корня (внутреннее разрушение тканей зуба по типу кариеса).
В сложных случаях под микроскопом приходится работать весь период лечения. В остальных с помощью микроскопа проводится только контроль качества лечения и пломбировка.
Составляющие качественной эндодонтии:
— Для каких еще целей в стоматологии используется микроскоп?
Если говорить про эндодонтию, то помимо лечения пульпита без микроскопа в большинстве случаев не обойтись при удалении инструментов из каналов (а это эндофайлы, каналонаполнители, никель-титановые файлы). А это довольно частая проблема (15% пациентов), с которой мне приходится сталкиваться. Если инородное тело находится на поверхности, то каких-либо затруднений эта операция не представляет. А вот если оно оказалось на изгибе канала (а у нас 90% корней с изгибами), то, чтобы достать обломок инструмента, канал нужно перерасширить. Однако это может привести к его трещине. К сожалению, микроскоп не всегда показывает нам эти изгибы. Тогда работа идет на тактильных ощущениях и интуиции. У меня огромный опыт в этой области, и именно благодаря ему сегодня мне удается удалять инструменты без перерасширения канала. Кроме того, когда мы удаляем инородное тело, мы должны оценивать риски: насколько вообще необходимо его удалять. Иногда мы можем его обойти, используя технику «бай-пасс», и запломбировать канал, не удаляя инородное тело.
Также вмешательства под микроскопом требует распломбировку зацементированных, или так называемых резорцинформалиновых («красных») зубов. В случаях, когда врач не мог найти и пролечить каналы зуба, а боль надо было снять, корень «заливали» резорцинформалином. Эта чудо-смесь мумифицировала нервы, буквально превращая все внутри каналов в стекло. А заодно окрашивала зубы… в серо-буро-малиновый цвет. Этот метод был популярен на протяжении многих лет и используется до сих пор. Он является «визитной карточкой» исключительно российской стоматологии, так как больше ни в одной стране мира никогда не применялся. На Западе же пролеченные по этой «методике» зубы получили соответствующее название – Red Russian Tooth.
Лечение таких зубов крайне затруднительно. Во-первых, как мы уже говорили, зуб приобретает красный оттенок, а это значит, что отличить мумифицированные («стеклянные») ткани от живых очень сложно, причем даже под микроскопом. Во-вторых, даже когда удалось найти канал, есть риск направить инструмент на долю миллиметра не в ту сторону, что может привести к перфорации зуба. Если под рукой нет специальных препаратов для закрытия перфораций и микроскопа, который поможет нам обнаружить точное место, зуб подлежит удалению. В микрохирургии под микроскопом, в частности, проводятся парадонтологические операции – это операции на слизистой оболочке рта: закрытия рецессий (оголенных корней передних зубов), пластика уздечек и т.д.
Я также использую микроскоп при удалении зубов, особенно когда речь идет о «восьмерках». У этих зубов очень сложные, зачастую искривленные корни, и такой корешок может сломаться. Поэтому их удобнее удалять под микроскопом. Кроме того, я пользуюсь микроскопом при установке пломб. Это, как говорится, «нештатное» использование, но я люблю, чтобы зубик после лечения выглядел как новенький. Микроскоп в данном случае помогает избежать трещин.
— Может ли использование микроскопа вызвать какой-либо дискомфорт во время лечения у пациента?
Нет, абсолютно. Вот представьте. Человек практически лежит в стоматологическом кресле. Врач находится у него за головой – как мы говорим, сидит на 12 часах по отношению к пациенту. Микроскоп находится у него перед лицом больного, на уровне носа. Специальный световод подает свет на нужный зуб. Врач направляет зеркало под таким углом, чтобы хорошо видеть участок, где проводится лечение. То, что отражает зеркало, мы и видим в микроскоп. Таким образом, никаких лишних предметов в ротовую полость пациента не попадает.
— Использование микроскопа в стоматологии значительно повышает стоимость лечения? Почему?
Да, и в первую очередь потому, что в своей работе мы используем высокотехнологичное дорогостоящее немецкое оборудование, которое позволяет нам идеально сделать свою работу и проконтролировать ее качество на каждом из этапов. И конечно, немалая стоимость обусловлена сложностью и длительностью самого процесса лечения.
— Значит, без микроскопа в современной стоматологии – никуда?
Ну. почти. Я хочу подчеркнуть, что микроскоп – это не «панацея». Он ни в коем случае не является альтернативой чувствительным и профессиональным рукам врача, он никогда не заменит знания анатомии, топографии и, конечно, современных подходов к лечению. Если врач владеет всеми этими знаниями, обладает необходимыми навыками, о которых мы говорили выше, и на вооружении у него есть микроскоп – 95% качественной эндодонтии вам обеспечено!
Только все эти слагаемые в сумме и приводят в итоге к успеху в лечении и выздоровлению.