Как выглядят метастазы головного мозга
Выявление и лечение метастатических новообразований головного мозга
Метастазы в головном мозге образуются при распространении атипичных клеток из других органов: молочных желез, яичников, лёгких, кожи. Они возникают в четвёртой стадии опухолевого процесса. Метастазы в головном мозге выявляют у каждого четвёртого онкологического больного. В частности, при раке лёгких метастатические опухоли выявляют в 70% случаев, молочной железы – 30%, кишечника –3%, меланоме – 7%. Симптоматическую терапию при наличии метастазов рака в головной мозг проводят врачи клиники онкологии Юсуповской больницы. Паллиативную помощь больным оказывают медицинские работники хосписа.
Рентгенологи, врачи функциональной диагностики проводят обследование пациентов с помощью новейших аппаратов с высокой разрешающей способностью. Они позволяют выявить мельчайшие метастазы злокачественной опухоли в головном мозге. Лаборанты используют качественные реагенты, благодаря которым врачи получают точные результаты анализов. Сложные обследования пациенты клиники онкологии имеют пройти в клиниках-партнёрах Юсуповской больницы.
Причины
Гистологическое строение метастатического очага схоже со структурой первичного новообразования. В группу повышенного риска образования метастазов головного мозга входят онкологические больные старше 50 лет, женщины, страдающие раком молочных желез, мужчины с диагнозом «рак лёгких».
Симптомы и диагностика метастазов головного мозга
Также в арсенал методов, позволяющих врачам Юсуповской больницы выявить метастазы в рака в головной мозг, входит ангиография, позитронно-эмиссионная томография, стереотаксическая биопсия. Полученные результаты данных диагностических исследований позволяют врачам Юсуповской больницы подобрать максимально эффективную тактику лечения, которая поможет облегчить состояние больного и продлить срок его жизни.
Лечение метастазов головного мозга
Пациентам, у которых выявлены метастазы раковой опухоли в головном мозге, онкологи предлагают паллиативную терапию. Она направлена на продление и улучшение качества жизни пациента. Медикаментозное лечение глюкокортикоидами ослабляет выраженность симптомов метастазов в головном мозге. При проведении терапии кортикостероидными гормонами общее самочувствие пациента значительно улучшается в течение суток с момента начала приёма препарата и сохраняется стабильным до окончания лечения.
При возникновении приступов эпилепсии пациентам проводят противосудорожную терапию. Головную боль уменьшают неопиоидными и опиоидными анальгетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами. При повышении внутричерепного давления вследствие нарушения тока спинномозговой жидкости назначают мочегонные препараты.
Основной метод лечения метастазов головного мозга – лучевая терапии. Курс облучения состоит из 10-15 сеансов. Стандартная доза облучения – 30 Гр. В отдельных случаях проводят химиотерапию противоопухолевыми препаратами. Благодаря сотрудничеству Юсуповской больницы с ведущими научно-исследовательскими институтами онкологии пациенты клиники имеют уникальную возможность получать терапию эффективнейшими химиотерапевтическими препаратами, которые находятся на конечном этапе клинических исследований.
Нейрохирургическое вмешательство выполняют пациентам, у которых выявлены резектабельные единичные новообразования в головном мозге. Эту сложную операцию проводят с использованием инновационной системы нейронавигации. При наличии показаний используют флуоресцентную навигацию – метод, который позволяет отличить область, поражённую опухолью, от здоровых структур головного мозга.
При обнаружении единичных метастазов рака в головной мозг выполняют операцию с помощью кибер ножа. Это малотравматичный метод. Он эффективен, если размер опухоли не превышает шести сантиметров, а количество метастатических очагов не более шести.
Прогноз и профилактика
При отсутствии адекватной терапии продолжительность жизни больных с метастазами раковой опухоли в головной мозг не превышает одного месяца. Кортикостероидная терапия продлевает жизнь на два-три месяца. С помощью лучевой терапии срок жизни больных увеличивается до шести месяцев. Онкологи Юсуповской больницы применяют инновационные методики лечения онкологических больных с помощью ультрасовременного медицинского оборудования. Это позволяет продлить жизнь пациентов на несколько лет.
Единственный действенный метод профилактики метастазов рака в головной мозг – своевременная диагностик и адекватная терапия первичных опухолей. Чтобы сохранить жизнь, при появлении ранних признаков опухолевого процесса обращайтесь в клинику онкологии Юсуповской больницы. Записывайтесь на приём к онкологу онлайн или звоните по телефону контакт-центра в любое время дня и ночи независимо от дня недели.
Метастатические опухоли мозга
Метастатические опухоли мозга – вторичные очаги, возникающие вследствие местного агрессивного роста, гематогенного и лимфогенного метастазирования злокачественных новообразований других локализаций. У 30% больных протекают бессимптомно. В остальных случаях опухоли головного мозга проявляются головными болями, головокружениями, тошнотой, рвотой, очаговой симптоматикой, психическими и эмоциональными нарушениями. При поражении спинного мозга возникают боли, чувствительные и двигательные расстройства. Диагноз выставляется с учетом анамнеза, симптомов, КТ, МРТ и других исследований. Лечение – радиотерапия, реже оперативное удаление или химиотерапия.
Общие сведения
Метастатические опухоли мозга – группа злокачественных новообразований различного происхождения, возникших в спинном либо головном мозге в результате распространения клеток первичной опухоли. Метастазы в головной мозг выявляются у каждого пятого онкологического больного. Метастатическое поражение спинного мозга по различным данным наблюдается у 30-70% пациентов. По данным исследователей, вторичные поражения ЦНС встречаются примерно в 10 раз чаще первичных.
Пик заболеваемости приходится на 50-70 лет, мужчины и женщины страдают одинаково часто. Иногда симптомы метастатической опухоли мозга становятся первым сигналом о появлении другого новообразования. К примеру, 10% пациентов с раком легких впервые обращаются за помощью из-за возникновения неврологических расстройств. Прогноз обычно неблагоприятный, вторичное поражение мозга является одной из ведущих причин смертности при злокачественных опухолях. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и неврологии.
Причины
Иногда причиной вторичных процессов в головном мозге становится инфильтративный рост новообразований назофарингеальной области. Вторичное поражение спинного мозга в результате агрессивного роста первичного очага может выявляться при новообразованиях позвонков, абдоминальной форме лимфомы Беркитта и других объемных процессах, локализующихся рядом со спинномозговым каналом. В числе редких онкологических заболеваний, иногда осложняющихся метастатическими опухолями мозга – тератома яичка и хориокарцинома. По неизвестным причинам в мозг редко метастазируют злокачественные опухоли яичников, шейки матки и мочевого пузыря.
Симптомы метастатических опухолей головного мозга
Метастатическая опухоль мозга проявляется головными болями, головокружениями, тошнотой, рвотой, припадками, нарушениями сознания, сенсорными расстройствами и очаговой неврологической симптоматикой. Возможны психические и эмоциональные нарушения: эмоциональная неустойчивость, сонливость, заторможенность, когнитивные расстройства, личностные изменения и т. д. Выраженность симптомов метастатической опухоли мозга сильно варьирует – от незначительных нарушений памяти или настроения до тяжелых эпиприпадков.
Распирающие головные боли, тошнота и расстройства сознания свидетельствуют о повышении внутричерепного давления. Особенно упорная тошнота наблюдается у детей. У 30% больных метастатическими опухолями мозга выявляются эпилептиформные судороги, от них страдают преимущественно люди старше 45 лет. Очаговая симптоматика различается. Возможны снижение либо потеря чувствительности, нарушения зрения, нарушения слуха, параличи и парезы конечностей. Расстройства возникают на стороне, противоположной расположению метастатической опухоли мозга.
Динамика неврологических расстройств также различается. У одних пациентов наблюдается постепенное усугубление нарушений, у других расстройства развиваются внезапно, по типу инсульта. Причиной внезапного появления симптомов может стать кровоизлияние в метастатическую опухоль мозга либо эмболия сосуда фрагментом новообразования. Иногда наблюдается ремитирующее течение заболевания, при котором очаговые и внемозговые нарушения волнообразно усиливаются и ослабевают.
Симптомы метастатических опухолей спинного мозга
Первым проявлением метастатической опухоли мозга обычно становятся боли. Вначале болевой синдром неинтенсивный и непостоянный, возникает только при кашле и резких движениях. В последующем боли усиливаются, появляются спонтанно, беспокоят постоянно, не исчезают даже после сна или продолжительного отдыха. Выявляются прогрессирующие нарушения чувствительности и двигательные расстройства. Развивается гиперестезия, сменяющаяся гипестезией, а затем анестезией.
Пациенты с метастатическими опухолями мозга отмечают мышечную слабость и быструю утомляемость при физических нагрузках. Со временем мышечная слабость переходит в парезы, а парезы – в параличи. Зона чувствительных и двигательных нарушений определяется уровнем и локализацией метастатической опухоли мозга. При поражении боковых отделов может выявляться синдром Броун-Секара. При опухолях в задних либо передних отделах обычно наблюдаются симметричные расстройства.
При поражениях шейного отдела возникает спастическая тетраплегия, при новообразованиях грудного отдела – спастическая нижняя параплегия, при процессах в поясничном отделе – вялая нижняя параплегия, при метастазах в зоне крестца – паралич мышц-сгибателей нижних конечностей. Для всех метастатических опухолей мозга характерны нарастающие тазовые расстройства. Возможно быстрое образование пролежней, особенно – при поражении нижних отделов спинного мозга.
Диагностика метастатических опухолей мозга
Диагноз устанавливается онкологом и нейрохирургом с учетом клинических проявлений и данных дополнительных исследований. Важную роль играют анамнестические данные: подозрение на злокачественную опухоль либо наличие уже диагностированного новообразования внемозговой локализации, а также состояние после оперативного или консервативного лечения по поводу данной патологии. Необходимо учитывать, что иногда симптомы метастатической опухоли мозга становятся первым проявлением патологического процесса в другом органе.
Настораживающими признаками в отношении новообразований головного мозга являются головные боли, тошнота, эпилептиформные припадки (обнаруживаются у 35% пациентов) и прогрессирующая очаговая симптоматика. Подозрение на вторичный процесс в спинном мозге возникает при продолжительных нарастающих болях, двигательных и чувствительных нарушениях и расстройствах деятельности тазовых органов. Основные инструментальные методы диагностики метастатических опухолей мозга – КТ и МРТ. Обычно исследования начинают с более доступной КТ головного мозга и КТ позвоночника, а полную информацию о количестве, размере и расположении очагов получают при проведении МРТ с контрастным усилением. При поражении спинного мозга также информативна люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами.
Лечение метастатических опухолей
Пациентам назначают противосудорожные препараты, стероиды, обезболивающие и психотропные средства. Основным методом лечения метастатических новообразований головного мозга обычно становится радиотерапия, которая используется отдельно, в сочетании с химиотерапией либо хирургическим вмешательством. Показанием к оперативному лечению является наличие операбельного солитарного метастаза (вторичного очага при невыявляемом первичном процессе) либо одиночного метастаза при контролируемом первичном новообразовании.
Обычно операции выполняют при метастатических опухолях мозга, расположенных в мозжечке, височных и лобных долях, то есть, в зонах с относительно невысоким операционным риском. После операции назначают радиотерапию либо химиотерапию. Иногда целью хирургического лечения является не удаление метастатической опухоли мозга, а экстренное снижение опасного для жизни внутричерепного давления. При необходимости подобные вмешательства могут проводиться многократно.
Химиотерапия обычно неэффективна. Исключением являются ситуации, когда первичное новообразование хорошо реагирует на цитостатики, например, при раке молочной железы, мелкоклеточном раке легкого либо лимфоме. Пациентам с метастатической опухолью мозга, чувствительной к химиотерапии, назначают лекарственные средства, способные проникать через гематоэнцефалический барьер. Химиотерапию обязательно дополняют другими способами лечения (обычно – радиотерапией).
Перспективным современным методом лечения метастатических опухолей мозга является 3D-конформная лучевая терапия – облучение тонкими пучками радиации, направленными на опухоль. Эта методика позволяет обеспечить максимальное воздействие на опухоль при минимальной лучевой нагрузке на здоровые ткани. Процедура проводится под контролем МРТ либо КТ. Метод имеет ряд преимуществ перед традиционными операциями (безболезненность, неинвазивность, отсутствие наркоза и послеоперационного периода). Показан при множественных метастатических опухолях мозга и при высоком операционном риске, обусловленном особенностями расположения метастаза.
При вторичных очагах в спинном мозге применяют те же методы, что при поражении головного мозга. Назначение кортикостероидных препаратов позволяет уменьшить боли у 85% больных, радиотерапия – у 70% больных. У половины пациентов на фоне радиотерапии отмечается улучшение двигательных функций. Оперативные вмешательства осуществляют при нечувствительности метастатических опухолей мозга к радиотерапии, при прогрессировании неврологических расстройств либо сдавлении нервной ткани отломком кости. Выполняют переднюю декомпрессию либо ламинэктомию. После операции назначают локальную радиотерапию (за исключением новообразований, нечувствительных к лучевой терапии).
Прогноз
Прогноз при метастатических опухолях мозга обычно неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни с момента выявления вторичного очага составляет 6-8 недель. При солитарных метастазах и одиночных метастазах в сочетании с первичными новообразованиями, хорошо реагирующими на терапию, своевременно начатое лечение позволяет продлить среднюю продолжительность жизни больных с метастатическими опухолями мозга до 10 месяцев с момента постановки диагноза.
Обзор онкологических заболеваний метастазы рака и меланомы в головной мозг
Вам поставили диагноз: метастазы рака и меланомы в головной мозг?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но подробный обзор метастаз рака и меланомы в головной мозг?
Ежегодно в России выявляют более 8 тысяч новых заболеваний опухолей мозговой оболочки, головного и спинного мозга и других частей центральной нервной системы. Почти такое же количество граждан умирает от данных локализаций.
Филиалы и отделения, где лечат метастазы рака и меланомы в головной мозг
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение нейроонкологии
Заведующий – к.м.н. ЗАЙЦЕВ Антон Михайлович
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение протонной и фотонной терапии
Заведующий – д.м.н. ГУЛИДОВ Игорь Александрович
Тел: 8 (484) 399 31 30
Метастазы рака и меланомы в головной мозг
Частый вопрос, который приходится слышать врачу от своих пациентов: «Как вылечить метастазы в головной мозг или как выявить рак головного мозга?». К сожалению, это сложная и до конца не решенная проблема, решение которой находится на стыке общей онкологии, нейрохирургии и радиологии.
В России ежегодно регистрируется до 70 тысяч новых случаев метастатических опухолей мозга у онкологических больных. Развитие метастазов в головном мозге, вызывает физические и психические нарушения, приводит к быстройинвалидизации пациентов и значительной социальной дезадаптации. Основная задача, стоящая перед онкологами и нейрохирургами на данной стадии заболевания – не просто продление жизни, но и сохранение ее качества.
Наиболее информативным методом выявления метастазов в головном мозге является магнитно-резонансная томография (МРТ) высокого разрешения с контрастным усилением. Попытки поставить диагноз метастатического поражения мозга на основании рентгеновской компьютерной томографии или МРТ без контрастного усиления не могут считаться оптимальными.
Методы лечения метастатического поражения головного мозга:
1. Нейрохирургическое вмешательство.
Проведение нейрохирургической операции показано, как правило, при наличии единичного, крупного (более 3 см в диаметре) метастаза или метастаза любого размера, вызывающего симптомы сдавления структур мозга (головная боль, тошнота, нарушение сознания). При наличии опухоли большого объема, вызывающей грубое сдавливание головного мозга, а также при наличии выраженного перифокального отека, удаление опухоли мозга (метастаза) способствует улучшению состояния больного и достаточно быстрому регрессу отека.
Вероятность рецидива опухоли в зоне оперативного вмешательства составляет около 20%. Минимальная длительность госпитализации при лечении метастаза хирургическим путем составляет около 7-10 дней. Фактором, ограничивающим возможность проведения операции, является наличие другой сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, декомпенсированный сахарный диабет и т п.). Наличие множественных, и/или мелких, и/или глубинно расположенных метастазов рака в головной мозг в большинстве случаев является противопоказанием для оперативного лечения.
2. Облучение всего головного мозга (ОВГМ).
Известная и широкодоступная методика лечения метастазов в головном мозге. До недавнего времени ОВГМ являлась фактически единственной методикой, позволявшей бороться с множественным метастатическим поражением головного мозга. В связи с возможным развитием нейрокогнитивных расстройств, ОВГМ проводится только один раз в течение всего курса болезни. ОВГМ не имеет явной альтернативы при множественных (свыше 10) метастазах и метастатическом распространении по оболочкам мозга или его желудочковой системе. Часто применяется после хирургического удаления опухолей, для снижения вероятности рецидива в месте операции. Однако, в среднем, контроль роста метастазов после проведения ОВГМ, ограничивается 4-6 месяцами, после чего возможен как продолженный рост облученных метастазов, так и появление новых очагов. Бытующее мнение, в первую очередь среди онкологов, о целесообразности «профилактического» ОВГМ, в настоящее время считается спорным, и, по сути, может быть показано лишь при мелкоклеточном раке легкого. В то же время, некоторые гистологические виды злокачественных опухолей, например, меланома, почечно-клеточный рак, саркомы – невосприимчивы к ОВГМ. Таким образом, ОВГМ остается важным методом лечения онкологических пациентов с метастатическим поражением головного мозга в определенных клинических ситуациях.
Применение лекарственных препаратов является важной составляющей терапии онкологических больных. Однако, при метастатическом поражении головного мозга, возможности и эффективность данного метода лечения резко ограничиваются наличием т.н. гемато-энцефалического барьера (ГЭБ). Он представляет собой клеточную ультраструктуру, отделяющую мозговое вещество от кровотока. Основное его назначение – ограничить поступление в мозг различных вредных веществ, а также исключить контакт с собственной иммунной системой организма. Подавляющее большинство современных химиотерапевтических препаратов, эффективных в отношении первичных вне мозговых опухолей, оказываются не в состоянии воздействовать на их метастазы в мозге, т.к. не проникают через ГЭБ. Те же препараты, которые преодолевают ГЭБ и используются, в частности, в лечении первичных внутримозговых (не метастатических) опухолей, далеко не всегда эффективны в отношении опухолей метастатических. Из побочных эффектов следует отметить частые реакции в виде тошноты, рвоты, выпадения волос, а в более тяжелых случаях – угнетение кроветворной функции костного мозга. В настоящее время ведутся различные исследования и разработка схем химиотерапии внутримозговых метастазов, однако эффективность их не превышает 55-60%. В последние годы сформировалось новое лекарственное направление – таргетная (целевая) терапия, когда препарат воздействует только на определенную мишень (цель)в опухолевой клетке. Такая терапия показала высокую эффективность у пациентов с метастазами в головном мозге.
Лучевая терапия на аппарате «Кибер-нож» или линейных ускорителях одиночных и множественных метастазов имеет своей целью, прежде всего, обеспечение контроля их роста с сохранением максимально возможного качества жизни пациента и, в определенных клинических ситуациях является прямой альтернативой хирургическому лечению. Проведение лучевой терапии увеличивает продолжительность жизни, не ухудшая ее качество.
Все пациенты после проведения лечения по поводу метастазов в головном мозге наблюдаются каждые 3 месяца с оценкой состояния болезни в головном мозге и в остальных органах тела. С этой целью в большинстве случаев используется общепринятый онкологический поиск – рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости, лимфатических узлов. При необходимости уточнения распространённости болезни применяется компьютерная томография внутренних органов и другие методы обследования. В последнее время, с появлением позитронно-эмиссионных томографов, появилась дополнительная возможность выявления небольших очагов, но широкое применение данного метода диагностики сдерживается высокой стоимостью исследования и ограниченной доступностью.
Одним из основных преимуществ лучевой терапии внутримозговых метастазов является незначительная лучевая нагрузка на здоровую мозговую ткань, что делает возможным многократное проведение данного лечения. Такая необходимость возникает при локальном рецидивировании или появлении новых очагов на расстоянии. Повторное лечение – фактор, благоприятно сказывающийся на увеличении продолжительности жизни пациентов с вторичным поражением головного мозга
Филиалы и отделения, в которых лечат опухоли головного и спинного мозга, а также отделы центральной нервной системы
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.
Как выглядят метастазы головного мозга
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Метастатическое поражение черепа (МПЧ), твердой мозговой оболочки (МПТМО), паутинной мозговой оболочки/субарахноидального пространства (МППМО), мягкой мозговой оболочки (МПММО), лептоменингеальное (мягкая + паутинная мозговые оболочки) метастатическое поражение (ЛММП)
2. Определение:
• Метастазирование внечерепной первичной опухоли в ткани, лежащие над головным мозгом
1. Общие характеристики метастазов в череп и мозговые оболочки:
• Лучший диагностический критерий:
о Накапливающее контрастное вещество поражение(я) с деструкцией/инфильтрацией черепа/мозговых оболочек
• Локализация:
о Череп, твердая мозговая оболочка, лептоменинкс, паутинная оболочка/субарахноидное пространство, мягкая мозговая оболочка, и субгалельное пространство
• Морфология:
о Различный внешний вид: равномерное, узловое утолщение, многокамерное, дольчатое, грибовидное объемное образование
2. Рентгенологические признаки:
• Рентгенография:
о МПЧ: очаговые литические или бластические поражения без «доброкачественных» склеротических ободков
3. КТ признаки метастазов в череп и мозговые оболочки:
• Бесконтрастная КТ:
о Любой вариант рассматриваемого метастатического поражения: может наблюдаться гиперденсный геморрагический компонент различной степени выраженности
о Субгалеальное пространство: относительно плотное поражение
• КТ с контрастированием:
о МПЧ: накапливающее контраст объемное образование, сосредоточенное в кости с ее деструкцией, отсутствием «доброкачественного» склеротического ободка:
— Большинство имеют литический характер, хотя некоторые имеют склеротический характер (например, метастазы предстательной железы)
о МПТМО и ЛММП: могут выглядеть как накапливающие контраст двояковыпуклые объемные образования, смещающие головной мозг:
— МПТМО характеризуется вовлечением в процесс свода черепа
о Канцероматоз: КТ-нечувствительный метод; однако ранним признаком может быть гидроцефалия
4. МРТ признаки метастазов в череп и мозговые оболочки:
• Т1-ВИ:
о МПЧ: гипоинтенсивное поражение костного мозга
о МПТМО и ЛММП: большинство объемных образований имеют гипоинтенсивный по отношению к серому веществу (СВ) сигнал
о Субгалеальное пространство: относительное гипоинтенсивное поражение
о Любой вариант рассматриваемого метастатического поражения: может наблюдаться геморрагический компонент с соответствующими сигнальными характеристиками
• Т2-ВИ:
о МПЧ: гиперинтенсивное поражение костного мозга; твердая оболочка обычно интактна
о МПТМО: между черепом и приподнятой гипоинтенсивной твердой мозговой оболочкой
о МПТМО и ЛММП: большинство гиперинтенсивно по отношению к СВ
о Любой вариант рассматриваемого метастатического поражения: может наблюдаться геморрагический компонент с соответствующими сигнальными характеристиками
• FLAIR:
о ЛММП и МППМО: диффузное повышение интенсивности сигнала от СМЖ
о МППМО с инфильтрацией периваскулярных пространств (ПВП): отсутствие нормального подавления сигнала от ПВП-СМЖ → повышение интенсивности сигнала
о Канцероматоз: гиперинтенсивное утолщение; отсутствие подавления сигнала от смежных борозд → повышение интенсивности сигнала
о Инфильтрация мозга: гиперинтенсивный вазогенный отек
• ДВИ:
о Может наблюдаться ограничение диффузии в области МПТМО вследствие высокой целлюлярности
о ДВИ чувствителен к выявлению небольших поражений черепа
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о МПЧ: возможно контрастное усиление поражения с приобретением им «нормальной» интенсивности сигнала (схожего с таковым от костного мозга) → требуется подавление сигнала от жира
— Обычно выявляется утолщение и контрастное усиление твердой мозговой оболочки
о МПТМО и ЛММП: выглядят как накапливающие контраст двояковыпуклые образования, смещающие головной мозг:
— При МПТМО часто в процесс вовлекается свод черепа
— При ЛММП часто происходит инвазия в нижележащую мозговую ткань
о ЛММП, МППМО, МПММО: диффузно накапливающая контраст-ткань ± узловой компонент
о МППМО характеризуется инфильтрацией периваскулярных пространств: крошечные милиарные контрастируемые узелки
о Канцероматоз: накапливающая контраст и утолщенная ткань ± узловой компонент:
— Может покрывать эпендимальные поверхности, черепные нервы
• МР-венография:
о Может быть полезна для оценки смещения, компрессии, тромбоза венозных синусов
5. Радионуклидная диагностика:
• Остеосцинтиграфия:
о МПЧ: обычно сильно позитивна
• ПЭТ:
о ПЭТ с 18-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) может позволить обнаружить мелкие метастазы свода черепа, не наблюдаемые при МРТ
о Будьте осторожны: активность смежного нормального серого вещества может ограничивать возможности обнаружения МПЧ
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МПЧ: бесконтрастная КТ/костный алгоритм реконструкции оценки костных структур:
— МРТ с контрастным усилением при вовлечении в процесс твердой мозговой оболочки, волосистой части кожи головы
о МПТМО, МППМО, МПММО, ЛММП: МРТ + контрастирование, хотя чувствительность все еще составляет только около 70%:
— 90% для внечерепных метастазов солидной опухоли
— 55% при гемобластозах (лимфома, лейкоз)
• Совет по протоколу исследования:
о Для дифференцировки контрастного усиления от нормального гиперинтенсивного костного мозга и жировой клетчатки кожи головы необходимо использовать режимы подавления сигнала от жира
в) Дифференциальная диагностика метастазов в череп и мозговые оболочки:
1. Метастатическое поражение черепа:
• Хирургический дефект: трепанационное отверстие, краниэктомия
• Миелома: характерные лабораторные признаки
2. Метастатическое поражение твердой мозговой оболочки:
• Эпидуральная гематома: отличительные МР-проявления
• Субдуральная гематома: отличительные МР-проявления
• Менингиома
3. Метастатическое поражение паутинной мозговой оболочки/субарахноидального пространства:
• Субарахноидальное кровоизлияние: характерное проявление при бесконтрастной КТ
4. Лептоменингеальное метастатическое поражение:
• Саркоидоз: рентгенография грудной клетки → лимфаденопатия ворот легких + кожная проба Квейма-Зильцбаха
• Инфекционный менингит: СМЖ → инфекционные агенты
1. Общие характеристики метастазов в череп и мозговые оболочки:
• Этиология:
о МПЧ: гематогенный характер (наиболее часто молочная железа, легкие, предстательная железа, почки) или путем прямого распространения (плоскоклеточный рак кожи)
о МПТМО: гематогенный характер (наиболее часто молочная железа > лимфома > предстательная железа > нейробластома)
о ЛММП, МППМО, МПММО: гематогенный характер (наиболее часто легкие, желудок, молочная железа, яичники, меланома, лейкоз, лимфома) или путем прямого распространения (первичные опухоли ЦНС)
• Ассоциированные аномалии:
о Лимбический энцефалит
• Твердая мозговая оболочка и лептоменинкс создают значительные препятствия для распространения метастазов из смежных отделов:
о Основные механизмы распространения:
— Артериальное гематогенное: перенос по артериям (например, молочная железа, легкие, меланома, предстательная железа)
— Венозное гематогенное: через сосудистое сплетение или через арахноидальные сосуды (классический путь метастази-рования для лейкоза)
— Прямое распространение: от первичных опухолей головного мозга (например, МГБ, ПНЭО, эпендимома)
— Периневральное распространение: рак головы и шеи (плоскоклеточный рак)
— Ятрогенное: после первоначальной резекции/паллиативной резекции первичной опухоли головного мозга
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• МПТМО: объемные образования твердой мозговой оболочки с четкими контурами, часто с инвазией черепа:
о Секционный материал → узловые образования на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки (субдуральнльные)
• ЛММП, МППМО, МПММО: утолщение серо-белого/желтого цвета
3. Микроскопия:
• МПЧ и МПТМО: метастатические клеточные инфильтраты
• ЛММП и МППМО: метастатические клеточные инфильтраты, часто расположенные по ходу периваскулярных пространств, распространяющиеся в мозговую ткань
д) Клиническая картина:
1. Проявления метастазов в череп и мозговые оболочки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Любой вариант рассматриваемого метастатического поражения: может быть бессимптомным
о Головная боль является наиболее частым симптомом (50%)
о Менее частые признаки/симптомы:
— Тошнота/рвота, боль, сенсорный дефицит, слабость (33%)
— Изменение психического статуса (25%), судороги (20%)
— ↑ ВЧД вследствие обструкции ликворооттока
— Дефицит функции черепного нерва(ов)
о Симптомы компрессии головного мозга → сильно зависят от локализации
• Клинический профиль:
о Результаты цитологического исследования СМЖ часто ложно отрицательны:
— Достоверность однократной люмбальной пункции (ЛП) составляет 50-60%, но 90% после трех попыток
2. Демография:
• Возраст:
о Бимодальный характер → дети (медуллобластома и лейкоз); взрослые (молочная железа, легкие, меланома, предстательная железа)
о Средний возраст около 50 лет (относительно низкий показатель вследствие того, что он включает рак у детей и рак молочной железы у молодых женщин)
• Эпидемиология:
о 18% пациентов с вне- и внутричерепными злокачественными новообразованиями
о В б-18% случаев метастазы в ЦНС также поражают паутинную мозговую оболочку/субарахноидальное пространство, мягкую мозговую оболочку или все перечисленные структуры
о Канцероматоз наблюдается у 25% больных раком:
— По сообщениям первичная опухоль никогда не обнаруживалась в 2-4% случаев
— Встречается при мелкоклеточном раке молочной железы (35%), легкого (25%), меланоме (25%)
4. Лечение метастазов в череп и мозговые оболочки:
• Раннее выявление метастатического поражение мозговых оболочек:
о МРТ часто имеет первостепенное значение
• Обычно применяются лучевая терапия и химиотерапия (интратекальная и/или системная) с целью замедления прогрессирования:
о Необходимо воздействие на все отделы ЦНС, поскольку опухолевые клетки часто широко диссеминируют через СМЖ
• Если первичная опухоль не выявлена может потребоваться биопсия
• У пациентов с симптоматической обструкцией ликворотока может потребоваться вентрикулоперитонеальное шунтирование
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо проведение как МРТ с контрастированием, так и ЛП, особенно в случае отрицательных результатов обследования
ж) Список литературы:
1. Как М et al: Treatment of leptomeningeal carcinomatosis: Current challenges and future opportunities. J Clin Neurosci. 22(4):632—637, 2015
2. Lee EQ: Nervous system metastasesfrom systemic cancer. Continuum (Minneap Minn). 21(2 Neuro-oncology):415-28, 2015
3. Subira D et al: Diagnostic and prognostic significance of flow cytometry immunophenotyping in patients with leptomeningeal carcinomatosis. Clin Exp Metastasis. 32(4)383-91, 2015
4. Yokote A et al: Diagnosis of leptomeningeal metastasis without a history of malignancy in the absence of cerebrospinal fluid abnormalities. Clin Neurol Neurosurg. 119:88-90, 2014
5. Nayak Let al: Intracranial dural metastases. Cancer. 115(9): 1947-53, 2009
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.5.2019