Как выглядят выделения при внематочной
Внематочная беременность
Внематочная беременность является сравнительно распространенной патологией в гинекологической практике. Часто она продолжительное время протекает с симптомами, аналогичными нормальной беременности. Выявить ее на ранних сроках, еще до развития осложнений, можно только по результатам ультразвуковой диагностики и специфических лабораторных тестов. В связи с этим первые УЗИ рекомендуется проходить уже на 8 неделе со дня последней менструации.
Что такое внематочная беременность?
Внематочная или эктопическая беременность – это заболевание, при котором оплодотворенная яйцеклетка начинает свое развитие вне полости матки. Встречается она с частотой 1-2 случая на 100 беременностей.
В норме оплодотворенная в ампулярном отделе маточной (фаллопиевой) трубы яйцеклетка, благодаря движению ресничек трубного эпителия, попадает в матку, где имплантируется («врастает») в ее слизистую оболочку – эндометрий.
При внематочной беременности имплантация происходит в других тканях. В зависимости от вида патологии, плодное яйцо может начинать свое развитие в маточной трубе, на яичнике, в брюшине или шейке матки. В любом из этих случаев эмбрион не способен выжить. Из-за отсутствия необходимого кровообращения и/или в результате сдавливания другими тканями плодное яйцо погибает, приводя к кровотечениям или другим осложнениям.
Рисунок 1. Трубная внематочная беременность (обозначена красными стрелками). Источник: Mikael Häggström / Wikipedia (Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported license)
Причины заболевания
Частой причиной развития эктопической беременности является нарушение проходимости маточных труб, из-за чего яйцеклетка не может попасть в полость матки. В основном заболевание обусловлено следующими патологиями и нарушениями:
Факторы риска
Основными факторами, повышающими вероятность развития патологии, являются:
Классификация
В клинической практике эктопическая беременность классифицируется в зависимости от двух параметров – места имплантации яйцеклетки и характера течения заболевания.
В зависимости от места прикрепления плодного яйца заболевание делят на следующие виды:
В зависимости от наблюдаемой клинической картины внематочную беременность делят на:
Чем опасна внематочная беременность?
В норме только ткани тела матки могут адаптироваться к растущему плодному яйцу. При наиболее частом, трубном варианте эктопической беременности, оно спустя определенное время достигает таких размеров, которых фаллопиева труба не может выдержать, в результате происходит разрыв последней.
Если ткани плодного яйца прорастают в рядом расположенные крупные кровеносные сосуды или если яйцо прикрепляется к яичнику или к шейке матки, возможно развитие обильного внутреннего кровотечения.
Симптомы внематочной беременности
Симптомы внематочной беременности на ранних сроках практически не отличаются от признаков физиологической беременности. Типичными проявлениями при этом являются:
Симптомы, указывающие на развитие патологической беременности, чаще всего возникают между 4 и 12 неделями со дня последней менструации. Они включают в себя:
При прервавшейся внематочной беременности наблюдаются следующие симптомы:
Прервавшаяся внематочная беременность, за счет обильного внутреннего кровотечения, является угрожающим жизни состоянием. Поэтому, при подозрении на ее развитие, необходимо немедленно обратиться в службу экстренной медицинской помощи.
Как отличить кровянистые выделения при внематочной беременности от месячных?
Иногда после наступления нормально развивающейся беременности у женщины могут продолжать идти месячные. Возможно это и в случае внематочной беременности, если оплодотворение случилось в конце второй половины цикла и яйцеклетка не успела имплантироваться до начала менструации по сроку. Еще одна причина месячных – нарушения цикла и срока овуляции.
Менструальные выделения визуально отличаются от выделений, вызванных внематочной беременностью. Последние, как правило, гораздо темнее (от бордового до почти черного), гуще по консистенции, идут неравномерно, могут сопровождаться сильной болью в животе и головокружением.
Когда еще могут возникать кровянистые выделения на ранних сроках беременности?
Кровянистые выделения на ранних сроках беременности могут быть признаком разных заболеваний и состояний. Наиболее частыми патологическими причинами появления выделений по типу месячных, помимо внематочной беременности, являются:
Диагностика внематочной беременности
Выявить заболевание на ранних сроках довольно сложно, поскольку его течение и клинические признаки мало чем отличаются от нормальной беременности. Зачастую диагноз устанавливается при появлении болей или при прерывании беременности.
Программа обследования женщины с подозрением на эктопическую беременность, помимо рутинных лабораторных анализов, включает в себя следующие методы диагностики:
«Иногда при положительном тесте на беременность плодное яйцо не удается визуализировать. Это может означать, что беременность внематочная, или срок беременности слишком мал, или произошел ранний выкидыш. Во всех сомнительных случаях картину УЗИ дополняют анализом крови на β-ХГЧ в динамике. Если уровень ХГЧ падает, беременность прервалась, если растет – через некоторое время повторяют УЗИ.При подтверждении аномальной беременности (внематочная беременность, пузырный занос, анэмбриония) проводится прерывание беременности хирургическим или медикаментозным путем.»
Отрывок из книги: Ольга Белоконь. «Я беременна, что делать?»
Дифференциальная диагностика необходима, чтобы отличить внематочную беременность от других патологий или состояний, которые могут сопровождаться похожими симптомами, в том числе:
Можно ли выявить внематочную беременность с помощью домашнего теста?
При нечеткости результатов ультразвуковой диагностики ключевым ориентиром становиться тест с определением уровня β-ХГЧ. Показатель 1000-2000 МЕ/л в сыворотке крови при отсутствии плодного яйца в полости матки по результатам УЗИ может свидетельствовать о развитии эктопической беременности.
А вот широко используемый в домашних условиях обычный тест на беременность при этом заболевании просто укажет на развитие беременности. Отличить физиологическую беременность от эктопической с его помощью не удастся.
Лечение внематочной беременности
Сохранить беременность при эктопической имплантации яйцеклетки невозможно. Основная цель проводимого лечения – безопасное прерывание беременности, предотвращение развития осложнений и сохранение репродуктивной функции женщины. Превентивной терапии этой патологии не существует.
В зависимости от сроков, на которой было выявлено заболевание, может проводиться медикаментозное или хирургическое лечение. Однако при уровне β-ХГЧ менее 200 МЕ/л и отсутствии его роста возможна выжидательная тактика, так как в таких случаях беременность обычно прерывается самостоятельно.
Медикаментозная терапия
Заключается в прерывании беременности при помощи эмбриотоксического медикамента – метотрексата. Выполняется путем внутривенного, внутримышечного или перорального введения препарата с регулярным измерением уровня β-ХГЧ и контрольной УЗД. Иногда схема дополняется фолиевой кислотой.
Консервативная терапия возможна только при соблюдении ряда условий, что делает ее очень ситуативной. Основными критериями к использованию этой тактики лечения являются:
Важно! После медикаментозного прерывания внематочной беременности рекомендуется в течение как минимум 3 месяцев использовать контрацептивы и избегать повторной беременности.
Противопоказания и побочные эффекты метотрексата
Существует ряд заболеваний и факторов, при которых медикаментозное прерывание эктопической беременности противопоказано. К ним относятся:
Метотрексат может вызывать побочные эффекты, которые возникают спустя 1-2 дня с момента начала лечения и сохраняются несколько дней. Чаще всего они наблюдаются при применении схем с двухкратным введением препарата. Наиболее распространенными среди них являются:
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство – наиболее частый метод лечения эктопической беременности. Показаниями к его проведению являются:
В зависимости от состояния женщины и характера течения внематочной беременности операция может быть проведена двумя путями:
Также, в зависимости от динамики состояния пациентки, наличия ранее перенесенных операций и точного места имплантации плодного яйца, хирургическая тактика может варьировать между следующими вариантами:
После проведения операции назначается курс антибактериальной терапии, а также контрольные измерения β-ХГЧ. При успешном оперативном вмешательстве и удалении всех тканей плодного яйца спустя 2-3 дня уровень хорионического гонадотропина должен составлять не более 20% от исходного показателя. Если он остается высоким или продолжает нарастать, показана повторная операция.
В течение первого месяца после хирургического лечения с сохранением маточных труб женщине рекомендуется предохраняться от беременности при помощи комбинированных оральных контрацептивов, поскольку в прооперированных тканях может сохраняться отек и воспалительный процесс.
Прогноз и профилактика
При своевременной диагностике и правильно выбранной тактике лечения наступает полное выздоровление женщины, а также, в большинстве случаев, сохраняется возможность повторной беременности и вынашивания здорового ребенка. Большинство пациенток могут выписаться из больницы через несколько дней после операции, хотя полное восстановление может занять от 4 до 6 недель.
Однако даже успешное хирургическое лечение повышает риск повторного развития внематочной беременности, а без должной медицинской помощи осложнения этой патологии могут приводить к полной утрате репродуктивной функции и даже смерти, что происходит в 3,6% случаев.
Вопрос о повторной беременности решается в индивидуальном порядке в зависимости от результатов лечения и наличия сопутствующих осложнений. В среднем этот срок составляет 2-3 полных менструальных цикла. При соответствующей предгравидарной подготовке возможна полноценная, здоровая беременность.
Профилактика включает в себя следующие рекомендации:
Отказаться от употребления табачных изделий.
Также предотвратить развитие эктопической беременности могут помочь общие правила ведения здорового образа жизни, такие как соблюдение режима работы и отдыха, избежание или минимизация воздействия стрессовых факторов и т.д.
Заключение
Внематочная беременность представляет собой серьезную патологию, при которой вероятность возникновения опасных осложнений зависит от того, на каком сроке был установлен диагноз. Поэтому важно не пропускать контрольные осмотры у акушера-гинеколога, в особенности – при наличии факторов риска.
Что такое внематочная беременность? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Климанов А. Ю., гинеколога со стажем в 19 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Внематочная беременность (или эктопическая беременность) — патология, развивающаяся вследствие имплантации и развития плодного яйца не в матке, а за её пределами.
Причины внематочной беременности
Причина большинства случаев эктопической беременности — нарушение перистальтической функции цилиндрического реснитчатого эпителия, выстилающего маточные трубы. Этому могут способствовать следующие фактора:
Есть ли шанс выносить ребёнка при внематочной беременности
Когда происходит разрыв фаллопиевой трубы
Если маточная труба разорвалась на более поздних сроках беременности, то кровопотеря сильнее и риск смерти женщины выше.
Симптомы беременности внематочной
Идут ли месячные при внематочной беременности
К первым признакам проявления эктопической беременности следует отнести задержку менструации, но при этом возможны «мажущие» кровянистые или коричневатые выделения из влагалища.
Признаки прогрессирующей внематочной беременности
Прогрессирующая внематочная беременность до возникновения осложнений похожа на беременность маточной локализации, сопровождаться весьма скудной клинической симптоматикой. [10] Зачастую лишь ультразвуковое исследование становится отправной точкой для установления диагноза.
У женщины возникают интермиттирующие болевые ощущения разной интенсивности в нижней части живота с распространением на прямую кишку, увеличение и нагрубание груди («каменная грудь»), симптомы токсикоза. [11]
Характерным признаком данной патологии является болезненность живота в месте прикрепления плодного яйца. Во многом симптомы и признаки внематочной беременности обуславливаются локализацией и стадией развития зародыша.
Признаки разрыва маточной трубы
Наиболее остро клинические признаки данной патологии появляются, когда внематочная беременность осложняется разрывом маточной трубы. При этом происходит кровоизлияние в брюшную полость и возникает боль в животе.
Признаки трубного аборта
При трубном аборте плодное яйцо самостоятельно выходит из трубы, это сопровождается кровотечением и сильными болями в животе. При трубном аборте боль сильнее, чем при разрыве маточной трубы.
Патогенез беременности внематочной
При отсутствии патологических факторов, ядра яйцеклетки и сперматозоида сливаются в ампулярном отделе фаллопиевых труб, затем происходит миграция уже оплодотворённой яйцеклетки, и она имплантируется в полость матки. Транспортную функцию выполняют реснички эпителия, покрывающие фаллопиевы (маточные) трубы. Вследствие нарушения или снижения перистальтики эпителия появляется риск развития эктопической беременности. [13] Вместилище для плода, если тип беременности трубный, образуется непосредственно из оболочек фаллопиевых труб.
Что происходит при внематочном развитии эмбриона
Классификация и стадии развития беременности внематочной
Основополагающими признаками клинической классификации внематочной беременности принято считать локализацию и клиническую картину заболевания.
По локализации внематочная беременность бывает:
1. трубной (98%) — характеризуется прикреплением плодного яйца в отделе маточной трубы (ампулярный, истмический, интерстициальный и фимбриальный отделы);
2. яичниковой (0,1-0,7%) — интрафолликулярна (яйцеклетка сливается со сперматозоидом в овулированном фолликуле) или эпиофолликулярна (прикрепление и развитие плодного яйца на поверхности яичника);
3. беременностью в рудиментарном роге матки (0,1-0,9%) — возможна при наличии аномалий развития данного органа; в таком роге мышечная стенка развита недостаточно хорошо, что способно привести к разрыву и развитию кровотечения; [14] однако в литературе зафиксированы ситуации, когда исход такой беременности был благоприятным;
4. брюшной (0,3-0,4%) — оплодотворённая яйцеклетка прикрепляется к брюшной полости, имплантируется к кишечнику, сальнику, брюшине и её органам;
5. шеечной (0,1-0,4%) — прикрепление плодного яйца к цилиндрическому эпителию шейки матки;
6. интралигаментарной (0,1%) — плодное яйцо прикрепляется между листками широких маточных связок из-за разрыва маточной трубы;
7. беременностью в культе маточной трубы (0,08-0,1%); [15]
По клиническому течению внематочная беременность бывает:
Осложнения беременности внематочной
Эктопическая беременность, независимо от локализации, чревата грозными осложнениями! Любое подозрение на внематочную беременность требует консультации гинеколога и экстренной госпитализации в стационар.
Самый распространённый исход эктопической беременности — массивное кровотечение внутри брюшной полости. Пациенткам в подобном случае необходима экстренная оперативная терапия, интраоперационный и внешний гемостаз (остановка кровотечения препаратами СЗП, транексам), а также требуется восстановить объём циркулирующей крови. [21]
Зачастую внематочная беременность осложняется разрывом маточной трубы, к которой имплантировалось плодное яйцо. В таком случае у женщины станут проявляться симптомы «острого живота»:
По клиническому течению прервавшаяся трубная беременность похожа на апоплексию яичника (кровоизлияние в яичник), поэтому необходимо провести чёткую дифференциальную диагностику и вовремя оказать помощь в полном объёме.
Во время развития беременности в брюшной полости женщина может не предъявлять жалоб до определенного срока. Однако позже пациентки активно жалуются на общую слабость, обмороки, головокружения, болезненные ощущения в нижней части живота. Позднее присоединяются симптомы развития анемии — бледнеют кожные покровы и слизистые оболочки рта. Это обусловлено сдавлением и/или повреждением сосудов брюшной полости мелкого или среднего калибра. Внутренние кровотечения возникают в результате прорастания крупных сосудов ворсинами хориона. При прикреплении яйцеклетки в месте со скудным кровоснабжением плодное яйцо гибнет. Если плод имплантируется в хорошо кровоснабжаемую область, возможно продолжение развития беременности, однако до срока нормальной гестации донашивается редко. Симптоматика при брюшной беременности весьма вариабельна, отличие проявлений зависит от места прикрепления оплодотворённой яйцеклетки и от степени повреждённости внутренних органов.
Клиническая картина шеечной беременности зависит от срока гестации (полного количества недель беременности) и уровня прикрепления оплодотворённой яйцеклетки. Примечательно, что боль при подобной беременности женщины отмечают крайне редко, более характерным признаком являются кровотечения из влагалища, иногда достаточно обильные, нередко профузные (очень сильные). Шеечный тип беременности особо опасен для жизни и здоровья пациентки: шейка матки имеет хорошее кровоснабжение, поэтому риски развития массивного кровотечения, тромбогеморрагического синдрома (ДВС-синдром), геморрагического шока значительно выше! Как правило, развитие шеечной беременности происходит до 8-12 недель.
Яичниковая беременность зачастую прерывается уже на ранних сроках, в крайне редких случаях достигает второго триместра. Клиника в таком случае сходна с картиной при разрыве трубы вследствие прервавшейся трубной беременности. Осложнение беременности происходит в яичнике при разрыве тканей органа и последующим кровотечением.
Диагностика беременности внематочной
Почему при подозрении на беременность надо идти к врачу
При задержке менструации в 8-10 дней следует посетить гинеколога. Это поможет исключить риск внематочной беременности. Также доктор назначит необходимые анализы, которые предотвратят возможные осложнения других заболеваний.
Покажет ли тест внематочную беременность
Как правило, если происходит задержка менструации, то женщины самостоятельно выполняют тест на беременность ещё до обращения к врачу. Более информативным методом на данном этапе будет определение уровня хорионического гонадотропина (β-ХГ, ХГЧ) [26] в крови, вырабатывающийся при беременности. Референтные значения этого гормона при маточной беременности в значительной степени отличаются от тех же значений при внематочной беременности — такое отличие поможет сузить диагностический поиск. [27] Недостаточный прирост ХГЧ может свидетельствовать не только об эктопической беременности, но и о нарушениях маточной беременности. [28]
Уровень прогестерона также будет существенно различаться. Оценкой и интерпретацией результатов анализа занимается врач-гинеколог.
Клиническое обследование
К сожалению, диагностировать внематочную беременность на малых сроках достаточно сложно ввиду того, что клиническая симптоматика сходна с обычным течением беременности, когда развитие плодного яйца протекает в области матки. [25] Анамнез жизни и данные о гинекологических патологиях являются важными составляющими для постановки диагноза.
При бимануальном осмотре врач-гинеколог обнаруживает слегка увеличенную, мягкую и подвижную матку, в проекции придатков матки производит пальпацию пастозного образования, которое может оказаться подвижным с нечеткими контурами или же округлым тестообразной консистенции. Во время смещения матки выявляется острое болевое ощущение с иррадиацией в задний проход. Осмотр слизистых оболочек влагалища и шейки матки в зеркалах может выявить цианотичность (синюшность). Выявление характерных ранних признаков беременности — симптома Гегара (размягчение матки в области перешейка) и признака Пискачека (выпячивание матки куполообразной асимметричной формы) — говорит о слабоположительном или вовсе отрицательном результате.
Ультразвуковое исследование
Достаточно эффективным методом определения локализации оплодотворённой яйцеклетки является УЗИ трансвагинальным датчиком. [29] УЗИ необходимо сделать при сроке беременности 8 недель.
Во время ультразвукового исследования можно выявить не только эхографические признаки беременности и определить количество жидкости в брюшной полости и дугласовом пространстве, что является предопределяющим фактором в решении вопроса об оперативном вмешательстве. Наиболее достоверные эхографические признаки — это выявленные параовариальные образования с неровными и нечеткими контурами, а проведение допплерографии позволит отличить ложное плодное яйцо. [30]
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез)
В рамках диагностики внематочной беременности этот метод считается устаревшим. Его применяют только в том случае, если нет возможности сделать УЗИ.
Диагностическое выскабливание полости матки
Диагностическая лапароскопия, пожалуй, самая информативная методика, необходимая для постановки диагноза. [31] [32] [33] В момент проведения хирург способен визуализировать расположение эмбриона и произвести санацию (оздоровление) брюшной полости, рассечь спайки, провести оперативную терапию. [34]
Дифференциальная диагностика
На догоспитальном этапе она проводится с угрозой прерывания беременности, дисфункциональными метроррагиями; при остром болевом синдроме — с апоплексией яичника, пельвиоперитонитом, перекрутом ножки кисты яичника, аппендицитом, перфорацией полого органа.
Лечение беременности внематочной
Когда необходимо обратиться к врачу
При подозрении на внематочную беременность пациентка должна быть срочно госпитализирована.
Хирургическое лечение
Преимущественно лечение эктопической беременности осуществляется только хирургическим путём. [35] [36] [37] [38] Выбор доступа — лапароскопический или лапаротомический — первоначально зависит от места протекания внематочной беременности, развившихся осложнений (массивного кровотечения в брюшной полости), квалификации хирурга и оснащения хирургического стационара, куда доставили пациентку.
Наиболее благоприятный прогноз выявляется у женщин с трубной эктопической беременностью. Операцией выбора при такой локализации беременности чаще всего является тубэктомия (удаление трубы к которой прикрепилось плодное яйцо). При нахождении плодного яйца в фимбриальном отделе возможно провести его эвакуацию, то есть «выдавливание» эмбриона через ампулу маточной трубы.
Нужно ли сохранять фаллопиевы трубы при внематочной беременности
В отдельных случаях есть смысл выполнения органосохраняющей реконструктивной операции — сальпинготомии и удаления плодного яйца. Обоснованием подобного операционного вмешательства будет являться наличие у женщины единственной маточной трубы, а также решение пациентки о сохранении репродуктивной функции. Однако существует ряд факторов, когда выполнение такой операции невозможно:
К осложнением выполненной сальпинготомии можно отнести:
К осложнениям выполненной тубэктомии можно отнести:
Беременность в рудиментарном роге матки, к сожалению, не всегда разрешаются в пользу пациентки. Иногда хирургу приходится прибегнуть даже к радикальной операции — ампутации матки, однако своевременная диагностика патологии и выявление анатомо-физиологических особенностей матки может значительно повлиять на исход.
Медикаментозное лечение
В некоторых случаях на одном из этапов показано артериальное введение препарата «Метотрексата» — эмбриотоксического препарата. [42] [43]
Помимо этого, параллельно пациентке назначают антибактериальные препараты, проводят гемостатическую терапию и мероприятия, направленные на снятие болевых ощущений. Ориентируясь на степень тяжести состояния, осуществляют коррекцию ОЦК и противоанемические препараты.
Реабилитация
После прерывания внематочной беременности может быть назначено санаторно-курортное лечение и приём комбинированных оральных контрацептивов (КОК).
Существуют ли народные методы лечения внематочной беременности
Безопасных народных методов избавления от внематочной беременности не существует. Их применение может привести к несвоевременному обращению к врачу и смерти женщины.
Прогноз. Профилактика
Последствия внематочной беременности
Профилактика
Исходя из факторов риска, приводящих к эктопической беременности, можно составить список правил, которые стоит соблюдать для её предупреждения:
При соблюдении этих несложных правил прогноз у заболевания благоприятный.
За дополнение статьи благодарим Оксану Быковскую — врача высшей категории, гинеколога, репродуктолога кандидат медицинских наук!