Как вылечить молочницу после антибиотиков
«Молочница»: частая проблема с неправильным лечением
Что такое кандидоз («молочница») знает каждая женщина. И у каждой есть «проверенное» средство. Но что делать, если симптомы возвращаются? Почему кандидоз может «упорствовать»? И как найти индивидуально эффективное лекарство?
Почему «растет» грибок кандида?
1. Дефицит лактобактерий
Основой женской микрофлоры, как известно, служат лактобактерии. Доля которых, в идеале, составляет не менее 85%.
А скорость обновления эпителия, то есть «пополнения продовольственных запасов», в свою очередь, зависит от баланса эстрогенов.
Таким образом, снижение лактобактерий и «разрастание» на этом фоне грибов и прочих возбудителей, часто связано с дисбалансом эстрогенов и наблюдается при:
Механически спровоцировать нарушения могут частые спринцевания и прочие подобные процедуры, «смывающие» поверхностный слой клеток и некоторое количество полезной флоры.
Ну а среди иных причин:
2. Недостаточность иммунитета
«Молочница» может быть связана и с нарушениями иммунитета, поскольку Candida находится «под присмотром» местных защитных сил.
И еще одним фактором риска кандидоза являются:
3. Бытовые причины
Кандидоз или «другое»
Если заподозрить риск кандидоза можно уже по наличию перечисленных факторов. То отличить кандидоз от вагиноза на первый взгляд – непросто.
При этом, лечение одной и другой патологии – принципиально различно. А применение нецелевой терапии ведет к хронизации процесса и развитию осложнений, вплоть до бесплодия.
«На глаз» определить кандидоз может помочь характер выделений – белые, творожистые, с кислым запахом, сопровождаемые сильным зудом. Однако такие «классические» признаки бывают не у всех и не всегда.
Вагиноз (бактериальный вагиноз) чаще «имеет» обильные бело-серые, иногда пенистые, выделения, с щелочным («рыбным») запахом, усиливающимся после полового контакта. Иногда с зудом. Однако и здесь характер симптомов сильно варьирует. А, помимо прочего, нарушения могут быть комбинированными.
Таким образом, чтобы наверняка отличить кандидоз от других форм влагалищного дисбиоза потребуется анализ флоры.
И наиболее полную картину позволяет получить анализ «Флороценоз».
Исследование включает подсчет:
что позволяет дифференцировать сразу несколько видов дисбиозов за «один раз» и применить правильное лечение.
Типирование грибов рода Candida позволяет подобрать эффективный противогрибковый препарат. Ведь не всем известно, но некоторые из перечисленных типов обладают выраженной устойчивостью к популярным средствам. Можно получить результат типирования в тесте «Флороценоз» или сдать вагинальный мазок на отдельный тест типирование грибов, чтобы точно определить вид возбудителя молочницы и подобрать нужный противогрибковый препарат.
Профилактика кандидоза
Резюмируя все вышесказанное и придерживаясь национальных клинических рекомендаций, можно заключить, что профилактика «молочницы», как у женщин, так и у мужчин сводится к:
Женщинам, кроме того, стоит:
И особого внимания требуют беременные, ввиду физиологического ослабления иммунитета, изменения гормонального фона и застоя лимфы в малом тазу из-за повышения внутрибрюшного давления. Что создает «благоприятные» условия для развития влагалищного дисбиоза.
Современные представления о лечении урогенитального кандидоза
Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урог
Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.
В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans — в 80% (за рубежом — в 45–70%), C. glabrata — в 15–30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis — в 4–7% случаев.
Заболевание поражает и мужчин и женщин, однако чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. По распространенности кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте среди всех вульвовагинальных инфекций. Пик заболеваемости отмечается в 20–45 лет.
Половой путь передачи инфекции встречается в 30–40% случаев. Чаще (60–70%) заболевание обусловлено эндогенной инфекцией. При беременности заболеваемость возрастает на 10–20%, риск передачи инфекции новорожденному в родах составляет примерно 70–85%.
К факторам риска обычно относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других препаратов. Однако необходимо отметить, что антибактериальные средства выступают как фактор риска только на фоне существующего кандидоносительства и их влияние кратковременно. Нарушения углеводного обмена, обусловленные сахарным диабетом, способствуют упорному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, плохо поддающимися терапии.
Иммунодефицитные состояния, системные заболевания, приводящие к иммунной недостаточности, также провоцируют возникновение и рецидивы урогенитального кандидоза. Особенно тяжело протекает кандидаинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованная кандидаинфекция.
К основным патогенетическим факторам традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение концентрации эстрогена и прогестинов в тканях, нарушение местного иммунитета половых путей.
Вульвовагинальный кандидоз — наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:
Острый генитальный кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Основные жалобы и симптомы при кандидозном вульвовагините — зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии).
Следующий симптом — лейкорея. Бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью.
При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.
У пациентов, имеющих предрасположенность, кандидоз нередко рецидивирует, т. е. наблюдаются возвраты болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения. Если такие рецидивы наблюдаются не менее 4 раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Тактика лечения в этом случае отличается от таковой при спорадических эпизодах.
Другая форма течения хронической инфекции — персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Разумеется, и подход к лечению в этом случае несколько иной, чем при других формах.
Если ранее хронизацию и рецидивирование заболевания объясняли реинфицированием (либо эндо-, либо экзогенным), то в настоящее время причиной этих явлений считают состояние макроорганизма, так как постоянно выделяется один и тот же штамм гриба.
В зарубежной литературе нередко употребляют термины «осложненный» и «вторичный» вульвовагинальный кандидоз. К осложненному относят как хронические формы, так и нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления, течение на фоне тяжелых предрасполагающих состояний (сахарный диабет, рак, болезни крови, иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция), т. е. случаи, плохо поддающиеся терапии.
К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.
Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.
В плане дифференциальной диагностики схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекции влагалища — бактериальный вагиноз и трихомониаз.
Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла и самостоятельно проходят в середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза.
Для острого трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.
Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка — наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:
Противокандидозные препараты включают:
Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.
Преимуществом местных средств является безопасность, так как системная абсорбция практически невелика, в то же время создаются очень высокие концентрации антимикотика непосредственно в области поражения, т. е. на поверхности слизистой.
Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.
При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.
Довольно часто при кандидозном вульвовагините отмечаются сопутствующие инфекции или нарушение влагалищного микробиоценоза. В таких случаях используются комбинированные препараты, которые отличаются высокой клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии. Среди таких препаратов наибольшей популярностью пользуются:
Однако за рубежом комбинированные формы не рекомендуются к применению, так как, по мнению некоторых исследователей, они ухудшают фармакокинетику за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. В таких случаях предпочтение отдается сочетанию местного лечения с системным.
В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:
При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой и местные кортикостероидные кремы I и II классов. Отличных результатов в ходе терапии удается достигнуть, применяя при выраженном вульвите крем травокорт, который содержит антимикотик изоконазол в сочетании с кортикостероидом II класса дифлукортолона-21-валератом. Такое оптимальное сочетание позволяет быстро купировать симптомы у женщин и особенно у мужчин. Этот крем удобен в применении, так как назначается всего 1 раз в сутки (на ночь) у женщин и 2 раза (утром и вечером) — у мужчин. Травокорт не имеет запаха и не пачкает белье.
Высокоактивные кортикостероидные мази III и IV классов не рекомендуются, так как могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия включает также использование антигистаминных препаратов и кетотифена.
В упорных случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтение отдается системной терапии, а в ряде случаев — сочетанию системного и местного лечения.
Препараты флуконазола являются «золотым стандартом» в лечении больных кандидозом. Для терапии данной патологии также применяются итраконазол и кетоконазол.
При беременности и лактации использовать системные препараты не рекомендуется, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.
Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).
Общей рекомендацией по лечению осложненных форм является удлинение курса терапии (объем местной и системной терапии увеличивается вдвое).
На основании собственного опыта нами предложены схемы терапии неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее адекватными являются методы профилактики рецидивов при помощи как местных, так и системных препаратов.
Лечение хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза
Лечение персистирующего вульвовагинального кандидоза
Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1–2 раза в месяц в течение 12–24 мес.
В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза, если терапия оказалась неэффективной, требуется повторно подтвердить диагноз, производя посев и выделение возбудителя с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.
После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами.
Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.
Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Герасимова, доктор биологических наук, профессор
И. Ф. Вишневская
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург
Актуальные вопросы о молочнице
Что такое «молочница» у женщин и как она проявляется?
Молочница или кандидоз – это инфекционный процесс, вызываемый дрожжеподобным грибком Candida (Кандида). Возбудитель относится к группе условно-патогенных микроорганизмов и при нормальном состоянии здоровья, присутствуя в нашем организме, ничем не проявляет себя.
При наличии способствующих факторов, таких как прием антибактериальных препаратов, стрессы, ОРВИ, острые пищевые отравления, хронические инфекционные заболевания, передающиеся половым путем, (например, молочница может маскировать трихомониаз или хламидиоз); гормональные изменения (молочница может возникнуть во время беременности, в менопаузе); реакция на тампоны/ прокладки, на средства личной гигиены; эндокринные заболевания (сахарный диабет); нарушение диеты (повышенное количество углеводов в рационе приводит к активации роста дрожжевых грибов и развитию кандидоза) грибок начинает усиленно размножаться и вызывает симптомы болезни.
Самыми частыми и характерными симптомами для кандидоза являются обильные выделения белого цвета, творожистой консистенции. При этом слизистая оболочка влагалища, малых и больших половых губ становится отечной, гиперемированной. Так же характерным является зуд и жжение наружных половых органов, усиливающиеся после мочеиспускания и во время полового акта.
Относится ли молочница к инфекциям, передаваемым половым путем?
Что касается полового пути передачи инфекции, то существуют противоречивые мнения как отечественных, так и зарубежных ученых. Одни считают, что кандидоз не передаётся половым путём и не считается инфекцией, передающейся половым путем (ИППП), при этом не исключают возникновение его на половом члене партнёра после полового акта. Другие- наоборот относят его к ИППП. Но посмотрим на этот вопрос с разных сторон. Во –первых, кандидоз чаще впервые возникает после начала половой жизни, либо со сменой полового партнера. Во- вторых, если мы не лечим одного из партнеров в паре, то эпизоды кандидозного воспаления влагалища повторяются, что подтверждает причастность половой жизни к распространению инфекции.
Надо ли лечить молочницу сразу у пары: мужчины и женщины?
Важно. Интимная близость при активной молочнице должна быть ограничена по ряду причин. В первую очередь, механическое воздействие на ткани и контакт с барьерными контрацептивами замедляют процесс восстановления пораженных слизистых и способствуют дальнейшему сохранению воспалительного процесса. Это в свою очередь снижает эффективность местного лечения. Заболевание приобретает затяжной характер и нарушает качество жизни не только женщины, но и партнера.
Почему симптомы молочницы могут возвращаться после успешного лечения и даже некоторого периода ремиссии?
Повторные эпизоды молочницы могут свидетельствовать о том, что инфекция не была полностью пролечена. Это может быть обусловлено несоблюдением рекомендаций лечащего врача, применением препаратов, не действующих на молочницу, либо употреблением неэффективной дозы препарата и несоблюдением длительности лечения вследствие самолечения. Также причиной рецидива может быть пренебрежение поддерживающим лечением после устранения острого грибкового воспаления.
(Одной из главных причин рецидива молочницы является несоблюдение режима дозирования препаратов: как только пациентке становится легче, то чаще всего она самостоятельно отменяет все препараты — зачем «травить» организм? В результате симптомы вскоре возвращаются, но это не рецидив, а «недолеченный» первичный эпизод.)
Не смотря на то, что около половины женщин отмечают рецидивирующий характер кандидоза влагалища (молочницы), только 5-8% случаев заболевания переходят в хроническую форму.
Можно ли лечить молочницу только свечами или вагинальными таблетками?
Да, можно, при неосложненных формах молочницы и во время беременности, т.к лечение молочницы у беременных затрудняется запретом на приём антимикотических препаратов внутрь. В данном случае допустимо местное лечение с помощью вагинальных таблеток и свечей.
Если симптомы молочницы появляются несколько раз в год, то мы говорим о рецидивирующей молочнице. И в данном случае однократный прием 1 капсулы Флуконазола 150 мг будет малоэффективен. Следует обязательно продолжить прием данного препарата на 4 и 7 день.
Почему некоторым женщинам врачи рекомендуют длительное использование Флуконазола 150 мг?
Терапия рецидивирующего вагинального кандидоза базируется на трехкратном приеме пероральных средств с интервалом в 3 дня, что суммарно составляет 9 дней. Часто при этом рекомендовано дальнейшее поддерживающее лечение протяженностью до 6 месяцев. Такое лечение помогает устранить скрытые очаги инфекции в организме (например, в кишечнике), которые могут быть причиной возобновления симптомов молочницы во влагалище.
Кандидный вульвовагинит в практике детского гинеколога
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Факторы риска кандидоза
Анализ заболеваемости по возрастам показал, что максимальная доля кандидных вульвовагинитов приходится на период новорожденности, на возраст 3, 7 лет и подростковый период. Первый подъем объясняется возможностью вертикальной внутриутробной передачи инфекции от матери, нередким использованием в лечении новорожденных антибиотиков без прикрытия антимикотическими препаратами, повышенным риском инфицирования внутрибольничными штаммами Candida. Второй подъем обусловлен уменьшением внимания родителей к туалету наружных гениталий у детей, а также наиболее выраженной аллергизацией детей 2–3 лет. Третий подъем связан с недостаточными гигиеническими навыками девочек, увеличением количества простудных заболеваний и энтеробиоза в возрасте 7 лет [Шушунова, В.Г. Баласанян, 2001]. Следует, однако, отметить, что по сравнению с другими возрастными периодами кандидный вульвовагинит у девочек до менархе встречается крайне редко. В пубертатном периоде жизни некоторое увеличение частоты генитального кандидоза, как правило, обусловлено неадекватностью гормональных соотношений на протяжении менструального цикла. Дефицит эстрогенной насыщенности влагалищного эпителия приводит к недостаточному развитию лактобактерий, являющихся основным конкурентом грибов во влагалищном биотопе. Резкое увеличение заболеваемости наблюдается у женщин, начинающих сексуальные отношения.
Повышенный риск кандидных инфекций у детей может быть связан со снижением сопротивляемости организма на фоне гиповитаминоза, дисбаланса микрофлоры влагалища, иммунодефицита. В ряду заболеваний, сопровождающихся иммуносупрессией различной степени выраженности у детей, особое место занимают острые и рецидивирующие заболевания ротоглотки, системные инфекционные болезни, эндокринная патология (гипогонадизм, гипотиреоз, сахарный диабет, гипофункция надпочечников), нарушение местного и общего кровообращения, нейтропения и агранулоцитоз, дисбактериоз кишечника, гиповитаминозы и дефицит микроэлементов, цинка, железа и магния. Кандидный вульвовагинит у детей нередко оказывается проявлением колонизации грибами рода Candida полости рта, кишечника и окружающих кожных покровов, которые, в свою очередь, обусловлены особенностями диеты, гигиенических бытовых условий, пребыванием девочек в стационарах, зараженных госпитальными штаммами дрожжевых грибов и пр. Возникновению генитального кандидоза нередко способствует длительное и зачастую бесконтрольное применение антибиотиков, кортикостероидных препаратов и цитостатиков. Как известно, прием большинства антибиотиков без прикрытия антимикотическими препаратами приводит к снижению колонизационной резистентности влагалища и тем самым облегчает адгезию грибов к поверхностному эпителию и их последующее размножение. Кроме того, антибиотики, кортикостероиды и цитостатики обусловливают снижение содержания секреторного иммуноглобулина, обеспечивающего местную и общую сопротивляемость организма ребенка к инфекции. К кандидозу предрасполагают не только пероральные антибиотики, но и местные препараты, содержащие йод, а также клиндамицин, метронидазол.
Значение полового пути передачи грибов невелико, хотя и не отрицается инфицирование от партнера с острой стадией генитального кандидоза.
Доказанным фактором риска развития вагинального кандидоза является физиологическое изменение гормонального фона у женщин юного и детородного возраста во время беременности и при приеме комбинированных оральных контрацептивов, особенно первого поколения с высоким содержанием эстрогенов. Отсутствие цикличности секреции половых стероидов как при беременности, так и на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов, приводит к тому, что прогестерон тормозит процесс бласттрансформации лимфоцитов на антигены Candida, а эстрогены подавляют функцию нейтрофилов. Наряду с этим, клетки грибов, имеющие рецепторы половых гормонов, реагируют на изменение гормональной среды повышением своей адгезивной способности.
Среди 150 известных видов Candida только 20 штаммов относятся к истинным возбудителям вагинального кандидоза, а лидерами среди возбудителей являются всего 4 вида – Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis и Candida glabrata.
Грибы рода Candida являются комменсалами многих теплокровных животных, так как входят в состав постоянной микрофлоры пищеварительного тракта, особенно толстой кишки. Candida albicans, Candida tropicalis и Candida parapsilosis можно найти на коже здорового человека вокруг естественных отверстий, в ротовой полости, на коже рук. У 10–30% здоровых женщин обнаруживается «немое» носительство Candida albicans и Candida glabrata во влагалище.
Вместе с тем, по данным ряда иностранных авторов (Cox R. A., 1997; Farrington P.E., 1997; Koumantakis E.E.,1997; Vexiau–Robert D.,1996), Candida оказалась на втором месте среди возбудителей вульвовагинита у детей. По данным А.Ю. Сергеева с соавторами (2001), Candida albicans выделяется не менее чем в 80% случаев генитального кандидоза и по патогенности превосходит остальные виды дрожжевых грибов. Другие виды грибов вида Candida выделяются в 15–30% случаев кандидозных вульвовагинитов. Candida glabrata является вторым после Candida albicans возбудителем вагинального кандидоза, особенно у больных, не поддающихся традиционно используемому лечению препаратами имидазолового ряда и, как следствие, имеющих хроническое, рецидивирующее течение заболевания. Условное третье место в этиологии вагинального кандидоза микологи отводят Candida tropicalis, реже – Candida krusei и Candida parapsilosis. Отмечено, что Candida parapsilosis чаще всего заселяет кожу пальцев рук, особенно ложе под свободным краем ногтей. Такое свойство грибов обусловило повышенную опасность передачи возбудителя через руки медицинского персонала на инструменты, шприцы, капельницы и растворы для парентерального питания, искусственные эндопротезы и пр.
Ускоренное распространение вагинального кандидоза, вызванного дрожжевыми грибами, отличными от Candida albicans, привело к появлению термина не–albicans кандидоза (НАК). Некоторые исследователи склонны относить НАК к осложненному грибковому поражению гениталий, объясняя подобную трактовку частой ассоциацией НАК с хроническим рецидивирующим течением заболевания, трудно излечиваемого традиционными антимикотическими препаратами. Имеется ряд клинико–эпидемиологических и лабораторных характеристик, позволяющих клиницисту диагностировать НАК. Подобный диагноз можно предположить у больных с рецидивами кандидного вульвовагинита после неоднократного применения азольных антимикотиков, у пациенток, предъявляющих жалобы на зуд при незначительных или малозаметных выделениях из половых путей, у девочек и девушек с проявлениями бактериального вагиноза, при обнаружении сопутствующей инфекции, передаваемой половым путем, а также при отсутствии псевдомицелия гриба при микроскопии вагинального мазка.
Соответственно течению заболевания у детей выделяют кандидоносительство, острую, хроническую, рецидивирующую и персистирующую (осложненную) форму кандидного вульвовагинита, а также вторичный кандидоз вульвы и влагалища на фоне негрибкового поражения половых органов (красный плоский лишай, пемфигоз, болезнь Бехчета, склероатрофический лихен и пр.).
Кандидоносительство диагностируется только при отсутствии нарастания числа колоний грибов в 5–6 бактериологических посевах отделяемого влагалища, последовательно проведенных с интервалом в неделю. Острая форма существует не более 2 месяцев. Под рецидивирующей формой следует понимать наличие 4 и более эпизодов ярких клинических проявлений заболевания за один год, чередующихся с латентными периодами кандидоносительства. При персистирующей форме симптомы заболевания сохраняются постоянно, несколько стихая после санации влагалища или проведенного антимикотического лечения.
При осмотре больной с острым кандидным вульвовагинитом отмечается выраженная гиперемия и отечность наружных половых органов, вульварного кольца и стенок влагалища. Необильное сливкообразное или творожистое отделяемое влагалища имеет нерезкий кисловатый запах. Реже выделения приобретают водянистую консистенцию с примесью творожистых крошек. Для детей более характерна псевдомембранозная форма заболевания, называемая в быту «молочница». Между малыми половыми губами, в преддверии и на стенках влагалища определяются островки тонкого серовато–белесого налета, который, в отличие от дифтерийного поражения слизистых оболочек, легко снимается, обнажая кровоточащие участки яркой гиперемии. Мацерация, крупные красные эрозивные очаги поражения кожи с белесоватым отслаивающимся эпидермисом по периферии (кандидное интертриго), расчесы и отек иногда распространяются на кожу промежности в области паховых складок и внутренних поверхностей бедер. Зона поражения имеет лиловый оттенок, лаковый блеск, сливные эрозии не сопровождаются обильным мокнутием, четко очерчены от окружающей непораженной ткани, по периферии очагов можно обнаружить мелкие пузырьки, пустулы или эритематозно–сквамозные элементы.
Хронические стадии кандидоза отличаются меньшей распространенностью поражений, менее интенсивной гиперемией и отечностью, немногочисленными пленками налета. У менструирующих нелеченных девочек симптомы кандидного вульвовагинита возобновляются перед очередной менструацией и несколько стихают в менструальные дни. Для хронических форм характерно наличие инфильтрации и трещин в области клитора, половых губ, промежности, перианальной области. Появляется блеск и лихенизация (грубые складки) кожи половых губ и вокруг входа во влагалище. Изменения наружных половых органов могут напоминать крауроз, так как кожа и слизистые оболочки приобретают бурую окраску, становятся дряблыми и атрофичными, большие и малые половые губы сглаживаются и сморщиваются, а преддверие влагалища сужается. При эритематозной (атрофической) разновидности хронического кандидоза гениталий выделения из влагалища и налет отсутствуют, а на слизистой оболочке преддверия и стенок влагалища определяются пятна утонченного гиперемированного или слегка синюшного эпителия. Наряду с поражением половых органов может обнаруживаться кандидный стоматит, кандидоз кишечника, кандидная ангина.
Лабораторная диагностика кандидного вульвовагинита требует проведения прямой микроскопии свежего материала, взятого преимущественно с передней стенки влагалища. Для микроскопии используют как неокрашенные нативные препараты, приготовленные в капле физиологического раствора, так и мазки, окрашенные по Граму, Романовскому или метиленовым синим. Обращают внимание на наличие псевдомицелия и дрожжевых клеток, количество лейкоцитов, состав ассоциантов. Следует, однако, помнить, что обнаружение вегетирующих форм (почкующихся клеток и псевдомицелия) позволяет определить количество грибов, но не дает информации о патогенных свойствах и активности инфекционного процесса. С другой стороны, отсутствие псевдомицелия не всегда является критерием исключения кандидоза, так как последний мог быть вызван другими видами Candida. Положительные результаты микроскопии соответствуют превышению содержания колониеобразующих единиц (КОЕ) грибов более 10 3 в 1 мл материала. Отсутствие клинических проявлений при выделении более 10 4 КОЕ/мл грибов должно расцениваться, как бессимптомное кандидоносительство. При наличии клинической картины, подкрепленной положительной микроскопией мазка, кандидное поражение гениталий не вызывает сомнений. Культуральный метод диагностики (как и метод ПЦР) не относится к высокоспецифичным и стандартным методам диагностики кандидного вульвовагинита. Однако только с помощью этих методов реальны идентификация рода и вида грибов и адекватный последующий выбор системного антимикотического лечебного воздействия.
Для лечения детей с кандидным вульвовагинитом применяется принцип обязательной ликвидации (эрадикации) возбудителя. Следует помнить, что в первую очередь необходимо создать условия, губительные для жизни клетки гриба рода Candida, и лишь затем устранить расстройства вагинального микроценоза и заниматься коррекцией фоновых состояний и заболеваний. Более того, учитывая легкую колонизацию Candida, важно понимать, что полное уничтожение клеток грибов in vivo невозможно. Ожидаемым результатом лечения является удаление возбудителя в целях устранения основных клинических проявлений, либо в целях блокады размножения грибов на время действия одного из факторов, предрасполагающих к развитию кандидного поражения слизистых оболочек (профилактика).
Для предотвращения колонизации слизистых оболочек полости рта, кишечника и влагалища используются так называемые местные формы. Обычно используют пероральные полиеновые антибиотики (нистатин, амфотерицин В, натамицин, леворин). Эти препараты не обладают системным действием, а лишь санируют кишечную трубку, поскольку их абсорбция в кишечнике минимальна. Для защиты от кишечной гиперколонизации грибами рода Candida хороший эффект обеспечивается пероральным приемом препаратов имидазолового ряда (клотримазол, кетоконазол, миконазол). Интересно отметить, что использование эубиотиков для коррекции кишечного дисбиоза при вагинальном кандидозе не получило явного научного подтверждения, хотя до сих пор активно рекомендуется педиатрами и детскими гинекологами. Превентивная санация влагалища возможна с помощью вагинальных таблеток, свечей, гелей, растворов и мазей, содержащих любые противогрибковые вещества. Вместе с тем следует учесть, что у больных с длительно действующими и выраженными предрасполагающими факторами кандидоза полиеновые антибиотики и местные формы мало эффективны. Лучшими средствами профилактики для таких больных являются противогрибковые препараты триазолового ряда, в частности, итраконазол и флуконазол (Микосист и др.).
Механизм действия Микосиста обусловлен ингибированием синтеза эргостерола, входящего в ссостав клеточной мембраны грибов. Препарат оказывает высоко специфичное действие на грибковые ферменты, зависимые от цитохрома Р450. Лечение Микосистом можно начинать до получения результатов посева и других лабораторных исследований, в дальнейшем необходима коррекция дозы. Микосист у лиц детского и подроссткового возраста назначают в дозе, не превышающей суточную дозу для взрослых.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности (до 99%) однократного приема флуконазола у больных с неизмененным иммунитетом.
Большинство случаев острого и выраженного грибкового вульвовагинита у детей и подростков поддается лечению местными антимикотическими средствами и антисептиками. Преимуществом локально применяемых средств являются системная безопасность, высокие концентрации препаратов в очаге поражения, быстрое исчезновение мучительных симптомов заболевания, меньшая вероятность развития резистентности Candida. Местные препараты более разнообразны по составу, чем системные антимикотики, так как многие из них из–за системной токсичности годятся только для локального применения. По источнику получения все противогрибковые препараты распределяются на продукты жизнедеятельности микроорганизмов и синтезированные химические вещества.
Для местного лечения кандидного вульвовагинита у девочек можно использовать суппозитории с полиеновыми антибиотиками (нистатином, леворином, натамицином) и препараты азолового ряда (клотримазол и пр.), которые детский гинеколог или обученная им медицинская сестра ежедневно вводят во влагалище.
Перед первым введением свечей или вагинальных таблеток желательно орошение влагалища через катетер раствором питьевой соды и борной кислоты, антисептиками с фунгистатическим действием (раствор октенисепта, 2% раствор тетрабората натрия, раствор мирамистина, водные растворы анилиновых красителей). Длительное применение местных антисептиков чаще всего оказывается низкоэффективным, так как эффект применения заканчивается вскоре после их отмены.
Продолжительность лечения должна составлять 6 дней для натамицина и клотримазола и, как минимум, 10 дней для нистатина, леворина и миконазола, что не всегда приемлемо для амбулаторного ведения маленьких девочек. Поэтому в настоящее время все чаще для локального лечения кандидного вульвовагинита у детей используются суппозитории с эконазолом, которые вводят глубоко во влагалище по 1 свече на ночь в течение 3 дней. Гино–травоген и гино–трозид, несмотря на пролонгированное (до 1 недели) их действие после однократного введения 1 свечи, оказались менее популярными у детских гинекологов, что, возможно, обусловлено настороженностью по отношению к отмеченным в аннотации аллергическим реакциям и высокой стоимостью препаратов. Применение кетоконазола (низорала) у детей ограничено из–за выраженных его побочных эффектов. У больных с вульвовагинитами и выраженным поражением кожи наружных половых органов антибиотики–антимикотики можно вводить не только глубоко во влагалище, но и наносить в виде гелей и мазей на вульву, область наружного отверстия уретры и промежность.
При наличии ассоциации патогенных грибов рода Candida с другими урогенитальными инфекциями целесообразно применение комбинированных препаратов, одновременно содержащих антимикотик и другие противомикробные средства. В практике детского гинеколога имеет смысл более широко применять для устранения смешанной инфекции нижних половых путей макмирор–комплекс (нитрофурантел и нистатин), тержинан (тернидазол с неомицином, нистатином и преднизолоном), полижинакс (неомицин, нистатин и полимиксин), клион–Д (метронидазол и миконазола нитрат). Использование комбинированных местных препаратов в ряде случаев позволяет избежать назначения пероральных антибиотиков, способствующих усугублению вагинального кандидоза.
Важно учесть, что большинство производных азолов для местного применения не рекомендуется использовать у юных женщин, желающих сохранить беременность. При необходимости разрешается их применение в первом триместре гестационного процесса. Кроме того, следует помнить, что назначение имидазольных производных совместно с антибиотиками полиенового ряда обусловливает взаимное ослабление эффектов.
У девочек с хроническим, рецидивирующим, осложненным или персистирующим течением поверхностного кандидоза, в том числе и кандидного вульвовагинита, более целесообразно сочетанное применение системных и местных форм антимикотиков одного ряда, либо параллельный прием местных антисептиков и фунгистатиков с системными противогрибковыми препаратами. Преимуществом последних является удобство назначения, минимизация продолжительности лечения, а также возможность высокоэффективного воздействия на возбудитель при любой локализации.
В ряду системных антимикотиков особое место занимают триазольные соединения, из которых в России наиболее распространен флуконазол (Микосист и др.). Флуконазол считается препаратом выбора благодаря его высокой селективной активности против Candida albicans, особенностям фармакокинетики и удобству применения. Поскольку триазольные соединения хорошо всасываются, следует отдавать предпочтение пероральному введению препарата. Парентеральное введение допустимо при невозможности принятия лекарства через рот. При неосложненном вульвовагините кандидной этиологии достаточно употребить препарат однократно, а у больных с торпидным или тяжелым течением заболевания продолжительность лечения зависит от видовой принадлежности гриба в семействе Candida и от глубины поражения. Детская доза препарата при кандидозе кожи и влагалища составляет 2 мг/кг массы тела ребенка, тогда как у детей старше 12 лет должна применяться стандартная суточная доза, равная 50 или 150 мг флуконазола. Общей рекомендацией по лечению осложненных форм генитального кандидоза является увеличение продолжительности приема препарата в стандартных дозах до 10–14 дней.
Следует помнить, что самой распространенной причиной неудачного лечения кандидного вульвовагинита является невыполнение рекомендаций врача и предшествовавшее обращению к врачу бессистемное самолечение местными антисепиками и антимикотиками. Положение осложнилось проникновением на фармакопейный рынок России некачественных дженериков, а иногда и вовсе поддельных препаратов. Наряду с этим, нередкой ошибкой врачебного этапа ведения больных детей становится игнорирование бактериологического исследования посева содержимого влагалища в целях видовой идентификации возбудителя и определения чувствительности его к основным противомикотическим препаратам. Борьба с рецидивами вульвовагинитов грибковой этиологии должна включать обязательную коррекцию фоновых и предрасполагающих состояний. В этой связи представляет интерес использование иммуномодулятора Гепон, обладающего интерферон–индуцирующей активностью и способностью быстро устранять самые характерные клинические проявления кандидного вульвовагинита (зуд, болезненность, покраснение воспаленной ткани значительно уменьшались уже ко 2 суткам применения препарата). Предположительно гепон угнетает выработку клетками грибов протеиназ, являющихся одним из ведущих компонентов воспаления. Согласно данным Перламутрова Ю.Н. и его коллег (2001), Тищенко А.Л. с соавторами (2001), трехкратное орошение 5 мл 0,04% раствора гепона (разовая доза 2 мг) слизистых оболочек влагалища и кожи промежности с интервалом в 2–3 дня не только оказывало выраженное клиническое противовоспалительное действие, но и позволило достичь клинико–этиологического излечения у 84% больных генитальным кандидозом.
Эффективность лечения кандидного вульвовагинита устанавливают через каждые 10 дней лечебного воздействия, а также через 40 дней и 3–4 месяца после окончания антимикотического этиотропного лечения с учетом клинико–лабораторной характеристики количественного и видового состава влагалищного биотопа и выраженности колонизации его грибами рода Candida.