Как вылечить отосклероз без операции

— вид аудиометрической кривой;
— пороги по КП (0,5-2 кГц);
— КВИ

до 20 дБ
30-50 дБ

до 50 дБ
30 дБ

Лечение пациентов с различными формами отосклероза

С учётом современной диагностики различных форм отосклероза можно выделить основные варианты лечения пациентов с данной патологией.
Хирургическое лечение показано при выявлении тимпанальной и смешанных формах (1, 2 степень) отосклероза по данным ТПА, с фенестральным распространением очагов отосклероза по данным КТ височных костей и плотностью не менее +900-1000 ед. H.
Консервативная терапия – инактивирующее лечение проводится при кохлеарной форме отосклероза и при активной фазе отосклероза, выявленных на этапе обследования или интраоперационно.
Комбинированное лечение проводится пациентам, перед хирургическим лечением, с выявленными активной и смешанными формами отосклероза по данным КТ височных костей.
Слухопротезирование рекомендуется пациентам с высокими порогами КП (более 30 дБ) в том числе и после операции, при наличии единственно слышащего уха, при общих противопоказаниями для выполнения планового хирургического лечения и в случаях отказа пациента от операции.
Кохлеарная имплантация рекомендуется у больных кохлеарной формой отосклероза или высоких порогах слуха после стапедопластики с двусторонней тугоухостью 4-5 степени, при разборчивости простых односложных слов

Источник

Как вылечить отосклероз без операции

Отосклерозом называется локальное поражение костной капсулы лабиринта. Этиология заболевания не известна. Поражение затрагивает губчатую кость вокруг основания стремени. В результате уплотнения кости основание стремени фиксируется в окне преддверия, утрачивая способность к вибрации. При отосклерозе поражаются также молоточек, наковальня и костная ткань, непосредственно окружающая внутреннее ухо.

В отсутствие лечения отосклероз неминуемо приводит к глухоте, обычно на оба уха. Точный диагноз можно поставить на основании гистологического исследования. Однако клинические проявления отосклероза отмечаются лишь у 10% пациентов с гистологическими признаками отосклероза. Такие признаки выявляют у 8-10% представителей белой расы, 1% японцев и менее чем у 1% представителей негроидной расы.

а) Клиническая картина отосклероза. Симптомы зависят от локализации склеротического процесса и включают в себя:
• кондуктивную тугоухость, напоминающую тугоухость при поражении среднего уха (примерно у 80% пациентов);
• смешанную кондуктивную и нейросенсорную тугоухость (примерно у 15% пациентов);
• нейросенсорную тугоухость (примерно у 5% пациентов).

Жалобы больных сводятся к:
• медленно прогрессирующей тугоухости, которая вначале заболевания затрагивает одно ухо, но затем у большинства пациентов снижается слух на оба уха;
• постоянному прогрессирующему звону в ушах.

При отосклерозе никогда не наблюдаются оталгия (боль в ухе), оторея, головокружение и нарушение равновесия тела.

б) Этиология и патогенез. Отосклероз, по-видимому, является полиэтиологическим заболеванием, в развитии которого наиболее важную роль играют:

— Наследственность: у 50-60% больных выявляют наследственную предрасположенность, по-видимому, связанную с генетическим дефектом фермента. Клинические проявления отосклероза отмечаются лишь у 10% пациентов, у которых при гистологическом исследовании выявляют отосклероз.

— Нарушение гормонального фона и метаболизма кости: примерно у половины женщин, больных отосклерозом, заболевание впервые проявилось в период беременности. Исследования выявили нарушение образования лизосом в гистиоцитах и повышенную активность ферментов в них и в остеоцитах капсулы лабиринта, а также ферментативный коллагенолиз и перестройку кости. Новая кость фиксирует основание стремени в овальном окне.

— Локальная коревая инфекция: выявление повышенного уровня специфического противокоревого иммуноглобулина, действующего как антиген, в перилимфе больных отосклерозом позволяет предположить, что в этиологии отосклероза играет роль вирус кори. Структуры, напоминающие вирус кори, были найдены также при трансмиссионной электронной микроскопии материала, взятого из очагов отосклероза.

— Аутоиммунный процесс: некоторые иммунологические изменения, выявленные у больных отосклерозом, позволяют предположить, что в развитии этого заболевания определенную роль играют аутоиммунные реакции.

P.S. Отосклероз развивается в результате весьма локализованного нарушения минерального баланса или метаболизма кости и патологического повышения активности фермента в мезенхимальных клетках капсулы лабиринта, обусловленных генетическими факторами, а также гормональными сдвигами.

г) Дифференциальный диагноз:
• Врожденные пороки развития внутреннего уха.
• Травматический вывих или перелом слуховых косточек.
• Фиксация слуховых косточек (головки молоточка) в результате воспалительного процесса.
• Спаечный процесс.
• Тимпаносклероз.

д) Лечение отосклероза. Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда функция внутреннего уха достаточно сохранна, а другое ухо хорошо слышит. Рекомендуя больным отосклерозом оперативное лечение, следует учитывать три главных фактора: общую потерю слуха, разницу между воздушной и костной проводимостью, степень инвалидности. Хотя эти три фактора взаимосвязаны, предсказать один по двум другим невозможно. Их надо оценивать по отдельности.
В некоторых странах перед тем как выполнить операцию, больным рекомендуют воспользоваться слуховым аппаратом, так как эти устройства на ранней стадии заболевания очень эффективны.

Операции, выполняемые при отосклерозе, делят на два типа:
1. Стапедэктомия: при этой операции среднее ухо вскрывают, обнажают и выделяют основание стремени в углублении овального окна. Фиксированное стремя удаляют, овальное окно закрывают соединительной тканью и стремя заменяют аллотрансплантатом или проволочным протезом либо хрящевым аутотрансплантатом. Полное удаление основания стремени уже не практикуют.
2. Стапедотомия: после обнажения углубления овального окна основание стремени перфорируют, вводят в него поршневидный протез, который фиксируют к длинному отростку наковальни.

При далекозашедшем отосклерозе и значительной нейросенсорной тугоухости, когда слуховые аппараты не помогают, двусторонняя имплантация улитки может улучшить слух.

Альтернативным методом лечения при нейросенсорной тугоухости является пригонка слухового аппарата. Кроме того, следует отметить и другие, хотя и менее эффективные, методы лечения, например назначение препаратов фтора, который, как полагают, накапливается в кости и подавляет развитие отосклероза. Этот метод не восстанавливает потерянный слух, но может снизить темпы прогрессирования как кондуктивной, так и нейросенсорной тугоухости.

е) Течение и прогноз. Двустороннее снижение слуха при отосклерозе отмечается в 70% случаев. С обеих сторон можно выполнить стапедотомию, выдерживая интервал между двумя операциями не менее 6 мес. При нейросенсорной тугоухости на одно ухо операция на лучше слышащем ухе не показана.

P.S. Чем раньше проявляется отосклероз, тем быстрее он прогрессирует и менее эффективно лечение.

У большинства больных прогноз после хирургического лечения хороший. Показано, что темпы снижения слуха со временем после выполнения стапедотомии не превышают темпов пресбиакузиса. У больных отосклерозом очень редко развивается полная глухота, и они могут улучшить слух с помощью аппарата. Чем старше больной, тем меньше тенденция к ухудшению слуха вследствие прогрессирования отосклероза.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Как вылечить отосклероз без операции

а) Слухопротезирование при отосклерозе. Некоторые пациенты могут предпочесть операции использование слухового аппарата. Ношение слухового аппарата влечет минимальные риски, но, очевидно, никак не препятствует прогрессированию отосклероза.

Недостатком этого метода коррекции слуха является тот факт, что если пациент захочет оперироваться в будущем, то на фоне более распространенного процесса шанс осложнений будет выше, а шанс на восстановление слуха — ниже.

Если у пациента до операции имелась выраженная смешанная тугоухость, то в послеоперационном периоде ему также может потребоваться ношение слухового аппарата, но менее мощного и с более качественным звуком.

б) Консервативная терапия отосклероза без операции. Роль консервативной терапии в лечении отосклероза неоднозначна. Она может быть показана пациентам, у которых снижение слуха носит преимущественно нейросенсорный характер.

Shambaugh первым предположил, что фторид натрия может замедлить течение отосклероза. Считается, что этот препарат замедляет или полностью останавливает прогрессирование тугоухости за счет нейтрализации и инактивации гидролитических и протеолитических ферментов губчатой кости.

Фторид натрия способствует созреванию отоспонгиозной ткани за счет снижения ее резорбтивной активности и васкуляризации, приводя к подавлению активного отосклероза.

Для безрецептурного отпуска разрешены препараты натрия фторида Monocal и Florical (Mericon Industries, Peoria, IL). Monocal всасывается в кишечнике, а не в желудке, поэтому его прием может быть сопряжен с меньшим числом побочных эффектов. Данные о рекомендуемых дозировках разнятся, обычно для уменьшения числа побочных эффектов (нарушения пищеварения, аллергический зуд, боль в суставах) предлагают принимать по две таблетки в день.

Флюороз, более тяжелый побочный эффект терапии остеопороза, при таких низких дозах практически не встречается. Женщин детородного возраста нужно предупреждать о том, что препараты фтора могут оказывать тератогенное влияние на плод в течение первых шести недель внутриутробной жизни.

в) Техники операций при отосклерозе. Выполнение стапедэктомии обычно показано пациентам с костно-воздушным разрывом хотя бы в 15 дБ, отрицательном тесте Ринне при исследовании камертоном 512 Гц, уровнем восприятия речи 60% и более, и, конечно, отсутствием медицинских противопоказаний к операции.

Первым следует оперировать хуже слышащее ухо. Ранее операция подразумевала удаление всей подножной пластинки стремени, укрытие овального окна трансплантатом и установку на трансплантат протеза. С изобретением новых технологий, в первую очередь микроборов и лазеров, все чаще стала выполняться стапедотомия (формирование окна в преддверие). Стапедотомия менее травматична и позволяет добиваться лучших результатов.

1. Протезы при стапедэктомии. Для применения в хирургии стремени было разработано множество различных протезов. На сегодняшний день зарекомендовали себя в первую очередь два варианта протезов: пистон по McGee и «ведерная ручка» по Robinson. Перед установкой любого металлического объекта внутрь человеческого тела всегда нужно помнить о том, что он будет являться противопоказанием для магнитно-резонансной томографии.

Безопасно применение неферромагнитных материалов, таких как платина, титан, нержавеющая сталь. Выбор надежного и эффективного протеза в первую очередь зависит от предпочтений и опыта хирурга. Успешно используются самые различные варианты протезов.

2. Лазеры в стапедотомии. Для применения в стапедотомии было адаптировано несколько лазерных технологий. С помощью лазера возможно удалить подножную пластинку стремени с минимальным эффектом вибрации. Также использование лазеров позволяет минимизировать термическую травму перилимфы. Сложные ревизионные вмешательства, которые традиционно сопровождались высокими рисками и имели мало шансов на успех, сейчас выполняются при помощи лазера с хорошим эффектом.

Для применения в хирургии стремени были адаптированы аргонный лазер, калий-титанил-фосфатный лазер (КТР), СО₂-лазер. Аргонный и КТР-лазер имеют сходную длину волны и сходные свойства. Длина волны аргонного лазера составляет 488 нм, КТР-лазера — 532 нм. Поскольку длина волны этих лазеров находится в пределах видимого спектра, рабочий пучок и направляющий луч у них совпадают. За счет этого достигается высокая точность всех проводимых вмешательств.

С ними можно использовать и микроманипуляторы, и фиброоптические ручные датчики. Излучение, продуцируемое аргонным и КТР-лазерами, костью и перилимфой поглощается плохо, поэтому длительное использование повышает риск повреждения эллиптического и сферического мешочков.

Длина волны невидимого СО₂-лазера составляет 10600 нм. Поскольку его излучение хорошо поглощается и костью, и перилимфой, использование СО, лазера максимально безопасно. Согласно исследованиям, применение этого лазера при открытом преддверии сопровождается повышением температуры перилимфы лишь на 0,3°С. Одно из преимуществ углекислотного лазера при стапедотомии, его высокая поглощаемость перилимфой, позволяет достигать минимальной глубины проникновения излучения, вплоть до 0,01 мм.

Поскольку излучение СО₂-лазера находится вне видимого спектра, для его наведения требуется второй пучок для прицеливания (гелий-неоновый, HeNe, 612 нм). Два этих пучка должны быть тщательно откалиброваны. До недавнего времени СО₂-лазеры можно было использовать только с микроманипуляторами, но в последнее время появились и фиброоптические системы доставки излучения.

3. Техника стапедотомии. Операция проводится либо под наркозом, либо под внутривенной седацией. Перед операцией пациенту вводят антибиотик и, нередко, кортикостероиды.
После обработки и укрытия операционного поля в наружный слуховой проход и заушную область вводят раствор местного анестетика. Вводить анестетик нужно медленно и тщательно, признаком качественной анестезии и гемостаза является побеление кожи наружного слухового прохода.

Через заушный разрез забирается небольшое количество жировой клетчатки или фрагмент фасции.

В слуховой проход устанавливается ушная воронка, затем ее закрепляют при помощи воронкодержателя. Для обеспечения наилучшего обзора следует использовать воронку максимального размера, помещающуюся в слуховой проход.

Выделяется 6-8 мм гимпаномеатальный лоскут. Барабанную струну следует сохранять. Далее обеспечивается доступ в барабанную полость. Для максимального доступа костное кольцо можно расширить кюреткой или микродрелью до визуализации сухожилия стременной мышцы и нижней части барабанного сегмента лицевого нерва. Затем следует осторожно пропальпировать слуховые косточки, чтобы убедиться в том, что молоточек и наковальня подвижны, а стремя, напротив, фиксировано.

Перед дезартикуляцией наковальне-стременного сустава скальпелем на него нужно воздействовать лазером. Чтобы обеспечить стабильность супраструктурам стремени, после дезартикуляции сустава сухожилие стременной мышцы рассекают лазером. После этого задняя ножка стремени лазером отсекается от подножной пластинки, максимально близко к ней. Это необходимо для того, чтобы ножка не сместилась во время установки пистона.

Если удается визуализировать переднюю ножку, ее также можно отсечь лазером. Затем супраструктуры стремени коротким движением отламываются (в сторону от лицевого нерва) и удаляются.

Небольшую фенестрацию можно выполнить методом «розетки», когда последовательным воздействием лазера создаются небольшие отверстия по 0,2 мм, которые затем постепенно объединяют до размера 0,7 мм. И хотя использование СО₂-лазера минимизирует риск повреждения внутреннего уха, необходимо следить за тем, чтобы лазер не прошел через уже созданные отверстия. Особенно опасно истечение перилимфы с формированием «сухого» отверстия.

В отсутствие перилимфы конечные клетки вестибулярного аппарата оказываются незащищенными. Хирурги, использующие лазеры видимого спектра (КТР или аргоновый) должны быть еще более осторожны, потому что их излучение может пройти через перилимфу и вызвать повреждение внутреннего уха.

Затем следует измерить расстояние от наковальни до дефекта в основании стремени. Обычно протезы стремени имеют 4,25 мм в длину и 0,5 мм в диаметре. Такие размеры подходят для 90-95% пациентов. Затем при помощи микрощипцов-аллигаторов протез устанавливается в отверстие в подножной пластинке.

После того, как хирург убедился в том, что протез установлен правильно, его следует прикрепить к наковальне. После этого нужно перейти на большее увеличение и еще раз удостовериться в правильной установке протеза. Фасция, забранная ранее, разделяется на кусочки по 3 мм, которые увлажняются и укладываются вокруг протеза. Перед закрытием барабанной полости очень важно аккуратно подвигать молоточек, чтобы убедиться в подвижности наковальни и протеза.

После этого тимпаномеатальный лоскут укладывается на место. После этого у пациента нужно проверить шепотную речь и убедиться в том, что слух улучшился. После этого на тимпаномеатальный лоскут и барабанную перепонку укладывается Gelfoam, смоченный в физиологическом растворе (Pfizer, New York, NY). Затем в слуховой проход нужно закапать неототоксичные антибактериальные капли, например, бацитрацин. Если пациент живет в одном-двух часах езды от больницы, его можно выписать в этот же день.

4. Интраоперационные особенности. При проведении операций на стремени хирург может столкнуться с определенными анатомическими особенностями полости среднего уха. При их обнаружении в первую очередь всегда нужно думать о безопасности пациента. Никто не будет осуждать хирурга за то, что он прервал операцию, обнаружив персистирующую стременную артерию или низко расположенный лицевой нерв, касающийся стремени.

— Узкая ниша овального окна. Одной из сложных ситуаций в хирургии стремени является узкая ниша овального окна. Эта анатомическая особенность мешает хирургу сделать отверстие достаточного размера и не позволяет убедиться в том, не получилось ли оно слишком узким, ограничивающим подвижность протеза. Для расширения ниши можно испарить лазером примерно 1 мм кости промонториума сразу книзу от стремени. Этот прием позволяет улучшить обзор и упрощает установку протеза.

— Эрозия и подвывих наковальни. Эрозия наковальни достаточно часто встречается при повторных операциях. В такой ситуации хирург должен решить, возможно ли провести реконструкцию остатком самой наковальни, либо же реконструкцию нужно выполнять до молоточка или барабанной перепонки. В некоторых случаях для восстановления наковальни и закрепления протеза можно использовать костный цемент.

При легкой или средней эрозии наковальни можно применять альтернативные протезы, например, пистон Big Easy или протез Robinson, модифицированный по Lippy. При полной эрозии наковальни операцию должен выполнять опытный хирург. В таких случаях протез устанавливают от молоточка до овального окна.

г) Ключевые моменты:
• В большинстве случаев отосклероз проявляется кондуктивной или смешанной тугоухостью. Нейросен-сорная тугоухость встречается очень редко.
• Феномен Кархарта на частоте 2000 Гц возникает из-за того, что при фиксации стремени его колебания в нише окна преддверия становятся менее эффективными (в том числе при звукопроведении по кости). Из-за этого на аудиограмме определяется снижение слуха по нейросенсорному типу.
• Фторид натрия снижает васкуляризацию и резорбгивную активность костной ткани, инактивируя, таким образом, очаги отоспонгиоза.
• И хотя всем пациентам нужно проводить измерение длины протеза, в подавляющем большинстве случаев оптимальной является длина в 4,25 мм.
• Перед завершением операции всегда нужно пропаль-пировать молоточек, чтобы убедиться в подвижности протеза и сохранности звукопроводящего аппарата.
• К основным причинам послеоперационного головокружения относят установку слишком длинного протеза, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вдавление фрагмента основания стремени, репаративную гранулему.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

• ← Skyrim anniversary edition что входит в комплект
• список цветов с кодами rgb →