Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений (Vakil N. et al., 2006).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8,7% до 17%. Распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна, что обусловлено как многообразием клинико-морфологических вариантов заболевания, так и отсутствием единого системного подхода к вопросам диагностики и лечения.
Диагностика
• поражением зубной эмали.
При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (табл. 1).
Показатели
Среднее значение
Верхняя граница нормы
Общее время рН
1,9 ± 1,6
5,0
Число эпизодов рефлюкса
10,6 ± 8,8
27,0
Число эпизодов рефлюкса, длительностью более 5 мин.
1,7 ± 1,2
5,8
Наиболее продолжительный эпизод, (мин)
8,1 ± 7,2
22,5
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
Терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию («степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Лечение строится на трех основных принципах:
3) хирургическая коррекция.
Лечение детей старшего возраста
(Класс рекомендаций С; уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендации
Комментарии
1. Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см
Уменьшает продолжительность закисления пищевода.
Сон на левом боку и возвышенный головной конец кровати уменьшает частоту ГЭР (Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 1с)
Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно используется лапароскопическая фундопликация.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b).
Прогноз
Профилактика
• Избегать горизонтального положения после еды в течение двух-трех часов.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года
Рассмотрены патогенез, клинические проявления, подходы к диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей. Приведена рабочая классификация ГЭРБ, представлен протокол, определяющий диагностические и лечебные мероприятия при ГЭРБ у детей и
Pathogenesis, clinical representations and approaches to the diagnostics of gastroesophageal reflux disease (gerd) in children were considered. Working GERD classification was presented, the protocol which defines diagnostic and treatment measures in GERD in children and algorithm of actions for a practitioner were presented.
На XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, который проходил в Москве 19–21 марта 2013 г. под эгидой Общества детских гастроэнтерологов России, был принят новый отечественный рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей. Протокол был подготовлен ведущими специалистами в области детской гастроэнтерологии и прошел широкое обсуждение. Авторы протокола: В. Ф. Приворотский, Н. Е. Луппова, С. В. Бельмер, Ю. С. Апенченко, Н. В. Басалаева, М. М. Гурова, А. А. Звягин, А. А. Камалова, Е. А. Корниенко, А. В. Мызин, Н. В. Герасимова, А. Б. Моисеев, А. А. Нижевич, Д. В. Печкуров, С. Г. Семин, Е. А. Ситникова, Е. С. Дублина, А. И. Хавкин, П. Л. Щербаков, С. И. Эрдес.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. Следует сразу отметить некоторые терминологические нюансы. На протяжении многих лет в русском языке использовался термин «гастроэзофагальный», имеющий «классическое» для медицинской терминологии греческое происхождение от слова «gastroesophagalis». Термин «гастроэзофагеальный» пришел в русский язык из английского языка в конце 1990-х гг. в период массового увлечения англоязычными терминами и практически вытеснил первоначальный вариант. Несмотря на то, что первый термин и является правильным с точки зрения медицинской терминологии, вопрос о его возвращении может быть решен только коллегиально в ходе широкого обсуждения.
ГЭРБ — многофакторное заболевание, а непосредственной его причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР означает непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки.
Истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, от 8,7% до 17% [1–3].
Традиционно различают две формы ГЭР.
Физиологический ГЭР (понятие, имеющее в основном теоретическое значение), который встречается у здоровых людей любого возраста, наблюдается чаще после приема пищи и характеризуется частотой не более 50 эпизодов в день при длительности не более 20 с. При этом физиологический ГЭР не имеет клинических эквивалентов и не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.
Патологический ГЭР является основой формирования ГЭРБ, наблюдается в любое время суток, часто не зависит от приема пищи, характеризуется высокой частотой и ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода.
Выделяют также кислотный рефлюкс вследствие попадания в него преимущественно желудочного содержимого (главные повреждающие агенты — пепсин и соляная кислота желудка) и щелочной рефлюкс при попадании в пищевод желудочного и дуоденального содержимого (главные повреждающие агенты — желчные кислоты и панкреатические ферменты).
Возникновение патологического ГЭР может быть связано с недостаточностью кардии, нарушением клиренса пищевода, нарушением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушение клиренса пищевода и гастродуоденальной моторики часто связаны и с нарушением функции вегетативной нервной системы различного происхождения. Важными предрасполагающими факторами развития ГЭРБ являются также ожирение, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Инфицирование и эрадикация Helicobacter pylori (HP) не играют решающей роли в генезе ГЭРБ, что отмечается и в 4-м Маастрихтском консенсусе [4].
Провоцирующими факторами развития ГЭРБ являются нарушение режима и качества питания, состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т. д.), респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т. д.), некоторые лекарственные препараты (холиноблокаторы, седативные и снотворные средства, β-адреноблокаторы, нитраты и т. д.), курение, алкоголь.
В структуре клинических проявлений ГЭРБ у детей выделяют эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы. К первым относятся изжога, регургитация, симптом «мокрого пятна», отрыжка, одинофагия, дисфагия. Экстраэзофагеальные симптомы представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы, зубной эмали. Кроме того, следствием ГЭРБ может быть нарушение сна.
Наиболее часто у детей встречается ГЭР-ассоциированная бронхолегочная патология (в частности, бронхоообструктивный синдром и бронхиальная астма). Так, по различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется в диапазоне от 55% до 80% [5]. При этом ГЭР может вызывать развитие респираторных заболеваний двумя путями. Прямой путь обусловлен попаданием аспирационного материала (рефлюксат) в просвет бронхов, что приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма. При непрямом (неврогенном) механизме дискринии отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, замыкающегося на бронхах по афферентным волокнам блуждающего нерва. Данный рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.
Следует помнить также о возможных побочных эффектах теофиллинов и глюкокортикоидных гормонов, широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты снижают тонус кардии, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера.
План обследования при подозрении на ГЭРБ у детей может быть представлен следующим образом.
Обязательные методы исследования:
Дополнительные методы исследования:
Могут быть показаны консультации кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда.
«Золотым стандартом» диагностики патологического ГЭР считается суточное внутрипищеводное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.
При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T. R. DeMeester (табл. 1) [6].
У детей наиболее часто применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно внедряется лапароскопическая фундопликация.
Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не разработаны. Необходимо учитывать, что ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей до перевода их во взрослую сеть. Наблюдение осуществляет участковый педиатр, гастроэнтеролог поликлиники или районный гастроэнтеролог. По показаниям — консультации следующих специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда. Частота осмотров — определяется клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее двух раз в год. Частота проведения ФЭГДС определяется индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии.
Таким образом, разработанный протокол определяет на основе доказательной базы наиболее эффективные диагностические и лечебные мероприятия при ГЭРБ у детей, а также оптимальный алгоритм действий для практического врача.
Литература
*ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва **СПб ГБУЗ Консультативно-диагностический центр для детей, Санкт-Петербург
Указания по диагностике и лечению гастроэзофагального рефлюкса у младенцев (детей 1 года жизни) и детей старшего возраста
Rudolph, Colin D. MD, PhD; Mazur, Lynnette J. MD; Liptak, Gregory S. MD; Baker, RobertD.MD, PhD; Boyle, John T. MD; Colletti, Richard B. MD; Gerson, William T. MD; Werlin, Steven L. MD
Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) – заброс содержимого желудка в пищевод. Под гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) понимают симптом или осложнение ГЭР. Данные состояния – частая проблема с которой сталкивается как врач общей практики так и специалист. Клинические проявления ГЭРБ у детей включают рвоту, плохую прибавку веса, дисфагию, абдоминальную и подгрудинную боль, эзофагит и респираторные расстройства.
Комитет по выработке рекомендаций относительно ГЭР Североамериканского общества Педиатрической гастроэнтерологии и пищеварения сформулировал клинические рекомендации по ведению больных с ГЭР. Комитет по ГЭР состоял из педиатров первичного звена, двух клинических эпидемиологов, и пятерых педиатров-гастроэнтерологов, задачей которых была интеграция данных медицинской литературы и мнения экспертов.
Этот документ представляет собой официальные рекомендации Североамериканской ассоциации педиатрической гастроэнтерологии и пищеварения по диагностике и лечению ГЭР у младенцев и детей.
Эти практические клинические рекомендации были разработаны, чтобы помочь медицинским работникам и специалистам в диагностике и лечению ГЭР у детей до 1 года и более старшего возраста. Рекомендации разработаны на основании интеграции данных литературы и мнения экспертов. Эти рекомендации не касаются наблюдения и лечения новорожденных возрасте менее 7 часов, недоношенных детей и детей с неврологическими расстройствами и анатомическими дефектами верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эти рекомендации носят характер общих указаний и не должны рассматриваться как стандарт лечения больных с этим состоянием.
Анамнез и физикальное исследование
У большинства детей до 1 года с рвотой и более старших детей со срыгиваниями и изжогой данных анамнеза и физикального исследования оказывается достаточно, чтобы достоверно диагностировать ГЭР, распознать осложнения и начать лечение.
Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Исследование верхних отделов ЖКТ не чувствительно и не специфично для диагностики ГЭР, но полезно для определения наличия анатомических аномалий, таких как пилоростеноз, мальротация и кольцевидная поджелудочная железа, у ребенка с синдромом рвоты, а так же грыжа диафрагмы и эзофагальная стриктура у детей старшего возраста.
Мониторинг pH пищевода.
Мониторинг pH пищевода валиден и подходит для отслеживания кислотного рефлюкса. Мониторинг рН пищевода важен для диагностики патологического кислотного рефлюкса. С помощью этой методики можно определить временную корреляцию между кислотным рефлюксом и часто встречающимися симптомами. Возможно определить адекватность терапии у пациентов, которые не поддаются лечению медикаментами угнетающими кислотообразование. Данные мониторинга pH пищевода могут быть нормальными у некоторых пациентов с ГЭРБ, особенно с респираторными осложнениями.
Эндоскопия и биопсия.
Эндоскопия с биопсией могут помочь определить наличие и выраженность эзофагита, стриктур и пищевода Баррета, а так же как и исключить другие заболевания, такие как болезнь Крона, эозинофильный или инфекционный эзофагит. Нормальный вид пищевода при эндоскопии не исключает гистопатологические изменения характерные для эзофагита. С другой стороны небольшие изменения вида слизистой оболочки, такие как эритема и бледность могут наблюдаться и в отсутствие эзофагита. Биопсия пищевода рекомендуется для определения гистологических изменений характерных для эзофагита и для исключения причин эзофагита не связанных с ГЭР.
Ограниченная во времени пробная терапия полезна для выявления ГЭР, как расстройства вызывающего определенные симптомы.
Изменение в диете у детей в возрасте до 1 года.
Полезно применение 1-2 недельного перехода на гипоааллергенные смеси у детей со рвотой. Средства способствующие сгущению молока не уменьшают количество рефлюксов, но снижают частоту эпизодов рвоты.
Изменение положения тела ребенка.
Мониторинг рН показал, что количество ГЭР значительно меньше у детей в позиции пронации, чем супинации. Однако позиция пронации связана с высоким риском синдрома внезапной смерти детей (СВСД). У детей в возрасте до 12 месяцев с ГЭРБ, угроза СВСД обычно перевешивает потенциальную пользу сна в пронированном положении. Поэтому обычно рекомендуется сон в не пронированном положении. Супинированое положение снижает риск СВСД. В том случае, если все же необходимо назначить сон в пронированном положении, необходимо предостеречь родителей от мягкой подстилки, которая увеличивает риск СВСД у детей спящих в этом положении.
Изменение положения тела у детей и подростков.
У детей старших 1 года рекомендуется во время сна положение на левом боку с приподнятой головой относительно кровати
Детям и подросткам страдающим ГЭРБ рекомендуется избегать кофеина, шоколада и пряной пищи, которая усугубляет проявления этого заболевания. Ожирение, употребление табака и алкоголя так же ассоциированы с ГЭР. В точности не известно, приносят ли изменения образа жизни дополнительную пользу пациентам получающим фармакотерапию.
Терапия угнетающая кислотообразование.
Цисаприд (Cisapride) применяется в США с ограничениями. Цисаприд снижает частоту симптомов, включая рвоту и срыгивания. Тем не менее, вследствие серьезных кардиальных расстройств, таких как аритмии, пациенты подлежащие лечению цисапридом должны тщательно отбираться и впоследствии наблюдаться. Следует правильно дозировать цисаприд (0.2 мг/кг 4 раза в день) и избегать назначения несовместимых медикаментов. Другие прокинетики не эффективны при лечении ГЭРБ у детей.
Хирургическое лечение даёт хорошие результаты. Потенциальный риск, польза и стоимость длительной медикаментозной терапии по сравнению фундоапликацией изучена недостаточно.
Тактика диагностики и ведения грудных детей и детей с подозрением на ГЭРБ
Подход к диагностике и лечение детей и младенцев у которых мы подозреваем ГЭРБ зависит от имеющейся симптоматики. Ниже суммирован перечень заключений и рекомендаций основанных на научных исследованиях и клиническом опыте. В тех случаях, если не проводилось рандомизированых исследований, рекомендации базируются на согласованном мнении комитета экспертов по ГЭР.
Ребенок с рецидивирующей рвотой.
У ребенка с повторной рвотой, при тщательном сборе анамнеза, физикальном исследовании с акцентом на наличие тревожных симптомов, возможно установление диагноза неосложненного ГЭР так называемые «счастливые плевуны» (“happy spitter”). Гастроинтестинальное обследование верхних отделов ЖКТ не обязательно, если нет очевидных симптомов желудочно-кишечной непроходимости. Другие диагностические тесты могут быть показаны в том случае, если отмечается плохой набор веса, периодический крик, возбудимость, нарушения сна при питании и дыхании. У детей с неосложненным ГЭР рекомендуется просветительная и разъяснительная работа среди родителей. Обычно никаких других вмешательств не требуется. Применение более густой пищи и пробное применение гипоаллергенных смесей альтернативные методы лечения. Если не наблюдается улучшения или отмечается ухудшение то в 18 – 24 месяцев жизни– необходимо повторное обследование для исключения осложненного ГЭР. Обычно необходима скопия верхних отделов ЖКТ и консультация педиатра гастроэнтеролога.
Дети с рецидивирующей рвотой плохо набирающие вес
У детей со рвотой и плохой прибавкой веса необходимо провести расчет калоража и проверить как ребенок глотает пищу. Если ребенок плохо набирает вес, несмотря на адекватный калораж, необходимо провести дополнительные исследования. Такие исследования включают: развернутый анализ крови, электролиты, бикарбонаты, азот мочи, креатинин, аланиновую аминотрансферазу, аммиак, глюкозу, анализ мочи, кетоны в моче, продукты распада и обычные скрининг- тесты для новорожденного. Так же показано скопическое исследование верхних отделов ЖКТ. Терапевтические мероприятия включают назначение более густых смесей для вскармливания, повышение калорийности рациона, медикаменты снижающие кислотность желудочного сока, прокинетики, и в отдельных случаях пронированое положение тела. Дальнейшие мероприятия включают эндоскопию с биопсией, госпитализацию, зондовое кормление и редко хирургическое лечение. Требуется тщательное наблюдение за прибавкой массы тела.
Ребенок с рецидивирующей рвотой и повышенной возбудимостью
Нормальный младенец проявляет беспокойство или плачет примерно 2 часа в день, что может быть признано избыточным некоторыми родителями. Для того чтобы определиться насколько действительно ребенок раздражителен и плохо спит может понадобиться ведение дневника. В том случае если ребенок рвет, все остальные причины рвоты должны быть исключены.
Эксперты считают, что могут быть рекомендованы 2 стратегии диагностики и лечения. Эмпирическое лечение сочетанием или последовательным назначением гипоалергенной смеси и препаратов снижающих кислотообразование на срок в течение 2 недель. В том случае, если не отмечается улучшение, необходимо проведение мониторинга рН пищевода или эндоскопия с биопсией верхних отделов ЖКТ. Данные методы исследования помогают установить адекватность терапии, а при биопсии выясняется наличие эзофагита. В том случае, если улучшение отсутствует, а результаты перечисленных исследований нормальны, следует думать, что эти симптомы не связаны с ГЭР. Тем не менее исследования должны начинаться с мониторинга рН, для того чтобы установить насколько эпизоды раздражительности и нарушения сна связаны с ГЭР.
Ребенок старшего возраста и подросток с повторной рвотой и срыгиванием
В том случае, если здоровый во всех остальных отношениях ребенок в возрасте старше 2 страдает повторной рвотой и регургитацией, рекомендуется проведение скопии верхних отделов ЖКТ, эндоскопия, биопсия и назначение прокинетиков.
Изжога у детей и подростков
Для лечения изжоги у детей и подростков необходимо изменить их образ жизни соответствующим образом. Назначить ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н2 рецепторов гистамина на 2-4 недели. Если симптомы персистируют или рецидивируют, ребенок должен быть направлен к педиатру- гастроэнтерологу для эндоскопии верхних отделов ЖКТ, а в некоторых случаях для проведения долговременной терапии.
Дисфагия или одинофагия
У детей с дисфагией (затруднениями проглатывания) или одинофагией (болями при глотании) рекомендуется исследование пищевода с барием. Если при предварительном исследовании предполагается наличие эзофагита, начало обследования может предполагать эндоскопию верхних отделов ЖКТ. Лечение до предварительного подтверждения диагноза при обследовании не рекомендуется. Детям, которые отказываются от пищи, несмотря на то, что этому может быть много объяснений, рекомендуется пробное лечение ГЭР. Особенно в том случае, если есть другие симптомы или признаки указывающие на наличие ГЭР рекомендуется проведение кратковременного курса соответствующего медикаментозного лечения.
Апное или очевидные угрожающие жизни состояния (АУЖ)
У пациентов с АУЖ часто наблюдается регургитация и рвота. В то же время исследования не показали корреляции между подкислением пищевода, апное или брадикардией. Отсутствуют рандомизированные исследования полезности проведения мониторинга рН пищевода и АУЖ. У пациентов с АУЖ у которых роль ГЭР не ясна, мониторинг рН пищевода может все же оказаться полезным для выяснения временной связи между ГЭР и АУЖ. Имеются данные что у детей с АУЖ и ГЭР наблюдается значительный клинический эффект в том случае, если наблюдаются приступы обильной рвоты и оральной регургитации во время АУЖ, а так же, если данные эпизоды наблюдаются у бодрствующего ребенка и когда АУЖ сопровождается явлениями обструктивного апное. Терапевтические мероприятия включают назначение более густой пищи, прокинетиков и медикаментов угнетающих кислотообразование. Учитывая, что консервативное лечение оказывается эффективным в большинстве случаев, хирургическое лечение назначается только в тяжелых случаях
ГЭР может вызывать повторные пневмонии даже в том случае, если отсутствуют явления эзофагита и при нормальных показателях мониторинга рН. В настоящее время имеется недостаточно данных, чтобы рекомендовать единые подходы к диагностике и лечению рецидивирующих пневмоний. Диагностика должна включать бронхоскопию гибким бронхоскопом, лаваж легких с определением липид-содержащих макрофагов, клеточную сцинтиграфию, определение состояния защитных механизмов дыхательных путей во время глотания.
Верхние дыхательные пути.
Сухость, хронический кашель, стридор и ощущение комка в горле может быть связано с ГЭР у детей. В настоящее время недостаточно данных чтобы предложить рекомендации по диагностике и лечению.
Несмотря на то, что на нашем сайте помещены материалы относительно гастроэзофагальной рефлюксной болезни, мы надеемся, что пытливому читателю было интересноно познакомиться с подходами американских коллег педиатров–гастроэнтерологов к этому вопросу.
