Как вылечить синдром жильбера навсегда
Что такое синдром Жильбера? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Васильева Романа Владимировича, врача общей практики со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Краткое содержание статьи — в видео:
Синонимы названия болезни: простая семейная холемия, конституциональная или идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия, негемолитическая семейная желтуха.
По распространённости данное заболевание встречается не менее, чем у 5 % населения, в соотношении мужчин и женщин — 4:1. Впервые заболевание описал французский терапевт Августин Жильбер в 1901 году.
Чаще синдром Жильбера проявляется в период полового созревания и характеризуется доброкачественным течением. Основным проявлением этого синдрома является желтуха.
К провоцирующим факторам проявления синдрома можно отнести:
Причина заболевания — генетический дефект фермента УДФГТ1*1, который возникает в результате его мутации. В связи с этим дефектом функциональная активность данного фермента снижается, а внутриклеточный транспорт билирубина в клетках печени к месту соединения свободного (несвязанного) билирубина с глюкуроновой кислотой нарушается. Это и приводит к увеличению свободного билирубина.
Симптомы синдрома Жильбера
Некоторые специалисты трактуют синдром Жильбера не как болезнь, а как физиологическую особенность организма.
До периода полового созревания данный синдром может протекать бессимптомно. Позже (после 11 лет) возникает характерная триада признаков:
Желтуха чаще всего проявляется иктеричностью (желтушностью) склер, матовой желтушностью кожных покровов (особенно лица), иногда частичным поражением стоп, ладоней, подмышечных впадин и носогубного треугольника.
Заболевание нередко сочетается с генерализованной дисплазией (неправильным развитием) соединительной ткани.
Усиление желтухи может наблюдаться после перенесения инфекций, эмоциональной и физической нагрузки, приёма ряда лекарственных препаратов (в частности, антибиотиков), голодания и рвоты.
Клиническими проявлениями заболевания общего характера могут быть:
В отношении ЖКТ синдром Жильбера проявляется снижением аппетита, изменением привкуса во рту (горечь, металлический привкус), реже возникает отрыжка, тяжесть в области правого подреберья, иногда наблюдается боль ноющего характера и плохая переносимость лекарственных препаратов.
При ухудшении течения синдрома Жильбера и существенном повышении токсичной (свободной) фракции билирубина может появляться скрытый гемолиз, усиливая при этом гипербилирубинемию и добавляя в клиническую картину системный зуд.
Патогенез синдрома Жильбера
В норме свободный билирубин появляется в крови преимущественно (в 80-85 % случаев) при разрушении эритроцитов, в частности комплекса ГЕМ, входящего в структуру гемоглобина. Это происходит в клетках макрофагической системы, особенно активно в селезёнке и купферовских клетках печени. Остальная часть билирубина образуется из разрушения других гемсодержащих белков (к примеру, цитохрома P-450).
У взрослого человека в сутки образуется приблизительно от 200 мг до 350 мг свободного билирубина. Такой билирубин слаборастворим в воде, но при этом хорошо растворяется в жирах, поэтому он может взаимодействовать с фосфолипидами («жирами») клеточных мембран, особенно головного мозга, чем можно объяснить его высокую токсичность, в частности токсичное влияние на нервную систему.
Первично после разрушения комплекса ГЕМ в плазме билирубин появляется в неконъюгированной (свободной или несвязанной) форме и транспортируется с кровью при помощи белков альбуминов. Свободный билирубин не может проникнуть через почечный барьер за счёт сцепления с белком альбумином, поэтому сохраняется в крови.
В печени несвязанный билирубин переходит на поверхность гепатоцитов. С целью снижения токсичности и выведения в клетках печени свободного билирубина при помощи фермента УДФГТ1*1 он связывается с глюкуроновой кислотой и превращается в конъюгированный (прямой или связанный) билирубин. Конъюгированный билирубин хорошо растворим в воде, он является менее токсичным для организма и в дальнейшем легко выводится через кишечник с желчью.
При синдроме Жильбера связывание свободного билирубина с глюкуроновой кислотой снижается до 30% от нормы, тогда как концентрация прямого билирубина в желчи увеличивается.
В основе синдрома Жильбера лежит генетический дефект — наличие на промонторном участке A(TA)6TAA гена, кодирующего фермент УДФГТ1*1, дополнительного динуклеотида ТА. Это становится причиной образования дефектного участка А(ТА)7ТАА. Удлинение промонторной последовательности нарушает связывание фактора транскрипции IID, в связи с чем уменьшается количество и качество синтезируемого фермента УДФГТ1, который участвует в процессе связывания свободного билирубина с глюкуроновой кислотой, преобразуя токсичный свободный билирубин в нетоксичный связанный.
Вторым механизмом развития синдрома Жильбера является нарушение захвата билирубина микросомами сосудистого полюса клетки печени и его транспорта глутатион-S-трансферазой, которая доставляет свободный билирубин к микросомам клеток печени.
Классификация и стадии развития синдрома Жильбера
Общепринятой классификации синдрома Жильбера не существует, однако условно можно разделить генотипы синдрома по полиморфизму.
Что такое болезнь Жильбера и как ее лечить
Болезнь Жильбера – нарушение обмена билирубина, которое происходит по генетическим причинам и развивается вследствие дефекта микросомальных печеночных ферментов. Синдром относят к патологиям аутосомно-доминантного типа наследования. Это значит, что для развития болезни у ребенка ему достаточно унаследовать заболевание у одного из родителей.
У большинства пациентов синдром проявляется интермиттирующей желтухой, тяжестью в правом подреберье. Как правило, первые симптомы проявляются у детей в 11-12 лет. В дальнейшем заболевание протекает волнообразно, с усилением и стуханием симптомов. Степень выраженности желтухи при синдроме Жильбера может быть разной: от желтоватого оттенка склер до яркой желтушности кожи.
Методы лечения
Детям и взрослым с синдромом Жильбера, как правило, не назначают специфическое лечение, так как полностью вылечить заболевание невозможно. Врачи рекомендуют лишь скорректировать образ жизни и при необходимости проходить поддерживающую терапию.
Нормализация образа жизни
Пациентам не рекомендуют профессионально заниматься спортом и получать значительные физические нагрузки, а также употреблять алкоголь. Больным запрещено голодание, лечение препаратами-гепатопротекторами.
Коррекция рациона питания
Терапия при обострениях
Наряду с коррекцией питания при обострении синдрома начинают приём зиксорина и фенобарбитала для снижения концентрации билирубина в крови. Лечение дополняют применением активированного угля для адсорбции билирубина в кишечнике, а также фототерапией для ускорения его разрушения в тканях.
Статью проверил
Дата публикации: 16 Марта 2021 года
Дата проверки: 16 Марта 2021 года
Дата обновления: 28 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Лечение болезни Жильбера в клиниках ЦМРТ
При появлении желтухи не медлите с визитом к врачу. Вы можете обратиться к доктору ЦМРТ, который проведет комплексную диагностику, поставит диагноз и назначит соответствующее лечение. Для записи отправьте нам заявку при помощи формы на сайте или звоните.
Синдром Жильбера: причины, симптомы, диагностика, лечение
Синдром Жильбера – самая распространенная форма наследственного пигментного гепатоза, характеризующаяся нарушением обмена билирубина вследствие генетического дефекта микросомальных ферментов печени. Часто заболевание протекает бессимптомно многие годы, но под действием провоцирующих факторов могут возникать интермиттирующая желтуха, диспепсические и астеновегетативные расстройства.
Диагностика требует сбора семейного анамнеза, проведения лабораторных и инструментальных исследований. В лечении синдрома Жильбера применяются медикаментозные препараты разных групп.
Синдрому Жильбера по МКБ соответствует код E80.4. Мужчины страдают данным заболеванием в четыре раза чаще женщин. В целом же распространенность патологии в европейских и азиатских странах не превышает 5%.
Причины появления
В норме у человека при распаде эритроцитов образуется токсичное для организма вещество – непрямой билирубин. Он нейтрализуется клетками печени, которые обеспечивают его связывание с глюкуроновой кислотой и превращение в водорастворимый прямой билирубин. В дальнейшем происходит выведение данного соединения через органы билиарной системы с калом и мочой.
Причина возникновения врожденного синдрома Жильбера – генетическая мутация микросомального фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы, ответственного за связывание глюкуроновой кислоты с непрямым билирубином. Вторым механизмом развития болезни считается нарушение захвата билирубина микросомами сосудистого полюса клетки печени и его транспорта глутатион-S-трансферазой. Таким образом, концентрация токсичных продуктов метаболизма в сыворотке крови растет. В результате неконъюгированный билирубин накапливается в тканях, окрашивая их в желтый цвет. Наследование патологии происходит по аутосомно-доминантному типу.
Симптомы синдрома Жильбера
Первые проявления синдрома Жильбера у детей начинаются в подростковом возрасте, после 11-12 лет, что связано с угнетающим влиянием половых гормонов на утилизацию билирубина. Однако дебют заболевания может случиться и намного позже, в срок до 30 лет.
Осложнения
Диагностика синдрома Жильбера
Постановка диагноза включает анализ имеющихся жалоб и клинических проявлений заболевания, уточнение наличия эпизодов желтухи и патологии гепато-билиарной системы у близких родственников, применение лабораторных и инструментальных методов исследования.
Дифференциальная диагностика синдрома Жильбера проводится с вирусным и хроническим гепатитом, механической и гемолитической желтухой, синдромом Криглера – Найяра, синдромом Дабина – Джонсона и синдромом Ротора, первичной шунтовой гипербилирубинемией, врожденными циррозами печени, атрезией желчных ходов. Главная отличительная особенность данного нарушения – повышение фракции неконъюгированного билирубина в сыворотке крови, не связанное с гемолизом эритроцитов, и наследственная отягощенность.
Из инструментальных методов наиболее часто выполняется ультразвуковое исследование органов брюшной полости для исключения других патологий печени и желчнокаменной болезни. У детей можно пользоваться способом определения печеночно-селезеночного индекса по данным УЗИ.
Дополнительно возможно проведение дуоденального зондирования, тонкослойной хроматографии. Чрезкожная пункция печени с последующей морфологической оценкой полученного биоматериала выполняется при подозрении у пациента хронического гепатита или цирроза печени.
Лечение синдрома Жильбера
Само по себе наличие у детей и взрослых синдрома Жильбера еще не является показанием к медикаментозному лечению. Для предупреждения обострения заболевания и развития осложнений важны общие мероприятия: ограничение занятий тяжелыми видами спорта, продолжительного пребывания на солнце, употребления алкогольных напитков и гепатотоксических препаратов. Таким пациентам необходимо правильно питаться, избегать длительного голодания, а также продуктов, содержащих трудноусвояемые жиры – жирных сортов мяса, жареных и острых блюд, консервированной пищи.
Прогноз и профилактика
Прогноз заболевания в любом возрасте благоприятный. Гипербилирубинемия при синдроме Жильбера сохраняется пожизненно, но носит доброкачественный характер, не сопровождается прогрессирующими изменениями в печени и не оказывает влияние на продолжительность жизни.
Синдром Жильбера: в чем опасность и можно ли вылечить
Синдром Жильбера (МКБ-10 Е80.4) — одно из многочисленных заболеваний, для которых характерны аномальные показатели, превышающие допустимые нормы уровня билирубина в организме (выработка достигает 450 мг в сутки).
Билирубин — составная часть желчи. Компонент синтезируется в процессе распада белков гемоглобина и миоглобина. Он имеет две формы — токсичную и менее опасную. В норме фермент должен обрабатываться в печени и нейтрализоваться до состояния, в котором не угрожает сбоями в работе органов и систем, и выводиться естественным путем. Однако при дефиците глюкуронилтрансфераза билирубин накапливается и имеет отравляющий эффект. В таком случае врач ставит соответствующий диагноз: синдром Жильбера. Что это такое простыми словами, описываем в статье.
Синдром Жильбера: симптомы и общие понятия
В медицинских описаниях встречаются альтернативные названия состояния — конституциональная печеночная дисфункция и гипербилирубинемия. Синдром Жильбера — наследуемая негемолитическая желтуха (патология передается от родителя ребенку).
Говоря простыми словами, синдром Жильбера — это генетическое нарушение, при котором изменяется процесс распада и нейтрализации билирубина. Скопление фермента приводит к желтушности глазных склер и нетипичному желтоватому окрасу кожи. У больных также меняются цветовые характеристики слизистых.
Впервые рассказал миру, что за болезнь синдром Жильбера, гастроэнтеролог Августин Николя Гилберт, проводивший исследования вместе с коллегами из научной команды.
Интересно знать, что симптомы синдрома Жильбера достаточно распространены среди населения: каждый 10-й житель страдает от них в большей или меньшей степени. Чаще заболеванию подвержены мужчины.
Чем опасен синдром Жильбера
Ожидать серьезных последствий в связи с гипербилирубинемией не приходится. Основной дискомфорт от нее заключается, скорее, в эстетическом аспекте: желтые склеры глаз и дерма выдают присутствие генных мутаций.
Не всегда, но у определенного числа пациентов заболевание предшествует жировой дистрофии печени, а также развитию холецистита. У некоторых больных диагностируется хронический холангит — воспаление желчных протоков. Но обычно патология протекает в спокойной форме и не подразумевает последствия для здоровья, не влияет на способность к деторождению и качество жизни в целом.
Единственное условие, которое должны соблюдать пациенты с наследственной негемолитической желтухой, — регулярное посещение лечащего врача, прохождение плановых осмотров и соблюдение актуальных рекомендаций.
В целом заболевание не считается летальным, его опасность относительна. Обычно угроза цирроза отсутствует, но в то же время есть риск нарушения работы желчевыделительной системы, дуоденита, развития побочных эффектов на фоне медикаментозного вмешательства и пр.
Эпидемиология
Несмотря на широкую распространенность, синдром Жильбера встречается не так часто у представителей азиатских и европейских национальностей. В большей степени патологии подвержены жители Африки.
Результаты научно-исследовательских работ доказывают связь конституциональной печеночной дисфункции с возрастом и полом. На практике заболеванию подвержены люди молодого возраста и преимущественно мужчины (соотношение между полами — 1 к 10).
Можно ли вылечить синдром Жильбера
Навсегда избавиться от гипербилирубинемии невозможно.
Хоть опасность для жизни заболевание не представляет, это не означает отсутствие необходимости в симптоматическом лечении. Более того, люди с соответствующим диагнозом ежегодно должны проходить мониторинг.
Терапевтическая схема составляется врачом индивидуально. В нее могут быть включены витамины и гепатопротекторы. При обострениях (в периоды кризов), как правило, состояние нормализуют с помощью фенобарбитала. Иногда для выведения билирубина из кишечника назначают сорбенты.
Рассматриваемый тип желтухи — скорее, косметическая проблема. При условии, если уровень билирубина не превышает показатель 51 мкмоль/л, а самочувствие больного удовлетворительное, лечение синдрома Жильбера не назначается. Для профилактики возможных рецидивов рекомендовано изменить привычки и жизненный уклад, а именно:
Если вам поставлен диагноз «синдром Жильбера», стоит проконсультироваться с лечащим врачом, который даст конкретные рекомендации по предотвращению повторных эпизодов активной фазы патологии. Самолечение исключается.
Диета 5-й стол
Мы рассмотрели основные особенности заболевания синдром Жильбера (чем опасен, можно ли вылечить, каковы симптомы патологии), и частично затронули профилактические аспекты, упомянув о корректировке пищевых привычек. Теперь предлагаем разобраться, в чем суть диетического рациона: что рекомендуют врачи при конституциональной печеночной дисфункции.
Судя из названия подраздела, нетрудно догадаться, что речь пойдет о 5-ом лечебном столе. Сразу определимся: ограничения целесообразны при частых рецидивах, особенно в периоды кризов. Сроки соблюдения особого режима — от 3-х месяцев. Первые положительные результаты, при условии не нарушения диеты по 5-му столу, достигаются спустя 14 дней.
Что представляет собой стол № 5 по Певзнеру, подробно описано в статье портала Кронколит «Лечебные столы (диеты) № 1-15 по Певзнеру: таблицы продуктов и режим питания». Перейдя по ссылке, вы можете детально ознакомиться с лечебно-профилактическим меню.
Независимо, в состоянии рецидива или в спокойном течении синдром Жильбера, рекомендации из обобщенного профилактического перечня сохраняются:
Диета № 5 по Певзнеру исключает сильно подсоленную, жареную пищу, а также копчения, консервы, кофеин, шоколад и другие провоцирующие продукты.
Анализ на синдром Жильбера
У 30 больных гипербилирубинемией из 100 в крови повышается содержание эритроцитов и гемоглобина. В 15 процентах случаев присутствуют признаки ретикулоцитоза.
Объясняется повышенное содержание перечисленных показателей высокой концентрацией в тканях и крови билирубина. Для предварительной диагностики достаточно установить картину в ходе исследования крови (делается клинический анализ).
Другие методы диагностики
При подозрениях на соответствующий диагноз требуются дополнительные исследования:
Средний срок получения результата анализа составляет 10 дней. Вероятность наследования заболевания не превышает 50 процентов, если болен один из биологических родителей, и достигает 100 процентов при условии, что от патологии страдают оба.
Классификация заболевания
Различают несколько вариантов выраженности симптомов синдрома Жильбера. В зависимости от течения, наследственная гипербилирубинемия бывает:
Больные жалуются на тошноту, слабость и повышенную утомляемость. Возможна изжога, рвота, боль в области подреберья справа.
Кожные покровы желтеют, включая стопы и ладони. Меняют цвет склеры.
Повышается потливость, часто беспокоят головные боли. Из-за хронической слабости понижаются показатели работоспособности. Может возникать бессонница, усиливаться потливость. У некоторых больных на первый план выходит тревожность и беспокоящие ощущения в сердце, включая болевой синдром.
Заболевание рецидивирует при попытках увеличить нагрузку на организм. Например, причиной обострения становится голодание.
Важно: даже если у юноши призывного возраста диагностирован синдром Жильбера, армия не противопоказана. В России это заболевание не считается поводом для отсрочки или полного освобождения от службы.
Патогенез
В основе конституциональной печеночной дисфункции — генетический дефект (конкретно нарушается структура гена UGT1A1). Как следствие наступает недостаточность ключевого перерабатывающего фермента, вытекающая в проблемы с усвоением билирубина гепатоцитами. В комплексе это приводит к изменению цветовых характеристик слизистых, кожи и ухудшению общего самочувствия.
Синдром Жильбера при беременности
Женщины, ожидающие появления ребенка, наблюдаются не только у акушер-гинеколога, но также стоят на учете у гастроэнтеролога и в обязательном порядке консультируются с генетиком.
При беременности синдром Жильбера протекает в легкой форме. Заболевание не считается прямым противопоказанием к вынашиванию и не нарушает развитие плода. Специфическое лечение в этот период не показано. Однако будущей матери важно соблюдать общие правила безопасной жизнедеятельности, включающие:
Конституциональная печеночная дисфункция не влияет на ход течения беременности. Женщина, не нарушающая режим, рожает без осложнений.
Синдром Жильбера у детей младенческого возраста
В этот период важно, чтобы ребенок получал естественное грудное вскармливание, которое помогает нормализовать состояние и справиться с желтухой.
Синдром Жильбера: прогноз
Доброкачественное течение неопасно и не приводит к сокращению продолжительности жизни. В целом прогнозы оптимистичные.
Несмотря на неизлечимость и риски периодических обострений, гипербилирубинемия не провоцирует патологические изменения в печени, не предвещает инвалидность или ощутимое снижение качества жизнедеятельности.
Синдром Жильбера. Современные воззрения, исходы и терапия
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– В нашей секции «Гепатология» профессор Рейзис Анна Романовна. Синдром Жильбера.
Обычно очень много вопросов вызывает.
«Синдром Жильбера. Современные воззрения, исходы и терапия».
Ара Романовна Рейзис, профессор, доктор медицинских наук:
Существуют заболевания, которые сквозной линией проходят через всю жизнь человека – от детства и отрочества до самых преклонных лет. На этом пути попадают в поле зрения врачей самых разных специальностей, очень широкого круга врачей. Важно, чтобы этот широкий круг был в курсе того нового, что происходит в наших представлениях об этом заболевании.
К таким заболеваниям относится синдром Жильбера (СЖ). С тех пор как в 1901-м году Августин Жильбер описал этот синдром, прошло более века. За это время появилось много нового в наших представлениях об этом заболевании. Именно в аспекте этого нового мне и хочется сегодня представить эту патологию.
С институтских времен мы помним, что это такое. Синдром Жильбера – то наследственное нарушение обмена билирубина, которое состоит в недостаточности его глюкуронирования (обязательного для его поступления в желчевыводящие пути) и развитии в связи с этим доброкачественной неконьюгированной гипербилирубинемии.
Мы знаем также тот набор клинических и лабораторных критериев, которые всегда лежали в основе постановки этого диагноза нами. Известно, что он выявляется в основном у подростков в препубертатном и пубертатном возрасте. Чаще всего в семье мы имеем некие данные о наследственной семейной предрасположенности к этому синдрому.
Как правило, интенсивность желтухи небольшая. Максимум – субиктеричность кожи и иктеричность склер. Появление или усиление желтухи часто связано с интеркурентными заболеваниями или с голоданием, физическим или психоэмоциональным перенапряжением. А также с применением ряда лекарств. Особенно так называемых аглюконов, сульфамидов, группы салицилатов. Об этом мы будем говорить чуть дальше более подробно.
Чаще всего гепатомегалия отсутствует либо незначительная. В лабораторных тестах повышение билирубина в 2-5 (редко более) раз за счет преимущественно свободной фракции. При нормальной активности трансаминаз и отсутствии маркеров вирусных гепатитов и данных за гемолитическую анемию.
Такого набора клинико-лабораторных данных нам бывало достаточно, чтобы диагностировать этот синдром.
Последнее время ситуация изменилась в том смысле, что мы получили возможность объективного генетического анализа, который подтверждает или не подтверждает этот диагноз.
Стало известно генетическое лицо СЖ, которое заключается в том, что в промоторной области кодирующего фермента глюкуронил-трансферазы происходит мутация. Она заключается в ди-нуклеотивной вставке тирозин-аргинин. Эта вставка повторяется различное число раз. В зависимости от этого мы имеем либо классический вариант СЖ, либо его вариации (аллели).
Возможность объективного подтверждения этого диагноза, объективной его постановки во многом коренным образом изменила наши представления об этом синдроме. Изменила некоторые мифы, которые были достаточно устойчивы на протяжении всего века, что мы знакомы с этим синдромом.
Первое – распространенность СЖ. Считалось, что это достаточно редкое заболевание. С помощью генетического диагноза стало очевидно, что это достаточно частое заболевание. От 7% до 10% Земного шара страдают СЖ. Это каждый десятый. Для наследственного заболевания это необычайная частота.
В африканской популяции до 36%. В нашей популяции (европейской и азиатской) 2-5%. В нашей стране и в нашей популяции происходит учащение постановки этого диагноза.
Данные нашей клиники, где с СЖ мы встречаемся как с объектом дифференциальной диагностики вирусного гепатита. За 20 лет мы имеем (с 1990-х годов до нынешнего времени) рост частоты постановки этого диагноза более чем в 4 раза.
Второй миф, который уходит в прошлое с возможностью генетической постановки диагноза СЖ. Это миф о том, что СЖ – это, прежде всего, желтуха. Это совершенно необязательный симптом для СЖ. Это лишь верхушка, видимая часть айсберга. Основная часть больных СЖ не имеет желтухи или проявляет ее в каких-то особых жизненных ситуациях. Это совсем не обязательный симптом, что тоже очень важно.
Третий миф, с которым мы должны в наше время расстаться. Миф о том, что СЖ – заболевание совершенно безобидное. Мы привыкли к тому, что это так и есть. Он не ведет к фиброзированию или переходу в цирроз печени. В связи с этим он не требует нашего внимания.
На самом деле в последнее время выяснилось, что он вносит очень серьезную лепту в развитие и частоту развития желчнокаменной болезни (ЖКБ) в мире. В частности, ряд исследований об этом говорит достаточно масштабно.
Генетическое исследование 2009-го года, где около двухсот пациентов с ЖКБ и около 150-ти пациентов без таковой были обследованы генетически на СЖ. Выяснилось с высокой достоверностью, что среди тех, кто имеет СЖ, существенно чаще встречается ЖКБ.
В 2010-м году появилось еще более масштабное исследование. Это мета-анализ целого ряда исследований. Оно охватывает около трех тысяч пациентов с ЖКБ и около полутора тысяч пациентов без нее. Выяснилось, что пациенты, у которых генетически подтвержден СЖ, имеют полный риск ЖКБ. Главным образом, этот привар имеют мужчины.
Женщины вообще чаще страдают ЖКБ в силу гормонального устройства, эстрогенов и так далее. Мужчины же попадают в эту категорию, главным образом, если имеют СЖ. Увеличение ЖКБ у мужчин при СЖ происходит на 21%.
Еще одно новое направление, совершенно новый аспект в наших современных представлениях о СЖ. Этот тот факт, что изучение особенностей метаболизма лекарств на фоне СЖ легло в основу возникновения совершенно нового направления в фармакологии. Так называемые фармакогенетики, которые имеют огромное значение для разработки лекарственных средств и их практического использования.
Многие лекарства, так называемые аглюконы для того, чтобы быть выведенными из организма и вообще пройти свой путь метаболизма в организме, должны также соединиться с глюкуроновой кислотой, как билирубин. Нагружают тот же самый фермент – глюкуронил-трансферазу.
Соответственно, билирубин из связи с глюкуроновой кислотой вытесняют. Нарушают его выведение в желчные канальцы, в результате чего и появляется желтуха.
При разработке и испытании целого ряда препаратов на большом контингенте пациентов фармакологи столкнулись с тем, что ряд пациентов выявляют выраженную желтуху. Это могло трактоваться как истинная гепатотоксичность препарата, что иногда бросало тень на весьма важные и перспективные препараты, существенные для соответствующей категории больных.
Работа 2011-го года показывает, как при испытании «Токсилизумаба» («Tocilizumab») – перспективного препарата, применяемого при ревматоидном артрите, у двух пациентов был высокий подъем уровня билирубина. Когда же этих пациентов обследовали, то оказалось, что у обоих этих пациентов (и только у них из всех участвующих в испытании) оказался генотип, характерный для СЖ.
Это вывело этот препарат из под подозрения в плане истинной гепатотоксичности.
Но количество соответствующих публикаций множится. Вот еще одно указание на это. При таком заболевании как акромегалия сейчас нередко бывает устойчивость к соматостатину. Новый препарат, который при этом испытывался, показал высокую степень, высокую частоту развития желтухи. Выяснилось, что у всех этих пациентов был СЖ.
Значительно более близкий нам пример – это противовирусная терапия хронического гепатита С интерферонами с «Рибавирином» («Ribavirin»). Такая же картина. Два пациента дали подъем уровня билирубина в 17 раз. Но оказалось, что именно у этих двух пациентов имеется СЖ. Отмена «Рибавирина» привела к нормализации билирубина. Дополнительной тени на «Рибавирин» не бросило.
До сих пор речь шла преимущественно о данных мировой литературы. Хочу привести собственные данные за 20 лет детской клиники. Мы за это время наблюдали 181-го ребенка и подростка с СЖ. Выяснилось, что очень высокий процент этих пациентов (более половины из них) имели дискинезию желчевыводящих путей со сладж-синдромом и без такового, имели развитие ЖКБ, при том, что это дети.
Но особенно важные и интересные сведения мы получили тогда, когда своих пациентов разделили на две группы, на два десятилетия: 1992 – 2000 годы и 2001 – 2010 годы. Эти десятилетия отличались тем, что на первом этапе они не получали препаратов «Урсодезоксихолиевой кислоты» («Ursodeoxycholic acid»). Или получали по показаниям, когда мы уже имели развившуюся картину поражения билиарного тракта.
У этих пациентов нормальное состояние билиарного тракта было только у 11,8% детей. У 76,5% имелась дискинезия желчевыводящих путей, почти у половины из них со сладж-синдромом. Почти у 12% детей уже развившаяся ЖКБ.
На втором этапе (второе десятилетие) 105 пациентов. Уже начиная с первых шагов, как только ставился диагноз СЖ, проводили превентивные курсы «Урсодезоксихолиевой кислоты» (УДХК) два раза в год в виде препарата «Урсосан» («Ursosan»), с которым мы работаем уже много лет.
Результаты. У этих пациентов почти в 65% случаев нормальное состояние билиарного тракта. Количество больных с ЖКБ сократилось в 4,5 раза (до 2,8%).
Это говорит о том, что все-таки СЖ заслуживает нашего внимания и некоторого терапевтического воздействия. Оно направлено на снижение общего уровня билирубина, как непрямого, свободного для уменьшения общей интоксикации (поскольку непрямой билирубин токсичен для нервной системы). А также снижение прямого связанного билирубина для предотвращения поражений билиарного тракта.
Что мы для этого сегодня имеем. В плане снижения уровня непрямого билирубина по-прежнему применяется препарат «Фенобарбитал» («Phenobarbital»). Известно, что он имеет некую способность повышения активности глюкуранил-трансфераз. Благодаря этому в какой-то степени снижается уровень непрямой гипербилирубинемии и уменьшается интоксикация, влияние на центральную нервную систему (ЦНС).
Для того чтобы уменьшить или предотвратить поражение билиарного тракта, мы считаем правильным применение УДХК («Урсосан», в частности). Она, по нашим данным, существенно уменьшает или даже предотвращает осложнения со стороны билиарного тракта, включая ЖКБ.
Здесь есть стрелочка от УДХК к уменьшению влияния на ЦНС. Нам попались на глаза любопытные данные пока экспериментальных исследований. Они говорят о том, что УДХК способна уменьшить чувствительность нервных клеток к поражающему действию непрямого билирубина.
Культура нервных клеток крысы (астроциты и нейроны) инкубировались с непрямым билирубином или с непрямым билирубином в присутствии УДХК. В случае инкубации моно имелось повышение апоптоза в 4-7 раз в этих клетках.
В случае, когда они инкубировались непрямым билирубином в присутствии УДХК, шла существенная защита (60%). Снижение уровня апоптоза менее 7%.
Таким образом, лечение СЖ на сегодня, как нам представляется, что должно в себе содержать. Что касается диетических ограничений, то они могут быть связаны только с возможной фолий-патией и носить такой характер. Достаточно строгими они быть не должны, но в порядке здорового образа жизни.
Что касается второго пункта – режим щажения – он очень важен. Пациенты должны об этом хорошо знать. Физическое и психоэмоциональное перенапряжение чрезвычайно неблагоприятно и напрямую приведет к пожелтению.
Очень важным пунктом является медикаментозное щажение – минимизация лекарственных воздействий по всем направлениям. В первую очередь, это касается глюкокортикостероидов, которые являются прямыми аглюконами. Салицилаты – вся группа. Сульфаниламиды. «Диакарб» («Diacarb»), достаточно часто применяющийся. «Ментол» («Меnthоlum») и целый ряд других препаратов.
Вообще на знамени пациента с СЖ должно быть написано: «Минимизация лекарственных воздействий».
Что касается лекарственной терапии самого синдрома, то «Фенобарбиталом» в возрастной дозировке пользуются только в случаях высокого подъема билирубина (выше пяти и более норм). При меньшем уровне подъема билирубина – «Валокордин» («Valocordin»), который в малых количествах содержит фенобарбитал. У детишек или подростков 1 капля на год жизни, 20 – 30 капель у взрослых 3 раза в сутки.
Что касается УДХК, то 10 – 12 мг на килограмм в сутки. Профилактические курсы по 3 месяца (весна-осень) ежегодно полезны и, как я показала на нашем опыте, достаточно эффективны в плане профилактики поражения желчевыводящих путей и ЖКБ.
Показано при повышении прямого билирубина до его нормализации. При возникновении дискинезии желчевыводящих путей со сладж-синдромом до их ликвидации и 1-2 месяца после для удержания полученного.
Таким образом, СЖ – это наследственное нарушение билирубинного обмена, своевременное распознавание и коррекция которого имеет существенное значение, как для пациента, так и для популяции в целом.
Современный этап развития медицины, сделавший возможным объективное подтверждение диагноза СЖ генетическими методами, ставит его диагностику на новую ступень.
Доброкачественность синдрома, состоящая в отсутствии фиброзирования и исхода в цирроз печени, не исключает таких неблагоприятных последствий, как заболевания билиарного тракта, вплоть до ЖКБ.
Последнее. Для профилактики и лечения этих неблагоприятных последствий целесообразно применение УДХК, в частности «Урсосана».