Как выводят с ивл при коронавирусе
Как выводят с ивл при коронавирусе
Процесс отлучения пациента от искусственной вентиляции лёгких является одним из самых важных этапов лечения коронавирусной инфекции при благоприятном течении. Это связано как со скоростью самого процесса отлучения от ИВЛ, так и с тем, что при коронавирусной инфекции искусственная вентиляция легких проводится в течение длительного времени. Поэтому процесс отлучения от ИВЛ может быть достаточно длительным и трудным как для врача, так и для пациента. Кроме этого, нужно иметь в виду тот факт, что значительная часть пациентов с коронавирусной инфекцией — это люди пожилого и старческого возраста, что также вносит свои коррективы в процесс перевода их на спонтанную вентиляцию.
При планировании отлучения пациента от искусственной вентиляции лёгких прежде всего необходимо оценить его компенсаторные резервы и способность к самостоятельному дыханию. Для начала процедуры отлучения пациент должен быть полностью стабилен в плане дыхания, гемодинамики, состояния внутренней среды организма, устранения основных очагов инфекции. В частности, очень важны такие критерии, как достаточный уровень сознания, положительная клинико-рентгенологическая динамика патологии легких, нормализация податливости лёгочной ткани, снижение сопротивления дыхательных путей, адекватная нервно-мышечная проводимость, нормоволемия. Важно, чтобы у пациента было компенсированное состояние кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитного баланса. Параметры оксигенации также должны быть хорошими.
Если состояние пациента позволяет начать отлучение от вентилятора, то интенсивистом принимается решение о начале перевода пациента на спонтанное дыхание. Если говорить упрощенно, то отлучение от вентилятора представляет собой процесс постепенного переноса функционирования системы дыхания от аппарата к пациенту. На этом этапе возможен возврат к каким-то предыдущим этапам алгоритма отлучения и задержка на каком-то из них, если состояние пациента пока не позволяет перейти к следующему. Здесь очень важно не спешить и понимать, что чем длительнее по времени была искусственная вентиляция легких, тем длительнее будет процесс отлучения от вентилятора.
Общая схема отлучения пациента от длительной ИВЛ следующая. Пациент переводится с принудительного режима на принудительно-вспомогательный режим. В процессе вентиляции пациента на принудительно-вспомогательном режиме проводится постепенное уменьшение частоты принудительных вдохов с тем, чтобы стимулировать рост числа самостоятельных вдохов у пациента. При этом самостоятельные вдохи пациента получают поддержку давлением или объемом, что позволяет пациенту более комфортно себя чувствовать на начальном этапе отлучения от вентилятора. В дальнейшем постепенно пациента переводят на режим поддержки самостоятельного дыхания давлением или объемом (чаще давлением). В этом режиме пациенту постепенно уменьшают поддержку давлением, внимательно следя за тем, чтобы достигалась необходимая минутная вентиляция и не было тахипноэ. Это очень ответственный этап отлучения от вентилятора, так как принудительная вентиляция со стороны вентилятора отсутствует, и минутная вентиляция зависит в основном от самого пациента, поэтому при использовании данного режима на вентиляторе должен быть настроен режим вентиляции по апноэ. В дальнейшем возможен перевод пациента в режим спонтанной вентиляции через респиратор с тем или иным уровнем поддержки давлением, либо, если пациент демонстрирует хорошую работу внешнего дыхания, возможен перевод пациента сразу на спонтанную вентиляцию после проведения теста на самостоятельное дыхание. Как правило, после отлучения от вентилятора пациенту на некоторое время понадобится оксигенотерапия.
В случае использования для отлучения от вентилятора интеллектуальных режимов, процесс отлучения значительно упрощается, так как алгоритм интеллектуального режима сам подбирает необходимый уровень поддержки и снижает его по мере восстановления спонтанного дыхания у пациента. Если пациент демонстрирует хорошее восстановление дыхательной функции, степень поддержки постепенно снижаются, а если наоборот, наблюдается ухудшение состояния пациента, то степень респираторной поддержки возрастает до необходимого уровня. По мере восстановления спонтанного дыхания пациента достаточно перевести на спонтанную вентиляцию через респиратор или, если это позволяет респираторная функция, полностью перейти на спонтанное дыхание с оксигенотерапией.
Таким образом, мы рассмотрели основной алгоритм отлучения пациента от искусственной вентиляции лёгких при коронавирусной инфекции.
Врачи выяснили, при каком способе ИВЛ пациенты с COVID-19 быстрее выходят из реанимации
В исследовании участвовали более 4,5 тысячи человек. Медики изучали связь между временем до выписки, длительностью отлучения от вентиляции, смертностью и рисками для врачей при разных вариантах процедуры.
До 70 процентов пациентов, которые поступают в отделение интенсивной терапии с COVID-19, требуется инвазивная вентиляция легких», — говорится в исследовании.
Однако в некоторых руководствах по лечению COVID-19 рекомендуется переводить пациентов на трахеостому только через 14 дней. Связано это с тем, что таким образом медики стараются снизить риски передачи заболевания от пациентов к врачам, так как он высок именно на ранних стадиях развития SARS-CoV-2. А для постановки трахеостомы требуется хирургическое вмешательство.
Результаты показали, что заразиться таким способом практически невозможно. Из возможных подтвержденных случаев передачи болезни отметили только пять вероятных.
Читайте также
«Мы обнаружили, что трахеостомия связана со снижением смертности у пациентов с COVID-19. А ранняя трахеостомия связана с сокращением времени пребывания в отделении интенсивной терапии», — пишут авторы исследования.
Так же среди положительного влияния ранней установки трахеостомы назвали сокращение сроков отлучения от ИВЛ, меньшее количество осложнений, по сравнению с эндотрахеальной интубацией (при этом варианте вентиляции в гортань и трахею помещают специальную трубку, через которую подается кислород).
Выводы британских медиков подтверждают и российские коллеги, наблюдающие пациентов с COVID-19, которым требуется искусственная вентиляция легких.
Пациенты с трахеостомой быстрее показывают улучшение, по сравнению с теми, кому проведена эндотрахеальная интубация, — сообщил порталу «Доктор Питер» анестезиолог-реаниматолог Сергей Саяпин.
Однако врачи считают, что пациентов с COVID-19 не стоит немедленно интубировать и переводить на ИВЛ, для начала достаточно дать высокий поток кислорода через маску и положить на живот. Сатурация может подняться до необходимой нормы довольно быстро.
Коронавирус и ИВЛ: как лечат самых тяжелых пациентов
— На какие сутки обычно развивается коронавирусная пневмония, требующая серьезной медицинской помощи? Часто слышу, что поражение легких начинается еще до первых симптомов заболевания.
Степень тяжести и распространенность воспалительного процесса в легких напрямую зависят от так называемой вирусной нагрузки, то есть количества вирусных частиц, которые попали в организм человека. Свою роль играют и состояние иммунной системы, генетические особенности, наличие сопутствующих заболеваний. Соответственно, чем больше вирусных частиц, слабее иммунитет, тем быстрее развивается и тяжелее протекает процесс. Хронические заболевания или какие-то генетические особенности, врожденные патологии тоже могут привести к более тяжелому течению COVID-19.
Действительно, поражение легких начинается еще до появления первых симптомов заболевания, но это вполне закономерно. Не будет клинических симптомов, если нет поражения. Я бы сформулировала эту мысль по-другому: главной особенностью COVID-19 является то, что имеющаяся у пациента клиническая картина часто не соответствует степени поражения легких. Этот феномен проявляется, например, неожиданными находками двусторонних пневмоний при случайно выполненных рентгенографии или компьютерной томографии легких. То есть человек чувствует себя хорошо, серьезных жалоб нет, а обратился в учреждение здравоохранения с каким-то другим заболеванием, ему выполнили КТ или рентген и нашли пневмонию. При этом характерных признаков воспаления (кашля, температуры, одышки) не было. Эта особенность коронавирусной инфекции и ставит ее в уникальное положение, когда приходится предпринимать комплекс шагов для своевременного выявления.
— В ситуации, если это случайно выявленная пневмония, она протекает легко или может перейти в тяжелую форму?
К слову, на многих смартфонах, фитнес-трекерах, умных часах есть функция пульсоксиметра. Например, в некоторых моделях смартфонов на задней панели рядом с камерой находится датчик сердечного ритма. К нему надо приложить палец и с помощью установленного приложения измерить уровень сатурации и частоту сердечных сокращений.
— В каких случаях принимается решение о подключении пациента с COVID-19 к аппарату искусственной вентиляции легких? Речь идет о пограничных состояниях?
— В принципе некорректно сравнивать летальность среди тех пациентов, которые находились на аппарате искусственной вентиляции легких, и тех, которые обошлись без ИВЛ. Это две совершенно разные группы. В аппаратном дыхании нуждаются люди, которые по каким-то причинам не могут дышать самостоятельно, у них критически нарушен газообмен в легких: кислород не может перейти из легочной альвеолы в кровь, а углекислый газ, наоборот, из крови в альвеолу. Это угрожающая жизни ситуация, поэтому перевод на ИВЛ действительно в какой-то мере последний шанс на спасение.
Что касается SARS-COV-2, который вызывает COVID-19, на сегодня лекарственных средств с хорошей доказательной базой против этого вируса нет. Мы уповаем на ответ собственной иммунной системы человека. Аппаратная поддержка (по сути, искусственное жизнеобеспечение) дает время организму справиться с вирусной нагрузкой.
— Есть ли методы, позволяющие отсрочить перевод пациентов с коронавирусом на искусственную вентиляцию легких?
На ИВЛ переводятся только те пациенты, у которых кислородотерапия с помощью носовых катетеров или лицевой маски и поворот на живот были неэффективны. Если эти меры не позволяют добиться улучшения оксигенации, мы принимаем решение о переводе на аппаратное дыхание, что позволяет моделировать функцию дыхания и увеличить процент кислорода в подаваемой смеси.
— Пожалуй, только высококлассный специалист четко знает, когда человека нужно переводить на ИВЛ. Ведь промедление, как и спешка, может сыграть не в пользу человека.
— Действительно, это должны быть высококвалифицированные анестезиологи-реаниматологи со стажем. На самом деле есть ряд еще более тонких и информативных показателей, кроме сатурации. Например, в реанимационных отделениях мы берем артериальную кровь для проведения лабораторных исследований, анализируются ее кислотно-основное состояние и газовый состав. Если парциальное напряжение кислорода меньше определенного уровня, это является абсолютным основанием для перевода на искусственную вентиляцию легких.
— А проводится ли обучение врачей в регионах? Ежедневно появляются новые знания по ведению коронавирусных пациентов, этот опыт важно донести до коллег.
— За каждым регионом закреплены консультанты, которые оказывают методологическую и практическую помощь, при необходимости могут выехать в конкретную больницу. Например, я закреплена за Гомельской областью. Кроме того, мы записываем видеолекции для докторов. Работы много, но она слаженная, врачи знают, что им делать.
Что касается перевода на ИВЛ, после 2009 года, когда была вспышка пневмоний, вызванных свиным гриппом, наша служба получила уникальный опыт. За эти годы мы очень далеко шагнули. В Беларуси накоплены знания и методики выхаживания пациентов с тяжелыми респираторными дистресс-синдромами, поэтому к этой пандемии мы были хорошо подготовлены. Аппаратов искусственной вентиляции легких у нас достаточно, есть квалифицированные кадры.
По данным наших зарубежных коллег, и мы это видим тоже, частота тромбозов у пациентов с COVID-19, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, составляет порядка 30%. То есть у каждого третьего пациента с тяжелым течением COVID-19 имеют место какие-либо тромботические осложнения. Это могут быть тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, инфаркты или ишемические инсульты. Еще одной особенностью коронавирусной инфекции является то, что при COVID-19 отмечается полиорганность повреждения. То есть страдают не только легкие, но и сердце, и почки, и нервная система. А в этом случае ИВЛ не поможет, нужно улучшать реологические свойства крови.
— Многих ли пациентов удается отключить от ИВЛ и перевести в палату?
— Вопреки распространенному среди обывателей мнению, ИВЛ не приговор, отключить от аппарата удается достаточно много пациентов. Однако нужно понимать, что процесс отлучения может занимать до двух третей всего времени нахождения на искусственной вентиляции легких. Снять пациента с ИВЛ непросто, это искусство.
У человека, которого в критическом состоянии перевели на аппаратное дыхание, в течение нескольких дней развивается атрофия мышц. Особенно это касается пожилых людей, которым и так свойственна возрастная естественная потеря массы и силы мышц. Если пациент неделю находился на ИВЛ, заставить его мышцы снова работать становится очень сложно. Процесс отлучения пожилых от искусственной вентиляции легких занимает дни, недели. Обязательно приходит реабилитолог, делаем гимнастику и т.д.
— Как проходит отлучение пациента от ИВЛ? Есть ли какие-либо техники тренировки дыхания?
Процесс отлучения от аппарата постепенный. Как я отмечала, он может занимать от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания. Сначала мы тренируем дыхание с помощью аппарата, постепенно изменяя параметры. Условно говоря, здоровый человек делает 16 вдохов в минуту. Мы выставляем специальный режим вентиляции, чтобы аппарат дышал за пациента 12 раз, а остальные четыре вдоха он делал сам. Затем начинаем снижать аппаратную поддержку и в итоге выставляем режим спонтанного дыхания. И только тогда, когда у человека появляются силы, ставится вопрос о том, чтобы полностью снять его с ИВЛ.
— Нуждаются ли пациенты с COVID-19 после этого в длительной реабилитации?
— Все пациенты, которые проходят через критические состояния в реанимации, в том числе после пневмоний, нуждаются в длительной реабилитации. И легкие нужно восстановить, и оправиться от стресса. У нас ежегодно есть пациенты с тяжелыми пневмониями, дистресс-синдромами, система их реабилитации хорошо налажена.
— Может ли экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) стать альтернативой ИВЛ при лечении коронавирусных пациентов?
— ЭКМО широко применяется, в частности, в кардиохирургии. Что касается тяжелых форм ОРДС, экстракорпоральная мембранная оксигенация показана пациентам с тяжелыми его формами, когда кислород не проходит из альвеол в кровь, то есть при неэффективности поддержания газообмена с помощью ИВЛ. Однако эта процедура непростая, очень дорогая и требует специально подготовленного персонала. Ни в одной стране мира ЭКМО не является панацеей и не может служить полноценной альтернативой ИВЛ, потому что тяжесть состояния связана не только с респираторными нарушениями, но и тромбозами, тромбоэмболиями и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.
Метод может точечно использоваться в отдельных случаях при ряде условий. При COVID-19 ЭКМО на сегодня используется нечасто. С момента начала эпидемии пациентам с подтвержденным диагнозом во всем мире проведено более 800 таких процедур, в том числе свыше 200 в Европе. С учетом количества заболевших это очень маленький процент.
— По прогнозам экспертов, коронавирусом переболеет большая часть земного шара. К счастью, 80-85% перенесут заболевание бессимптомно или в легкой степени. Какие рекомендации можно дать населению, чтобы не допустить тяжелого течения болезни и, соответственно, не попасть на ИВЛ?
Избежать встречи с вирусом будет трудно. Сейчас многие эксперты действительно прогнозируют, что около 70% населения земного шара переболеют. Этот вирус имеет тенденцию встроиться в обычную сезонную заболеваемость, поэтому не встретим его сегодня или завтра, встретим через год. В любом случае нужно постараться снизить вирусную нагрузку с помощью тех рекомендаций, которые дает наша система здравоохранения. Это очень простые правила, которые можно соблюдать и при этом работать и жить активной жизнью.
Например, группе риска в общественных местах желательно носить маски. Здоровым людям, кто не входит в группу риска, это не обязательно. Вместе с тем призываю к ответственности: если вы чувствуете себя плохо, вам не здоровится, проявите уважение к обществу и тоже наденьте маску, чтобы не заразить тех, кто находится рядом с вами.
Если вы не равнодушны и заботитесь об экологии, пользуйтесь в быту многоразовыми масками. Сейчас их в магазинах полно, на любой вкус и цвет, и стоят недорого. Неприятно видеть кучи выброшенных масок, валяющихся на земле возле лечебных учреждений, магазинов, во дворах. Да и в океане уже плавают тонны масок.
«Первый вдох после ИВЛ — это просто счастье». 60-летняя петербурженка рассказывает, как месяц лечилась в больнице от коронавируса
Петербурженка Ирина Прокофьева в конце марта попала в городскую больницу № 2 с двусторонней пневмонией. 60-летнюю женщину положили в реанимацию, а спустя сутки подключили к аппарату ИВЛ. Искусственную вентиляцию легких проводили две недели и выписали только 28 апреля. В больнице Ирине поставили диагноз «коронавирус тяжелой степени тяжести».
«Бумага» публикует монолог петербурженки о том, как она лечилась от COVID-19, что ощущала на аппарате ИВЛ и как восстанавливается после болезни.
Ирина Прокофьева, 60 лет
— Я узнала, что болею коронавирусом, только в больнице, — когда пришла в сознание в реанимации после подключения к аппарату ИВЛ.
Где-то в марте у меня начались симптомы ОРВИ. Я решила, что справлюсь с ними очень быстро. Поскольку по образованию я медик, сразу начала предпринимать какие-то меры, чтобы справиться с состоянием. Но ОРВИ продолжалось, а вскоре подключился и кашель.
Кашель я списала на свой хронический бронхит и начала лечить его. Сухой кашель быстро перевела во влажный, он стал редким. Тогда решила, что с бронхитом справлюсь тоже. Подключила антибиотики, но в течение трех дней они не дали результата. Я поменяла их на другие, более сильные, но и они не сработали.
Состояние ухудшалось, слабость нарастала, температура не снижалась. Улучшения не было никакого. Я всё надеялась, что сильные антибиотики вот-вот покажут результат. Но вместо этого появилась одышка.
Прекрасно зная симптомы коронавируса, я день-два продолжала чего-то ждать. Думала, что это случайность, что я болею какой-то формой гриппа, но точно не коронавирусом. В общем, объясняла это всевозможными другими причинами. Очень не хотелось верить, что это может произойти со мной.
Когда одышка стала нарастать, я согласилась на вызов врача. Врач пришел в этот же день: она послушала меня, посмотрела на мое состояние и сказала, что мне срочно нужно сделать флюорограмму. В этот же день меня на машине отвезли в поликлинику. Там едва перешагивая и задыхаясь, я добрела до флюорографического кабинета. Ну, и когда сделали снимок, врачи схватились за голову: там была двусторонняя пневмония.
На скорой меня отправили в городскую больницу № 2. В приемном покое мне сделали сразу же много анализов. Не так, как раньше, когда сначала карточку заводят, потом врач смотрит и так далее. У меня сразу взяли кровь и мазки, сделали ЭКГ, рентгеновский снимок и компьютерную томографию.
По результатам обследования врач пригласила реаниматолога — и меня отправили в реанимацию, чтобы посмотреть до следующего дня. Но в реанимации мне не стало лучше. Стало ясно, что я не могу дышать: любое положение вызывало одышку.
Через сутки в реанимации я согласилась лечь на аппарат искусственной вентиляции легких. Врачи мне объяснили, что так будет лучше: я посплю, легкие отдохнут, и их смогут полечить. Мне пообещали, что я вернусь в свое прежнее состояние и смогу дышать сама.
В аппарат ИВЛ погружают очень мягко: это буквально два-три вдоха маски. Я сразу же отключилась. И дальше не чувствовала, как мне вводили в трахею трубку, как начинал работать аппарат и какие еще манипуляции там проводили.
На аппарате я не находилась в глубоком сне, но и не была в сознании. Мне казалось, что я живу в каком-то другом, неприятном, пугающем мире. Не знаю, как это описать: и голоса, и шепот, и иллюзии каких-то персонажей были. Иногда бывало, будто я по-обычному засыпала, а затем просыпалась — но снова в этом мире.
Через какое-то время врачи меня разбудили и сказали, что прошло 14 дней и я могу дышать самостоятельно. Я была очень рада, но и не подозревала, что неподвижно пролежала там две недели. Меня освободили от этой трубки, которая постоянно мешала. Первый вдох после аппарата ИВЛ — это просто счастье, ни с чем не сравнимо.
Было очень легкое дыхание, у меня не было одышки. Через какое-то время я очень проголодалась. Когда наступило время завтрака, и меня покормили манной кашей, я прямо урчала. Помню, я даже говорила, что ничего вкуснее в жизни не ела.
Кашель продолжался. Но врач сказал, что кашлять нужно, чтобы выкашливать слизь и освобождать дыхательные пути.
При этом я была как тряпичная кукла: мои мышцы почти полностью атрофировались и не слушались меня. Мне нужно было полностью восстанавливать движение рук и ног, мелкую моторику. Мне было сложно что-то взять, не уронив. Но я быстро всё освоила. На второй-третий день я ела сама. Остальное время провела в стационаре.
Родственники говорят, что, когда я была на ИВЛ, это были худшие две недели в их жизни. Их ведь предупредили, что я могу умереть. Они съехались все вместе, чтобы друг друга поддерживать и так жили, пока не поступили хорошие новости.
28 апреля меня выписали, я провела в больнице ровно месяц. Сейчас я передвигаюсь по квартире с ходунками. Говорить громко всё еще не могу. У меня есть кислородная установка для восстановления уровня кислорода в крови, которую мы взяли в аренду: мне ее прописала доктор. Я пользуюсь ей, когда чувствую, что подустала. Все предписания теперь выполняю: врачи стали для меня настоящими ангелами-хранителями. Я надеюсь, что движения и голос восстановятся, и скоро я вернусь к обычной жизни.
При этом я до сих пор не знаю, где могла заразиться. Я не работаю, я пенсионерка. Единственное, куда я могла пойти, — в магазин. Никаких контактов с приезжими не было. Это останется тайной для меня.
Я хочу, чтобы люди знали, что то, что происходит, — это по-настоящему. Это никакой не заговор, никакой не фейк. Всё это существует вокруг нас и очень опасно. Хочу, чтобы люди не делали как я: не затягивали с обращением к врачу, не надеялись на авось или «вдруг пронесет». Время в этой ситуации играет очень большую роль.
Ранее «Бумага» публиковала истории двух сотрудников Покровской больницы — оставшегося в карантине и заразившегося COVID-19 на смене, и публиковала рассказы петербурженок, одна из которых лечится от рака, а вторая родила ребенка, о том, как им оказывали медицинскую помощь во время пандемии.
Актуальные новости о распространении COVID-19 в городе читайте в рубрике «Бумаги» « Коронавирус в Петербурге ».
Коронавирус и ИВЛ: как лечат самых тяжелых пациентов
— На какие сутки обычно развивается коронавирусная пневмония, требующая серьезной медицинской помощи? Часто слышу, что поражение легких начинается еще до первых симптомов заболевания.
Степень тяжести и распространенность воспалительного процесса в легких напрямую зависят от так называемой вирусной нагрузки, то есть количества вирусных частиц, которые попали в организм человека. Свою роль играют и состояние иммунной системы, генетические особенности, наличие сопутствующих заболеваний. Соответственно, чем больше вирусных частиц, слабее иммунитет, тем быстрее развивается и тяжелее протекает процесс. Хронические заболевания или какие-то генетические особенности, врожденные патологии тоже могут привести к более тяжелому течению COVID-19.
Действительно, поражение легких начинается еще до появления первых симптомов заболевания, но это вполне закономерно. Не будет клинических симптомов, если нет поражения. Я бы сформулировала эту мысль по-другому: главной особенностью COVID-19 является то, что имеющаяся у пациента клиническая картина часто не соответствует степени поражения легких. Этот феномен проявляется, например, неожиданными находками двусторонних пневмоний при случайно выполненных рентгенографии или компьютерной томографии легких. То есть человек чувствует себя хорошо, серьезных жалоб нет, а обратился в учреждение здравоохранения с каким-то другим заболеванием, ему выполнили КТ или рентген и нашли пневмонию. При этом характерных признаков воспаления (кашля, температуры, одышки) не было. Эта особенность коронавирусной инфекции и ставит ее в уникальное положение, когда приходится предпринимать комплекс шагов для своевременного выявления.
— В ситуации, если это случайно выявленная пневмония, она протекает легко или может перейти в тяжелую форму?
К слову, на многих смартфонах, фитнес-трекерах, умных часах есть функция пульсоксиметра. Например, в некоторых моделях смартфонов на задней панели рядом с камерой находится датчик сердечного ритма. К нему надо приложить палец и с помощью установленного приложения измерить уровень сатурации и частоту сердечных сокращений.
— В каких случаях принимается решение о подключении пациента с COVID-19 к аппарату искусственной вентиляции легких? Речь идет о пограничных состояниях?
— В принципе некорректно сравнивать летальность среди тех пациентов, которые находились на аппарате искусственной вентиляции легких, и тех, которые обошлись без ИВЛ. Это две совершенно разные группы. В аппаратном дыхании нуждаются люди, которые по каким-то причинам не могут дышать самостоятельно, у них критически нарушен газообмен в легких: кислород не может перейти из легочной альвеолы в кровь, а углекислый газ, наоборот, из крови в альвеолу. Это угрожающая жизни ситуация, поэтому перевод на ИВЛ действительно в какой-то мере последний шанс на спасение.
Что касается SARS-COV-2, который вызывает COVID-19, на сегодня лекарственных средств с хорошей доказательной базой против этого вируса нет. Мы уповаем на ответ собственной иммунной системы человека. Аппаратная поддержка (по сути, искусственное жизнеобеспечение) дает время организму справиться с вирусной нагрузкой.
— Есть ли методы, позволяющие отсрочить перевод пациентов с коронавирусом на искусственную вентиляцию легких?
На ИВЛ переводятся только те пациенты, у которых кислородотерапия с помощью носовых катетеров или лицевой маски и поворот на живот были неэффективны. Если эти меры не позволяют добиться улучшения оксигенации, мы принимаем решение о переводе на аппаратное дыхание, что позволяет моделировать функцию дыхания и увеличить процент кислорода в подаваемой смеси.
— Пожалуй, только высококлассный специалист четко знает, когда человека нужно переводить на ИВЛ. Ведь промедление, как и спешка, может сыграть не в пользу человека.
— Действительно, это должны быть высококвалифицированные анестезиологи-реаниматологи со стажем. На самом деле есть ряд еще более тонких и информативных показателей, кроме сатурации. Например, в реанимационных отделениях мы берем артериальную кровь для проведения лабораторных исследований, анализируются ее кислотно-основное состояние и газовый состав. Если парциальное напряжение кислорода меньше определенного уровня, это является абсолютным основанием для перевода на искусственную вентиляцию легких.
— А проводится ли обучение врачей в регионах? Ежедневно появляются новые знания по ведению коронавирусных пациентов, этот опыт важно донести до коллег.
— За каждым регионом закреплены консультанты, которые оказывают методологическую и практическую помощь, при необходимости могут выехать в конкретную больницу. Например, я закреплена за Гомельской областью. Кроме того, мы записываем видеолекции для докторов. Работы много, но она слаженная, врачи знают, что им делать.
Что касается перевода на ИВЛ, после 2009 года, когда была вспышка пневмоний, вызванных свиным гриппом, наша служба получила уникальный опыт. За эти годы мы очень далеко шагнули. В Беларуси накоплены знания и методики выхаживания пациентов с тяжелыми респираторными дистресс-синдромами, поэтому к этой пандемии мы были хорошо подготовлены. Аппаратов искусственной вентиляции легких у нас достаточно, есть квалифицированные кадры.
По данным наших зарубежных коллег, и мы это видим тоже, частота тромбозов у пациентов с COVID-19, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, составляет порядка 30%. То есть у каждого третьего пациента с тяжелым течением COVID-19 имеют место какие-либо тромботические осложнения. Это могут быть тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, инфаркты или ишемические инсульты. Еще одной особенностью коронавирусной инфекции является то, что при COVID-19 отмечается полиорганность повреждения. То есть страдают не только легкие, но и сердце, и почки, и нервная система. А в этом случае ИВЛ не поможет, нужно улучшать реологические свойства крови.
— Многих ли пациентов удается отключить от ИВЛ и перевести в палату?
— Вопреки распространенному среди обывателей мнению, ИВЛ не приговор, отключить от аппарата удается достаточно много пациентов. Однако нужно понимать, что процесс отлучения может занимать до двух третей всего времени нахождения на искусственной вентиляции легких. Снять пациента с ИВЛ непросто, это искусство.
У человека, которого в критическом состоянии перевели на аппаратное дыхание, в течение нескольких дней развивается атрофия мышц. Особенно это касается пожилых людей, которым и так свойственна возрастная естественная потеря массы и силы мышц. Если пациент неделю находился на ИВЛ, заставить его мышцы снова работать становится очень сложно. Процесс отлучения пожилых от искусственной вентиляции легких занимает дни, недели. Обязательно приходит реабилитолог, делаем гимнастику и т.д.
— Как проходит отлучение пациента от ИВЛ? Есть ли какие-либо техники тренировки дыхания?
Процесс отлучения от аппарата постепенный. Как я отмечала, он может занимать от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания. Сначала мы тренируем дыхание с помощью аппарата, постепенно изменяя параметры. Условно говоря, здоровый человек делает 16 вдохов в минуту. Мы выставляем специальный режим вентиляции, чтобы аппарат дышал за пациента 12 раз, а остальные четыре вдоха он делал сам. Затем начинаем снижать аппаратную поддержку и в итоге выставляем режим спонтанного дыхания. И только тогда, когда у человека появляются силы, ставится вопрос о том, чтобы полностью снять его с ИВЛ.
— Нуждаются ли пациенты с COVID-19 после этого в длительной реабилитации?
— Все пациенты, которые проходят через критические состояния в реанимации, в том числе после пневмоний, нуждаются в длительной реабилитации. И легкие нужно восстановить, и оправиться от стресса. У нас ежегодно есть пациенты с тяжелыми пневмониями, дистресс-синдромами, система их реабилитации хорошо налажена.
— Может ли экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) стать альтернативой ИВЛ при лечении коронавирусных пациентов?
— ЭКМО широко применяется, в частности, в кардиохирургии. Что касается тяжелых форм ОРДС, экстракорпоральная мембранная оксигенация показана пациентам с тяжелыми его формами, когда кислород не проходит из альвеол в кровь, то есть при неэффективности поддержания газообмена с помощью ИВЛ. Однако эта процедура непростая, очень дорогая и требует специально подготовленного персонала. Ни в одной стране мира ЭКМО не является панацеей и не может служить полноценной альтернативой ИВЛ, потому что тяжесть состояния связана не только с респираторными нарушениями, но и тромбозами, тромбоэмболиями и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.
Метод может точечно использоваться в отдельных случаях при ряде условий. При COVID-19 ЭКМО на сегодня используется нечасто. С момента начала эпидемии пациентам с подтвержденным диагнозом во всем мире проведено более 800 таких процедур, в том числе свыше 200 в Европе. С учетом количества заболевших это очень маленький процент.
— По прогнозам экспертов, коронавирусом переболеет большая часть земного шара. К счастью, 80-85% перенесут заболевание бессимптомно или в легкой степени. Какие рекомендации можно дать населению, чтобы не допустить тяжелого течения болезни и, соответственно, не попасть на ИВЛ?
Избежать встречи с вирусом будет трудно. Сейчас многие эксперты действительно прогнозируют, что около 70% населения земного шара переболеют. Этот вирус имеет тенденцию встроиться в обычную сезонную заболеваемость, поэтому не встретим его сегодня или завтра, встретим через год. В любом случае нужно постараться снизить вирусную нагрузку с помощью тех рекомендаций, которые дает наша система здравоохранения. Это очень простые правила, которые можно соблюдать и при этом работать и жить активной жизнью.
Например, группе риска в общественных местах желательно носить маски. Здоровым людям, кто не входит в группу риска, это не обязательно. Вместе с тем призываю к ответственности: если вы чувствуете себя плохо, вам не здоровится, проявите уважение к обществу и тоже наденьте маску, чтобы не заразить тех, кто находится рядом с вами.
Если вы не равнодушны и заботитесь об экологии, пользуйтесь в быту многоразовыми масками. Сейчас их в магазинах полно, на любой вкус и цвет, и стоят недорого. Неприятно видеть кучи выброшенных масок, валяющихся на земле возле лечебных учреждений, магазинов, во дворах. Да и в океане уже плавают тонны масок.