коды медицинских услуг по омс на 2021 год

Новшества в системе обязательного медицинского страхования с 2021 года

Автор: Зайцева Г., эксперт информационно-справочной системы «Аюдар Инфо»

Федеральные медицинские организации теперь могут оказывать специализированную медпомощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – ФФОМС взял на себя отдельные полномочия страховщика и станет напрямую финансировать такие организации. Эти и другие поправки, внесенные в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ и направленные на то, чтобы сделать медицинскую помощь более доступной для граждан, начали действовать с 2021 года. Подробности – в нашем материале.

Изменения, внесенные Федеральным законом от 08.12.2020 № 430-ФЗ, прежде всего регулируют оказание медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Как сказано в пояснительной записке к проекту данного закона (рассматривался в ГД РФ, № 1027750-7), поправки призваны повысить эффективность реализации базовой программы ОМС и обеспечить доступность медпомощи. Ключевая роль в достижении этой цели отведена медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти.

Рассмотрим, как изменились система ОМС и схемы организации и оплаты медпомощи в ее рамках.

Новые полномочия и обязательства ФФОМС

Федеральный фонд взял на себя отдельные полномочия страховщика и начал напрямую финансировать федеральные медицинские организации. Само полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению предоставления специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС, теперь прописано в п. 11 ст. 5 Закона № 326-ФЗ. Расходы на это несет ФФОМС, он же должен регулировать отношения по ОМС в части оказания пациентам такой помощи (п. 4, 5 ч. 2 ст. 26 Закона № 326-ФЗ).

Кроме того, к полномочиям ФФОМС отнесено ведение единого реестра медицинских организаций и включение в него федеральных учреждений, оказывающих специализированную медпомощь (ч. 2.2 ст. 15, п. 10 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ), а также ведение единого реестра экспертов качества медпомощи, куда в том числе входят сведения об экспертах, оценивающих качество помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями (п. 11 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ). Эти реестры (как и иные сведения и документы) должны размещаться в государственной информационной системе ОМС, оператором которой является ФФОМС (ст. 44.1 Закона № 326-ФЗ).

А вот полномочия по принятию подзаконных актов в ряде случаев перешли к Минздраву. В частности, министерство утверждает порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (п. 9.1 ч. 1 ст. 7 Закона № 326-ФЗ), хотя раньше это делал ФФОМС (п. 5 ч. 2 ст. 7 Закона № 326-ФЗ утратил силу). Аналогичная ситуация сложилась в отношении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения: раньше их устанавливал ФФОМС, теперь – Минздрав (ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ). Соответственно, Приказ ФФОМС от 21.11.2018 № 247, определяющий такие требования, больше не применяется – этот вопрос теперь регулируется Приказом Минздрава РФ от 29.12.2020 № 1397н.

Медпомощь, оказываемая федеральными медорганизациями

Согласно поправкам федеральные медицинские организации теперь могут предоставлять медпомощь в трех видах. Во-первых, они по-прежнему вправе участвовать в реализации территориальных программ ОМС и оказывать в их рамках первичную медико-санитарную и скорую (в том числе скорую специализированную) помощь. Во-вторых, по территориальной программе ОМС такие организации вправе оказывать специализированную (в том числе высокотехнологичную) медпомощь – в случае распределения учреждению объемов предоставления названной медпомощи (ч. 2.3 ст. 15 Закона № 326-ФЗ). В-третьих, федеральные медицинские организации смогут оказывать специализированную медпомощь (в том числе высокотехнологичную) в условиях стационара и дневного стационара в рамках базовой программы ОМС (п. 11 ст. 5, ч. 3.1 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).

В силу п. 4 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ пациенты могут выбирать медицинскую организацию (в том числе федеральную). Порядок направления пациентов в федеральные учреждения утвержден Приказом Минздрава РФ от 23.12.2020 № 1363н.

Как видим, для первых двух случаев действуют общие правила распределения объемов и финансирования медпомощи, установленные Законом № 326-ФЗ, для третьего введены отдельные нормы. Остановимся на последних.

Медпомощь в рамках базовой программы ОМС.

В базовой программе ОМС для федеральных медицинских организаций должны быть отдельно установлены нормативы объемов оказания специализированной медпомощи (в том числе высокотехнологичной) в условиях стационара и дневного стационара. Эти объемы будут распределяться (перераспределяться) между федеральными учреждениями с учетом их мощностей и объемов оказываемой медпомощи за счет иных источников финансирования (ч. 3.1, 3.2 ст. 35 Закона № 326-ФЗ). Порядок распределения и перераспределения объемов установит Правительство РФ.

Также должны быть определены нормативы финансовых затрат на предоставление единицы такой помощи и перечень заболеваний, по которым ее оказывают федеральные учреждения.

К сведению: базовая программа ОМС – это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Программа госгарантий на 2021 год и плановый период утверждена Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 (далее – Программа госгарантий, Постановление № 2299). Нормативы объемов медпомощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, установлены в разд. VI Программы госгарантий, нормативы затрат – в ее разд. VII. Порядок установления тарифов на оплату такой помощи приведен в приложении 2 к Программе госгарантий.

Порядок распределения объемов медпомощи пока не утвержден, но обозначены правила на переходный период. Как сказано в п. 3 Постановления № 2299, до утверждения Правительством РФ названного порядка федеральные учреждения, направившие заявки на распределение им объемов, могут оказывать медпомощь при заболеваниях и состояниях, приведенных в приложениях 1 и 3 к Программе госгарантий. ФФОМС предоставит организациям авансы в размере 1/12 финансового обеспечения, полученного ими в 2019 году за оказание специализированной помощи в условиях стационара и дневного стационара в рамках реализации территориальных программ ОМС (с учетом индексации).

В свою очередь, объемы оказания специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС и оказываемой федеральными медицинскими организациями, в 2021 – 2023 годах планируется нарастить (по сравнению с 2020 годом). Такое поручение Президент РФ дал Правительству РФ (пп. «а» п. 1 Перечня поручений, утвержденного Президентом РФ 12.12.2020 № Пр-2072). Объемы помощи должны быть увеличены в отношении пациентов со сложными и тяжелыми случаями заболеваний, направляемых в федеральные учреждения субъектами РФ.

Единый реестр медицинских организаций.

Чтобы участвовать в оказании специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС, федеральное учреждение должно сначала войти в единый реестр медицинских организаций (ч. 1, 2.2 ст. 15 Закона № 326-ФЗ). Для этого надо направить в ФФОМС заявку на распределение объемов предоставления медпомощи, финансовое обеспечение которой осуществляется на основании п. 11 ст. 5 Закона № 326-ФЗ. Заявка подается до 1 сентября года, предшествующего году, в котором учреждение намерено осуществлять деятельность в сфере ОМС (заявку на 2021 год можно было подать до 25 декабря 2020 года).

Форма заявки и порядок ее подачи утверждены Приказом Минздрава РФ от 21.12.2020 № 1346н.

Заключение договора с ФФОМС.

Для оказания специализированной медпомощи в рамках базовой программы ОМС федеральные медицинские организации должны заключить договор с ФФОМС. Особенности этой процедуры определены ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ, а форма типового договора утверждена Приказом Минздрава РФ от 29.12.2020 № 1396н.

Чтобы заключить договор, федеральное учреждение должно отвечать двум условиям:

1) быть включенным в единый реестр медицинских организаций;

2) иметь распределенный объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (с учетом правил, действующих в переходный период).

Отметим, что в рамках реализации базовой программы ОМС федеральные учреждения заключают иной договор, нежели в рамках реализации территориальной программы (второму виду договора посвящена ст. 39 Закона № 326-ФЗ, а его новая форма утверждена Приказом Минздрава РФ от 30.12.2020 № 1417н). В первом случае сторонами договора выступают ФФОМС и федеральное учреждение, во втором – территориальный ФОМС, страховая медицинская организация и учреждение здравоохранения.

Как следует из норм ч. 2 ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ, по договору федеральная медицинская организация обязуется оказать медпомощь пациенту в рамках распределенного объема и по установленным тарифам, а ФФОМС обязуется оплатить эту медпомощь. Оплата осуществляется на основании представленных федеральным учреждением реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 5 ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ).

Создание подзаконной базы нормативных актов

Перераспределение полномочий ФФОМС, новая схема организации и оплаты специализированной медпомощи, а также другие поправки обусловили доработку нормативной базы, необходимой для исполнения новых норм Закона № 326-ФЗ (причем не только тех, которые регулируют оказание специализированной помощи в рамках базовой программы ОМС). Некоторые ранее изданные акты перестали действовать. Принят ряд новых документов (они названы выше), а что-то только предстоит утвердить.

Приведем несколько вопросов, на отдельное регулирование которых указано в Законе № 326-ФЗ, но пока эти нормативные акты не приняты:

методика расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи, утверждаемая Минздравом (п. 6 ч. 1 ст. 7 Закона № 326-ФЗ);

порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, который устанавливается Минздравом (п. 9.1 ч. 1 ст. 7, ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ);

порядок ведения, форма единого реестра медицинских организаций и перечень содержащихся в нем сведений, которые устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования (в силу п. 10 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ для этого потребуется внести изменения в Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н, утвердивший названные правила);

порядок ведения единого реестра экспертов качества медпомощи, определяемый Минздравом (ч. 7.1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ);

порядок функционирования государственной информационной системы ОМС, который устанавливается Правительством РФ (ч. 3 ст. 44.1 Закона № 326-ФЗ).

Иные изменения в системе ОМС

Помимо регламентации работы федеральных медицинских организаций, оказывающих медпомощь в рамках базовой программы ОМС, в Закон № 326-ФЗ внесены и другие поправки. Перечислим только три из них.

1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению медпомощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, передано на уровень субъекта РФ (п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).

2. В договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемом с учреждением здравоохранения, должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального ФОМС проводить медико-экономический контроль. Кроме того, оплачивать такую помощь можно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 4.1, 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

3. Нормативный размер средств, предоставляемый территориальным ФОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС, уменьшен. Если раньше на эти расходы предусматривалась сумма в размере от 1 до 2 % объема средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, то сейчас лимит сокращен до 0,8 – 1,1 % (ч. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Как сказано в пояснительной записке к проекту № 1027750-7, такое изменение связано со сложившейся в регионах структурой затрат страховых медицинских организаций и общим увеличением средств ОМС. Высвободившиеся денежные средства предполагается направить на реализацию территориальных программ ОМС.

Кратко сформулируем ключевые изменения, которые напрямую касаются учреждений здравоохранения.

1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.

2. Учреждение здравоохранения, работающее в рамках территориальной программы ОМС, обязано принять пациента вне зависимости от субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС. В «родном» регионе оказанную медпомощь, как и раньше, оплачивает страховая медицинская организация – из средств, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС. За пределами «родного» региона помощь оплачивает территориальный ФОМС, но уже из средств, выделенных на базовую программу ОМС.

Источник

Коды медицинских услуг по омс на 2021 год

Формат федеральных справочников, классификаторов и реестров в сфере обязательного медицинского страхования определён приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07 апреля 2011 года №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (в редакции приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 09 сентября 2016 года №169).

Ссылка для скачивания

M001

Международная классификация болезней и состояний, связанных со здоровьем 10 пересмотра. Версия 4 (МКБ-10)Примечание: публикуется на портале Минздрава России «Реестр НСИ» (https://nsi.rosminzdrav.ru), код справочника (OID) 1.2.643.5.1.13.13.11.1005

F001

Справочник территориальных фондов ОМС

F002

Единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

F003

Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

F005

Классификатор статусов оплаты медицинской помощи

F006

Классификатор видов контроля

F007

Классификатор ведомственной принадлежности медицинской организации

F008

Классификатор типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС

F009

Классификатор статуса застрахованного лица

F010

Классификатор субъектов Российской Федерации

F011

Классификатор типов документов, удостоверяющих личность

F013-52

Реестр пунктов выдачи полисов

F014

Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи (OplOtk)

F015

Классификатор федеральных округов

F016

Классификатор тем обращений граждан (Theme)

O001

Общероссийский классификатор стран мира (ОКСМ)

O002

Общероссийский классификатор административно-территориального деления (ОКАТО)

O003

Общероссийский классификатор видов экономической деятельности (OKVED)

O004

Общероссийский классификатор форм собственности (ОКФС)

O005

Общероссийский классификатор организационно-правовых форм (ОКОПФ)

Q001

Перечень ошибок ФЛК в Реестре страховых медицинских организаций

Q002

Перечень ошибок ФЛК в Реестре медицинских организаций

Q003

Перечень ошибок ФЛК в Реестре врачей-экспертов

Q004

Перечень ошибок ФЛК в шлюзе Регионального сегмента в ЦС ИС ЕРЗ

Q005

Перечень ошибок прикладной обработки в ЦС ИС ЕРЗ

Q006

Перечень ошибок ФЛК в шлюзе Регионального сегмента ИС ВПДП

Q007

Перечень ошибок прикладной обработки в шлюзе Регионального сегмента ИС ВПДП

Q008

Перечень ошибок ФЛК в шлюзе Регионального сегмента ИС МТР

Q009

Перечень ошибок прикладной обработки в шлюзе Регионального сегмента ИС МТР

Q010

Перечень ошибок ФЛК в заголовке пакета сообщений

Q011

Перечень ошибок ФЛК в заголовке сообщения

Q012

Перечень ошибок ФЛК в конце пакета сообщений

Q013

Перечень ошибок ФЛК в ИС РС ЕРЗ

Q 014

Перечень ошибок прикладной обработки в ИС РС ЕРЗ

Q 015 Перечень технологических правил реализации ФЛК в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (FLK_MPF)2.505.07.2021Q022-52Перечень технологических правил реализации ФЛК регионального уровня в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (FLK_MPR)10.09.2021

Q023-52

Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК регионального уровня в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (MEK_MPR)

R001

Классификатор причин внесения изменений в РС ЕРЗ

R002

Классификатор форм изготовления полиса

R003

Классификатор способов подачи заявления

R004

Классификатор результатов обработки заявки

R005

Классификатор причин исключения из реестра СМО

R006

Классификатор причин исключения из реестра МО

R007

Классификатор признака подчиненности СМО

R008

Классификатор признака подчиненности МО (GLMO)

R009

Классификатор организаций, представляющих кандидатуру эксперта качества медицинской помощи

R010

Классификатор причин исключения эксперта качества медицинской помощи из территориального реестра

R011

Классификатор квалификационных категорий

R012

Классификатор учёных степеней

R013

Классификатор главных внештатных специалистов

R014

Классификатор форм изготовления временного свидетельства (FORM_V)

V001

Номенклатура медицинских услуг. Примечание: публикуется на портале Минздрава России «Реестр НСИ» (https://nsi.rosminzdrav.ru), код справочника (OID) 1.2.643.5.1.13.13.11.1070

V002

Классификатор профилей оказанной медицинской помощи

V003

Классификатор работ (услуг) при лицензировании медицинской помощи

V005

Классификатор пола застрахованного

V006

Классификатор условий оказания медицинской помощи

V008

Классификатор видов медицинской помощи (VidMp)

V009

Классификатор результатов обращения за медицинской помощью

V010

Классификатор способов оплаты медицинской помощи

V012

Классификатор исходов заболевания

V013

Классификатор категорий застрахованного лица

V01 4

Классификатор форм оказания медицинской помощи

V 015

Классификатор медицинских специальностей

V 016

Классификатор типов диспансеризации

V 017

Классификатор результатов диспансеризации

V 018

Классификатор видов высокотехнологичной медицинской помощи

V 019

Классификатор методов высокотехнологичной медицинской помощи

V 020

Классификатор профиля койки

V 021

Классификатор медицинских специальностей (MedSpec)

V 022

Классификатор моделей пациента при оказании высокотехнологичной медицинской помощи

V 023

Классификатор клинико-статистических групп (KSG)

V 024

Классификатор классификационных критериев (DopKr)

V 025

Классификатор целей посещения

V 026

Классификатор клинико-профильных групп

V 027

Характер заболевания (C_ZAB)

V 028

Классификатор видов направления (NAPR_V)

V 029

Классификатор методов диагностического исследования (MET_ISSL)

N001

Классификатор противопоказаний и отказов (OnkPrOt)

N002

Классификатор стадий (OnkStad)

N003

Классификатор Tumor (OnkT)

N004

Классификатор Nodus (OnkN)

N005

Классификатор Metastasis (OnkM)

N006

Справочник соответствия стадий TNM (OnkTNM)

N007

Классификатор гистологических признаков (OnkMrf)

N008

Классификатор результатов гистологических исследований (OnkMrfRt)

N009

Классификатор соответствия гистологических признаков диагнозам (OnkMrtDS)

N010

Классификатор маркёров (OnkIgh)

N011

Классификатор значений маркёров (OnkIghRt)

N012

Классификатор соответствия маркёров диагнозам (OnkIghDS)

N013

Классификатор типов лечения (OnkLech)

N014

Классификатор типов хирургического лечения (OnkHir)

N015

Классификатор линий лекарственной терапии (OnkLek_L)

N016

Классификатор циклов лекарственной терапии (OnkLek_V)

N017

Классификатор типов лучевой терапии (OnkLuch)

N018

Классификатор поводов обращения (OnkReas)

N019

Классификатор целей консилиума (OnkCons)

N020

Классификатор лекарственных препаратов, применяемых при проведении лекарственной терапии (OnkLekp)

N021

Классификатор соответствия лекарственного препарата схеме лекарственной терапии (OnkLpsh)

Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)

Группы инвалидности (публикуется на портале Минздрава России «Реестр НСИ»)

Источник